UNIWERSYTET JAGIELLOŃSKI COLLEGIUM MEDICUM W KRAKOWIE Wydział Lekarski Michał Górnicki Wpływ protetycznych zabiegów korygujących okluzję na stan i napięcie mięśni żucia Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: prof. dr hab. n. med. Małgorzata Pihut Projekt badawczy zrealizowany w Gabinecie Stomatologicznym „PRIMADENT” w Wolbromiu Kraków 2021 Mojej Promotor prof. dr hab. n. med. Małgorzacie Pihut składam serdeczne podziękowania i wyrazy wdzięczności za cierpliwość, motywację i opiekę naukową Dziękuję dr hab. n. med. Wojciechowi Ryniewiczowi za pomoc w opracowaniach statystycznych Najbliższej rodzinie, Dziękuję za nieustanne wsparcie i wyrozumiałość Pamięci mojej najukochańszej mamy SPIS TREŚCI 1. WPROWADZENIE ……………………………………………………………….…6-19 1.1 Przyczyny zaburzeń okluzji i ich konsekwencje dla układu stomatognatycznego ………………………………………………………………6 1.2 Znaczenie prawidłowych warunków okluzji dla fizjologicznego funkcjonowania układu stomatognatycznego ………………………………………………….…...…...…11 1.3 Metody oceny okluzji stosowane w leczeniu protetycznym …....……………....………..13 1.4 Metody korekty okluzji stosowane w leczeniu protetycznym .……….…………………..16 2. ZAŁOŻENIA I CEL PRACY …………………………………….……………………20 3. MATERIAŁ I METODYKA BADAŃ ……………………………………………..21-37 3.1. Charakterystyka materiału klinicznego ……………………..………………….………..21 3.2. Metodyczny schemat realizacji badań ……………………………………..…...….…22-31 3.2.1. Badanie kliniczne pacjenta …………………………………………………...22 3.2.1.1. Badanie podmiotowe ……………………………………………….………...22 3.2.1.2. Specjalistyczne badanie stomatologiczne …………………….………....……23 3.2.2. Badanie elektromiograficzne napięcia mięśni żwaczy …….…………………29 3.3. Zabiegi korygujące okluzję …………………………………………………….…….32-36 3.3.1. Korekta metodą selektywnego szlifowania ……………….………………….32 3.3.2. Korekta metodą nadbudowy protetycznej ……………….…...………………35 3.4. Metody analizy statystycznej …………………………………………...……………..…36 4. WYNIKI BADAŃ ……………………...……………………………………………38-59 4.1. Wyniki klinicznego badania podmiotowego i specjalistycznego badania stomatologicznego przed podjęciem leczenia …………………….………..…..………..38 4.2. Wyniki badań podmiotowych po wykonaniu korekty okluzji metodą selektywnego szlifowania w grupie I ……………………………………………………….…………..43 4.3. Wyniki badań podmiotowych po wykonaniu korekty okluzji metodą nadbudowy z użyciem kompozytu w grupie II ………………………………….……….44 4.4. Wyniki specjalistycznego badania stomatologicznego w obydwu grupach po wykonaniu korekty okluzji ……………………………………………….……....…..44 4.5. Wyniki badań elektromiograficznych mięśni żwaczy …………………………………...46 4.6. Ocena symetrii mięśni żwaczy w grupie I po korekcie okluzji ……………………….…56 4.7. Ocena symetrii mięśni żwaczy w grupie II po korekcie okluzji ………………………...57 5. OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA ……………….……….……........……60-64 6. WNIOSKI ………………………………………………..…………..………………….65 7. STRESZCZENIE W JĘZYKU POLSKIM ………………………….……….……66-70 8. STRESZCZENIE W JĘZYKU ANGIELSKIM …………….………………….…71-75 9. PIŚMIENNICTWO …………………………………………....……………………76-83 10. ZAŁĄCZNIKI ……….. ………………………………………………..….……….. 84-87 11. SPIS RYCIN ………………………………………………………….…………………88 12. SPIS TABEL ……………………………………………………………………………89 1. WPROWADZENIE 1.1 Przyczyny zaburzeń okluzji i ich konsekwencje dla układu stomatognatycznego (US) Okluzja to jeden z najistotniejszych aspektów, odgrywających istotną rolę w leczeniu stomatologicznym. Definiowana, jako kontakt statyczny i dynamiczny zębów przeciwstawnych, stanowi pozycję wyjściową dla wszystkich pozacentralnych położeń żuchwy. Fizjologiczna okluzja centralna cechuje się ściśle określonymi punktami kontaktów zębów przeciwstawnych, usytułowanych w obu łukach zębowych, natomiast okluzja pozacentralna może przybierać typ prowadzonej przez kły lub prowadzonej z grupowym kontaktem kłów i zębów przedtrzonowych. We wszystkich dziedzinach leczenia stomatologicznego (zachowawcze, ortodontyczne, protetyczne i chirurgiczne) obowiązuje zasada przywrócenia okluzji fizjologicznej, charakterystycznej dla danego wieku [1-4]. Zaburzenia okluzji to nieprawidłowe, patologiczne kontakty zębów przeciwstawnych powstające w wyniku: wad wrodzonych, zmian rozwojowych, jatrogennych skutków leczenia zachowawczego, protetycznego, ortodontycznego, jak i chirurgicznego. Istotną rolę w ich powstawaniu ogrywają także patologiczne nawyki parafunkcjonalne. Nieprawidłowa okluzja przybiera postać przedwczesnych kontaktów zwarciowych lub patologicznego starcia powierzchni żującej koron klinicznych zębów. W konsekwencji powstaje nieprawidłowy przebieg płaszczyzny zgryzowej, co wpływa niekorzystnie na relację żuchwy do szczęki [1,3,4]. Najczęściej obserwowanymi klinicznie skutkami zaburzeń okluzji w obrębie zębów są patologiczne starcie zębów (atrycja), rozluźnienia i pękania pryzmatów szkliwa, powstanie odprysków, złamań koron klinicznych, rozchwianie, pionowe i poziome przemieszczenia oraz zwichnięcia zębów [1-3]. Jednym z czynników przyczyniających się do powstania zaburzeń okluzji są urazy zgryzowe pierwotne lub wtórne. Uraz pierwotny jest uszkodzeniem tkanek podtrzymujących ząb spowodowanym nadmiernym działaniem sił okluzyjnych na zęby ze zdrowym przyzębiem. Wtórny uraz zgryzowy powstaje w wyniku działania sił fizjologicznych na zęby ze zredukowanym przyzębiem. Zaburzenia wywołane urazami zgryzowymi powodują zmiany patologiczne w obrębie ozębnej, co skutkuje przyśpieszoną destrukcją przyzębia wzbudzoną już wcześniej przez metabolity bakteryjne. W wyniku reakcji zapalno-immunologicznej dochodzi początkowo do proliferacji i dowierzchołkowej migracji przyczepu nabłonkowego. Dalszy postęp choroby prowadzi do zniszczenia włókien kolagenowych ozębnej, czyli przyczepu łącznotkankowego [1,2,5-10]. Kolejną grupę przyczyn występowania nieprawidłowej okluzji stanowią urazy twarzy i głowy skutkujące uszkodzeniem zębów. Ogólnie przyjmuje się, że osoby młode, mężczyźni oraz osoby pochodzące ze środowiska o niskim statucie ekonomicznym znacznie częściej doznają uszkodzeń uzębienia. Do najczęstszych urazów zalicza się, upadki, bójki, uprawianie sportów i wypadki komunikacyjne. Urazom najczęściej ulegają przyśrodkowe siekacze w szczęce. Dodatkowym czynnikiem ryzyka uszkodzeń zębów są współistniejące pionowe wady zgryzu, takie jak zgryz otwarty lub zgryz głęboki. Jeśli do urazu dochodzi w późniejszym okresie niemowlęcym lub w wieku przedszkolnym, zęby sieczne ulegające zwichnięciom, przemieszczeniom poziomym i/lub pionowym mogą powodować uszkodzenie zawiązków zębów stałych [11]. Powstające w wyniku urazu białe lub brunatne przebarwienia szkliwa, czy też hipoplazja szkliwa stanowią nie tylko zaburzenia estetyczne, ale także wpływają na zmniejszenie odporności zęba na działanie sił okluzyjnych. Liczne rysy, pęknięcia pryzmatów szkliwa zwiększają ponadto podatność zęba na wystąpienie ubytków próchnicowych. Urazy o dużej sile mogą dodatkowo doprowadzić do poważnych zniekształceń w obrębie korzenia zęba stałego widoczne na zdjęciach rentgenowskich jako zagięcie koronowo-korzeniowe [1,2,12,13]. Pewien odsetek urazowych uszkodzeń zębów ma pochodzenie jatrogenne podczas znieczulenia ogólnego. Szczególne narażenie zębów siecznych górnych związane jest z samą techniką intubacji dotchawiczej, która zmusza anestezjologa do operowania rękojeścią laryngoskopu w okolicy jamy ustnej. Podczas intubacji może wystąpić złamanie w obrębie korony klinicznej zęba, częściowe lub całkowite zwichnięcie zęba w zębodole, pęknięcie korzenia lub uszkodzenie stałych uzupełnień protetycznych. Ze strony czynników ogólnych predysponujących do wystąpienia uszkodzeń zębów podczas znieczulenia ogólnego należy wymienić budowę ciała i ogólny stan zdrowia pacjenta. Pewne utrudnienia powoduje otyłość, krótka szyja oraz ograniczona ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa. Ze strony układu stomatologicznego skuteczną intubację utrudniają długie korony zębów siecznych górnych, ograniczona ruchomość stawu skroniowo-żuchwowego (ssż) oraz szczękościsk. Powyższe czynniki są przedmiotem klinicznej analizy według skali Wilsona przez anestezjologów podczas przedoperacyjnej oceny warunków intubacji [14-16]. Do przyczyn zaburzeń okluzji zaliczane są wady rozwojowe wczesnego okresu embriogenezy towarzyszące nieprawidłowemu rozwojowi twarzoczaszki. W wyniku braku połączenia struktur warg i kości powstaje rozszczep, który może mieć postać szczeliny lub otworu. Rozszczepy wargi i/lub podniebienia mogą występować wspólnie, oddzielnie lub jako nieprawidłowości towarzyszące innym zaburzeniom rozwojowym. Zaburzenia funkcjonalne US towarzyszące wspomnianym wadom generują szereg trudności w połykaniu, oddychaniu, jak i mówieniu już we wczesnym okresie poporodowym. Wielospecjalistyczne leczenie wymaga w pierwszej kolejności zabezpieczenia podstawowych funkcji życiowych, a występujące nieprawidłowości okluzyjne korygowane są leczeniem chirurgicznoortodontycznym w późniejszym etapie rozwojowym [1,17-19]. W wieloczynnikowej patogenezie zaburzeń okluzji należy również uwzględnić przyczyny jatrogenne, powstałe w gabinecie stomatologicznym