EFEKTYWNOŚĆ ZABIEGÓW NEUROENDOSKOPOWYCH W WYBRANYCH PRZYPADKACH PATOLOGII ŚRÓDCZASZKOWEJ U DOROSŁYCH W OCENIE DŁUGOFALOWEJ Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Lekarski Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii Kierownik Kliniki: dr hab. med. Marek Moskała, prof. UJ ROZPRAWY HABILITACYJNE UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO COLLEGIUM MEDICUM WYDZIAŁ LEKARSKI KRZYSZTOF STACHURA EFEKTYWNOŚĆ ZABIEGÓW NEUROENDOSKOPOWYCH W WYBRANYCH PRZYPADKACH PATOLOGII ŚRÓDCZASZKOWEJ U DOROSŁYCH W OCENIE DŁUGOFALOWEJ WYDAWNICTWO UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO RECENZENT WYDAWNICZY Prof, dr hab. n. med. Marcin Roszkowski Klinika Neurochirurgii Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie PROJEKT OKŁADKI Dorota Heliasz REDAKTOR Dorota Węgierska KOREKTOR Katarzyna Jagieła SKŁAD I ŁAMANIE Regina Wojtyłko © Copyright by Krzysztof Stachura Wydanie I, Kraków 2010 & Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego All rights reserved ISBN 978-83-233-3033-2 WYDAWNICTWO www. wuj. pl Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego Redakcja: ul. Michałowskiego 9/2, 31-126 Kraków tel. 12-631-18-81, tel. /fax 12-631-18-83 Dystrybucja: tel. 12-631-01-97, tel. /fax 12-631-01-98 tel. kom. 0506-006-674, e-mail: sprzedaz@wuj. pl Konto: PEKAO SA 80 1240 4722 1111 0000 4856 3325 SPIS TREŚCI 1. WSTĘP................................................................... 7 1. 1 Koncepcja endoskopii................................................ 7 1. 2. Początki neuroendoskopii.......................................... 9 1. 3. Rozwój współczesnej neuroendoskopii i jej możliwości............. 12 1. 4. Neurocndoskopia w Polsce......................................... 14 2. CEL PRACY.............................................................. 15 3. MATERIAŁ I METODY...................................................... 17 3. 1. Problematyka kliniczna i charakterystyka badanych grup chorych... 17 3. 1. 1. Grupa 1 - wodogłowie obturacyjne......................... 17 3. 1. 2. Grupa 11 - torbiele pajęczynówki......................... 19 3. 1. 3. Grupa III - guzy mózgu śród- i przykomorowe.............. 20 3. 1. 4. Grupa IV - samoistne krwiaki śródmózgowe................. 22 3. 2. Planowanie przedoperacyjne i wykorzystywane dostępy operacyjne... 24 3. 3. Endoskopowa wizualizacja oraz instrumentarium.................... 28 3. 4. Technika przeprowadzanych zabiegów operacyjnych.................. 34 3. 5. Sposób oceny wyników leczenia.................................... 38 4. WYNIKI LECZENIA........................................................ 41 4. 1. Grupa 1 - wodogłowie obturacyjne................................. 41 4. 2. Grupa II - torbiele pajęczynówki................................. 43 4. 3. Grupa III - guzy mózgu śród- i przykomorowe...................... 44 4. 4. Grupa IV - samoistne krwiaki śródmózgowe......................... 46 5. OMÓWIENIE.............................................................. 49 5. 1. Efektywność endoskopowej wentrykulostomii komory 111 u chorych z wodogłowiem obturacyjnym o różnej etiologii...................... 49 5. 2. Możliwości i skuteczność zabiegów endoskopowych w leczeniu torbieli pajęczynówki....................................................... 53 5. 3. Możliwości i ograniczenia neuroendoskopii w leczeniu śród- i przykomorowych guzów mózgu........................................................ 56 5. 4. Wydolność metody endoskopowej w usuwaniu samoistnych krwiaków śródmózgowych...................................................... 59 5. 5. Ograniczenia i perspektywy rozwoju neuroendoskopii............... 62 6. WNIOSKI................................................................ 65 7. STRESZCZENIE........................................................... 67 8. SUMMARY................................................................ 73 9. PIŚMIENNICTWO.......................................................... 79 1. WSTĘP Ponad 2000 lat temu Hipokrates, wielki filozof i lekarz grecki, przestrzegał, że celem interwencji medycznej musi być przede wszystkim, jeżeli tylko jest to możliwe, atraumatyczne działanie. W przeciwnym razie skutek leczenia może być gorszy niż naturalny przebieg choroby. Specyfika budowy, funkcje i właściwości biologiczne mózgowia sprawiają, że w neurochirurgii, jak w żadnej innej dziedzinie medycyny wywodzącej się z chirurgii, naturalnym dążeniem jest ograniczanie inwazyjności wykonywanych procedur operacyjnych. Ta nie zawsze prosta do zrealizowania w praktyce idea znalazła urzeczywistnienie dopiero w ostatnich trzech dekadach. Dynamiczny postęp nauki i techniki zrodził podwaliny pod rozwój minimalnie inwazyjnej chirurgii. Termin ten po raz pierwszy pojawił się w 1980 r. i początkowo określano nim oszczędzające dojścia operacyjne [126]. Wprowadzenie nowych metod neuroobrazowania, zwłaszcza tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (RM) z różnymi opcjami tych badań, miało bezpośrednie przełożenie na zastosowanie minimalnie inwazyjnych technik w neurochirurgii. Możliwe stało się wnikliwe planowanie przedoperacyjne, mające na celu znalezienie optymalnego, oszczędnego, a zarazem bezpiecznego dostępu do wykrytej patologii. Wsparcie wyobraźni przestrzennej neurochirurga przez różne, proste lub bardziej złożone, systemy neuronawiga-cyjne umożliwiło przeniesienie obrazów badań diagnostycznych z wymiaru wirtualnego w rzeczywisty pola operacyjnego. W rezultacie często rozległa kraniotomia może być zastąpiona niewielkim celowanym otwarciem czaszki bądź zabieg jest przeprowadzany przez otwór trepanacyjny. Do realizacji tak pojętej neurochirurgii stosuje się mikroskopową lub endoskopową wizualizację pola operacyjnego. Wszelkie manipulacje operacyjne wykonywane są zestawem mikronarzędziowym, nierzadko wspomaganym bardziej wyrafinowaną techniką w postaci ultradźwiękowego aspiratora czy sondy laserowej. Neuroendoskopia jest jedną z technik wchodzących w zakres neurochirurgii o małej inwazyjności. Znajduje ona zastosowanie do celów diagnostycznych i leczniczych w obrębie układu komorowego oraz w procesach chorobowych przebiegających w łączności z istniejącymi lub wytworzonymi w układzie nerwowym patologicznymi jamami. 1.1. Koncepcja endoskopii Koncepcja endoskopii jako techniki pozwalającej na wizualizację przez naturalne otwory wnętrza ciała powstała na początku XIX wieku. W 1806 r. młody niemiecki lekarz Filip Bozzini skonstruował pierwszy prymitywny endoskop kierujący światło świecy 8 przez układ zwierciadeł umieszczonych pod kątem 45°, co umożliwiło wgląd poza naturalne krzywizny. W tym samym czasie przedstawił również zamysł poszerzania jam ciała w celu poprawy otrzymywanego obrazu i pozyskania przestrzeni do działalności chirurgicznej. Jego ideą było wykorzystanie światła słonecznego koncentrowanego przez zespół wklęsłych soczewek do oświetlenia pola obserwacji. Doświadczenia Bozziniego nie spotkały się z powszechną akceptacją, gdyż proponowały coś nowego, próbując naruszyć przyjęte dogmaty. Bozzini zmarł, mając zaledwie 35 lat, zostawiając podwaliny pod nową dziedzinę medycyny [39] (Ryc. 1). Ryc. 1. Pierwszy endoskop skonstruowany przez Bozziniego [39] Znalezienie właściwego oświetlenia było głównym celem w początkowym okresie rozwoju endoskopii. W 1853 r. Antoine Desormeaux sugerował stosowanie światła płonącego alkoholu, które ogniskowałaby soczewka [101]. Pod koniec XIX wieku jako źródła światła zaczęto używać podłączonego do prądu żarzącego się platynowego drutu. Niedogodnością metody było generowanie ciepła i możliwość jatrogennych oparzeń [39]. Wynaleziona w 1879 r. przez Thomasa Edisona żarówka zdeterminowała rozwój endoskopii w dalszych latach. Oprócz oświetlenia ewolucji podlegało pozostałe instrumentarium. W 1879 r. Ma-ximilian Nitze i Joseph Leiter z Niemiec opisali metodę usuwania kamieni z pęcherza moczowego za pomocą skonstruowanego przez siebie przyrządu, który Nitze nazwał cystoskopem [116]. Wkrótce cystoskop znalazł zastosowanie w innych dziedzinach medycyny. Pojawiły się jego odmiany umożliwiające penetrację jam ciała oraz przestrzeni płynowych. Na początku XX wieku endoskopia zaczęła zyskiwać coraz większe uznanie wśród chirurgów. Używana była głównie jako metoda diagnostyczna, a dopiero później z jej wykorzystaniem przeprowadzano drobne zabiegi chirurgiczne. 9 1.2. Początki neuroendoskopii Rozwój neuroendoskopii był ściśle powiązany z leczeniem wodogłowia. Pierwszy zabieg neuroendoskopowy wykonał nie neurochirurg, ale pochodzący z Chicago urolog Victor Lespinasse, bardziej znany z prac dotyczących transplantacji jąder (Ryc. 2). W 1910 r. zastosował on mały pediatryczny cystoskop u dwojga dzieci z rozpoznanym wodogłowiem komunikującym do skoagulowania splotu naczyniówkowego. Cystoskop wprowadził przez otwór trepanacyjny śródczaszkowo do komory bocznej, a następnie splot naczyniówkowy poddał działaniu ciepła wytwarzanego przez parową lampę. Jedno dziecko zmarło podczas operacji, stan drugiego uległ poprawie i przeżyło 5 lat po zabiegu. Lespinasse oba przypadki przedstawił na zebraniu lokalnego towarzystwa naukowego, natomiast nigdzie ich nie opisał [38]. Ryc. 2. Victor Darwin Lespinasse (1878-1946) Początek XX wieku to również czas formowania się neurochirurgii jako samodzielnej dziedziny medycyny, okres, w którym entuzjazm mieszał się z frustracją wynikającą z niepowodzeń. Stworzone przez Victora Horsleya i Harveya Cushinga zasady neurochirurgii umiejętnie rozwijał reprezentujący trzecie pokolenie neurochirurgów Walter Dandy (Ryc. 3). Posiadając znakomite predyspozycje manualne, przeprowadzał wszystkie znane zabiegi operacyjne i sam zaproponował wiele nowatorskich. W 1918 r. przedstawił technikę radiologicznego obrazowania układu komorowego wypełnianego powietrzem [34], Wentrykulografia zrewolucjonizowała dotychczasowe możliwości diagnostyczne i przyniosła mu nominację do Nagrody Nobla. U chorych z podejrzeniem wodogłowia uwidoczniała stopień poszerzenia układu komorowego, a w niektórych przypadkach pozwalała także pośrednio wykazać przyczynę wodogłowia obturacyjne-go. W latach 1918-1922, posiłkując się wentrykulografią, Dandy przeprowadził serię 10 Ryc. 3. Walter Dandy (1886-1946) zabiegów neuroendoskopowych u chorych z wodogłowiem. Do inspekcji układu komo-rowego używał wziernika nosowego, a później małego cystoskopu typu Kelly, określając go mianem „wentrykuloskop”, sam zabieg zaś „wentrykuloskopią”. Oświetlenie pola operacyjnego zapewniało światło kierowane przez zwierciadło i przenikające przez cienki, wodogłowiowy płaszcz kory mózgowej (transiluminacja). Z pięciu chorych poddanych usunięciu splotu naczyniówkowego czterech nie przeżyło zabiegu operacyjnego, prawdopodobnie z powodu masywnego krwawienia (Ryc. 4). Dandy jest uważany powszechnie za ojca neuroendoskopii. Po doznanych niepowodzeniach operacyjnych z usuwaniem splotów naczyniówkowych rozpoczął prace nad leczeniem wodogłowia obturacyjnego przez perforację dna komory III do zbiornika międzykonarowego [35, 36, 57], 6 lutego 1923 r. William Mixter z