Drug reconciliation as an element of improving the safety and effectiveness of pharmacotherapy in hospital treatment conditions based on the analysis of pharmacotherapy in selected patients of the Clinical Department of Vascular Surgery,  The University Hospital in Krakow

Cel pracy: Ustawa o Zawodzie Farmaceuty z 2021 r wprowadziła możliwość świadczenia usługi farmacji klinicznej jak również zdefiniowała możliwą rolę farmaceutów procesie farmakoterapii poprzez prowadzenie usługi farmaceutycznej w szpitalu polegającej między innymi na koncyliacji lekowej. Również po raz pierwszy w Standardach akredytacyjnych dla szpitali z 2024 roku uwzględniono rolę farmaceutów klinicznych. W sekcji dotyczącej opieki nad pacjentem (OP) podkreślono, że plan opieki powinien być opracowywany we współpracy z farmaceutą, zwłaszcza w zakresie racjonalnej i bezpiecznej farmakoterapii. Ponadto, w części poświęconej farmakoterapii (FA) zaakcentowano współpracę farmaceutów z zespołem lekarskim w celu monitorowania i optymalizacji terapii lekowej. W obszarze leczenia żywieniowego (LŻ) farmaceuci wspierają procesy leczenia, dbając o odpowiednie dostosowanie preparatów oraz nadzorując bezpieczeństwo ich stosowania. Te zapisy wskazują na istotną rolę farmaceutów klinicznych w zapewnieniu wysokiej jakości opieki nad pacjentem Jednym z możliwych obszarów działań farmaceutów klinicznych w lecznictwie szpitalnym jest przeprowadzenie koncyliacji lekowej, która pozwala na uniknięcie błędów w farmakoterapii wynikających z niepełnej lub błędnej informacji o lekach na różnych etapach sprawowania opieki nad pacjentem. Zatem celem niniejszej pracy była ocena efektów wprowadzenia elementów koncyliacji lekowej w warunkach lecznictwa szpitalnego. Oceny dokonano na podstawie analizy retrospektywnej zanonimizowanych, wybranych danych medycznych niektórych pacjentów Oddziału Klinicznego Chirurgii Naczyń Szpitala Uniwersyteckiego (SU) w Krakowie. Wyniki: Przeprowadzona analiza retrospektywna dotyczyła 7 pacjentów Oddziału Klinicznego Chirurgii Naczyń Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, u których przeprowadzono koncyliację lekową. Na podstawie dostępnych danych ustalono listę leków oraz w oparciu o wytyczne terapii towarzystw naukowych, EBM, a także medyczne internetowe bazy danych dokonano oceny poprawności farmakoterapii. Ustalono wytyczne prowadzenia skutecznej i bezpiecznej farmakoterapii z uwzględnieniem specyfiki oddziału klinicznego, ze szczególnym uwzględnieniem bezpieczeństwa stosowania leków przeciwzakrzepowych, przeciwpłytkowych oraz statyn. Sformułowano rekomendacje dla lekarzy prowadzących pozwalających na uszczegółowienie wpisów w zleceniach wydawanych pacjentom oraz poprawę bezpieczeństwa i efektywności prowadzonej u nich farmakoterapii. Sporządzono także instrukcje i zalecenia dla pacjentów podczas opieki domowej. Dokonano oceny występowania głównych interakcji lekowych oraz oceniono możliwość depreskrypcji leków. Na przeprowadzenie analizy ww. danych uzyskano zgodę Komisji Etyki Badań Naukowych przy UJ CM nr 118.0043.1.198.2024 z dnia 17 maja 2024 r.Wnioski: Proces koncyliacji lekowej zwiększa bezpieczeństwo i skuteczność farmakoterapii, między innymi poprzez indywidualny dobór leku, dawki i dawkowania w kontekście terapii przeciwkrzepliwej oraz holistycznej terapii pacjenta. Bazując na doświadczeniu klinicznym i obowiązujących wytycznych, zebrano rekomendacje postępowania, które mogą poprawić bezpieczeństwo farmakoterapii. Farmaceuta kliniczny, przebywając na oddziale szpitalnym i mając dostęp do danych medycznych pacjenta jak również mogąc przeprowadzić z pacjentem rozmowę i koncyliację lekową przyczynia się do indywidualizacji tej terapii jak również jej bezpieczeństwo. Wdrożenie usługi koncyliacji lekowej pozwala na zachowanie ciągłości opieki nad pacjentem i realizowanie opieki koordynowanej na różnych poziomach udzielania świadczeń zdrowotnych. Zwiększa ona też udział farmaceutów, a szczególnie farmaceutów klinicznych, w procesie bezpośredniej opieki nad pacjentem.