podczas leczenia zachowawczego, protetycznego, ortodontycznego, jak i chirurgicznego. W ogólnej praktyce stomatologicznej leczenie zachowawcze stanowi największą liczbę wykonywanych procedur leczniczych. Do błędów jatrogennych mających wpływ na powstanie zaburzeń okluzji zalicza się nieprawidłowo wykonaną odbudowę koron klinicznych zębów uszkodzonych w wyniku ubytków próchnicowych, wad wrodzonych, urazu lub uszkodzeń parafunkcjonalnych. Postępowanie jatrogenne polega na wykonaniu nieanatomicznego kształtu powierzchni żującej, niepoprawnego odtworzenia punktów stycznych z pozostawieniem nawisu wypełnienia, jak również niedostosowaniu wysokości wypełnienia w stosunku do zęba przeciwstawnego. W przypadku nieodbudowania powierzchni żujących zębów startych konsekwencją obniżenia wysokości zwarciowej są zmiany patologiczne w obrębie ssż. Towarzyszące przemieszczenie głów stawowych ku tyłowi powoduje niefizjologiczne obciążenie tkanek zakrążkowych oraz skrócenie długości włókien mięśniowych unoszących żuchwę. Do błędów jatrogennych zalicza się również niepoinformowanie pacjenta o ryzyku wystąpienia powikłań w przypadkach braku uzupełnienia usuniętych zębów (nawet pojedynczego braku zęba), czego konsekwencją może być utrata miejsc stycznych jako skutek nieograniczonych przemieszczeń poziomych i pionowych zębów (efekt Godona) [1,2,20]. Liczną grupę czynników etiologicznych reprezentują jatrogenne skutki leczenia protetycznego w postaci wykonania uzupełnień protetycznych w nieprawidłowo wyznaczonej wysokości zwarciowej lub z zaburzoną relacją przestrzenną żuchwy do szczęki. Nieprawidłowości w rekonstrukcji zwarcia powodują u pacjentów kłopoty z artykulacją mowy oraz formowaniem optymalnego kęsa pokarmowego. Użytkowanie uzupełnień protetycznych niespełniających odpowiednich wymogów klinicznych stanowi także ryzyko rozwoju zaburzeń skroniowo-żuchwowych. Częstym błędem podczas leczenia protetycznego z zastosowaniem protez ruchomych i stałych jest pominięcie zabiegów zaliczanych do wstępnego postępowania protetycznego, takich jak korekta okluzji poprzez likwidację przeszkód zwarciowych, wyznaczenie zwarcia konstrukcyjnego, korekta zębów własnych w celu stworzenia miejsc dla elementów podpierających. Konsekwencją takiego postępowania jest wykonanie uzupełnień protetycznych w układzie nieprawidłowej wysokości zwarciowej lub o nieprawidłowym przebiegu płaszczyzny protetycznej zębów sztucznych. W przypadku wykonywania uzupełnień stałych dodatkowym błędem może być niewłaściwy dobór materiału odtwarzającego powierzchnię okluzyjną. Zbyt twardy materiał skutkuje uszkodzeniem punktów kontaktu zębów przeciwstawnych podczas zwarcia, natomiast zbyt miękki stwarza możliwość zbyt szybkiego starcia powierzchni żującej [1,3,4]. Do jatrogennych błędów leczenia protetycznego zalicza się również przemodelowanie rzeźby powierzchni żującej, zbyt aktywne przęsła mostów protetycznych, rekonstrukcja nieprawidłowego modelu zgryzu, brak prowadzania kłowego w okluzji pozacentralnej oraz obecność kontaktów zębów przeciwstawnych po stronie balansującej. Wszystkie te czynniki zaburzają prawidłowe funkcjonowanie wielu elementów US [3,4,21-24]. Zaburzenia okluzji będące skutkiem błędów leczenia ortodontycznego wad zgryzu dotyczą nieprawidłowego ustawienia zębów względem 3 płaszczyzn przestrzennych: oczodołowej (wady przednio-tylne), pośrodkowej (zgryz krzyżowy, zgryz przewieszony, boczne przemieszczenie żuchwy) lub poziomej (zgryz głęboki, zgryz otwarty). Przegląd współczesnego piśmiennictwa sugeruje, że istnieje duża grupa pacjentów po leczeniu ortodontycznym z zaburzoną okluzją. Wprawdzie leczenie ortodontyczne eliminuje wady zgryzu, jednak po jego zakończeniu szczegółowa analiza okluzji zarówno statycznej, jak i dynamicznej bywa nieprawidłowa [1,2,25-27]. Do powstania zaburzeń okluzji może dochodzić również w trakcie użytkowania aparatów ortodontycznych. Urazy tkanek miękkich spowodowane ocieraniem się elementów aparatu o błonę śluzową policzków, warg lub podniebienia mogą generować parafunkcjonalne błądzenie języka. W efekcie siły zewnętrzne skierowane na zęby powodują ich przemieszczanie względem długich osi. Konsekwencją tej parafunkcji niezwarciowej może być zmiana ich położenia w łuku zębowym [2,7,28-30]. Błędy jatrogenne podczas leczenia chirurgicznego mające wpływ na powstanie zaburzeń okluzji mogą pojawić się zarówno na etapie diagnostycznym, jak i terapeutycznym [31]. Wśród błędów zabiegowych można wyróżnić nieprawidłowe redeponowanie odłamów kostnych podczas złamań środkowego oraz dolnego piętra twarzy. Ich następstwem jest pojawienie się przeszkód anatomicznych, jak i funkcjonalnych w obrębie wszystkich narządów twarzoczaszki przyległych do miejsca zabiegowego (narządu wzrokowego, oddechowego, żucia). Nieprawidłowe zaopatrzenie osteoplastyczne złamań wyrostka kłykciowego, łuku jarzmowego lub wyrostka dziobiastego powoduje zaburzenia prawidłowego funkcjonowania wszystkich elementów układu mięśniowo-stawowego narządu żucia [32]. Powikłania jatrogenne w chirurgii stomatologicznej mogą powstawać podczas wykonywania procedur usunięcia zębów zatrzymanych, a także złamanych, pozostawionych w kości korzeni zębów [31]. Błędy wynikają z zastosowania niewłaściwej techniki zabiegowej skutkującej uszkodzeniem struktur kostnych i tkanek miękkich, jak na przykład użycie zbyt dużej siły powodującej zwichnięcie żuchwy, uszkodzenie sąsiednich zębów, złamanie gałęzi żuchwy, pęknięcie guza szczęki, przepchnięcie zęba do światła zatoki szczękowej, kanału nerwowego lub przyległych przestrzeni anatomicznych. Proces gojenia może również utrudniać nieprawidłowe zaopatrzenie rany pozabiegowej [33,34]. Błędy jatrogenne w chirurgii stomatologicznej mogą wystąpić również na etapie diagnostycznym. Nieprawidłowe rozpoznanie i leczenie wad rozwojowych (sekwencja Pierre – Robin, zespół Teacher Collinsa, zespół żuchwowo-twarzowy Franceschettiego) przyczynia się do utrwalenia wrodzonych nieprawidłowości anatomicznych struktur kostnych i zaburzenia podstawowych funkcji narządu żucia [35-37]. Do błędów leczenia chirurgicznego zaliczamy także powikłania związane z nieprawidłowo zaplanowanymi i przeprowadzonymi zabiegami ortognatycznymi, takimi jak korekta retrogenii lub retrognacji. Po zabiegach chirurgicznej korekty gałęzi żuchwy bardzo często występują przykurcze mięśni żucia oraz parestezje w przebiegu nerwu zębodołowego, wymagające zlecenia właściwej techniki rehabilitacyjnej [34]. Niestety nie zawsze jest to praktykowane jako leczenie wspomagające rehabilitację pozabiegową i przywrócenie właściwej funkcji US [38,39]. Badania epidemiologiczne dowodzą, że chociaż u wielu osób występują zaburzenia okluzji to tylko w niewielkim procencie dochodzi do wystąpienia zaburzeń funkcjonalnych US [1,2,3]. Związane jest to z powolną adaptacją narządu żucia do zmieniającej się sytuacji zgryzowej. Stan taki przyjęto określać nieprawidłową okluzją zaadoptowaną niewymagającą interwencji terapeutycznej. Po przekroczeniu możliwości kompensacyjnych organizmu, przy wzmożonym napięciu psychiczno-nerwowym, zaburzenia okluzyjne powodują zmiany destrukcyjne w obrębie US. Powyższe zmiany w obrębie powierzchni żujących zębów przyjęto określać okluzją niezaadoptowaną, a ich cechą charakterystyczną jest występowanie urazów zgryzowych, zwanych przedwczesnymi kontaktami zgryzowymi. Są to przeszkody zwarciowe występujące na drodze poślizgu między pierwszymi kontaktami zębów, a ich maksymalnym zaguzkowaniem, uniemożliwiające bezkolizyjne przejście żuchwy do pozycji okluzji centralnej i uzyskanie prawidłowych kontaktów zwarciowych pozostałych zębów szczęki i żuchwy [1,2,40,41]. Długotrwałe występowanie urazów zgryzowych jest przyczyną wielu zaburzeń US. W przypadku tkanek twardych zębów dochodzi do rozluźnienia i pękania pryzmatów szkliwa, powstania odprysków, złamań koron klinicznych, migracji zębów. Powoduje to również zmiany patologiczne na błonie śluzowej w postaci zgrubienia brzegu dziąsła (festony McCalla), dehiscencji przedsionkowej blaszki kostnej powodującej recesje dziąsłowe oraz powstanie ubytków klinowych. Szczególnym typem dehiscencji jest szczelina Stillmana, objawiająca się jako wąski ubytek dziąsła występujący na powierzchni przedsionkowej i przebiegający w kierunku dowierzchołkowym. Klinicznie stwierdza się przesunięcie dziąsła brzeżnego poniżej linii szkliwno-cementowej, co może powodować nadwrażliwość korzenia na bodźce termiczne. Badanie radiologiczne uwidacznia zmiany w obrębie tkanki kostnej w postaci wzmocnienia i zagęszczenia beleczek kostnych i włókien ozębnej oraz występowania braku ciągłości i zgrubienia blaszki zbitej w zębodole. Może dochodzić również do zaniku pionowego kości, resorpcji kości lub korzenia i w rezultacie do poszerzenia szpary ozębnowej [1,5,6,42-45]. Przedwczesne kontakty zwarciowe mogą powodować objawy kliniczne, takie jak bóle napięciowe mięśni żucia lub przeciążenia w obrębie ssż [41,46]. Wśród pacjentów użytkujących uzupełnienia protetyczne konsekwencjami przedwczesnych kontaktów zwarciowych są uszkodzenia tworzywa akrylowego, ceramiki, a także złamania lub utrata zębów sztucznych [1,3,4]. W przypadku użytkowanych uzupełnień implantoprotetycznych dochodzi do znacznego pionowego zaniku kości wokół implantu, powodującego powstanie stanów zapalnych (mucositis, peri-implantitis), co w skrajnych przypadkach może doprowadzić do utraty implantów [47]. 