Massachusetts Generał Hospital, zdobywszy wcześniej doświadczenie na preparatach anatomicznych, przeprowadził pierwszą udaną endoskopową wentrykulostomię komory III. Operowane było dziewięciomiesięczne dziecko z zaawansowanym obturacyjnym wodogłowiem potwierdzonym przez wentry-kulografię i badaniem przepływu dokomorowo podanego indygokarminu. Mixter użył cienkiego uretroskopu, wprowadzając go przez ciemiączko śródczaszkowo do komory bocznej, a następnie przez poszerzony otwór międzykomorowy do komory III. Dno komory III sperforował giętką sondą. W przebiegu pooperacyjnym ciemiączko dziecka stało się miękkie, a obwód głowy się zmniejszył. Jednoczasowe pomiary ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego śródczaszkowo i w kanale kręgowym wykazały identyczne wartości. Kontrolnie dokomorowo podany indygokarmin wypływał z igły punkcyjnej wkłutej w okolicy lędźwiowej, potwierdzając funkcjonowanie przeprowadzonego udrożnienia przestrzeni płynowych [57, 111], Również w 1923 r. Tempie Fay i Francis Grant z University of Pennsylvania donieśli o fotograficznej rejestracji wykonanej wentryku-loskopii. Uzyskane zdjęcia były wprawdzie czarno-białe, ale wyraźnie przedstawiały szczegóły anatomiczne: splot naczyniówkowy, przegrodę międzykomorową i kilka żył śródkomorowych [44], W ciągu następnych lat neuroendoskopia borykała się z wieloma problemami, wśród których należy wymienić niedoskonałość instrumentarium i konku- 11 Ryc. 4. Metoda Dandy'ego usuwania splotów naczyniówkowych komór bocznych z wykorzystaniem wen-trykuloskopu [140] rencyjność innych metod operacyjnych. Wentrykuloskopia była wykonywana głównie z zamiarem koagulacji splotów naczyniówkowych u dzieci z wodogłowiem. W 1934 r. Trący Putnam, profesor neurologii w Harvard Medical School, kontynuując prace swych poprzedników, przedstawił własne doświadczenia z endoskopowym przyżeganiem splotów naczyniówkowych. Początkowo przeprowadzał operacje, używając ureteroskopu stosowanego przez Mixtera. Wkrótce jednak wprowadził całkiem nowy wentrykuloskop, którego optykę stanowił lity szklany pręt o średnicy 7 mm z wypolerowaną końcówką, posiadający podłużny rowek dla transmisji światła i dwa małe rowki zawierające dia-termiczne elektrody. Z pierwszych siedmiorga dzieci z wodogłowiem komunikującym stan trojga uległ wyraźnej poprawie po zabiegu operacyjnym, stan dwojga nie zmienił się, a dwoje zmarło [130]. Pracujący w tym samym czasie co Putnam, ale niezależnie, John Scarff z Columbia University zaprojektował jeszcze doskonalszy wentrykuloskop z czołowym ukośnym systemem soczewek, co poszerzało kąt widzenia do 70°. Optykę modyfikował później kilkakrotnie. Z 39 chorych z wodogłowiem komunikującym poddanych koagulacji splotów naczyniówkowych u 26 (67%) udało mu się powstrzymać narastanie objawów wodogłowia, z czego u 23 okres obserwacji przekraczał 10 lat. Scarff zanotował cztery zgony, w tym tylko jeden chory zmarł spośród ostatnich 20 operowanych [146, 147], Nieco później, w latach trzydziestych XX wieku, zaczęła się rozwijać endoskopia rdzeniowa. W 1931 r. Michael Burman za pomocą artroskopu przeprowadził pośmiertne badanie kanału kręgowego i jego zawartości [20]. Doświadczenia te w 1936 r. kontynuował Elias Stem, anatom z Columbia University, który rozwinął instrumentarium i określając je „spinaskopem”, na zwłokach wykonywał badania lędźwiowego odcinka kanału kręgowego [169], W 1938 r. Lawrence Pool, także związany z Columbia Uni- 12 versity, pierwszy zaczął przeprowadzać zabiegi endoskopowe u chorych cierpiących z powodu różnych dolegliwości kręgosłupa. Jego endoskop początkowo składał się z pojedynczej kaniuli oświetlanej światłem otoskopu. Późniejsze konstrukcje zawierały starannie dopasowany system soczewek i nośnik światła. Instrument ostatecznie nazwany „mieloskopem” pozwolił na wizualizację stożka końcowego, ogona końskiego i rozpoznanie takich stanów, jak zapalenie pajęczynówki, przepuklina jądra miażdżystego tarczy między kręgowej, nowotwory rdzenia [128]. Endoskopia rdzeniowa nie skupiła na sobie takiego zainteresowania, jak zabiegi śródczaszkowe, ponieważ bezpieczniejsze i skuteczniejsze okazały się pośrednie metody obrazowania struktur śródkanałowych oraz tradycyjnie wykonywane zabiegi neurochirurgiczne. Na początku lat pięćdziesiątych ubiegłego wieku Frank Nulsen i Eugene Spitz wprowadzili do leczenia wodogłowia tzw. zabiegi zastawkowe, polegające na drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego do układu żylnego lub do jamy otrzewnowej. Zaowocowało to dużymi zmianami w leczeniu tego schorzenia i opóźnieniem dalszego rozwoju neuroendoskopii. Niemały wpływ na taki stan rzeczy miało również wprowadzenie przez Theodora Kurzego do zabiegów neurochirurgicznych mikroskopu operacyjnego i techniki mikrochirurgicznej. 1.3. Rozwój współczesnej neuroendoskopii i jej możliwości Chociaż śródczaszkowe zabiegi endoskopowe były wykonywane na początku ubiegłego stulecia, to dopiero rozwój optyki i spokrewnionych z nią dziedzin fizyki nadał neuroendoskopii nowy bieg. Przyczyniły się do tego również powikłania towarzyszące zabiegom zastawkowym (dysfunkcje, infekcje, zespoły przedrenowania). W 1954 r. Max Fourestier i Jacques Volumiere, pracujący w Instytucie Optycznym w Paryżu, ukształtowali podstawy rozwoju współczesnej endoskopii, udoskonalając stosowane dotychczas źródła światła i redukując rozmiary endoskopu. Wprowadzili oni do oświetlania pola operacyjnego bardzo intensywne światło umieszczone w zamkniętej zewnętrznej obudowie, z której było kierowane wąskim silikonowym przewodem do endoskopu [41], Techniczne zdobycze pierwszy zaczął wykorzystywać Gerard Guiot. W 1963 r. opisał swoje doświadczenia w wykonywaniu wentrykulostomii, punktowaniu torbieli koloidowych komory III i z zastosowaniem endoskopu do wizualizacji w trakcie usuwania gruczolaka przysadki mózgowej z dostępu wzdłuż przegrody nosowej. Jego studia dotyczyły również wskazań do wykonania dwustronnego dostępu endoskopowego i wynikających z niego korzyści [64], Prawdziwy przełom w rozwoju neuroendoskopii, dzięki któremu uzyskała ona aktualny standard, dokonał się w 1966 r. za sprawą brytyjskiego fizyka Harolda Hopkinsa, profesora optyki stosowanej na Uniwersytecie w Reading. Wprowadził on i rozwinął system litych prętowych soczewek. Pozwoliło to na wyeliminowanie wielu poważnych defektów optycznych występujących w dotychczas używanych endoskopach. Prętowe soczewki, zapewniające lepszą transmisję światła, szeroki kąt widzenia, znakomitą rozdzielczość i kontrastowość obrazu, są dziś podstawowym elementem wszystkich sztywnych endoskopów. Hopkins opracował również podstawy konstrukcyjne współczesnego 13 giętkiego endoskopu oraz rozwiązał wiele zagadnień związanych z transmisją światła, wykorzystując możliwości, jakie daje wiązka światłowodowa [57]. Stworzony przez Hopkinsa model sztywnego endoskopu został wprowadzony z powodzeniem do praktyki neurochirurgicznej przez Huwa Griffitha z Bristolu, który używał go do wykonywania wentrykulostomii komory III i koagulacji splotów naczyniówkowych. Jego zasługąjest uporządkowanie zasad neuroendoskopii i wprowadzenie określenia „neuroendochirur-gia” [59-61], W 1973 r. Takanori Fukushima opisał nowe możliwości wykorzystania techniki endoskopowej. Za pomocą cienkiego, o średnicy 4 mm, giętkiego endoskopu (neurofiberoskopu) przeprowadzał biopsję guzów przedniej i tylnej części komory III oraz koagulację splotów naczyniówkowych. Nieco później przedstawił doświadczenia z endoskopowej eksploracji na zwłokach rejonów zbiornika wielkiego, kąta mostowo--móżdżkowego i jamy Meckela [48, 49], Endoskopia rdzeniowa w drugiej połowie ubiegłego wieku nie zyskała szerszego zainteresowania. W 1974 r. Charles Olinger i Ronald Ohlhaber, korzystając z właściwości, jakie daje światłowód, zmodyfikowali endoskop rdzeniowy i zminiaturyzowali go do rozmiarów pozwalających na przeprowadzenie przez igłę rdzeniową o rozmiarze 17. Badania prowadzone na psach oraz zwłokach utwierdziły ich w przekonaniu, że może być on stosowany do takich zabiegów operacyjnych, jak chordotomia czy rhizotomia [123], Obecnie neuroendoskopia wydaje się przeżywać ekscytujące odrodzenie. Jej rozwój jest podyktowany pojawiającymi się potrzebami i często jest związany z inwencją samego neurochirurga, dążącego do wykorzystania najnowszych osiągnięć techniki. Wśród możliwych zastosowań znalazła ugruntowaną pozycję w: - leczeniu wodogłowia obturacyjnego; - ewakuacji torbieli wewnątrz- i przykomorowych o różnym pochodzeniu oraz torbieli pajęczynówki; - usuwaniu lub biopsji guzów układu komorowego; - usuwaniu przewlekłych krwiaków podtwardówkowych, krwiaków śródmózgo-wych i ropni mózgu; - rewizji układów zastawkowych; - leczeniu jamistości rdzenia kręgowego; - chirurgii układu sympatycznego; - chirurgii choroby dyskowej; - leczeniu cieśni kanału nadgarstka. Jeszcze jednym z zastosowań neuroendoskopii jest wspomaganie w otwartej mikro-chirurgii mózgowia. W 1975 r. Kenichiro Sugita szczegółowo opisał przydatność małego lusterka do inspekcji różnych, trudno dostępnych przestrzeni śródczaszkowych. Metoda ta zdobyła taką popularność wśród neurochirurgów, że zainicjowane przez Michaela Apuzzo, Falka Oppla i Wernera Protta użycie w tym celu endoskopu długo nie mogło zyskać uznania [126], Jednakże - jak pokazała dalsza praktyka - obraz endoskopowy jest bez porównania bogatszy w szczegóły anatomiczne niż uzyskiwany w lusterku. Neuroendoskopia towarzysząca znajduje dziś zastosowanie w chirurgii wad naczyniowych mózgu oraz w chirurgii podstawy czaszki i przysadki mózgowej. 14 1.4. Neuroendoskopia w Polsce Zainteresowanie neuroendoskopią w Polsce pojawiło się stosunkowo późno. Być może uwarunkowane to było sytuacją w kraju, ograniczeniem w dostępie do nowych technik czy też trudnościami w pozyskaniu środków na ich wprowadzenie. Zebranie szczegółowych danych jest trudne ze względu na brak opracowań historycznych tego zagadnienia. Pierwsze zabiegi endoskopowe przeprowadzono w drugiej połowie lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku. Często wykonywano je przy użyciu kombinowanych zestawów, którym daleko było do doskonałości. Neuroendoskopia wykorzystywana była głównie u dzieci w leczeniu wodogłowia obturacyjnego. Pionierską rolę odegrała tu Klinika Neurochirurgii Instytutu Pomnika - Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. W 1997 r. w periodyku „Neurologia i Neurochirurgia Polska” ukazała się praca poglądowa o operacyjnej endoskopii mózgowej w leczeniu wodogłowia [138], Rok później przedstawiono tam wstępne wyniki leczenia wodogłowia obturacyjnego u 20 dzieci przy zastosowaniu techniki endoskopowej [11]. Wentrykulostomia komory III zaczęła być wykonywana w większych ośrodkach neurochirurgicznych, nie tylko u dzieci, lecz również u dorosłych, skutecznie eliminując zabiegi zastawkowe [94], Nieco później pojawiła się praca z Kliniki Neurochirurgii Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, potwierdzająca dużą skuteczność neuroendoskopii w leczeniu torbieli pajęczynówki u dzieci na tle innych metod operacyjnych [118]. Poszerzenie spektrum zabiegów neuroendoskopowych często napotykało oponentów, którzy podważali skuteczność tej metody, przytaczając dwupłaszczyznowe obrazowanie, ograniczone możliwości manipulacji w polu operacyjnym i zabezpieczenia hemostazy. Niezależnie od takiego stanowiska metoda skutecznie torowała sobie drogę szczególnie w neurochirurgii dziecięcej. W 2001 r. w Klinice Neurochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach rozpoczęto endoskopowe operacje gruczolaków przysadki z dostępu przezklinowego, uzyskując wyniki porównywalne z innymi europejskimi ośrodkami [143]. Natomiast całkiem niedawno w Klinice Neurochirurgii Akademii Medycznej w Białymstoku wdrożono wykonywanie endoskopowej dyscektomii lędźwiowej. Na początku 2000 r. do codziennej praktyki wprowadzono neuroendoskopię w Klinice Neurochirurgii Instytutu Neurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medium w Krakowie. Początkowo zabiegi neuroendoskopowe wykonywano w leczeniu samoistnych krwiaków śródmózgowych. Z upływem czasu i w miarę rozbudowy posiadanego instrumentarium ich zakres poszerzono o leczenie wodogłowia wewnętrznego, torbieli pajęczynówki, śród- i przykomorowych guzów mózgu, innych pomniejszych patologii śródczaszkowych oraz zespołu cieśni nadgarstka. 