Objective: The Pharmaceutical Profession Act of 2021 introduced the possibility of providing a clinical pharmacy service, as well as defined the possible role of pharmacists in the pharmacotherapy process by conducting a pharmaceutical service in the hospital consisting, among other things, of drug reconciliation. Also, for the first time, the 2024 Accreditation Standards for Hospitals included the role of clinical pharmacists. The section on patient care (OP) emphasises that the care plan should be developed in collaboration with the pharmacist, especially about rational and safe pharmacotherapy. Furthermore, the section on pharmacotherapy (FA) emphasises the collaboration of pharmacists with the medical team to monitor and optimise drug therapy. In the area of nutritional therapy (NVT), pharmacists support the treatment processes, ensuring that the preparations are adjusted properly and monitoring the safety of their use. These provisions indicate the key role of clinical pharmacists in ensuring quality patient care. One of the possible areas of activity of clinical pharmacists in hospital treatment is to carry out drug reconciliation, which avoids errors in pharmacotherapy due to incomplete or erroneous drug information at various stages of patient care. Thus, the purpose of this study was to evaluate the effects of introducing elements of drug reconciliation in inpatient settings. The evaluation was made based on a retrospective analysis. Thus, the purpose of this study was to evaluate the effects of introducing elements of drug reconciliation in the inpatient setting. The evaluation was made based on retrospective analysis of selected anonymised medical data from some patients from the Clinical Department of Vascular Surgery of the University Hospital (SU) in Cracow. Results: A retrospective analysis was conducted on 7 patients from the Clinical Department of Vascular Surgery of the Krakow University Hospital who underwent drug reconciliation. Based on the available data, a list of drugs was established and based on the therapy guidelines of scientific societies, EBM and medical online databases, the correctness of the pharmacotherapy was evaluated. Guidelines were established for conducting effective and safe pharmacotherapy, considering the specifics of the clinical department, with particular emphasis on the safety of anticoagulants, antiplatelet agents, and statins. Recommendations were developed for attending physicians that allowed them to detail entries in orders issued to patients and improve the safety and effectiveness of their pharmacotherapy. Instructions and recommendations for patients during home care were also drawn up. The occurrence of major drug interactions was evaluated and the possibility of drug deprescribing was evaluated. Approval for the analysis of the aforementioned data was obtained from the Research Ethics Committee of Jagiellonian University CM No. 118.0043.1.198.2024, dated May 17, 2024.Conclusions The process of drug reconciliation improves the safety and efficacy of pharmacotherapy, including through individualised selection of drug, dose, and dosage in the context of anticoagulant therapy and holistic patient care. Based on clinical experience and existing guidelines, management recommendations have been compiled that can improve the safety of pharmacotherapy. The clinical pharmacist, being on the hospital ward and having access to the patient's medical data, as well as being able to conduct an interview and perform drug reconciliation with the patient, contributes to the individualisation of this therapy as well as its safety. The implementation of the drug reconciliation service allows continuity of patient care and the implementation of coordinated care at various levels of health care delivery. It also increases the participation of pharmacists, especially clinical pharmacists, in the process of direct patient care.