1.2 Znaczenie prawidłowych warunków okluzji dla fizjologicznego funkcjonowania US W celach diagnostycznych i terapeutycznych konieczne jest ustalenie parametrów składających się na fizjologiczną normę okluzji. Definiuje się ją jako kontakt zębów przeciwstawnych łuków zębowych, zarówno w okluzji centralnej (statycznej), jak pozacentralnej (dynamicznej). W pozycji okluzji centralnej dochodzi do równomiernego, bezpośredniego kontaktu zębów przeciwstawnych, co zapewnia zrównoważone obciążenie przyzębia z przewagą sił działających w kierunku pionowym, tj. wzdłuż osi długich zębów w strefach podparcia zwarciowego. Taki stabilny kontakt w okluzji centralnej występuje w warunkach normy morfologicznej, co zapewnia przestrzenne, wielopunktowe podparcie zębów przeciwstawnych, a także gwarantuje fizjologiczne przenoszenie sił okluzyjnych na kość wyrostków zębodołowych. Jest to najkorzystniejszy układ z punktu widzenia biomechaniki, gdyż siły wywierane na zęby podczas aktu żucia zapewniają fizjologiczny nacisk na aparat zawieszeniowy zębów szczęki i żuchwy. W takich warunkach dochodzi do symetrycznej i zsynchronizowanej pracy mięśni żucia [2,4,48,49]. Na podstawie badań pacjentów z uzębieniem naturalnym przyjęto, że obciążenie obu stron łuku zębowego powinno wynosić po prawej i lewej jego stronie po pięćdziesiąt procent, co zapewnia symetryczne obciążenie i optymalny rozkład sił okluzyjnych. Odpowiednia odległość wyrostków zębodołowych i prawidłowa relacja żuchwy do szczęki decydują o długości i przebiegu włókien mięśniowych, co zapewnia właściwą okluzję [1-3,46]. W przebiegu zmiany warunków okluzyjnych i wysokości zwarciowej zmienia się również poziom napięcia mięśni żucia. Niesymetryczna praca skurczowa mięśni żwaczowych jest ważnym czynnikiem etiologicznym zespołów bólowych związanych z zaburzeniami czynnościowymi w obrębie narządu żucia ze względu na sprzężenie czynnościowe obu ssż. Dochodzi wówczas do nadmiernego i niekontrolowanego wzrostu napięcia mięśni żucia oraz zaburzeń symetrii ich pracy skurczowej. Staje się ono przyczyną bólu o dużym natężeniu i częstości występowania, promieniującego do ssż, głowy i obręczy barkowej [1,40,46,48]. W dostępnym piśmiennictwie podkreślana jest ścisła korelacja pomiędzy niesymetrycznym, zwiększonym napięciem mięśni żucia, a występowaniem bólu w obrębie US [1,48,50-52]. Wzrost napięcia mięśni następuje zarówno w położeniu spoczynkowym żuchwy, jak i okluzji centralnej. Najczęstszą jego przyczyną są parafunkcje okluzyjne, w trakcie których występuje skurcz izometryczny mięśni uniemożliwiający właściwy przepływ krwi i powodujący nagromadzenie produktów przemiany materii oraz niedostateczne dotlenienie tkanek. Prowadzi to do zmęczenia, bólu oraz uczucia napięcia mięśni występującego samoistnie lub/i podczas ruchów artykulacyjnych żuchwy [1,2,4]. 1.3 Metody oceny okluzji stosowane w leczeniu protetycznym Ocenę kontaktów okluzyjnych i planowanie rekonstrukcji prawidłowych warunków zwarciowych rozpoczyna się od ustalenia ułożenia żuchwy w okluzji centralnej. Analizę kontaktów okluzyjnych u pacjentów uzębionych przeprowadza się metodą wzrokową oraz z użyciem urządzeń elektronicznych. Sposób postępowania klinicznego przy wyznaczaniu i rejestracji okluzji jest uzależniony od rozległości braków zębowych i warunków okluzyjnych danego pacjenta [1,3,4,48,49,53]. Wyznaczenie i rejestracja okluzji centralnej u pacjentów z brakami częściowymi, ale z zachowanymi strefami podparcia i prawidłową wysokością zwarciową polega na odbiciu powierzchni żujących i brzegów siecznych zębów górnych i dolnych przy użyciu materiałów plastycznych (płytka wosku do rejestracji zwarcia, masa elastyczna, wzornik woskowy) w pozycji okluzji centralnej [1,2,4]. W przypadku pełnego uzębienia rejestracja okluzji centralnej wykonywana jest przy użyciu rejestratów okluzyjnych. W tym celu wykorzystujemy ostrokonturowy wosk aluminiowy z opiłkami metali (Alminax) lub też masę sylikonową (typu A-sylikon, Scan – z serii Futuar; „Kettenbach”). Rejestraty zwarciowe zapewniają precyzyjne odwzorowanie powierzchni żujących zębów bocznych i brzegów siecznych zębów przednich z jednoczesną, dokładną rejestracją relacji żuchwy do szczęki [3,4]. Do oceny przebiegu powierzchni okluzyjnej modelu zębów żuchwy i szczęki z uwzględnieniem krzywizn kompensacyjnych wg linii Spee i Wilsona wykorzystuje się kalotę okluzyjną [1,53]. Jest to istotny element analizy przebiegu powierzchni okluzyjnej uzębienia naturalnego, jak i ustawiania zębów sztucznych w protezach [1,3,4]. W przypadku utraty stref podparcia zwarciowego wyznaczenie okluzji centralnej odbywa się z zastosowaniem wzorników zwarciowych. Prawidłowy przebieg powierzchni okluzyjnej wraz z rejestracją wysokości zwarciowej wyznacza się po uprzednim doprowadzeniu żuchwy do dotylnego położenia kontaktowego (dpkż, położenia więzadłowego), a następnie jej przesunięcia wzdłuż linii środkowej ku przodowi o 0,5 – 1 mm (zgodnie z poślizgiem centralnym) do pozycji okluzji centralnej [3,4,53-55]. Najbardziej popularną metodą wyznaczenia dpkż jest obustronny rękoczyn Dowsona, metoda z użyciem sztyftu wewnątrzustnego lub aksjografia [53]. U pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu żucia należy w pierwszej kolejności przeprowadzić zabiegi fizjoterapeutyczne w celu zmniejszenia nadmiernych napięć mięśniowych, które uniemożliwiają uzyskanie właściwej pozycji żuchwy [54,56]. Instrumentalna ocena okluzji wymaga odtworzenia indywidualnych warunków anatomicznych i funkcjonalnych w artykulatorze. Analiza poprzedzona jest montażem modeli szczęki i żuchwy w pozycji okluzji centralnej. We współczesnej praktyce stosowane są systemy artykulacyjne (łuk twarzowy-artykulator), wśród których wyróżnia się łuki twarzowe przeciętne (arbitralne) i kinematyczne, tzn. z elementami umożliwiającymi indywidualną rejestrację płaszczyzny referencyjnej w odniesieniu do ssż. Przeciętny łuk twarzowy służy do rejestracji danych artykulometrycznych w odniesieniu do czaszki z wykorzystaniem umownej osi zawiasowej. Arbitralnie (przeciętnie) ustalony punkt osi obrotu znajduje się w otworach słuchowych poprzez zamontowanie w nich elementów łuku twarzowego. Drugim punktem referencyjnym są punkty w odniesieniu do płaszczyzn referencyjnych: na dolnym brzegu oczodołu (płaszczyzna frankfurcka) lub w obrębie skrzydełek nosa (płaszczyzna Campera) [1,3,4,50,53]. W przypadku kinematycznego łuku twarzowego oś obrotu ssż zostaje wyznaczona indywidualnie poprzez analizę ruchów żuchwy. Aktualnie wykorzystywana w tym celu metoda elektroniczna pozwala na przedstawienie przebiegu drogi stawowej (zakres i tor żuchwy podczas ruchów laterotruzyjnych i protruzyjnych). Uzyskane szczegółowe dane pozwalają na przeniesienie modelu szczęki i żuchwy do artykulatora w pełni nastawialnego (indywidualnego). Analiza modeli w artykulatorze nastawionym indywidualnie umożliwia precyzyjną ocenę wzajemnej relacji żuchwy do szczęki, przebiegu płaszczyzny protetycznej, kontaktów zwarciowych w okluzji centralnej i pozacentralnej [1,3,4]. W przypadku pacjentów uzębionych wewnątrzustną analizę kontaktów okluzyjnych przeprowadza się najczęściej przy użyciu kalki i folii artykulacyjnej. Na dokładność odwzorowania kontaktów wpływa grubość kalki, rodzaj materiału z jakiego została wykonana, cechy powierzchni kontaktujących oraz obecność lub brak śliny. Analiza odbicia kalki artykulacyjnej o progresywnym typie barwienia (grubości 200 mikrometrów) pozwala w sposób jednoznaczny oznaczyć miejsca kontaktujące w momencie zwarcia powierzchni zębów przeciwstawnych. W przypadku obecności przedwczesnych kontaktów zwarciowych środek miejsca kontaktu oznacza się jaśniejszym punktem wraz z towarzyszącym ciemniejszym pierścieniem, którego obwód nie jest częścią kontaktu zwarciowego. Występowanie kalki w dwóch kolorach lub użycie dodatkowo folii okluzyjnej o grubości od 8 mikrometrów umożliwia ocenę kontaktów zębowych w okluzji centralnej i pozacentralnej. Metoda jest przydatna w przypadku konieczności rejestracji zwarcia u pacjentów użytkujących uzupełnienia ceramiczne, jak i wykonane ze złota dając lepsze efekty wizualne na powierzchniach okluzyjnych [1,3,57]. W ocenie kontaktów zwarciowych pełnego uzębienia wykorzystywane są płytki woskowe. Rejestracja zwarcia (okluzogram) wykonywana jest za pomocą wosku o grubości 2 mm poprzez umieszczenie płytki między łukami zębowymi, a następnie zwarcie łuków zębowych. Wykonywane okluzogramy pozwalają uwidocznić odbicia punktów kontaktu zębów przeciwstawnych z zaznaczeniem miejsc bardziej przegryzionych [1,3,58-60]. Współczesne metody instrumentalnej analizy okluzji wykorzystują metody elektronicznego wykrycia i pomiaru sił zgryzowych. Jednym z systemów wykorzystywanych do analizy warunków okluzyjnych