2. CEL PRACY Doświadczenia kliniczne, zwłaszcza w neurochirurgii dziecięcej, dowodzą, że neuro-endoskopia w wielu sytuacjach skutecznie konkuruje z tradycyjnymi sposobami leczenia chirurgicznego. Ze względu na swoją ograniczoną inwazyjność wydaje się również bardziej przyjazna dla chorego. Jednakże odrębność neurochirurgii dorosłych stawia przed nią nieco inne problemy. Do chwili obecnej w Polsce pojawiły się jedynie nieliczne doniesienia opisujące możliwości zastosowanie neuroendoskopii w leczeniu niektórych patologii śródczaszkowych wieku dojrzałego, co skłoniło autora do podjęcia tematu. Celem pracy jest retrospektywna ocena przydatności metody endoskopowej w leczeniu wodogłowia obturacyjnego, torbieli pąjęczynówki, guzów mózgu śród- i przy-komorowych oraz samoistnych krwiaków śródmózgowych u dorosłych na podstawie wczesnych i odległych wyników leczenia. W świetle uzyskanych wyników i danych z piśmiennictwa ustosunkowano się do następujących problemów: 1. Efektywność endoskopowej wentrykulostomii komory III u chorych z wodogłowiem obturacyjnym o różnej etiologii. 2. Możliwości i skuteczność zabiegów endoskopowych w leczeniu torbieli paję-czynówki. 3. Możliwości i ograniczenia neuroendoskopii w leczeniu śród- i przykomorowych guzów mózgu. 4. Wydolność metody endoskopowej w usuwaniu samoistnych krwiaków śródmózgowych. 3. MATERIAŁ I METODY 3. 1. Problematyka kliniczna i charakterystyka badanych grup chorych Zebrany w Klinice Neurochirurgii Instytutu Neurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medium w Krakowie od początku 2000 do końca 2007 r. materiał kliniczny obejmuje 162 chorych, u których wykonano zabiegi neuroendoskopowe (neuroen-doskopia pełna). Nie jest on jednorodny, niemniej jednak pozwolił na wyodrębnienie czterech grup obejmujących przypadki spójne pod względem klinicznym i podejścia diagnostyczno-terapeutycznego. Zgodnie z założeniem stanowią one przedmiot niniejszej pracy. Wszyscy chorzy włączeni do opracowania mieli pełną dokumentację kliniczną, ambulatoryjną i radiologiczną. Część zabiegów operacyjnych posiada dokumentację fotograficzną lub filmową. 3. 1. 1. Grupa I - wodogłowie obturacyjne Wodogłowie obturacyjne rozwija się w wyniku przeszkody na drodze krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego. Z punktu widzenia klinicznego jest ono następstwem procesów chorobowych wywołujących niedrożność układu komorowego i w terminologii jest określane również jako wodogłowie niekomunikujące [33], Zagadnienie leczenia wodogłowia obturacyjnego podlegało ewolucji przez wiele lat, począwszy od pierwszych doświadczeń Dandy’ego i Mixtera z zabiegami endoskopowymi, poprzez wprowadzone przez Nulsena i Spitza zabiegi zastawkowe, aż do coraz bardziej docenianej roli endoskopowej wentrykulostomii komory III [167], Znalazła ona ugruntowaną pozycję w neurochirurgii dziecięcej, ograniczając liczbę implantowanych zastawek [11, 139]. Natomiast rzadsze są doniesienia o jej znaczeniu u dorosłych. Jak dotychczas, nie ma skutecznej metody diagnostycznej pozwalającej na właściwy dobór chorych do endoskopowej wentrykulostomii. Teoretycznie największą skuteczność powinna przynosić w przypadkach wodogłowia niekomunikującego z zachowaną drożnością przestrzeni podpajęczynów-kowej, aż do miejsca absorbowania się płynu mózgowo-rdzeniowego [139]. Jednakże w praktyce kwalifikacja często odbywa się na podstawie przesłanek empirycznych. Biorąc to pod uwagę, podjęto ocenę efektywności endoskopowej wentrykulostomii komory III u chorych z trójkomorowym wodogłowiem o różnej etiologii. Badaniem objęto 58 chorych, operowanych w okresie 7-letnim. W grupie tej było 25 kobiet i 33 mężczyzn w wieku od 18 do 82 lat (średnio 37 lat). U wszystkich przed przyjęciem do kliniki albo bezpośrednio po, opierając się na badaniu TK bądź RM głowy lub obu, ustalono rozpoznanie wstępne. W badaniu neurologicznym chorzy prezentowali 18 różnorodną symptomatologię wynikającą z obecności wodogłowia, a po części z wywołującej go przyczyny (Tabela 1). W przypadkach budzących wątpliwości diagnostyczne szczególną wartość miała ocena obrazu RM w czasie Tᵣ U 27 chorych stwierdzano objawy „czynnego” wodogłowia z przesiękaniem do istoty białej okołokomorowej i zaciśnięciem rowków mózgowych. W trzech przypadkach wobec uzasadnionego podejrzenia malformacji naczyniowej (tętniaka) podziału tętnicy podstawnej diagnostykę poszerzono: w dwóch o cyfrową angiografię subtrakcyjną (DSA), a w jednym o angio-tomografię komputerową (ATK). Przyczyny wodogłowia obturacyjnego w omawianej grupie przedstawia tabela 2. W sześciu przypadkach nie została ona jednoznacznie określona, ale obraz radiologiczny upoważniał do ujęcia ich w tej grupie. U jednego chorego z pierwotnym zwężeniem wodociągu badanie RM głowy uwidoczniło w otoczeniu wodociągu niewielką hiperintensywną zmianę niejasnego pochodzenia, obserwowaną również w późniejszych badaniach. W guzach tylnej części komory III, w dziewięciu przypadkach guzów kąta mostowo-móżdżkowego i w sześciu przypadkach guzów móżdżku wykonanie wentrykulostomii było przygotowaniem do planowanych dalszych etapów leczenia. U dwóch chorych z guzem kąta mostowo-móżdżkowego i jednego z guzem móżdżku (duży rozmiar guza, zły stan ogólny, zaawansowany wiek) oraz w przypadkach rozpoznanych mnogich ognisk przerzutowych i guzów położonych w śródmózgo-wiu wentrykulostomia stanowiła zabieg paliatywny. Trzech chorych z niezdefiniowaną Tabela 1 Objawy kliniczne u 58 chorych z wodogłowiem obturacyjnym Rodzaj objawów Liczba chorych Nadciśnienie śródczaszkowe 43 Zburzenia funkcji poznawczych 31 Zaburzenia lokomocyjne 27 Nietrzymanie moczu 20 Niezborność kończyn 15 Niedowład nerwów czaszkowych 11 Niedowład połowiczy 7 Objaw Parinauda 6 Tabela 2 Przyczyny wodogłowia obturacyjnego Przyczyna Liczba chorych Pierwotne zwężenie wodociągu 14 Guz tylnej części komory III 12 Guz kąta mostowo-móżdżkowego 11 Guz móżdżku 7 Mnogie ogniska przerzutowe 4 Guz śródmózgowia 3 Tętniak podziału tętnicy podstawnej 1 Jednoznacznie nieokreślona 6 Razem 58 19 przyczyną wodogłowia przebyło wcześniej zabiegi zastawkowe i prezentowało objawy dysfunkcji zastawki. W okresie okołooperacyjnym chorzy nie otrzymywali żadnego specjalnego leczenia farmakologicznego. W przypadkach ze współistniejącym obrzękiem mózgu stosowano rutynowe postępowanie. Omawiana grupa nie obejmuje chorych z guzem III komory, u których wykonano wentrykulostomię i endoskopową biopsję guza. Przypadki te zostały umieszczone w rozdziale dotyczącym guzów śród- i przykomorowych. 3.1.2. Grupa II - torbiele pajęczynówki Torbiele pajęczynówki stanowią wewnątrzpajęczy nówko we nagromadzenie płynu o składzie zbliżonym do płynu mózgowo-rdzeniowego. Mają przeważnie charakter wrodzony albo pojawiają się tuż po urodzeniu. U podłoża powstania torbieli leży rozszczepienie lub zdwojenie opony pajęczej, aczkolwiek dopuszcza się również inne hipotetyczne mechanizmy ich rozwoju. Tworzą się w miejscach zbliżonych do naturalnych zbiorników pajęczynówki, w 50-60% przypadków w sąsiedztwie szczeliny bocznej mózgu [58, 92, 103,144, 170], 5-50% torbieli jest bezobjawowa i wykrywana przypadkowo [170]. Po początkowym wzroście we wczesnych latach życia większość z nich przyjmuje stałą, utrzymującą się przez lata, objętość [37]. Część torbieli może powodować objawy wynikające z ucisku mózgowia, które pojawiają się po zakończeniu wzrostu kości czaszki, lub wywoływać hipoplazję sąsiednich struktur nerwowych [65]. Wielkość torbieli może powiększać się wskutek: obecności gradientu osmotycznego między wypełniającym ją płynem a otoczeniem, produkcji płynu przez ścianę, wciągnięcia splotu naczyniówkowego lub wy-ściółki komór do wnętrza, obecności jednokierunkowej zastawki pomiędzy przestrzenią podpajęczynówkową i torbielą oraz udziału mechanizmu naczyniowej pulsacji [4, 89, 104, 151], Opisywane są przypadki krwotoków do światła torbieli, jak również spontaniczne samowyleczenie [14, 32], Torbiele pajęczynówki stanowią około 1% wszystkich nieura-zowych zmian prowadzących do nadciśnienia śródczaszkowego [65]. U dorosłych wydają się problemem marginalnym, ale wywołującym wiele kontrowersji, przede wszystkim pojawiają się pytania, czy i kiedy wkraczać operacyjnie oraz jaką wybrać metodę postępowania. Wśród rekomendowanych procedur najczęściej wymienia się fenestrację lub wycięcie torbieli, cystocystemostomię, cystowentrykulostomię, aspirację stereotaktyczną oraz implantację zastawki [3, 12, 65, 93, 120, 125, 127], Ta ostatnia jednak z racji powikłań mechanicznych i infekcyjnych coraz częściej bywa zarzucana [142], Jak wynika z różnych doniesień, obiecującą metodą postępowania w leczeniu torbieli pajęczynówki jest zastosowanie mało inwazyjnej neuroendoskopii [7, 87, 118, 124, 127, 131, 140, 150], Opracowaniem objęto 35 chorych z torbielą pajęczynówki poddanych zabiegowi endoskopowemu w okresie 6-letnim. Wśród nich było 14 kobiet i 21 mężczyzn w wieku od 19 do 65 lat (średnio 41,6 roku). U wszystkich rozpoznanie postawiono na podstawie wykonanego przed hospitalizacjąbadania TK głowy. Charakter stwierdzanych przy przyjęciu objawów klinicznych przedstawia tabela 3. Czas ich trwania zamykał się w okresie od pół roku do 10 lat, przy czym 11 chorych nie potrafiło określić początku dolegliwości. Lokalizację torbieli pajęczynówki przedstawia tabela 4. Większość torbieli szczeliny bocznej mózgu mieściła się w II i III grupie podziału według Galassiego [53]. W okresie przed-operacyjnym chorzy nie otrzymywali żadnego przygotowania farmakologicznego, poza przypadkami z rozpoznaną padaczką, w których utrzymano wcześniej podawane leki. 20 Tabela 3 Objawy kliniczne u 35 chorych z torbielą pajęczynówki Rodzaj objawów Liczba chorych Nadciśnienie śródczaszkowe 19 Zburzenia procesów poznawczych 14 Objawy piramidowe 9 Padaczka 6 Zaburzenia widzenia 5 Zaburzenia równowagi 3 Parestezje 2 Tabela 4 Lokalizacja torbieli pajęczynówki Położenie Liczba chorych Szczelina boczna mózgu 19 Sklepistość mózgu 7 Śródkomorowa w komorze bocznej 5 Tylny dół czaszkowy (kąt mostowo-móżdżkowy) 4 Razem 35 Kwalifikacja do leczenia operacyjnego była oparta na wnikliwej analizie objawów klinicznych i obrazu radiologicznego. Chorzy poddani zabiegowi operacyjnemu mieli objawy nadciśnienia śródczaszkowego lub padaczkę oporną na leczenie farmakologiczne, prowadzone zgodnie ze współcześnie przyjętymi standardami. W przypadkach pozostałych objawów, na drodze wcześniejszej obserwacji ambulatoryjnej, starano się wykluczyć prawdopodobieństwo innego ich pochodzenia, niż mogłoby to wynikać z obecności torbieli. U trzech chorych zaobserwowano niewielkie powiększenie się wielkości torbieli. 3.1.3. Grupa III - guzy mózgu śród- i przykomorowe Głęboko położone guzy mózgu, zwłaszcza zlokalizowane śródkomorowo bądź przy-komorowo, wciąż stanowią poważny problem neurochirurgiczny. Klasyczne dotarcie do nich wymaga pokonania znacznego dystansu, przejścia przez leżącą bardziej powierzchownie zdrową tkankę mózgową, często również refrakcji mózgu. Zmienione przez guz warunki anatomiczne pociągają za sobą ryzyko uszkodzenia ważnych z punktu widzenia czynnościowego struktur nerwowych, naczyń i splotu naczyniówkowego. Wprowadzenie minimalnie inwazyjnych technik do neurochirurgii, opracowanie nowych dostępów przyczyniło się do znacznego obniżenia liczby niepowodzeń w tych przypadkach [31, 48, 52, 70, 100, 133], Spośród powszechnie uznanych technika endoskopowa wydaje się najbardziej oszczędzająca w leczeniu guzów śród- i przykomorowych. Okolicznością sprzyjającą jest towarzyszące im często wodogłowie obturacyjne, które gwarantuje przestrzeń do podejmowania czynności manualnych z użyciem narzędzi endoskopo 21 wych. Neuroendoskopia oferuje kilka rozwiązań, począwszy od eksploracji przedope-racyjnej, biopsji, usuwania guza, do zabiegów przywracających krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego. Jednakże decyzja o wyborze sposobu leczenia nie zawsze jest prosta, zważywszy na różne uwarunkowania i dotychczasowe doświadczenia [7, 30, 50, 54, 90, 98, 129], Mając to na uwadze, oceniono możliwości i ograniczenia neuroendoskopii w leczeniu śród- i przykomorowych guzów mózgu. Badaniem objęto 29 chorych, operowanych w okresie 7-letnim. W grupie tej było 17 kobiet i 12 mężczyzn w wieku od 19 do 62 lat (średnio 44 lata). Wszyscy przed hospitalizacją mieli wykonane badanie TK bądź RM głowy lub oba, przeważnie ze wzmocnieniem kontrastowym. Stwierdzaną u chorych przy przyjęciu symptomatologię przedstawia tabela 5. W trzech przypadkach guz nie powodował żadnych objawów neurologicznych i był znaleziskiem przypadkowym w badaniu TK głowy, wykonywanym po doznanym urazie głowy. Czas trwania objawów zamykał się w okresie od 24 godzin do 9 miesięcy. W czterech przypadkach był on trudny do ustalenia. Lokalizację guzów przedstawia tabela 6. W opracowaniu za guz przykomorowy przyjęto nowotwór wychodzący ze struktur otaczających układ komorowy, którego ponad !6 objętości znajdowała się w świetle komór. Wobec wątpliwości diagnostycznych u czterech chorych w celu wykluczenia malformacji naczyniowej wykonano badanie DSA. Wielkość guzów zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego nie przekraczała 2-3 cm w największym wymiarze. W badaniach neuroobrazujących nie zdradzały one bogatego unaczynienia i wzmożonej spoistości. W guzach przedniej części komory III celem przedoperacyjnym było ich usunięcie lub pomniejszenie. W guzach położonych w tylnej części komory III przy współistniejącym wodogłowiu obturacyjnym planowano wykonanie wentrykulo- Tabela 5 Objawy kliniczne u 29 chorych z guzem śród- i przykomorowym Rodzaj objawów Liczba chorych Nadciśnienie śródczaszkowe 19 Krótkotrwałe zaburzenia świadomości i przytomności 7 Zaburzenia lokomocyjne 6 Padaczka 4 Zaburzenia widzenia 3 Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa 1 Objaw Parinauda 1 Tabela 6 Lokalizacja guzów śród- i przykomorowych Położenie Liczba chorych Przednia część komory III 18 Tylna część komory III 6 Komory boczne 5 Razem 29 22 stomii komory III i biopsję endoskopową zmiany. W guzach komór bocznych założono ich pomniejszenie lub weryfikację histopatologiczną. Pięciu chorych przed planowanym zabiegiem endoskopowym miało założony drenaż zewnętrzny, a w jednym przypadku implantowano zastawkę komorowo-otrzewnową. Postępowanie takie było konieczne w związku z narastającymi objawami nadciśnienia śródczaszkowego i czasem potrzebnym na uzupełnienie diagnostyki. Pozostali chorzy w przygotowaniu przedoperacyjnym nie otrzymywali żadnych leków poza kilkoma sytuacjami, w których doraźnie podawano Mannitol 20%. 3.1.4. Grupa IV-samoistne krwiaki śródmózgowe Samoistny krwotok śródmózgowiowy dotyka co roku około 20 na 100 000 osób i u ponad 40% chorych prowadzi do zgonu, a w pozostałych przypadkach często przyczynia się do trwałego kalectwa [42], Niezależnie od przyjętego zachowawczego czy chirurgicznego sposobu postępowania wyniki leczenia samoistnych krwiaków śródmózgowych wciąż są niezadowalające [83, 107, 109, 160, 171]. Usunięcie krwiaka przeprowadzone w tradycyjny sposób (zabieg operacyjny na drodze kraniotomii płatowej) zazwyczaj poszerza pierwotne uszkodzenie mózgu dokonane przez krwotok. Podstawą do jego podjęcia są powodowane przez krwiak objawy nadciśnienia śródczaszkowego i wtórne uszkodzenie tkanki mózgowej w najbliższym otoczeniu krwiaka [97, 182, 183], Pewne nadzieje na rozwiązanie tego problemu wiązano z wprowadzeniem do neurochirurgii technik o małej inwazyjności [5, 7, 69, 81, 91, 102, 114, 148, 159], Dążąc do ograniczenia urazu operacyjnego, podjęto próby zastosowania metody endoskopowej w leczeniu samoistnych krwiaków śródmózgowych. Ideą zabiegu operacyjnego miało być usunięcie płynnej frakcji krwiaka i kontynuowanie zabiegu w wytworzonej w obrębie tkanki mózgowej jamie [6, 8, 179], Tak sformułowana koncepcja wzbudzała liczne dyskusje podważające skuteczność leczenia. W Klinice Neurochirurgii w Krakowie rozpoczęto endoskopowe usuwanie krwiaków śródmózgowych z założeniem oceny przydatności i wydolności metody. Wobec braku jasno brzmiącej definicji samoistnego krwiaka śródmózgowego z opracowania wykluczono krwiaki pourazowe i będące następstwem krwotoku z tętniaka lub innych malformacji naczyniowych mózgu. Poniższy materiał obejmuje zatem krwiaki powstałe bez uchwytnej przyczyny oraz te, których przyczyna powstania jest tylko hipotetyczna. Opracowaniem objęto 32 chorych operowanych metodą endoskopową w okresie 7-letnim, u których rozpoznanie wstępne postawiono na podstawie badania TK głowy. Wśród nich było dziewięć kobiet i 23 mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 43 do 78 lat, przy czym większość była w szóstej i siódmej dekadzie życia. Ich stan kliniczny w dniu przyjęcia oceniony w skali GCS {Glasgow Coma Scalę) przedstawia tabela 7. Wszyscy chorzy obciążeni byli różnymi schorzeniami systemowymi: w 24 przypadkach stwierdzono niewyrównane wieloletnie nadciśnienie tętnicze, w 12 różne schorzenia serca, w 11 przewlekły nikotynizm i w 9 cukrzycę. Ponieważ podłoże zachorowania nie zawsze było jednoznaczne, u pięciu chorych wykonano badanie RM głowy, podejrzewając krwotok do guza mózgu, a u 14 badania ATK lub DSA w celu wykluczenia krwotoku z malformacji naczyniowej. Lokalizację samoistnych krwiaków śródmózgowych przedstawia tabela 8. U trzech chorych krwiak nie powodował 23 Tabela 7 Stan kliniczny chorych z samoistnym krwiakiem śródmózgowym Stan kliniczny (GCS) Liczba chorych < 7 pkt 3 7-12 pkt 20 > 12 pkt 9 Razem 32 Tabela 8 Lokalizacja operowanych samoistnych krwiaków śródmózgowych Lokalizacja krwiaka Liczba chorych Płatowa 21 Płatowa i jądra pod korowe 8 Jądra podkorowe i układ komorowy 3 Razem 32 przemieszczenia struktur linii środkowej i układu komorowego, u sześciu przemieszczenie było mniejsze niż 5 mm i w 23 przypadkach przekraczało 5 mm. Wszyscy chorzy w okresie okołooperacyjnym otrzymywali leki przeciwobrzękowe (Furosemidum, Mannitol 20%) i obniżające podwyższone ciśnienie tętnicze krwi zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami leczenia. Natomiast odstąpiono od kontrowersyjnego w tych przypadkach stosowania leków steroidowych. U wszystkich chorych decyzja o wkroczeniu operacyjnym wynikała z narastających objawów ciasnoty śródczaszkowej lub powolnej resorpcji krwiaka oraz utrzymującego się obrzęku mózgu w jego otoczeniu. Czas od zachorowania do zabiegu operacyjnego zamykał się w okresie od kilku godzin do 2 tygodni (Tabela 9). Tabela 9 Czas od zachorowania do zabiegu operacyjnego Przedział czasowy Liczba chorych Do 24 godzin 4 24-48 godzin 7 48-72 godziny 3 3-7 dni 9 7-14 dni 10 Razem 32 24 3.2. Planowanie przedoperacyjne i wykorzystywane dostępy operacyjne Właściwie przeprowadzone planowanie przedoperacyjne jest niezmiernie ważną czynnością poprzedzającą zabieg endoskopowy. Jego celem jest takie przygotowanie całej procedury, aby była ona bezpieczna i przyniosła wymierne korzyści choremu. Precyzyjne planowanie można przeprowadzić, posiadając pełny zestaw informacji na temat chorego: przebiegu choroby, stanu przedmiotowego, wykonanych badań diagnostycznych. Należy także uwzględnić możliwości i ograniczenia metody endoskopowej (w przypadku użycia sztywnego endoskopu ograniczone pole obserwacji oraz zakres manipulacji w polu operacyjnym). Biorąc to pod uwagę, jak również szczegóły budowy anatomicznej i czynnościowej mózgu, planowana jest droga dostępu do celu operacyjnego. Właściwie przeprowadzone planowanie powinno uwzględnić wszystkie elementy zabiegu operacyjnego, a w szczególności położenie otworu trepanacyjnego oraz śródczaszkowy tor endoskopu. Należy pamiętać, że raz zdefiniowane położenie punktu wprowadzenia sztywnego endoskopu śródczaszkowo nie może być później zmienione. Niemożliwa lub ograniczona jest też zmiana toru endoskopu do celu operacyjnego. Celem endoskopowej wentrykulostomii komory III w wodogłowiu obturacyjnym jest połączenie jej światła ze zbiornikiem międzykonarowym i wytworzenie drogi omijającej przeszkodę w krążeniu płynu mózgowo-rdzeniowego. Dlatego istotną czynnością w planowaniu przedoperacyjnym jest ocena warunków do wykonania otworu w dnie komory III. U każdego chorego ostateczną kwalifikację do zabiegu opierano na analizie badań neuroobrazujących (TK, RM głowy), wykonanych w co najmniej dwóch płaszczyznach: osiowej i strzałkowej. W kilku przypadkach wstępnie podjęta diagnostyka musiała zostać uzupełniona, by spełnić te wymagania. Ocenie poddawano szerokość komór bocznych, komory III i przestrzeni pomiędzy stokiem a tętnicą podstawną. Odpowiednia ich wielkość gwarantowała możliwość bezpiecznego, eliminującego urazy otoczenia, poruszania się w układzie komorowym i bezpieczne wykonanie samej wentrykulostomii. Optymalną trajektorię dostępu endoskopowego do dna komory III uzyskiwano przez otwór trepanacyjny położony w okolicy czołowej prawej, 1 cm do przodu od szwu wieńcowego i 2-3 cm w bok od linii środkowej - punkt Kochera (Ryc. 5). U