jest aparat T-Scan (Tekskan), który pozwala zarejestrować nie tylko kolejność powstawania, ale także względne wartości działających sił zgryzowych [61]. Obrazuje on rozkład sił w całym łuku zębowym, a wartość wywieranej siły przedstawia w relacji do maksymalnej zarejestrowanej siły. Jest to jedno z najbardziej nowoczesnych urządzeń do badania kontaktów zwarciowych. Urządzenie składa się z głowicy zbierającej dane z czujników – sensorów (w dwóch rozmiarach), ich podstawek i oprogramowania komputerowego. Czujnik – elastyczna, folia poliestrowa grubości 100 mikrometrów – jest tu najważniejszą częścią. W małym sensorze znajdują się 1122 punkty odczytu nacisku, w dużym – 1370. Punkty te nazywane są elementami odczytu lub senselami. Punkty odczytu ułożone są w postaci kolumn oraz wierszy tworząc gęstą siatkę. Każdy sensel można obejrzeć na ekranie komputera jako osobny kwadrat, wybierając tryb obrazu 2D. Na wyjściu każdego sensela uzyskuje się 256-stopniowy sygnał, który jest wyświetlany przez program jako wartość od 0 do 255. Uzyskana wartość zależy od siły nacisku na folię przewodzącą, w której zmienia się wówczas opór elektryczny. Według producenta poliestrowa folia sensora mimo niewielkiej grubości (100 mikrometrów) jest stosunkowo odporna na rozerwanie i przedziurawienie, co pozwala na wykonanie ok. 15 pomiarów przy użyciu tego samego czujnika [62,63]. Zarejestrowane przez poszczególne sensele wartości sił przedstawiane są w programie komputerowym w postaci punktów kontaktu w różnych kolorach tworząc barwną skalę. Punkty te rzutowane są na wirtualny łuk zębowy umożliwiając ich lokalizację w jamie ustnej pacjenta. Opcja Center of Force (COF) wyznacza środek sił zwarcia, co jest przydatne w zrównoważeniu zwarcia. Ten wypadkowy moment siły jest obliczoną wypadkową sumą momentów sił działających w miejscach kontaktów zębowych względem półśrodkowej osi strzałkowej oraz wypadkową sumą momentów sił względem płaszczyzny siecznej. Program umożliwia również uwidocznienie toru, po którym przemieszczał się środek sił od pierwszego kontaktu do maksymalnej interkuspidacji. Pozwala to lekarzowi na ocenę stabilności zwarcia i poślizgu centralnego. Po modyfikacji sensora możliwy jest pomiar bezwzględnych sił zgryzowych wyrażonych w niutonach [64]. Rozwój komputeryzacji pozwolił na wprowadzenie alternatywnych sposobów gromadzenia, analizowania i przechowywania danych związanych z okluzją. W stomatologii, cyfrowe modele szczęki i żuchwy powoli wypierają tradycyjne modele gipsowe. Zmagazynowane w pamięci komputera lub w bankach pamięci dane zajmują mało miejsca, są łatwo dostępne, mogą też być szybko przesyłane na znaczne odległości, umożliwiając konsultacje z innymi specjalistami. W nowoczesnych technologiach cyfrowych, model warunków podłoża protetycznego wraz warunkami okluzyjnymi generowany jest dzięki specjalnym programom na ekranie komputera. Otrzymanie wirtualnego modelu wiąże się nieodłącznie z zastosowaniem technologii CAD – (Computer Aided Design), czyli projektowaniem wspomaganym komputerowo. Z użyciem skanera technicznego można zeskanować wycisk protetyczny lub też modele gipsowe [65,66]. Istnieje również możliwość zeskanowania łuków zębowych bezpośrednio w jamie ustnej przy użyciu skanera wewnątrzustnego. Oby dwa typy skanerów działają w taki sposób wykonując serię zdjęć za pomocą kamer, przedstawiając na ekranie komputera wygląd wirtualnego łuku zębowego. W skanerze technicznym model gipsowy ustawiany jest na specjalnym stoliku, na który kierowane są bezpośrednio obiektywy kamer. Natomiast w skanerze wewnątrzustnym kamera umieszczona jest w końcówce skanera. Rejestruje ona obraz bezpośrednio z jamy ustnej, który w formie cyfrowej, na bieżąco prezentowany jest na ekranie komputera. Wykorzystując oprogramowanie można wykonywać od razu analizę uzyskanych wirtualnych modeli. Modele te precyzyjnie odwzorowują warunki zgryzowe, pozwalają ocenić model w różnych płaszczyznach i przekrojach. Umożliwiają także wykonanie okluzogramu i wirtualnego „set-up” [67-71]. 1.4 Metody korekty okluzji stosowane w leczeniu protetycznym Głównym celem rehabilitacji protetycznej jest przywrócenie prawidłowych warunków biomechanicznych narządu żucia. Zrównoważoną pracę mięśni żucia zapewnia jedynie symetryczny rozkład sił zgryzowych. W kliniczno-laboratoryjnym postępowaniu protetycznym dąży się do takiego ukształtowania powierzchni okluzyjnych zębów naturalnych, jak i sztucznych, aby dochodziło do równomiernego i równoczesnego kontaktu okluzyjnego zębów osadzonych w łukach przeciwstawnych [1-3,72-74]. Wśród pacjentów, u których w badaniu klinicznym stwierdza się obecność węzłów urazowych wykonywane są zabiegi korekcyjne poprzez selektywne szlifowanie przedwczesnych kontaktów zwarciowych lub zabiegi odtwórcze, jak np. nadbudowa zębów patologicznie startych bez kontaktu z zębami przeciwstawnymi [1,75,76]. Selektywne szlifowanie jest nieodwracalnym zabiegiem korekcyjnym, polegającym na redukowaniu i konturowaniu powierzchni żujących zębów dla poprawy stabilności ortopedycznej całego układu narządu żucia. Istotą zabiegu korekcyjnego jest przeprowadzenie niewielkich zmian powierzchni okluzyjnych zębów dla uzyskania prawidłowych wzorców kontaktów zwarciowych. Ten rodzaj leczenia zwany jest także ekwilibracją lub zrównoważeniem okluzji. Obejmuje ono usunięcie tkanek twardych zębów, w związku z czym jest ograniczone grubością szkliwa oraz wzajemną relacją międzyzębową przeciwstawnych łuków zębowych. Przeciwskazaniem do zastosowania tej metody są: obniżona wysokość zwarciowa, dodatni test Gerbera – kompresja w ssż oraz niestabilność okluzji. Przy konieczności niewielkiej korekty przedwczesnych kontaktów wykonuje się ją bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta. W sytuacji bardziej złożonych przypadków w pierwszej kolejności przeprowadzana jest instrumentalna analiza okluzji w celu oceny nieprawidłowych kontaktów w okluzji centralnej, na drodze poślizgu centralnego oraz w okluzji pozacentralnej. Zaletą instrumentalnej analizy jest możliwość jej przeprowadzenia z wyeliminowaniem utrudnień wewnątrzustnych, tj. nadmierna ruchomość języka, ślinienie, czy też ruchomość zębów [1,3,50,77]. W celu określenia odpowiedniej metody korekty okluzji wprowadzona została reguła „jednej trzeciej” (ABC), zgodnie z którą wewnętrzne stoki guzków centrycznych zębów tylnych zostały podzielone na 3 strefy. Jeżeli w okluzji centralnej szczyt guzka kontaktuje się w 1/3 części najbliższej bruzdy centralnej (punkt A) stosujemy selektywne szlifowanie zębów, jeśli kontakt występuje w 1/3 środkowej części (punkt B) wskazane jest wykonanie korony protetycznej, ponieważ znaczne szlifowanie zęba wiąże się najczęściej z perforacją szkliwa. Jeżeli natomiast szczyt guzka kontaktuje ze szczytem guzka zęba przeciwstawnego (punkt C) odpowiednim postępowaniem jest leczenie ortodontyczne zapewniające zmianę kierunku przenoszenia sił na podłoże ze skośnego na fizjologiczny – liniowy [1,77,78]. Usunięcie przedwczesnych kontaktów poprzez szlifowanie przeprowadza się stopniowo na kilku wizytach i w ściśle określonej kolejności. Szlifowanie wstępne ma na celu zniesienie przemieszczeń pionowych w obrębie guzków lub całych powierzchni żujących i brzegów siecznych. Następnie likwidowane są nieprawidłowe przemieszczenia zębów w kierunku językowym i przedsionkowym [79,80]. Kolejny etap szlifowania korekcyjnego wykonuje się zgodnie z zasadą Jankelsona. Metoda ta różnicuje postępowanie ze względu na miejsce występowania przedwczesnego kontaktu zwarciowego. Jeśli w okluzji centralnej oraz w momencie wykonywania poślizgu centralnego powstaje uraz zgryzowy w obrębie zębów przednich, należy skorygować powierzchnie podniebienne zębów siecznych górnych. Jeśli przedwczesny kontakt występuje w postaci rozległego pola na powierzchni wargowej zębów siecznych dolnych, zabieg szlifowania tychże powierzchni przeprowadzamy do momentu uzyskania linii poziomej przebiegającej jak najbliżej brzegów siecznych szlifowanych zębów dolnych. W przypadku występowania przedwczesnych kontaktów na zębach bocznych na linii zwarciowej zębów, należy pogłębić bruzdy w antagonistycznych zębach przeciwstawnych. Po usunięciu przedwczesnych kontaktów w pozycji okluzji centralnej przystępuje się do ich korekty w okluzji pozacentralnej. Po zakończonym zabiegu powierzchnie szlifowane zębów są wygładzane i zabezpieczone preparatami fluorowymi [1,46,48,77,81,82]. Kolejnym sposobem korekty okluzji są zabiegi odtwórcze poprzez nadbudowę powierzchni żujących zębów uszkodzonych na skutek okluzji urazowej. Współcześnie obowiązująca „funkcjonalna koncepcja okluzji prawidłowej” oznacza okluzję zapewniającą warunki harmonijnego działania całego US. Istotnym celem jest ustabilizowanie położenia żuchwy w okluzji centralnej, jak i zapewnienie gładkiego niezakłóconego toru prowadzenia podczas ruchów dobocznych żuchwy [1,3,72]. Za prawidłową okluzję uznaje się zarówno okluzję o kontaktach „ząb do zęba”, jak również „ząb do dwóch zębów” [1,2]. Zabiegi odtwórcze wymagające niewielkiej nadbudowy przeprowadza się bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta, natomiast w przypadkach bardziej rozległych, w pierwszej kolejności wykonywana jest technika nawoskowania (wax-up) na modelach diagnostycznych zamontowanych w artykulatorze. Analiza odbudowanych powierzchni żujących na modelach umożliwia precyzyjną ocenę wzajemnej relacji żuchwy do szczęki w zgryzie konstrukcyjnym, wizualizację przebiegu płaszczyzny protetycznej, symulację kontaktów zwarciowych w okluzji centralnej i pozacentralnej, jak również przedstawienie pacjentowi wizualizacji efektów terapeutycznych przed wykonaniem ich w jamie ustnej [50,83-85]. Rekonstrukcje odcinka przedniego wykonywane są w celu przywrócenia prawidłowych kontaktów okluzyjnych z jednoczesnym zabezpieczeniem okluzji podczas ruchów doprzednich i dobocznych. Rekonstrukcje w odcinku bocznym przeprowadzane są zgodnie z typowym wzorcem kontaktów okluzyjnych przy zachowanej zasadzie „trypodyzacji”. Wyróżniamy dwie metody nawoskowania diagnostycznego. Metoda opracowana przez E.V. Payne’a odtwarza model kontaktów zębów według zasady „ząb do dwóch zębów”. Ten model okluzji, zwany „okluzją organiczną” lub „okluzją guzek – krawędź brzeżna”, występuje częściej w uzębieniu naturalnym. W opisywanym modelu następuje odtworzenie 58 kontaktów między bocznymi zębami przeciwstawnymi. Wadą tej koncepcji okluzji jest wtłaczanie pokarmu w przestrzenie międzystyczne i możliwość przemieszczania zębów w łukach przeciwstawnych w okolicach guzków funkcjonalnych [1,2,46,48]. Drugą metodę nawoskowania opracował P.K. Thomas. Jest ona najczęściej związana z relacją guzek-bruzda, gdzie każdy guzek funkcjonalny kontaktuje się z bruzdą centralną antagonisty. Szczyt guzka biorący udział w okluzji centralnej powinien mieć kontakt trójpunktowy z bruzdą zęba przeciwstawnego. W opisywanej koncepcji okluzji można uzyskać 84 kontakty okluzyjne. Ten model ustawienia zębów „ząb do zęba” umożliwia najkorzystniejsze rozłożenie sił dzięki obciążeniu zęba wzdłuż jego długiej osi oraz zapewnia najbardziej stabilną okluzję. Często różni się od modelu spotykanego w uzębieniu naturalnym, dlatego może być wykorzystywany do modelowania kilku sąsiednich zębów oraz ich antagonistów. Stosowany jest najczęściej do całkowitej rehabilitacji okluzji [1,2,46,48]. 2. ZAŁOŻENIA I CEL PRACY Aktualne dane z piśmiennictwa wskazują, iż zaburzenia okluzyjne, ze względu na rosnącą częstość występowania oraz ich niekorzystne oddziaływanie na pozostałe elementy US, są przedmiotem wielu badań klinicznych. W ostatnim czasie główna uwaga autorów badań skierowana jest na ocenę wpływu zaburzeń okluzyjnych na dysfunkcje ssż oraz ich negatywne oddziaływanie na układ mięśniowy narządu żucia [54,56,60,74,86-90]. Ocena kontaktów okluzyjnych stała się wyzwaniem w codziennej praktyce lekarza stomatologa od czasu, kiedy odstąpiono od rutynowego leczenia pacjenta i zaczęto zwracać szczególną uwagę na zaburzenia okluzyjne mogące mieć wpływ na zwiększenie poziomu aktywności elektrycznej mięśni żucia i przeciążenia struktur miękkotkankowych ssż [91-93]. Celem pracy było uzyskanie danych, udokumentowanych wynikami badań elektromiograficznych, dotyczących skuteczności zabiegów korygujących okluzję w postaci selektywnego szlifowania przedwczesnych kontaktów zwarciowych (grupa I -badana) oraz metodą nadbudowy protetycznej z wykorzystaniem technik addycyjnych, przy użyciu materiałów kompozytowych ogólnie dostępnych w codziennej praktyce stomatologicznej (grupa II-badana). Kluczowym momentem oceny porównawczej była weryfikacja poziomu aktywności elektrycznej mięśni żwaczy przed i po korekcie protetycznej zaburzeń okluzji oraz określenie indeksu ich asymetrii. W przypadku przeprowadzenia zabiegów korekcyjnych oceniano przywrócenie prawidłowej funkcji mięśni żucia i tym samym poprawę dynamiki ruchów żuchwy [1,90,93,94]. W piśmiennictwie nie odnotowano doniesień jednoznacznie określających wpływ zabiegów protetycznych korygujących okluzję na stan i symetrię napięcia mięśni żucia, co było inspiracją do podjęcia nowatorskich badań w tym zakresie i odpowiedź na pytania badawcze: 1. Czy zastosowanie metody selektywnego szlifowania przedwczesnych kontaktów zwarciowych oraz nadbudowy koron klinicznych z użyciem materiału kompozytowego wpłynie korzystnie na obniżenie poziomu aktywności mięśni żucia? 2. Czy zastosowane protetyczne metody korekty okluzji będą skutkować przywróceniem symetrii napięć mięśni żucia? 3. MATERIAŁ I METODYKA BADAŃ 3.1 Charakterystyka materiału klinicznego Badaniami objęto 100 pacjentów obojga płci, w wieku od 20 do 42 lat, zgłaszających się do Gabinetu Stomatologicznego „PRIMADENT” w Wolbromiu w celu podjęcia leczenia stomatologicznego w okresie od grudnia 2019 do lutego 2021 roku. W oparciu o wyniki przeprowadzonych badań klinicznych do projektu zakwalifikowano pacjentów, u których zostały stwierdzone zaburzenia okluzji w postaci: przedwczesnych kontaktów zwarciowych oraz patologicznie startych koron klinicznych własnych zębów. Pacjentów podzielono na dwie grupy po 50 osób. Przydział do grup następował kolejno, w miarę zgłaszania się pacjentów do gabinetu stomatologicznego. W grupie I – badanej (liczącej 30 kobiet i 20 mężczyzn) przeprowadzono zabiegi korekcyjne w postaci selektywnego szlifowania przedwczesnych kontaktów zwarciowych. W grupie II – badanej (liczącej 24 kobiety i 26 mężczyzn) przeprowadzono zabiegi nadbudowy zbyt niskich koron klinicznych z użyciem materiału kompozytowego. Zabiegi korekcyjne w jamie ustnej zostały poprzedzone instrumentalną analizą modeli gipsowych i korektą na modelach zamontowanych w artykulatorze. W przypadku konieczności nadbudowy większej ilości zębów wykonywano w pierwszej kolejności symulację zmiany kontaktów zwarciowych metodą diagnostycznego nawoskowania. W przypadku pojedynczego zęba rekonstrukcję wykonywano bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta. Kryterium włączenia do badań stanowiły: dobry ogólny stan zdrowia, odpowiedni wiek, posiadanie pełnych łuków zębowych, brak przeciwskazań do przeprowadzenia zabiegu selektywnego szlifowania zębów oraz zgoda pacjenta na udział w projekcie badawczym. Kryterium wyłączenia z badań stanowiły: wystąpienie schorzeń ogólnych uniemożliwiających kontynuację badań, występowania zaburzeń skroniowo-żuchwowych, a także wola rezygnacji pacjentów z udziału w badaniu. Badania były przeprowadzone zgodnie z wytycznymi Komisji Bioetycznej Okręgowej Izby Lekarskiej w Krakowie, wydanymi w opinii o numerze 310/KBL/OIL/2019 z dnia 10 grudnia 2019 roku. Pacjenci biorący udział w badaniu zostali poinformowani o założeniach badawczych pracy, zasadach dobrowolnego uczestnictwa, metodach i zakresie przeprowadzanych zabiegów korygujących, przeciwskazaniach do ich wykonania, jak i możliwości rezygnacji na każdym etapie realizacji badań klinicznych. 3.2 Metodyczny schemat realizacji badań U wszystkich badanych przeprowadzano: badanie podmiotowe, specjalistyczne badanie stomatologiczne i badania pomocnicze tj. zdjęcia pantomograficzne oraz pomiar elektrycznej aktywności mięśni żwaczy. Przed rozpoczęciem leczenia uzyskiwana była zgoda pacjentów na udział w projekcie badawczym oraz zapewniana poufność danych i uzyskanych informacji, pobierano również wyciski anatomiczne obu szczęk w celu wykonania modeli gipsowych. Na podstawie wyników badania klinicznego oraz instrumentalnej analizy warunków okluzyjnych dokonywano kwalifikacji pacjentów do odpowiedniej grupy I i II. Zabiegi przeprowadzono według następującej kolejności: Þ wstępne badanie kliniczne (podmiotowe i specjalistyczne badanie stomatologiczne), badanie pantomograficzne, kwalifikacja pacjentów do odpowiednich grup Þ badanie elektromiograficzne powierzchownej części mięśni żwaczy (badanie pierwsze – przed dokonaniem korekty Þ analiza okluzji i zabiegi korygujące zaburzenia okluzji stosownie do zaplanowanej metodyki w grupie I i II Þ drugie badanie kliniczne i elektromiograficzne powierzchownej części mięśni żwaczy – po 7 dniach od wykonania ostatniego etapu korekty zaburzeń okluzji 3.2.1 Badanie kliniczne pacjenta 3.2.1.1 Badanie podmiotowe Badanie podmiotowe przeprowadzano w oparciu o rozmowę z pacjentem oraz kwestionariusz zdrowotny w opracowaniu własnym, który po uzupełnieniu przez pacjenta został przeanalizowany i omówiony z lekarzem wykonującym badanie (załącznik nr 1). W I części kwestionariusza uzyskiwano informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia pacjenta w tym chorób przewlekłych i/lub dziedzicznych, leczenia operacyjnego, urazów, zaburzeń hormonalnych i chorób autoimmunologicznych, alergii, jak i leków stosowanych systematycznie. Część II zawierała szczegółowe pytania dotyczące ewentualnych problemów w obrębie jamy ustnej, ssż, pojawiających się podczas aktu żucia i/lub mowy. Dalsza część kwestionariusza zwierała pytania dotyczące dolegliwości bólowych w obrębie głowy z wyszczególnieniem miejsca, czasu trwania i intensywności bólu. Do oceny nasilenia bólu zastosowano arkusz oceny bólu z połączonych skal VAS (Visual Analoque Score – wzrokowa skala analogowa i skali VNRS (Verbal Numerical Rating Scal – skala numeryczna). Kolejne pytania dotyczyły występowania problemów periodontologicznych podczas zabiegów higienizacyjnych pozwalające na wstępną ocenę tkanek przyzębia. Szczegółowo opracowano część pytań dotyczących występowania nawyków parafunkcjonalnych (zgryzowych niezgryzowych) oraz historii leczenia stomatologicznego. Ostatnia – III część kwestionariusza zawierała szczegółowe pytania dotyczące czynnika psychoemocjonalnego i stresu. Dla oceny czynników etiologicznych część pytań dotyczyła usposobienia pacjenta (osoba szczęśliwa, smutna, spokojna, podekscytowana, opanowana, ekscentryczna), zdolności radzenia sobie w sytuacjach stresowych, stosowania dotychczasowych sesji psychoterapeutycznych oraz leczenia farmakologicznego. Istotną rolę w ocenie psychoemocjonalnej pacjenta miały informacje dotyczące zaburzeń snu, w tym trudności w zasypianiu, a także zbyt wczesnym budzeniu się, co mogło wskazywać na objawy występowania neurotyzmu lub przewlekłego stresu. 