niektórych chorych jego usytuowanie było nieznacznie modyfikowane na podstawie pomiarów planimetrycznych dokonywanych na zdjęciach w płaszczyźnie strzałkowej. Idea endoskopowego leczenia torbieli pajęczynówki sprowadza się do wykonania połączenia ich światła z naturalnymi zbiornikami płynu mózgowo-rdzeniowego najkrótszą drogą. Z tego względu w planowaniu zabiegu należy ocenić możliwość wytworzenia takiego połączenia z punktu widzenia warunków anatomicznych i technicznej możliwości. Należy przy tym mieć na uwadze zmienione przez torbiel, w mniejszy lub większy sposób, śródczaszkowe stosunki anatomiczne. Ponieważ u większości chorych obecność torbieli została rozpoznana na podstawie przeglądowego badania TK głowy, a tylko paru dysponowało pełnym badaniem RM głowy, za konieczne uznano uzupełnienie diagnostyki w każdym przypadku badaniem RM głowy w trzech głównych projekcjach. Pozwalało ono na ocenę przestrzenną torbieli, grubości jej ścian, jednorodności wnętrza (uwidocznienie ewentualnych przegród) i relacji do zbiorników podpajęczynówkowych podstawy mózgu oraz układu komorowego. Zamieszczona na zdjęciach podziałka umożliwiała wykonanie pomiarów planimetrycznych. Szczególną wartość miała ocena obra- 25 Ryc. 5. Schemat przedstawiający trajektorię dostępu endoskopowego do dna komory III. E - endoskop, Kb - komora boczna, K III - komora III, W - wodociąg, K IV - komora IV, Op - otwór pośrodkowy komory IV, Zm - zbiornik międzykonarowy, Om - otwór międzykomorowy zu w czasie Tᵣ Ogólną zasadą planowania dostępu operacyjnego było zlokalizowanie otworu trepanacyjnego i celu operacyjnego w jednej linii prostopadłej do niego, wyznaczającej trajektorię endoskopu. Pozostałymi kryteriami, które starano się spełnić, były dostęp zewnątrzmózgowy i minimalizacja uszkodzeń struktur nerwowych. Podstawowe dostępy operacyjne wykorzystywane w operacjach torbieli pajęczynówki przedstawiają ryciny 6-9. W trzech przypadkach torbieli śródkomorowej komory bocznej i w dwóch torbieli sklepistości mózgu do precyzyjnego wyznaczenia celu operacyjnego posłużono się ramą Ryc. 6. Dostęp endoskopowy i plan operacji torbieli pajęczynówki szczeliny bocznej mózgu. Otwór trepanacyjny umiejscowiony jest w okolicy pterionalnej tuż nad tukiem jarzmowym. E - endoskop, T - torbiel Ryc. 7. Schemat operacji torbieli pajęczynówki położonej w kącie mostowo--móżdżkowym. Otwór trepanacyjny zlokalizowany jest podpotylicznie zasutkowo. E - endoskop, T - torbiel 26 Ryc. 8. Schemat ideowy operacji torbieli pa-jęczynówki sklepistości mózgu przez otwór trepanacyjny usytuowany nad torbielą. Drożność połączenia obu przestrzeni płynowych zabezpiecza implantowany dren. T-torbiel Ryc. 9. Dostęp do torbieli śródkomorowej w komorze bocznej przez otwór trepanacyjny w miejscu pozwalającym na ograniczenie przezkorowej trajektorii endoskopu i jednocześnie z dala od obszarów elokwentnych. E - endoskop, T - torbiel stereotaktyczną firmy TatraMed. Wyznaczone na podstawie badania TK głowy trzy koordynaty (X, Y, Z) położenia celu operacyjnego zostały przeniesione w pole operacyjne za pomocą specjalnego fantomu z umocowanym endoskopem i wykorzystane do wyznaczenia miejsca otworu trepanacyjnego oraz dalszej trajektorii endoskopu (Ryc. 10 i rozdział 3.3 ryc. 20). Zabiegi endoskopowe w guzach śród- i przykomorowych stanowią złożone procedury ze względu na konieczność działania na pograniczu środowiska płynu mózgowo-rdzeniowego i często litej tkanki. Dlatego różne uwarunkowania musiały być uwzględnione w planowaniu zabiegu. Wstępnie wykonane badania diagnostyczne były uzupełniane w przypadkach, w których obrazowanie nie pozwalało na dokładną ocenę położenia guza w stosunku do struktur otaczających i orientacyjną ocenę jego charakte A B Ryc. 10. Badanie TK głowy z planowaniem stereotaktycznym dostępu endoskopowego: A - głowa chorego w ramie stereotaktycznej, B — wyznaczanie koordynatów położenia celu operacyjnego 27 ru. Poszerzony układ komorowy sprzyjał dotarciu do celu operacyjnego. Drogę dostępu endoskopowego do guzów otoczenia otworu międzykomorowego i przedniej części komory III planowano w sposób podobny, jak opisano w części dotyczącej wentryku-lostomii komory III, przy czym prowadziła ona od strony szerszej komory bocznej. Otwór trepanacyjny w punkcie Kochera pozwalał także na penetrację % przednich komór bocznych. Z tego dostępu nieco przesuniętego do przodu, kierując się obrazem RM głowy w płaszczyźnie strzałkowej, przy poszerzonym otworze międzykomorowym, przez niewielką zmianę kąta wprowadzenia neuroendoskopu uzyskiwano wgląd w tylną część komory 111 (Ryc. 11, 12). W dwóch przypadkach guzów komory bocznej przebiegających bez poszerzenia układu komorowego trajektorię dostępu endoskopowego wyznaczono, posługując się ramą stereotaktyczną. Ryc. 11. Dostęp endoskopowy do guzów położonych w otoczeniu otworu międzykomorowego i w przednich częściach komór bocznych. E - endoskop, G - guz Ryc. 12. Schemat dostępu endoskopowego do guzów tylnej części komory III, pozwalającego jednocześnie na wykonanie wentrykulostomii komory III. E - endoskop, G - guz 28 Podejmując endoskopowe usunięcie samoistnego krwiaka śródmózgowego, najistotniejszym elementem, który należy brać pod uwagę, jest jego przestrzenna forma. Chorzy, których zakwalifikowano do zabiegu, zazwyczaj posiadali wykonane w rejonie przeglądowe badanie TK głowy w płaszczyźnie osiowej. Dlatego w celu dokładnej oceny lokalizacji, rozległości i stopnia ewolucji zmian krwotocznych u większości z nich konieczne było wykonanie badania uzupełniającego (kontrolnego) z uwzględnieniem trójpłaszczyznowego obrazowania osiąganego przez rekonstrukcję obrazu. Wykorzystując oprogramowanie zainstalowane w aparacie do badań TK, obliczono wielkość krwiaków, która wynosiła w jednym przypadku około 20 ml, w 24 mieściła się w przedziale od 20 do 40 ml, a w siedmiu przekraczała 40 ml. Położenie otworu trepanacyjnego w każdym przypadku planowano indywidualnie w zależności od lokalizacji krwiaka. Główną zasadą było takie zaplanowanie umiejscowienia otworu trepanacyjnego i śród-czaszkowego toru endoskopu, żeby korytarz dostępu do krwiaka przez niezmienioną tkankę mózgową był możliwie krótki, a zarazem omijał obszary istotne z punktu widzenia czynnościowego (tzw. elokwentne). Założeniem, które nie zawsze udawało się zrealizować, było wyznaczenie trajektorii endoskopu przez krwiak pokrywającej się z jego długą osią, co miało gwarantować lepszą jego penetrację. 3.3. Endoskopowa wizualizacja oraz instrumentarium Endoskopowa wizualizacja zdeterminowana jest środowiskiem pracy i jakością optyki systemu endoskopowego. Naturalne środowisko pracy w neurochirurgii stanowi płyn mózgowo-rdzeniowy lub płyn o zbliżonych do niego parametrach, rzadziej wytworzona w obrębie tkanki mózgowej jama, np. przestrzeń krwiaka. Ostrość obrazu w tych warunkach zależy bezpośrednio od klarowności środowiska, obecności i rozmiarów wolnej przestrzeni wokół końca neuroendoskopu oraz oświetlenia otaczających struktur anatomicznych. Przejrzystość środowiska gwarantowana jest ciągłym lub przerywanym jego przepłukiwaniem płynem Ringera, pod kontrolą objętości płynu podanego i wypływającego na zewnątrz. Na co dzień zastosowanie znajdują dwa rodzaje endoskopów: sztywny i giętki, określany też fiberoskopem. Ze względu na właściwości optyczne, bogatsze instrumentarium i spektrum zastosowań w neurochirurgii większą popularność zdobyły różne modele neuroendoskopów sztywnych. Najważniejszym elementem każdego z nich jest optyka. Obecnie standardowo stosuje się system prętowych soczewek Hopkinsa, o zaletach opisanych we Wstępie (Ryc. 13). Kąt spojrzenia wbudowanej optyki wynosi zależnie od modelu 0° bądź 6°. W trakcie zabiegu operacyjnego istnieje możliwość posiłkowania się wymiennymi optykami kątowymi 30° lub 70°, co poszerza pole widzenia, ale uzyskiwany obraz czasami może być trudny do interpretacji (Ryc. 14). W neurofiberoskopie rozdzielczość obrazu wyrażana jest w pikselach. Liczbę pikseli określa liczba włókien światłowodowych tworzących obraz. Współczesne neuro-fiberoskopy dają obraz o rozdzielczości powyżej 10 000 pikseli, porównywalny do otrzymywanego przez sztywny neuroendoskop (Ryc. 15). Oświetlenie pola operacyj- 29 Ryc. 13. Schemat budowy optyki neuroendoskopu z systemem soczewek Hopkinsa Ryc. 14. Zakres pola widzenia najczęściej używanych optyk kątowych nego gwarantuje połączone z endoskopem przez światłowód zewnętrzne źródło światła zimnego. Stosowane żarówki ksenonowe dostarczają wyjątkowo jasnego światła, o temperaturze barw światła słonecznego. W Klinice Neurochirurgii w Krakowie używano w tym celu urządzenia XENON NOVA firmy Karl Storz - Endoscope. Obserwacja pola operacyjnego jest możliwa dzięki połączonemu z endoskopem torowi wizyjnemu, w skład którego wchodzi kamera i monitor o wysokiej rozdzielczości obrazu. W przeprowadzonych zabiegach neuroendoskopowych wykorzystywano kamerę głowicową Parfocal Zoom z modułem cyfrowej obróbki obrazu, współpracującą z urządzeniem Endovision TELECAM SL firmy Karl Storz - Endoscope oraz 100 Hz monitorem firmy Grundig (Ryc. 16). Oprócz optyki każdy endoskop operacyjny ma kanał narzędziowy, którego rozwiązanie konstrukcyjne może się różnić w poszczególnych modelach. Niektóre neuroen-doskopy posiadają dodatkowe kanały służące do przepłukiwania pola operacyjnego lub spełniające funkcję dodatkowych kanałów roboczych (Ryc. 17). Neuroendoskop jest wprowadzany śródczaszkowo w kierunku celu operacyjnego przez płaszcz operacyjny po wcześniejszym usunięciu tępego obturatora. Średnica zewnętrzna płaszcza wyraża średnicę zestawu neuroendoskopowego (Ryc. 18). Płaszcz operacyjny może być mocowany w uchwycie do stołu operacyjnego lub do ramy stereotaktycznej (Ryc. 19, 20). 30 Ryc. 16. Tor wizyjny z elementami składowymi, zewnętrzne źródło światła i rejestratory obrazu Ryc. 17. Głowica neuroendoskopu operacyjnego. M - manometr, O - okular optyki, Kp - kanał płukania, Kr - kanał roboczy, Ks - kanał ssania, Gs - gniazdo światłowodu 31 Ryc. 18. Płaszcz endoskopu z obturatorem Ryc. 19. Zestaw neuroendoskopowy w trakcie operacji 32 Ryc. 20. Zabieg endoskopowy z wykorzystaniem planowania stereotaktycznego: A - płaszcz endoskopu z obturatorem w uchwycie mocującym systemu stereotaktycznego na fantomie, B - chory na stole operacyjnym z głową w ramie stereotaktycznej, C - zestaw neuroendoskopowy w uchwycie mocującym do ramy stereotaktycznej 33 Przeprowadzanie zabiegów endoskopowych umożliwia specjalne instrumentarium. W skład podstawowego zestawu narzędzi neuroendoskopowych wchodzą: • Elektrody koagulujące - mono- i bipolarne, działające w oparciu o podobne częstotliwości jak stosowane w otwartej neurochirurgii oraz mające te same zastosowania i wady. • Kleszczyki biopsyjne - poza pobieraniem materiału do badania histopatologicznego mogą służyć do pomniejszania lub usuwania guzów i fragmentacji skrzepów krwi. Podczas posługiwania się nimi należy mieć na uwadze niebezpieczeństwo sprowokowania krwawienia przy pobieraniu większych fragmentów tkanki. • Kleszczyki chwytne - w zasadzie spełniają dwie funkcje, chwytnej pęsety i są pomocne przy preparowaniu tkanek. W opcji giętkiej mogą być stosowane jako drugie pomocnicze narzędzie wprowadzone do dodatkowego kanału roboczego. • Mikronożyczki - są używane do przecinania pajęczynówki, otorebkowanych tworów, uprzednio skoagulowanych naczyń. • Igła - znajduje zastosowanie do nakłuwania cyst i odsysania ich zawartości oraz do miejscowego podawani specyfików (Ryc. 21). W skład nowszych zestawów narzędziowych wchodzą narzędzia z portem irygacyjnym, mające funkcje monopolamej koagulacji oraz większe możliwości manipulacyjne związane z opcją rotacji. Ryc. 21. Zestaw narzędzi neuroendoskopowych. Ekm - elektroda koagulująca monopolarna, Ekb - elektroda koagulująca bipolarna, Kb - kleszczyki biopsyjne, Kch - kleszczyki chwytne, M - mikronożyczki, I - igła 34 3.4. Technika przeprowadzanych zabiegów operacyjnych Wybór techniki przeprowadzanych zabiegów endoskopowych zależał od rodzaju patologii śródczaszkowej, dotychczasowo zdobytych doświadczeń w tej dziedzinie i osobistych preferencji operatora. Założono, że ogólnie pojęte korzyści z przyjętego sposobu postępowania powinny przewyższać ryzyko związane z leczeniem konwencjonalnym - otwartą neurochirurgią czy stosowaniem innych technik wchodzących w zakres neurochirurgii o małej inwazyjności. Wszystkie zabiegi operacyjne były wykonywane przez tego samego operatora w znieczuleniu ogólnym złożonym dożylno-wziewnym. W przypadkach torbieli pajęczynówki, guzów mózgu śród- i przykomorowych oraz samoistnych krwiaków śródmózgowych pole operacyjne przygotowywano w sposób umożliwiający ewentualne podjęcie otwartego zabiegu neurochirurgicznego. Wentrykulostomię komory III przeprowadzano w ułożeniu chorego na wznak z głową przygiętą do klatki piersiowej i ustabilizowaną do podpórki stołu operacyjnego. Najczęściej stosowano sztywny neuroendoskop firmy Karl Storz - Endoscope model GAAB z optyką Hopkinsa 0°, o średnicy zewnętrznej 6,5 mm i średnicy kanału roboczego 3 mm. Dostęp śródczaszkowy prowadził przez otwór trepanacyjny o średnicy 10-15 mm. Po nacięciu opony twardej i skoagulowaniu pajęczynówki nakłuwano powierzchnię mózgu igłą Cushinga, którą kierując na nasadę nosa oraz otwór słuchowy zewnętrzny, docierano do komory bocznej. Dokonywano manometrycznego pomiaru ciśnienia płynu mózgowo--rdzeniowego w komorze i odległości między powierzchnią mózgu a komorą. Następnie tym samym torem wprowadzano płaszcz endoskopu zaopatrzony w obturator, później zastępowany neuroendoskopem. Część zabiegów przeprowadzono z „wolnej ręki”, a większość z użyciem ramienia fiksującego neuroendoskop. Po osiągnięciu komory bocznej identyfikowano położenie otworu międzykomorowego Monroego i leżących bocznie od niego głowy jądra ogoniastego oraz przyśrodkowo przegrody przezroczystej. Orientację anatomiczną ułatwiał splot naczyniówkowy przechodzący przez otwór z komory bocznej do komory III i widoczne w jego dolnym brzegu połączenie żyły wzgórzowo-prążkowio-wej z żyłą przegrody przezroczystej. Zachowując bezpieczny dystans od tych struktur i od słupów sklepienia stanowiących przednio-przyśrodkowe ograniczenie otworu międzykomorowego, końcówkę neuroendoskopu wprowadzano do komory III. Lokalizowano tam położenie (idąc od przodu) zachyłka lejka, ciał suteczkowatych i w miarę możliwości grzbietu siodła oraz podziału tętnicy podstawnej. Zachyłek lejka wraz z ciałami suteczko-watymi tworzą tzw. trójkąt lejkowo-suteczkowy, którego anatomicznym odpowiednikiem jest guz popielaty, w przypadkach wodogłowia z reguły cienki. Wentrykulostomię przeprowadzano w przedniej części trójkąta, otwierając dno komory III do zbiornika między-konarowego. Technika wykonania samej perforacji była uzależniona od charakterystyki budowy dna komory. U chorych z bardzo cienkim dnem wystarczyło użycie cewnika balonowego Fogarthy’ego nr 3. W przypadkach ze wzmożoną waskularyzacją dna w pierwszej kolejności stosowano dwubiegunową koagulację, a następnie cewnik Fogarthy’ego lub chwytne kleszczyki do poszerzenia perforacji. Występujące sporadycznie krwawienie opanowywano, przepłukując pole operacyjne płynem Ringera o temperaturze 36-37°C. Po wycofaniu neuroendoskopu otwór w oponie twardej wypełniano Tachocombem. Powłoki miękkie czaszki zeszywano szczelnie na głucho (Ryc. 22). 35 Większość chorych z torbielą pajęczynówki operowano w ułożeniu na wznak z odpowiednim do potrzeb skrętem głowy. Chorzy z torbielą pajęczynówki tylnego dołu czaszki, usytuowaną w kącie mostowo-móżdżkowym, układani byli do zabiegu w pozycji ukośnej z lekkim skrętem głowy w stronę przeciwną do zmiany. Chorych z torbielą śródkomorową tylnej i środkowej części komory bocznej operowano w ułożeniu na brzuchu. Umocowanie głowy w klamrze Mayfielda gwarantowało jej stabilne położenie w czasie całego zabiegu. Do operacji używano sztywnych endoskopów firmy Karl Storz - Endoscope: model GAAB i model CHAVANTES - ZAMORANO z optyką Hopkinsa 6°, mający średnicę zewnętrzną 8 mm i średnicę kanału roboczego 3 mm oraz posiadający dwa niezależne kanały służące do irygacji i ssania z płynną regulacją obu funkcji, mogące też służyć jako dodatkowe kanały robocze dla giętkich narzędzi. Neuroendoskop CHAVANTES - ZAMORANO ze względu na swoją długość wynoszącą 26 cm był szczególnie przydatny podczas zabiegów z użyciem ramy stereotaktycznej. Rzadko wspomagano się neurofiberoskopem firmy Karl Storz - Endoscope (średnica zewnętrzna 2,5 mm, kanał roboczy o średnicy 1,2 mm). Endoskop instalowano śródczaszkowo poprzez otwór trepanacyjny o średnicy 10--15 mm, którego lokalizacja wynikała z wcześniej przeprowadzonego planowania. Po otwarciu opony twardej koagulowano i nacinano zewnętrzną ścianę torbieli, a w przypadkach torbieli śródkomorowych koagulowano oponę pajęczą i zgodnie z ustaloną trajektorią igłą Cushinga nakłuwano powierzchnię mózgu, kierując się na komorę boczną. Następnie neuroendoskop wprowadzano do jamy torbieli i z „wolnej ręki” przeprowadzano inspekcję jej wnętrza bądź torem nakłucia komory neuroendoskop był wprowadzany śródkomorowo, obrazując zawartość. Na tym etapie w kilku przypadkach używano optyk kątowych 30° i 70°. W trakcie zabiegu pole operacyjne przepłukiwano w sposób ciągły ciepłym płynem Ringera, co gwarantowało przejrzystość obrazu. W torbielach przymózgowych unikano nadmiernego upustu płynu mózgowo-rdzeniowego, by nie spowodować zapadnięcia się jej ścian. Ostateczną decyzję o sposobie odprowadzenia zawartości torbieli podejmowano po endoskopowej rewizji. Rodzaje wykonanych zbiegów operacyjnych przedstawia tabela 10. Torbiele szczeliny bocznej mózgu przez cystocystemostomię komunikowano ze zbiornikiem skrzyżowania wzrokowego, zbiornikiem tętnicy szyjnej lub zbiornikiem przedmostowym. Torbiele kąta mostowo-móżdżkowego w ten sam sposób łączono z sąsiednimi zbiornikami kąta Tabela 10 Rodzaje wykonanych zabiegów operacyjnych w torbielach pajęczynówki Rodzaj zabiegu Liczba chorych Cystocysternostomia 15 Cystocysternostomia z założeniem drenu 6 Cystowentrykulostomia 5 Cystowentrykulostomia z założeniem drenu 6 Rewizja endoskopowa z założeniem zastawki 1 Rewizja endoskopowa z fenestracją mikrochirurgiczną 2 Razem 35 36 (zbiornikiem mostowo-móżdżkowym). Torbiele zlokalizowane na sklepistości mózgu i śródkomorowo w komorze bocznej przez cystowentrykulostomię komunikowano z komorą boczną. Podczas zabiegów używano podstawowego zestawu narzędzi endoskopowych. Fenestrację ściany torbieli przeprowadzano w miarę możliwości, na tępo poszerzając wykonany otwór cewnikiem balonowym Fogarthy’ego nr 3. U chorych, u których była ona gruba, koagulowano drobne powierzchowne naczynia i przecinano nożyczkami. Falowanie brzegów wykonanego otworu zgodne z tętnopochodną zmianą ciśnienia śródczaszkowego było przekonującym dowodem funkcjonowania połączenia. W przypadkach, w których zachodziła obawa o długotrwałą, funkcjonalną efektywność przeprowadzonego zabiegu, drożność połączenia torbieli z naturalnymi zbiornikami płynu mózgowo-rdzeniowego zabezpieczono przez implantację silikonowo-ela-stomerowego drenu zaopatrzonego w stabilizujący jego położenie „pióropusz” firmy Medtronic. Było to konieczne w sześciu przypadkach torbieli szczeliny bocznej mózgu i sześciu sklepistości mózgu, przy czym w tych ostatnich posłużono się zestawem dwóch drenów połączonych łącznikiem, implantowanym w ten sposób, że jeden „pióropusz” spoczywał w świetle torbieli, a drugi w komorze. Zabieg kończyło wypłukanie pola operacyjnego ze skrzepów krwi. Po wycofaniu neuroendoskopu otwór w oponie twardej zamykano płatkiem Tachocombu. Dokładne zeszycie powłok miękkich czaszki zabezpieczało przed gromadzeniem się płynu mózgowo-rdzeniowego podokostnowo w pierwszych dniach po zabiegu. Wszyscy chorzy z guzami śród- i przykomorowymi, z wyjątkiem dwóch, byli operowani w ułożeniu na wznak. W dwóch przypadkach guzów komory bocznej położonych w pobliżu rogu potylicznego chorych ułożono na brzuchu. Głowę stabilizowano w klamrze Mayfielda. Przy przednich dostępach była ona bardziej przygięta do klatki piersiowej, a przy tylnym tylko nieznacznie. Do zabiegów stosowano sztywne neuro-endoskopy firmy Karl Storz: model GAAB i model CHAVANTES - ZAMORANO. W ostatnim roku używano również zestawu FRAZEE ze sztywnym neuroendoskopem posiadającym optykę Hopkinsa 6°, średnicę płaszcza operacyjnego 8 mm i kanału roboczego 5 mm. Jego główną zaletą jest rozbudowany zestaw narzędziowy. Sporadycznie w celu diagnostycznym wykorzystywano neurofiberoskop. Dostęp śródczaszkowy wiódł przez wytyczany, jak opisano w rozdziale 3.2, otwór trepanacyjny o średnicy 15-20 mm. Po nacięciu opony twardej i skoagulowaniu pajęczynówki nakłuwano powierzchnię mózgu, kierując igłę Cushinga zgodnie z zaplanowaną trajektorią na układ komorowy. Następnie tym samym torem wprowadzano płaszcz endoskopu z obturatorem, który później zastępowano neuroendoskopem. Po zlokalizowaniu położenia guza neuroendoskop mocowano w ramieniu. W pierwszym etapie przeprowadzano analizę wykonalności zamierzonego zabiegu. Składała się na nią ocena stosunku guza do otoczenia oraz naczyń. W zmianach o wyglądzie torbieli koloidowej najpierw nakłuwano powierzchnię guza igłą i aspirowano jego zawartość. Następnie kleszczykami chwytnymi poszerzano wejście do wnętrza, a w przypadku obecności części litej usuwano ją kleszczykami biopsyjnymi. Pozostałą torebkę oddzielono od splotu naczyniówkowego i usuwano w całości lub szeroko rozwartą koagulowano i pozostawiano, biorąc pod uwagę niebezpieczeństwo wystąpienia krwawienia przy forsowaniu usuwania. W guzach litych taktyka operacyjna sprowadzała się do skoagulo-wania powierzchownych naczyń elektrodą koagulującą dwubiegunową, nacięcia i pobrania materiału do badania histopatologicznego. Po potwierdzeniu charakteru zmiany przystępowano do jej pomniejszenia przez odśrodkowe wydrążenie. Zasadniczym celem 37 było usunięcie części guza położonej śródkomorowo, a w guzach zlokalizowanych w sąsiedztwie otworu międzykomorowego jego odblokowanie. W trakcie zabiegu starannie koagulowano napotkane naczynia, aby nie dopuścić do krwawienia ograniczającego widoczność. Unikano również głębokiej, niekontrolowanej