3.2.1.2 Specjalistyczne badanie stomatologiczne Badanie stomatologiczne uwzględniało ocenę stanu uzębienia, przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej. Stan uzębienia oceniano wzrokowo oraz w oparciu o wyniki badań obrazowych. Badanie zębów naturalnych przeprowadzano pod kątem występowania ubytków próchnicowych, jak i niepróchnicowego pochodzenia. Pacjenci z nieuzupełnionymi brakami zębowymi nie spełniali kryterium włączenia do badania i zostali wykluczeni z niniejszego projektu badawczego. W przypadku występowania braków zębowych zaopatrzonych uzupełnieniami protetycznymi oceniano ich wartość kliniczną, szczególnie w strefach podtrzymujących wysokość zwarcia. Przeprowadzono również szczegółową analizę następstw okluzji urazowej występujących na błonie śluzowej języka i policzków [1,3,5,6,91]. W pantomograficznym badaniu radiologicznym oceniano liczbę zębów leczonych endodontycznie, nieprawidłowości w budowie korzeni, umiejscowienie zębów zatrzymanych, istnienie patologii w obrębie zatok szczękowych i kości szczęki i żuchwy [1,3]. Ocena warunków okluzyjnych stanowiła kluczowy etap niniejszego projektu badawczego. Wewnątrzustną analizę okluzji przeprowadzano w pozycji siedzącej. Obejmowała ocenę wysokości zwarciowej i kontaktów zębów przeciwstawnych w okluzji centralnej, tj. maksymalnym zaguzkowaniu, dpkż i na drodze poślizgu centralnego. Badanie przeprowadzano z wykorzystaniem analizy wzrokowej, kalki artykulacyjnej o grubości 200 mikrometrów, o tzw. progresywnym typie barwienia oraz folii artykulacyjnej o grubości 8 mikrometrów. Okluzję pozacentralną oceniano podczas ruchu doprzedniego oraz ruchów doprzednio-bocznych i bocznych żuchwy. Zakres ruchu odwodzenia żuchwy mierzono pomiędzy brzegami siecznymi górnych i dolnych siekaczy centralnych przy użyciu suwmiarki z uwzględnieniem zachodzenia siekaczy w przypadku zgryzu nożycowego. Zakres ruchów bocznych odnoszono do linii środkowych łuku górnego i dolnego lub w przypadku braku symetrii, do linii pośrodkowej łuku górnego. Tor opuszczania i unoszenia żuchwy oceniano wzrokowo z uwzględnieniem podziału toru na trzy odcinki. Wielkość poślizgu centralnego oceniano podczas przemieszczania żuchwy z położenia okluzji centralnej do dpkż [1,3,41,48,51,58,60,77,91]. Badanie zakresu odwodzenia żuchwy oraz podczas ruchu doprzedniego i ruchów dobocznych przedstawiono na rycinach nr 1 i 2. Ryc. 1. Badanie zakresu odwodzenia żuchwy (a) (b) Ryc. 2. Badanie zakresu położenia doprzedniego (a) oraz ruchów dobocznych żuchwy (b) W kolejnym etapie badania stomatologicznego przeprowadzano analizę instrumentalną okluzji na modelach w artykulatorze. Przeniesienia przestrzennej relacji powierzchni okluzyjnej górnego łuku zębowego względem osi zawiasowej ssż dokonywano z użyciem łuku twarzowego. Sprawdzano dyskluzję zębów bocznych podczas ruchów protruzyjnych (prowadzenie sieczne) oraz dyskluzję zębów bocznych przy ruchach dobocznych (prowadzenie kłowe) [1,3,4,48,50-52]. Instrumentalną analizę okluzji przedstawia rycina nr 3. Ryc. 3. Instrumentalna analiza okluzji w artykulatorze Uzupełnieniem badania klinicznego było badanie palpacyjne mięśni żucia (porównawczo prawej i lewej strony). Oceniano występowanie bólu, stanu nadmiernego napięcia włókien mięśniowych lub zmian patologicznych w obrębie tkanki mięśniowej. Badanie obejmowało mięśnie: żwacze (część powierzchowna i głęboka), skroniowe (część przednia, środkowa, tylna), dwubrzuścowe (głowa przednia i tylna), skrzydłowe przyśrodkowe i boczne w testach pośrednich oraz mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i czworoboczny [1,3,4,51,52]. Badanie palpacyjne mięśni przedstawiono na rycinach 4,5,6,7,8 i 9. Ryc. 4. Badanie palpacyjne przedniej części mięśni skroniowych (a) (b) Ryc. 5. Badanie palpacyjne części powierzchownej (a) i głębokiej mięśni żwaczy (b) (a) (b) Ryc. 6. Badanie palpacyjne części przedniej (a) i tylnej mięśnia dwubrzuścowego (b) Ryc. 7. Badanie palpacyjne mięśnia czworobocznego (a) (b) Ryc. 8. Pośrednie badanie mięśni opuszczających (a) i unoszących żuchwę (b) Ocenę kliniczną ssż przeprowadzono poprzez równoczesne badanie palpacyjne obu stawów w pozycji okluzji centralnej i w trakcie opuszczania, unoszenia, wysuwania i ruchów bocznych żuchwy [1,3,4,51,52,77,93]. Ryc. 9. Badanie palpacyjne stawu skroniowo-żuchwowego 3.2.2 Badanie elektromiograficzne napięcia mięśni żwaczy Badanie palpacyjne mięśni żucia, będące podstawowym elementem badania klinicznego, pozwala jedynie na wstępną ocenę ich zwiększonego napięcia w stosunku do normy fizjologicznej. Ta subiektywna metoda jest nie wystarczająca dla szczegółowej analizy napięcia mięśni oraz wykrycia ewentualnych różnic pomiędzy prawą i lewą stroną [95]. Obiektywnym badaniem czynnościowym stanu napięcia mięśni, które umożliwia określenie wartości liczbowej potencjałów elektrycznych, ich graficzny zapis, jak i ocenę symetrii napięcia mięśni jednoimiennych jest badanie elektromiograficzne [1,58,71,76,90,94-97]. W niniejszym projekcie zastosowano badanie elektromiograficzne pozwalające na analizę potencjałów elektrycznych części powierzchownej mięśni żwaczy. Do tego celu użyto czterokanałowego elektromiografu MyoPlus 4Pro (Verity Medical Ltd.) wraz z bipolarnymi elektrodami powierzchniowymi o stałej odległości biegunów (Spes Medica), o wymiarach 15x20 mm. Aparat elektromiograficzny przedstawiono na rycinie nr 10. Elektrody były pokryte hydrofilnym żelem, zawierającym chlorek srebra, zapewniającym dobre połączenie ze skórą. Elektrody przyklejano obustronnie, równolegle do przebiegu włókien mięśniowych mięśni żwaczy. Elektroda uziemiająca (referencyjna) umieszczana była w części środkowej czoła. Przed badaniem skóra w miejscu przyklejania elektrod była odpowiednio przygotowana poprzez przetarcie roztworem alkoholu w celu jej odtłuszczenia i usunięcia martwego naskórka. Mężczyźni byli informowani o konieczności starannego ogolenia twarzy w dniu badania. Pacjent podczas badania znajdował się w pozycji siedzącej, bez podparcia pleców i głowy, z rękami wspartymi na kolanach i stopami opartymi na podłodze. Pacjentów instruowano, aby na 4 godziny przed planowanym badaniem nie spożywali pokarmów ani nie wykonywali wysiłku fizycznego. Przykład badania przedstawiono na rycinie nr 5. W pomieszczeniu, w którym przeprowadzane było badanie temperatura powietrza była utrzymywana w granicach 20-25ºC, aby zapobiec nadmiernemu poceniu się skóry [76,90]. Zapis potencjałów elektrycznych rejestrowany był podczas 10 sekundowego badania oddzielnie w pozycji położenia spoczynkowego żuchwy oraz w pozycji okluzji centralnej. Do analizy potencjałów brano pod uwagę wartości średnie z 3 pomiarów. Badanie elektromiograficzne wykonywano dwukrotnie: przed dokonaniem korekty oraz badanie drugie po 7 dniach od wykonania ostatniej korekty zaburzeń okluzji. Wyniki rejestrowano w programie Neuro Trac w formie zapisów numerycznych i graficznych. Program ten umożliwiał równoczesną i natychmiastową ocenę różnicy aktywności mięśni po prawej i lewej stronie. Wynik badania elektromiograficznego przedstawiono na rycinie nr 12. 