penetracji kleszczykami biopsyjnymi tkanki guza. Biopsję endoskopową guzów tylnej części komory III i komór bocznych wykonano, pobierając materiał z miejsc wykazujących skąpe unaczynienie, przy czym w guzach tylnej części komory III pobranie materiału poprzedzono wen-trykulostomią. U dwóch chorych wąski otwór międzykomorowy poszerzono ku tyłowi przez koagulację i przecięcie żyły przegrody przezroczystej. Kontrola hemostazy i dokładne przepłukanie układu komorowego ciepłym płynem Ringera kończyło endoskopową część zabiegu. U chorych po usunięciu torbieli koloidowej oraz w przypadkach, w których nie udało się uzyskać pełnej przejrzystości płynu mózgowo-rdzeniowego, w komorze bocznej pozostawiano dren i powłoki miękkie czaszki szczelnie zeszywano. W pierwszej lub drugiej dobie pooperacyjnej po kilkakrotnym przepłukaniu układu komorowego solą fizjologiczną dren był usuwany. Zbiegi operacyjne samoistnych krwiaków śródmózgowych przeprowadzano w ułożeniu chorego wynikającym z lokalizacji otworu trepanacyjnego, umiejscawianego na sklepistości czaszki zgodnie z wcześniej przeprowadzonym planowaniem. Wykorzystywano sztywny neuroendoskop firmy Karl Storz - Endoscope, model CHAVANTES - ZAMORANO. Szczególnie zalecany jest on do tego typu zabiegów ze względu na szeroki kanał roboczy i możliwość płynnej regulacji irygacji i ssania. Neuroendoskop instalowano śródczaszkowo przez otwór trepanacyjny o średnicy 15 20 mm. Po nacięciu opony twardej koagulowano pajęczynówkę i igłą Cushinga nakłuwano powierzchnię mózgu, mierząc odległość do płynnej części krwiaka. Tym samym torem wprowadzano umocowany w uchwycie płaszcz neuroendoskopu zaopatrzony w obturator, który zastępowano neuroendoskopem. Na początku płynną część krwiaka odsysano w sposób czynny przez kanał roboczy, a później podejmowano jego frakcjonowane wypłukiwanie podgrzanym do temperatury 37°C płynem Ringera. Czynnikami mobilizującymi skrzepliny były siła grawitacyjna podawanego płynu (ciśnienie 10-15 mm Hg) i jego turbulencja w jamie krwiaka. Cały czas kontrolowano, aby objętości płynu podawanego i wypływającego na zewnątrz w przybliżeniu sobie odpowiadały. Pojawiające się w polu widzenia większe skrzepy krwi poddawano fragmentacji przy użyciu kleszczyków biopsyjnych, a ściśle przylegające do ścian jamy krwiaka pozostawiano, obawiając się sprowokowania krwawienia. W opanowaniu punktowego krwawienia pomocna była dwubiegunowa koagulacja. Posuwając się wzdłuż długiej osi krwiaka, docierano do jego najgłębiej położonej części. W początkowej fazie zabiegu na obrazie monitora krwiak prezentował się jako czarna plama. Później, w miarę postępu wypłukiwania, przybierał postać ciemnoczerwonej masy. W końcowej fazie zabiegu podejmowano wizualną inspekcję jamy krwiaka endoskopem z „wolnej ręki” lub używając optyk kątowych 30° i 70°. Wypływ czystego płynu Ringera pozwalał na zakończenie zabiegu i wycofanie neuroendoskopu z pola operacyjnego. Otwór w oponie twardej zamykano płatkiem Tachocombu. Powłoki miękkie czaszki zeszywano warstwowo na głucho. Zasadę wypłukiwania krwiaka przedstawia rycina 23. 38 Ryc. 23. Schemat ideowy przedstawiający zasadę frakcjonowanego wypłukiwania samoistnego krwiaka śródmózgowego. E - endoskop, K - krwiak 3.5. Sposób oceny wyników leczenia Do oceny wyników leczenia zastosowano dwa kryteria: kliniczne i radiologiczne. Badanie neurologiczne przeprowadzano zgodnie z protokołem obowiązującym w Klinice Neurochirurgii. Badanie radiologiczne obejmowało TK lub RM głowy, było wykonywane w Zakładzie Neuroradiologii Instytutu Neurologii i oceniane przez ten sam zespół pracowników. Pierwsze badanie kontrolne przeprowadzano do 48 godzin po zabiegu operacyjnym, a kolejne odległe: miesiąc, 3 miesiące, 6 miesięcy i około rok po opuszczeniu kliniki. Następne badania kontrolne wypadały u większości chorych w przedziałach rocznych. W przypadkach budzących uzasadnione podejrzenie niepowodzenia lub powikłań zabiegu schemat ten nie był przestrzegany. W przedstawionych grupach chorych przyjęto następujące szczegółowe zasady oceny: • Wodogłowie obturacyjne. Kryterium poprawy obrazu klinicznego było ustąpienie objawów nadciśnienia śródczaszkowego, poprawa funkcji poznawczych, lokomo-cyjnych i kontroli zwieraczy. Za niewielką poprawę przyjęto częściowe ustąpienie powyższych objawów. W tej grupie chorych umieszczono również przypadki z ustabilizowanym przebiegiem klinicznym. Kryterium poprawy radiologicznej stanowiło zmniejszenie się szerokości komór opisane wskaźnikiem Evansa i remisja cech czynnego wodogłowia - pojawienie się lub poszerzenie rowków mózgowych oraz ustąpienie przesiękania okołokomorowego. Długoterminowa obserwacja ambulatoryjna trwała od roku do 6 lat (średnio 34 miesiące). • Torbiele pajęczynówki. Za znaczną poprawę kliniczną przyjęto ustąpienie objawów nadciśnienia śródczaszkowego i ustąpienie lub złagodzenie wcześniej występujących dolegliwości oraz innych objawów. W grupie z niewielką poprawą znaleźli się chorzy wykazujący znikomą poprawę stanu klinicznego lub jej brak w porównaniu z okresem przedoperacyjnym. Kryterium radiologicznej efektyw 39 ności zabiegu stanowiło zmniejszenie się wymiarów torbieli w stosunku do stanu wyjściowego przynajmniej o 20% i ustąpienie efektu masy. Pomiaru torbieli dokonywano, sumując jej największe wymiary w płaszczyźnie osiowej i czołowej. Obserwacja ambulatoryjna wynosiła od 1,5 roku do 6 lat (średnio 31 miesięcy). • Guzy śród- i przykomorowe. Porównaniu poddano założony i osiągnięty cel zabiegu operacyjnego. Wyniki leczenia przedstawiono w sposób opisowy. Ocenę stanu klinicznego przeprowadzono w odniesieniu do przedoperacyjnego. Kryterium radiologicznym skuteczności zabiegu w badaniach kontrolnych było ustąpienie objawów czynnego wodogłowia i brak cech odbudowy lub przyrostu masy guza. W badaniach neuroobrazujących częściej posługiwano się badaniem RM niż TK głowy. Okres obserwacji ambulatoryjnej trwał od pół roku do 6 lat (średnio 28 miesięcy). • Samoistne krwiaki śródmózgowe. Doszczętność usunięcia krwiaka była oceniana na podstawie porównania wyjściowego i pooperacyjnego obrazu badania TK głowy oraz ustalenia szacunkowego procentu objętości usuniętego krwiaka. Wczesne wyniki leczenia samoistnych krwiaków śródmózgowych oceniono w skali GOS {Glasgow Outcome Scalę). W sposób opisowy odniesiono je do wieku chorych, stanu klinicznego przy przyjęciu, lokalizacji i wielkości krwiaków. Długoterminowa obserwacja ambulatoryjna wynosiła od 4 miesięcy do 2 lat (średnio 10 miesięcy). 4. WYNIKI LECZENIA 4. 1. Grupa I - wodogłowie obturacyjne U 42 (72, 4%) chorych we wczesnym okresie po wykonaniu wentrykulostomii komory III uzyskano poprawę obrazu klinicznego, przy czym w 31 (53, 4%) przypadkach była ona powiązana z remisją objawów radiologicznych czynnego wodogłowia i niewielkim zmniejszeniem się szerokości komór (Tabele 11 i 12). Ustąpiły manifestujące się wcześniej objawy nadciśnienia śródczaszkowego. Zaobserwowano znaczącą poprawę funkcji poznawczych. W przypadkach z pierwotnym zwężeniem wodociągu i wodogłowia o niejasnej etiologii poprawiły się również zdolności lokomocyjne oraz kontrola nad zwieraczami. Wentrykulostomia nie miała wpływu na inne objawy neurologiczne wynikające z zewnętrznych przyczyn wodogłowia. U 16 (27, 6%) chorych zabieg spowodował niewielką poprawę lub pozostawał bez znaczenia dla stanu neurologicznego. Były to przypadki przebiegające bez nadciśnienia w układzie komorowym. W takich sytuacjach nie podejmowano żadnego działania wobec wodogłowia poza dalszą obserwacją i leczeniem przyczynowym. U jednego chorego z pierwotnym zwężeniem wodociągu w czasie zabiegu operacyjnego pojawiło się krwawienie ze splotu naczyniówkowego utrudniające jego bezpieczną kontynuację. Po 2 tygodniach zabieg powtórzono z pełnym powodzeniem. W jednym przypadku przez kilka dni po zabiegu utrzymywały się zaburzenia pamięci wynikające z prawdopodobnego uszkodzenia sklepienia. W dwóch przypadkach wystąpił wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez ranę pooperacyjną, opanowany dodatkowymi szwami sytuacyjnymi. Jeden chory z guzem móżdżku, u którego zabieg operacyjny powikłany był uporczywym krwawieniem z miejsca wykonanej wentrykulostomii mimo założonego drenażu zewnętrznego, zmarł w 5. dobie pooperacyjnej. W ocenie długofalowej efektywności wentrykulostomii komory III z grupy wydzielono chorych z wodogłowiem spowodowanym przyczynami onkologicznymi, ponieważ ostateczny wynik leczenia był u nich uwarunkowany także podjętym leczeniem przyczynowym. Spośród 14 chorych z pierwotnym zwężeniem wodociągu, w trakcie kontynuowania obserwacji, u dalszych dwóch poprawie uległ stan kliniczny i u kolejnych czterech zmniejszyła się szerokość komór. Po upływie 6-12 miesięcy od zabiegu u 12 (85,7%) chorych tej grupy utrzymywał się dobrostan kliniczny, w 8 (57,1 %) przypadkach korelujący z poprawą obrazu radiologicznego. Pozostałych dwóch chorych wymagało leczenia zastawkowego. Po upływie 12-24 miesięcy od zabiegu u dwóch chorych wystąpił nawrót objawów wodogłowia, w jednym przypadku po doznanym urazie czasz-kowo-mózgowym, a w drugim po przebytej infekcji zatok obocznych nosa. W obu przypadkach ostatecznie implantowano zastawkę komorowo-otrzewnową. Z sześciu chorych z wodogłowiem o niejasnej etiologii dwóch po 6 miesiącach wymagało leczenia zastaw- 42 Tabela 11 Efektywność wentrykulostomii komory III w wodogłowiu obturacyjnym o różnej etiologii. Ocena wczesna - obraz kliniczny Przyczyna wodogłowia Poprawa Niewielka poprawa/ bez zmian Pierwotne zwężenie wodociągu 10 4 Guz tylnej części komory III 10 2 Guz kąta mostowo-móżdżkowego 8 3 Guz móżdżku 5 2 Mnogie ogniska przerzutowe 2 2 Guz śródmózgowia 2 1 Tętniak podziału tętnicy podstawnej 1 - Jednoznacznie nieokreślona 4 2 Razem 42 (72,4%) 16(27,6%) Ta b e I a 12 Efektywność wentrykulostomii komory III w wodogłowiu obturacyjnym o różnej etiologii. Ocena wczesna - obraz radiologiczny Przyczyna wodogłowia Zmniejszenie Wielkość szerokości komór bez zmian Pierwotne zwężenie wodociągu 4 10 Guz tylnej części komory III 8 4 Guz kąta mostowo-móżdżkowego 6 5 Guz móżdżku 5 2 Mnogie ogniska przerzutowe 2 2 Guz śródmózgowia 2 1 Tętniak podziału tętnicy podstawnej 1 - Jednoznacznie nieokreślona 3 3 Razem 31 (53,4%) 27 (46,6%) kowego, w tym jeden z pierwotnie implantowaną zastawką. Leczenie 82-letniej chorej z wodogłowiem obturacyjnym spowodowanym olbrzymim tętniakiem podziału tętnicy podstawnej zakończyło się dobrym odległym rezultatem i stanowi temat osobnego opracowania (Ryc. 24-28). Ocena skuteczności wentrykulostomii u pozostałych chorych jest tylko pośrednia ze względu na wspomniane uwarunkowania. Jednemu choremu z guzem tylnej części komory III po przebytej radioterapii z powodu nawrotu cech wodogłowia implantowano zastawkę komorowo-otrzewnową. Spośród dziewięciu chorych z guzem kąta mostowo--móżdżkowego u dwóch bezpośrednio po usunięciu guza wentrykulostomia okazała się niewystarczającym zabiegiem i wobec narastającego wodogłowia wymagali oni założenia drenażu zewnętrznego, a następnie leczenia zastawkowego. W przypadkach operowanych guzów móżdżku nie obserwowano nawrotu objawów wodogłowia. Chorzy, 43 u których wodogłowie było spowodowane rozsianym procesem nowotworowym, nie trafili do odległej kontroli i nie udało się uzyskać informacji o ich losie. Z trzech chorych z rozpoznanym guzem śródmózgowia dwóch zmarło do 12 miesięcy po zabiegu, a los trzeciego pozostał nieznany. 