3.3 Zabiegi korygujące okluzję 3.3.1 Korekta metodą selektywnego szlifowania Wśród pacjentów, u których w badaniu klinicznym stwierdzono nieprawidłową okluzję w postaci przedwczesnych kontaktów zgryzowych, przeprowadzano protetyczne zabiegi korygujące. Metodą z wyboru było selektywne szlifowanie, po uprzednim wykluczeniu przeciwwskazań do tego zabiegu, takich jak obniżona wysokość zwarciowa, dodatni test Gerbera – kompresja w ssż oraz niestabilność okluzji [1,46,77,81,82,98]. Do wewnątrzustnego oznaczenia przedwczesnych kontaktów zwarciowych używano folii okluzyjnych o grubości 200 mikrometrów, dwustronnych, o progresywnym stopniu barwienia oraz folii kontrolnej o grubości 8 mikrometrów. W celu uzyskania wyraźnego śladu kontaktu na uzupełnieniach ceramicznych stosowano folie pokryte tworzywem barwiącym fluorescencyjnym dającym wyraźne punkty kontaktów okluzyjnych w świetle lampy ultrafioletowej [1,3,53,57,58]. Analizę kliniczną kontaktów okluzyjnych przeprowadzano w pozycji siedzącej z wyprostowaną głową i szyją. W celu uniknięcia wadliwego wskazania przedwczesnego kontaktu zwarciowego związanego z mechanizmem omijania węzłów urazowych (prioprioreceptywna czynność mięśni) pomocnym było pasywne doprowadzenie żuchwy pacjenta do pozycji okluzji centralnej, jak i pozacentralnej [1,41,58]. W przypadku obecności zębów rozchwianych stosowano tymczasowe szynowanie za pomocą kompozytów. W celu osiągnięcia możliwie idealnego wzoru okluzji w praktyce, szlifowanie korekcyjne było przeprowadzane zgodnie z następującymi regułami postępowania [77,81,98]: Þ korygowanie guzków niezwarciowych (policzkowe guzki w szczęce oraz językowe guzki w żuchwie) Þ pogłębianie bruzd/dołków jest bardziej korzystne niż skracanie guzków Þ przemieszczenie szczytów guzków jest lepsze niż ich skracanie Þ redukowanie kontaktów powierzchniowych do kontaktów punktowych Þ preferowane podparcie trójpunktowe w okluzji „ząb do zęba” jest bardziej stabilne niż podparcie dwupunktowe lub jednopunktowe i stabilniejsze niż okluzja „ząb do dwóch zębów” Korektę zaburzeń okluzji rozpoczynano od przeniesienia przestrzennej relacji górnego łuku zębowego względem osi zawiasowej ssż do artykulatora przy użyciu łuku twarzowego. Stosowano zawsze dwa komplety modeli gipsowych dla udokumentowania stanu wyjściowego (modele I) oraz pozycji żuchwy po wykonaniu korekty zaburzeń zgryzowych (modele II). Cokoły modeli szczęki i żuchwy montowano poprzez zastosowanie magnesów. Po doprowadzeniu szeregów zębowych do pozycji okluzji centralnej i ustaleniu odstępu pionowego za pomocą sztyftu siecznego artykulatora przystępowano do oznaczenia ołówkiem -pionowych linii oznaczających pożądane pozycje szczytów guzków podpierających zębów bocznych żuchwy na ich powierzchniach policzkowych, a następnie przedłużano je na model szczęki. Podobnie oznaczano podpierające guzki zwarciowe bocznych zębów szczęki od strony językowej modeli. Na wszystkich etapach korekty na modelu zaznaczano wyraźnie ścięte miejsca powierzchni okluzyjnej tak, aby zmiany w sposób precyzyjny można było naśladować w jamie ustnej pacjenta [1,58,73,78,80]. Korektę zaburzeń w pozycji okluzji centralnej oznaczano wykonując ruch zawiasowy przy zablokowanych zamkach w artykulatorze i nałożonych białych nakładkach prowadzenia, ustalających odpowiednio niską wartość kąta Bennetta. Następnie doprowadzano ostrożnie modele do pierwszego kontaktu centralnego zaznaczając przedwczesne kontakty na powierzchniach okluzyjnych. W sytuacji, gdy występował nie tylko doprzedni, ale i boczny poślizg żuchwy do pozycji zwarcia nawykowego, spowodowany centralnymi kontaktami przedwczesnymi, szlifowano zewnętrzne stoki guzków podpierających w szczęce językowo, a w żuchwie – policzkowo. Następnie kontrolowano stosunki przeciwstawnych powierzchni zębów przednich dla zapewnienia optymalnej, swobodnej dyskluzji zębów przednich w okluzji centralnej [1,77,98]. Korekty z zakresie zębów przednich dokonywano w zależności od osiąganej dyskluzji zębów bocznych podczas ruchu doprzedniego. Usunięcie przedwczesnych kontaktów poprzez skrócenie brzegów siecznych zębów dolnych dokonywano wyłącznie w przypadku dużej dyskluzji zębów bocznych podczas protruzji. W zakresie zębów bocznych w protruzji powstałe przedwczesne kontakty zwarciowe korygowano na policzkowych guzkach zębów szczęki (ich dalsze stoki wewnętrzne) i językowych żuchwy (mezjalne stoki wewnętrzne) [1,81,98]. Korektę okluzji pozacentralnej rozpoczynano od usunięcia przeszkód zgryzowych po stronie balansującej, ponieważ ich obecność zaburza prawidłową funkcję mięśni żucia powodując nieskoordynowane skurcze mięśni, przyczynia się do powstania bruksizmu oraz dysfunkcji ssż. Najczęściej zlokalizowane były one na guzkach podpierających zwarcie, dlatego ich szlifowanie przeprowadzano z należytą ostrożnością, aby nie naruszyć kontaktów stabilizujących zwarcie centralne. Metodą z wyboru było tutaj poszerzenie bruzd przez szlifowanie wewnętrznych bliższych stoków guzków policzkowych w żuchwie lub dalszych wewnętrznych stoków guzków podniebiennych w szczęce. Po stronie balansującej korektę zakończano w momencie uzyskania okluzji jednostronnie zbalansowanej -prowadzonej przez kły lub uzyskania jednolitych i równoczesnych kontaktów poślizgowych górnych guzków podniebiennych z dolnymi guzkami policzkowymi w przypadku okluzji obustronnie zbalansowanej. W przypadku stwierdzenia przedwczesnych kontaktów po stronie pracującej (bocznej) przeprowadzano szlifowanie wewnętrznych stoków guzków policzkowych w szczęce i wewnętrznych stoków językowych w żuchwie (zasada BO-LU). Korekta strony pracującej zapewniała równomierny i równoczesny kontakt guzek-guzek wszystkich zębów bocznych po tej stronie przy braku prowadzenia kłów [1,77,81,98]. Po zakończeniu selektywnego szlifowania na modelach szczęki i żuchwy przystępowano do rozmowy z pacjentem w celu przedstawienia wyjściowego stanu okluzyjnego (modele I) oraz pozycji żuchwy po korekcie (modele II). Przedstawiano korzyści wynikające ze zmiany warunków okluzyjnych dla całego US, pokazywano ilość punktów koniecznych do przeprowadzenia zabiegu korekcyjnego. Informowano również o nieodwracalności korekty na zębach własnych, dlatego podjęcie decyzji i wyrażenie zgody na zabieg musiało być świadome, przemyślane i potwierdzone podpisem w karcie pacjenta [1]. Do przeprowadzenia selektywnego szlifowania przygotowywano: Þ modele do analizy okluzji (modele I i II) Þ kartę dokumentacyjną Þ folie okluzyjne Þ instrumenty do szlifowania Þ instrumenty do wygładzania Þ roztwór do fluorowania Przeniesienia korekty z modeli rozpoczynano w jednym segmencie, na przykład na dolnych zębach segmentu lewego od strony dystalnej, kontrolując stale pierwotną rzeźbę okluzyjną z poprawionym kształtem zębów. Po zakończeniu korekty jednego łuku zębowego przeprowadzano szlifowanie zębów przeciwstawnych. Kolejność przeprowadzania korekty w jamie ustnej była jednakowa z tą wykonaną na modelach. Cel leczenia został osiągnięty: Þ przy bezproblemowych, pasywnych ruchach żuchwy w centrycznej osi zawiasowej aż do uzyskania położenia okluzji centralnej, identycznej z maksymalnym zaguzkowaniem Þ przy uzyskanej stabilności okluzji centralnej bez poślizgów centrycznych Þ przy czystym dźwięku w trakcie pasywnego uderzania zębów Þ gdy pacjent odczuwał równomiernie wszystkie zęby boczne po doprowadzeniu żuchwy do nowej pozycji maksymalnego zaguzkowania. W końcowej fazie korekty oszlifowane powierzchnie zębów były wygładzone i wypolerowane tarczkami, finirami oraz gumkami o różnej grubości ziarna i zabezpieczane preparatem fluoru. [1,77,79]. Wizytę zakańczano wyznaczeniem terminu wizyty kontrolnej za 7 dni w celu wykonania badania podmiotowego, klinicznego oraz elektromiograficznego mięśni żwaczy. 3.3.2 Korekta metodą nadbudowy protetycznej Zaburzenia okluzyjne wynikające ze starcia patologicznego, urazu czy periodontopatii, skutkujące utratą kontaktu okluzyjnego zębów przeciwstawnych, rekonstruowano techniką adhezyjną z wykorzystaniem materiału kompozytowego. W tym celu stosowano materiał Enamel plus HRi Bio Function (Micerium) ze względu na jego niską ścieralność i wytrzymałość na siły ściskające. Twardość materiału i jego ścieralność mają kluczowe znaczenie dla długoczasowego utrzymania odbudowy [1,3,4,83-85]. Według aktualnych badań materiał odbudowujący utraconą okluzję powinien mieć niższy stopień ścieralności w stosunku do szkliwa dla zapewnienia naturalnego ścierania powierzchni materiału kompozytowego podczas użytkowania. Niższa ścieralność kompozytu od szkliwa zapobiega także złamaniu zęba przeciwstawnego podczas wykonywania parafunkcji zgryzowych. Zastosowany w niniejszym projekcie materiał kompozytowy to system spełniający powyższe wymagania przy jednoczesnym zachowaniu estetyki. Jest przeznaczony do wykonywania bezpośrednich wypełnień w odcinku bocznym i prac pośrednich typu inlay, onlay, overlay oraz całkowitych rekonstrukcji koron klinicznych [1,99]. Zabiegi odtwórcze wymagające niewielkiej korekty przeprowadzano bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta. W sytuacji bardziej startych lub uszkodzonych powierzchni żujących lub utraty znacznej ilości tkanek twardych zębów na skutek okluzji urazowej, w pierwszej kolejności przeprowadzano odbudowę z wykorzystaniem techniki diagnostycznego nawoskowania (wax-up) na modelach z wyznaczonym wcześniej zwarciem konstrukcyjnym, zamontowanych w artykulatorze. Odbudowy wykonywane w odcinku przednim miały na celu przywrócenie prawidłowych kontaktów okluzyjnych z jednoczesnym zabezpieczeniem okluzji podczas ruchów doprzednich i dobocznych. Rekonstrukcję w odcinku bocznym przeprowadzano zgodnie z typowym wzorcem kontaktów okluzyjnych przy zachowanej zasadzie „trypodyzacji” wg. metody opracowanej przez P.K. Thomas’a. Zgodnie z tą techniką nawoskowania każdy guzek centralny kontaktujący z przeciwległą bruzdą centralną posiada trzy punkty kontaktu zapewniające stabilność podczas przenoszenia sił żucia wzdłuż długich osi zębów [1,2,85]. Analiza odbudowanych powierzchni żujących na modelach umożliwiała precyzyjną ocenę wzajemnej relacji żuchwy do szczęki, przebiegu płaszczyzny protetycznej, kontaktów zwarciowych w okluzji centralnej i pozacentralnej [1,50,83-85]. Następnie przystępowano do rozmowy z pacjentem w celu przedstawienia wyjściowego stanu uzębienia (modele I) oraz wizualizacji efektu terapeutycznego (modele II). Przedstawiano korzyści wynikające ze zmiany warunków okluzyjnych dla całego US, pokazywano ilość punktów koniecznych do przeprowadzenia zabiegu korekcyjnego. Po akceptacji planu leczenia przystępowano do rekonstrukcji w jamie ustnej pacjenta. Odbudowę koron zębów przeprowadzano z wolnej ręki pod osłoną koferdamu. Opracowanie ubytków następowało wedle obowiązujących zasad stomatologii minimalnie inwazyjnej. Niepodparte pryzmaty szkliwne usuwano za pomocą brązowej gumki abrazyjnej (Micerium). Następnie stosowano technikę wytrawiania szkliwa i zębiny 36% kwasem ortofosforowym, odpowiednio przez 25 sekund dla szkliwa i 25 sekund dla zębiny sklerotycznej zgodnie z zaleceniami producenta. Po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu przystąpiono do aplikacji systemu wiążącego EnaBond (Micerium), który dwukrotnie nałożono cienką warstwą na przygotowane powierzchnie zębiny i szkliwa, delikatnie wcierając go i pokrywając krawędzie preparacji. Obie warstwy utwardzano przez 40 sekund diodową lampą polimeryzacyjną. Następnie techniką warstwową, z wolnej ręki odbudowywano koronę kliniczną zęba. Nanoszono, a następnie utwardzano przez 40 sekund warstwy o grubości do 1,5 mm. Podczas modelowania przestrzegano, aby materiał szkliwny miał minimalną grubość ok. 0,5 mm po dostosowaniu w zgryzie. Ostateczne polerowanie odbudowy przeprowadzano z użyciem zestawu Enamel Shiny (Micerium), w skład, którego wchodzą pasty diamentowe A i B nakładane szczoteczkami z włosia koziego oraz pasta C na bazie tlenku glinu nanoszona z użyciem koła filcowego. Umawiano termin wizyty kontrolnej za 7 dni. 3.4 Metody analizy statystycznej Wyniki badań zostały opracowane z zastosowaniem specjalistycznego pakietu statystycznego Statistica (TIBCO Software Inc. Statistica) wersja 13.3 http://statistica.io). Analizę statystyczną przeprowadzono z uwzględnieniem podziału na: grupę I badaną (pacjentów poddanych szlifowaniu przedwczesnych kontaktów zwarciowych) oraz grupę II badaną (u których wykonano nadbudowy kompozytowe zbyt niskich koron klinicznych). Szczegółowej analizie poddano średnie wartości z 3 pomiarów aktywności elektrycznej mięśni żwaczy w położeniu spoczynkowym i w okluzji centralnej przed korektą oraz wyniki uzyskane w cyklu analogicznych pomiarów podczas badań kontrolnych, przeprowadzanych po 7 dniach od ostatniej korekty zaburzeń okluzji. W przypadku pomiarów dających wyniki o charakterze ciągłym analizę statystyczną oparto na klasycznych procedurach obliczeń: wartości średnich, odchyleń standardowych, wartości minimalnych, wartości maksymalnych, błędów standardowych średniej, mediany testu analizy wariancji i testu post-hoc Tukeya dla zmiennych niezależnych, będącego miarą poziomu istotności. Kolejno badano rozkłady poszczególnych zmiennych przy użyciu testu Shapiro-Wilka, przedstawiając je w formie liczbowej i graficznej. Wartość poziomu istotności statystycznej przyjęto na poziomie α=0,05. Na podstawie wyników testów Shapiro-Wilka oceniano, czy rozkłady były rozkładami normalnymi [100]. Następna procedura statystyczna polegała na testowaniu istotności różnic pomiędzy poszczególnymi grupami jednoczynnikową analizą wariancji ANOVA. Warunkiem przeprowadzenia analizy były kryteria: jednorodności wariancji, normalności rozkładu, równoliczności grup badanych. Test analizy wariancji zastosowano dla określenia poziomu istotności, tzn. prawdopodobieństwa (p < 0,05), z jakim możliwe jest odrzucenie hipotezy badawczej, zakładającej, iż średnie wartości uzyskane w obydwu pomiarach wykonywanych u tej samej osoby są równe, z jednoczesnym założeniem, iż średnie wartości uzyskane w obydwu pomiarach są znamiennie różne lub występujące różnice nie są statystycznie istotne (p> 0,05). Jednocześnie konieczne było przeprowadzenie testów wielokrotnych porównań post-hoc (Tukeya, Bonferroniego). Analiza odchylenia standardowego, którą przeprowadzono w celu określenia zmienności próby, wskazywała na ile poszczególne wyniki różnią się od siebie. Błąd standardowy obliczano, aby określić, na ile średnia wartość uzyskana z próby różni od średniej z populacji [100,101]. 4. WYNIKI BADAŃ 4.1 Wyniki klinicznego badania podmiotowego i specjalistycznego badania stomatologicznego przed podjęciem leczenia W tabelach zestawiono dolegliwości zgłaszane przez pacjentów z grupy I (tabela I) i grupy II (tabela II) przed podjęciem leczenia (badanie pierwsze). Zgłaszane dolegliwości Liczba pacjentów z grupy I, którzy zgłaszali dolegliwości (N=50) Kobiety Mężczyźni Uczucie napięcia mięśni US 25 15 Problemy podczas artykulacji mowy 4 6 Utrudnione żucie i połykanie pokarmów 3 5 Nadwrażliwość zębów na zimne kwaśne pokarmy 20 16 Obecność krwi w jamie ustnej podczas szczotkowania 3 2 Zaciskanie i/lub zgrzytanie zębami w nocy 10 13 Nagryzanie błony śluzowej warg i policzków 7 3 Bóle głowy 15 4 Bóle karku 3 2 Tab. I. Dolegliwości zgłaszane przez pacjentów z grupy I przed podjęciem leczenia Zgłaszane dolegliwości Liczba pacjentów z grupy II, którzy zgłaszali dolegliwości (N=50) Kobiety Mężczyźni Uczucie napięcia mięśni US 20 24 Problemy podczas artykulacji mowy - 3 Utrudnione żucie i połykanie pokarmów 6 8 Nadwrażliwość zębów na zimne kwaśne pokarmy 23 25 Obecność krwi w jamie ustnej podczas szczotkowania 7 9 Zaciskanie i/lub zgrzytanie zębami w nocy 14 15 Nagryzanie błony śluzowej warg i policzków 15 18 Bóle głowy 11 4 Bóle karku 6 2 Tab. II. Dolegliwości zgłaszane przez pacjentów z grupy II przed podjęciem leczenia Pacjenci zakwalifikowani do grup I i II byli w pełni uzębieni. Wad wrodzonych uzębienia stałego nie stwierdzono. Uzupełnienia stałe zastosowane były w postaci koron i mostów we wcześniejszym leczeniu protetycznym u 16 pacjentów (6 grupie I vs. 10 w grupie II). U 4 pacjentów w grupie II braki zębowe w odcinku bocznym żuchwy uzupełnione były leczeniem implantoprotetycznym. W badaniu klinicznym u 87 chorych z grupy I i II stwierdzono oznaki parafunkcji okluzyjnych na podstawie objawów świadczących o patologicznej aktywności ruchowej żuchwy w postaci obecności ubytków klinowych, pęknięć pryzmatów szkliwa, migracji zębów oraz zmian zapalnych i maceracji błony śluzowej policzków w linii zgryzowej. W badaniach zakresu i symetrii ruchów żuchwy wielkość odwodzenia w grupie I i II, w stosunku do normy fizjologicznej 40-53 mm u kobiet i 40-60 mm u mężczyzn, odbiegała w 10 przypadkach w postaci zwiększenia wymiaru (4 w grupie I i 6 w grupie II). Tor opuszczania i przywodzenia żuchwy do pozycji okluzji centralnej był nieprawidłowy u 35 pacjentów, przyjmując za wartość referencyjną odchylenie od linii środkowej w zakresie 1,5-2,0 mm. Zbaczanie żuchwy w środkowej fazie odwodzenia, stwierdzono w 25 przypadkach, w końcowej fazie w 6 przypadkach, a esowaty przebieg toru odwodzenia – u 4 pacjentów. Analiza warunków okluzyjnych wykazała nieprawidłowości w grupie I w postaci przedwczesnych kontaktów zwarciowych w okolicy zębów trzonowych u 28 pacjentów i przedtrzonowych u 22 pacjentów. W grupie II nieprawidłowości okluzyjne w postaci dysokluzji spowodowanej starciem patologicznym, nieprawidłowo odbudowaną powierzchnią żującą, złamaniem koron klinicznych stwierdzono, w okolicy zębów bocznych u 20 pacjentów a 30 przypadkach w obrębie zębów przednich. Zakres i symetria ruchów bocznych żuchwy był nieprawidłowy u 37 chorych. Pomiar wielkości szpary spoczynkowej ujawnił zmniejszony jej wymiar u 8 badanych. Wyniki wstępnego badania klinicznego w obu grupach zestawiono w tabeli nr III i IV. Badanie palpacyjne mięśni powodowało ból mięśni żwaczy, przedniej części mięśni skroniowych i przednich brzuśców mięśni dwubrzuścowych u 77 pacjentów (33 w grupie I i 44 w grupie II). W 85 przypadkach można było stwierdzić nadmierne napięcie mięśni żwaczy i skroniowych (40 w grupie I i 45 w grupie II), a u 10 badanych obustronny przerost mięśni żwaczy (7 w grupie I i 3 w grupie II). Promieniowanie bólu do okolicy skroniowej oraz potylicznej zgłosiło 48 pacjentów (23 w grupie I i 25 w grupie II). Wyniki wstępnego badania mięśni żucia w grupie I i II zestawiono w tabeli nr V. Badanie kierunkowe Liczba pacjentów, u których stwierdzono nieprawidłowy wynik Wady wrodzone - Uzupełnienia w postaci koron i mostów 6 Uzupełnienia implantoprotetyczne - Parafunkcje okluzyjne 39 Zakres ruchu opuszczania żuchwy zwiększony 4 zmniejszony - Tor opuszczania i unoszenia żuchwy FAZA środkowa 20 końcowa 4 Esowaty 3 Warunki okluzyjne Okluzja pozacentralna Brak prowadzenia okluzji 23 Kontakty okluzyjne po stronie balansującej 10 Przedwczesne kontakty zwarciowe trzonowce 28 przedtrzonowce 22 Starcie powierzchni żujących zęby boczne - zęby przednie - Nieprawidłowy zakres ruchów bocznych 20 Zmniejszona wielkość szpary spoczynkowej 3 Tab. III. Wyniki wstępnego badania klinicznego w grupie I