4.2. Grupa II - torbiele pajęczynówki U trzech chorych po wstępnej inspekcji torbieli pajęczynówki odstąpiono od kontynuowania zabiegu metodą endoskopową. W jednym przypadku rozległej, uformowanej prawie płaszczyznowo, torbieli położonej na sklepistości płata czołowego po rewizji endoskopowej, wobec braku możliwości połączenia jej z naturalnymi zbiornikami płynu mózgowo-rdzeniowego, implantowano zastawkę. W dwóch innych przypadkach torbieli tylnego dołu czaszki zmętnienie i zgrubienie opony pajęczej w miejscu planowanej cy-stocystemostomii utrudniało właściwą identyfikację struktur anatomicznych. W związku z tym odstąpiono od kontynuowania zabiegu techniką endoskopową i po poszerzeniu otworu trepanacyjnego do niewielkiej kraniektomii przeprowadzono mikrochirurgiczną fenestrację ściany torbieli. Przypadków tych nie analizowano dalej. Bezpośrednie i odległe wyniki leczenia w odniesieniu do założonych kryteriów przedstawiają tabele 13 i 14. Poprawę stanu klinicznego uzyskano u 26 (81,3%) chorych. W 22 (68,7%) przypadkach towarzyszyła jej redukcja rozmiarów torbieli. Znaczące zmiany zanotowano dopiero po upływie przeciętnie około 6-12 miesięcy od zabiegu. U wszystkich chorych ustąpiły objawy nadciśnienia śródczaszkowego, zaburzenia widzenia i równowagi. Dziesięciu chorych zauważyło poprawę sprawności intelektualnej. W sześciu przypadkach cofnęły się objawy piramidowe. U sześciu chorych z padaczką w bezpośrednim okresie pooperacyjnym napady ustąpiły u czterech, by po 16 miesiącach po- Tabela 13 Wyniki leczenia 32 chorych z torbielą pajęczynówki - obraz kliniczny Wynik leczenia Znaczna poprawa Niewielka poprawa/ bez zmian Bezpośredni 20 (62,5%) 12(37,5%) Odległy 26 (81,3%) 6(18,7%) Tabela 14 Wyniki leczenia 32 chorych z torbielą pajęczynówki - obraz radiologiczny Wynik leczenia Zmniejszenie torbieli Wielkość bez zmian Bezpośredni 11 (34,4%) 21 (65,6%) Odległy 22 (68,7%) 10(31,3%) 44 wrócić w jednym przypadku bez zmian w obrazie radiologicznym. Podobnie u dwóch chorych po kilku miesiącach powróciły bóle głowy, lecz miały one inny charakter niż wcześniej i wobec braku cech odbudowy torbieli w badaniu TK wysunięto podejrzenie innego ich pochodzenia. Poprawa obrazu radiologicznego dotyczyła wszystkich przypadków, w których implantowano dren zabezpieczający drożność wykonanego połączenia i młodszych grup wiekowych. Rzadsza była w torbielach szczeliny bocznej mózgu niż w położonych gdzie indziej. W torbielach śródkomorowych uzyskano ją w przypadkach z cienką ścianą torbieli. Po wykonanych zabiegach operacyjnych nie obserwowano przypadków pogorszenia stanu neurologicznego, powikłań infekcyjnych ani zgonów. U dwóch chorych z torbielą pajęczynówki szczeliny bocznej mózgu po wykonaniu cystocystemostomii oraz cysto-cystemostomii z implantacją drenu w kontrolnych badaniach TK stwierdzono zmniejszenie się rozmiarów torbieli, ale równocześnie powstanie krwiaków przymózgowych. Krwiaki te były bezobjawowe i nie wymagały leczenia operacyjnego. Tempo ich re-sorpcji obserwowano na podstawie kolejnych badań TK (Ryc. 29). U jednego chorego z podobną lokalizacją torbieli i implantowanym do niej w dzieciństwie drenem zastawki otrzewnowej wobec dysfunkcji zastawki dren usunięto, wykonując cystocystemosto-mię. W bezpośrednim przebiegu pooperacyjnym obserwowano podczepcowe gromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego, które ustąpiło samoistnie po kilku tygodniach. W jednym przypadku torbieli położonej śródkomorowo 3 miesiące po przeprowadzonej cystowentrykulostomii wykonano wentrykulostomię komory III z powodu wodogłowia (Ryc. 30-35). 4.3. Grupa III - guzy mózgu śród- i przykomorowe Wcześniej założony cel operacji osiągnięto u 24 (82,8%) chorych. U pięciu (17,2%) było to niemożliwe z różnych przyczyn (Tabele 15, 16). Spośród 10 chorych z torbielą koloidową, u których planowano całkowite usunięcie guza, u sześciu powiodło się to w pełni. W trzech przypadkach pozostawiono niewielką część torebki guza ściśle zespoloną ze splotem naczyniówkowym i układem żył. W jednym przypadku pozostawiony większy fragment torebki blokował częściowo otwór międzykomorowy i w celu jego usunięcia ostatecznie posłużono się metodą mikrochi-rurgiczną. Z dalszych ośmiu chorych z guzami śród- i przykomorowymi położonymi w przedniej części komory III lub w otoczeniu otworu międzykomorowego u dwóch guzy nieprzekraczające 1,5 cm średnicy usunięto w granicach zdrowo wyglądającej tkanki, a u pozostałych czterech wydatnie pomniejszono, odblokowując otwór międzykomorowy. W badaniu histopatologicznym były to glejaki o niskim stopniu zróżnicowania, torbiel glejowa i dysembrioplastyczny guz pochodzenia neuroektodermalnego (DNT). Jeden chory z guzem przedniej części komory III po weryfikacji endoskopowej, biorąc pod uwagę złożoną sytuację anatomiczną, został poddany operacji techniką mi-krochirurgiczną. W kolejnym przypadku guza położonego w sąsiedztwie otworu międzykomorowego wobec niewystarczającego udrożnienia otworu implantowano zastawkę komorowo-otrzewnową. Z trzech chorych z guzem przykomorowym komory bocznej Ryc. 22. Obraz endoskopowy. Kolejne etapy wentrykulostomii komory III: A - komora boczna i widoczny centralnie otwór międzykomorowy, B - dno komory III z trójkątem lejkowo-suteczkowym, C - perforacja dna komory III cewnikiem Fogarthy’ego, D - poszerzanie miejsca perforacji balonem, E - dno komory III z wykonaną wentrykulostomią Ryc. 34. TK głowy. Duża torbiel pajęczynówki sklepistości mózgu w okolicy czołowej powodująca przemieszczenie struktur linii środkowej i ucisk komory bocznej. Badanie po cystowentrykulostomii i im-plantacji zestawu drenów łączących torbiel z komorą boczną. Trzy miesiące po operacji zmniejszyły się rozmiary torbieli i ucisk komory bocznej Ryc. 35. Obraz endoskopowy. Zabezpieczenie drożności cystowentrykulostomii zestawem drenów 45 Tabela 15 Wyniki leczenia chorych z guzem śród- i przykomorowym Cel operacji Założony/osiągnięty Usunięcie guza 13/11 Pomniejszenie guza 8/6 Biopsja guza 8/7 Razem 29 (100%)/24 (82,8%) Tabela 16 Przyczyny niepowodzeń operacyjnych Przyczyna Liczba chorych Bogate unaczynienie guza 2 Niezupełne odblokowanie otworu międzykomorowego 2 Złożona sytuacja anatomiczna 1 Razem 5(17,2%) wpuklającym się do rogu czołowego u dwóch guz udało się pomniejszyć, a u jednego wskutek krwawienia ograniczającego widoczność w polu operacyjnym po wykonaniu kraniotomii zabieg dokończono w sposób klasyczny. Wszystkich sześciu chorych z guzem tylnej części komory III miało wykonaną wen-trykulostomię, po czym u pięciu pobrano bioptat do badania histopatologicznego. W jednym przypadku w trakcie biopsji doszło do uporczywego krwawienia śródoperacyjne-go, przez co nie pobrano materiału, odstąpiono od kontynuowania zabiegu i założono drenaż zewnętrzny komory bocznej. Poprzez biopsję endoskopową z wykorzystaniem ramy stereotaktycznej zweryfikowano również dwa guzy przykomorowe zlokalizowane w sąsiedztwie rogu potylicznego komory bocznej. Charakter histopatologiczny operowanych guzów przedstawia tabela 17. W bezpośrednim przebiegu pooperacyjnym w grupie chorych poddanych zabiegom neuroendoskopowym u dwóch po usunięciu torbieli koloidowej pojawiły się zaburzenia pamięci, które w jednym przypadku przyjęły postać utrwaloną. Jeden chory przejściowo demonstrował mutyzm. Nie obserwowano wystąpienia innych deficytów neurologicznych, napadów padaczkowych ani powikłań infekcyjnych. Objawy kliniczne nadciśnienia śródczaszkowego ustąpiły u wszystkich 19 chorych, choć nie zawsze pokrywało się to ze zmniejszeniem szerokości komór. Zanotowano jeden zgon wskutek następstw wspomnianego wcześniej krwotoku. Przypadki z guzami pochodzenia glejowego, szy-szyniakiem i chłoniakiem były konsultowane onkologicznie pod kątem możliwości dalszego leczenia. W odległym okresie po zabiegu operacyjnym stan neurologiczny 16 chorych był stabilny bądź uległ poprawie. Kontrolne badania neuroobrazujące nie uwidoczniły odbudowy lub przyrostu masy guza. W dwóch przypadkach położonych przykomorowo guzów glejopochodnych zdyskwalifikowanych od radioterapii guz usunięto techniką mi-krochirurgiczną z dobrym skutkiem. Jednemu choremu operowanemu z powodu torbieli 46 Tabela 17 Ocena histopatologiczna operowanych guzów Rozpoznanie histopatologiczne Liczba chorych Torbiel koloidowa 10 Gwiaździak włosowatokomórkowy 4 Gwiaździak włókienkowy 3 Wyściółczak 2 Podwyściółczak 2 Szyszyniak 2 Gwiaździak anaplastyczny 1 Dysembrioplastyczny guz neuroektodermalny (DNT) 1 Zwojakoglejak 1 Chłoniak z komórek B 1 Torbiel glejowa 1 Razem 28* * W trakcie jednego zabiegu nie pobrano materiału do badania histopatologicznego koloidowej, wobec objawów wodogłowia bez cech jej odbudowy, 6 miesięcy po zabiegu implantowano zastawkę komorowo-otrzewnową. O losie pięciu chorych nie udało się uzyskać informacji (Ryc. 36-41). 4.4. Grupa IV - samoistne krwiaki śródmózgowe U dziewięciu chorych krwiak wypłukano prawie doszczętnie, a u 23 w różnym zakresie pomniejszono jego pierwotną objętość (Tabela 18). Nie było jednoznacznej korelacji między doszczętnością usunięcia krwiaka a czasem podjęcia zabiegu operacyjnego od zachorowania, co dokumentują ryciny 42-47. W jednym przypadku, pobierając materiał z loży krwiaka do badania histopatologicznego, zweryfikowano krwotok do guza mózgu o charakterze glejopochodnym, a w innym wykluczono obecność guza nowotworowego, za którym przemawiały przeprowadzone badania neuroobrazujące (Ryc. 48, 49). Żaden chory nie wymagał wykonania ratunkowej kraniotomii z powodu śródoperacyj-nego krwawienia niemożliwego do opanowania dostępnymi metodami techniki endoskopowej. Nie obserwowano także przypadków ponownego nagromadzenia się krwiaka. U wszystkich operowanych chorych uzyskano ustąpienie objawów nadciśnienia śródczaszkowego. U 21 zaobserwowano również tendencję do zmniejszania się stwierdzanych wcześniej ogniskowych deficytów neurologicznych i poprawę stanu funkcjonalnego. Stan ogólny i neurologiczny siedmiu chorych nie uległ zasadniczej zmianie, czterech zmarło (Tabela 19). Wyniki leczenia były uzależnione od kilku czynników. Z 21 chorych, którzy opuścili klinikę w stanie bardzo dobrym i dobrym, zdecydowana większość była w szóstej deka- 47 Tabela 18 Doszczętność usunięcia krwiaka Procent usunięcia krwiaka Liczba chorych 0-30 4(12,5%) 30-60 5(15,6%) 60-90 14 (43,8%) 90-100 9(28,1%) Razem 32(100,0%) Tabela 19 Wyniki leczenia samoistnych krwiaków śródmózgowych Wynik (GOS) Liczba chorych 5 pkt 13 (40,6%) 4 pkt 8 (25,0%) 3 pkt 5 (15,6%) 2 pkt 2 (6,3%) 1 pkt 4(12,5%) Razem 32(100,0%) dzie życia. Dziewięciu przy przyjęciu miało powyżej 12 punktów w skali GCS i 12 od 7 do 12 punktów. Badanie TK głowy u 18 z nich uwidoczniło płatowe umiejscowienie krwiaka. W tej grupie znalazło się również trzech chorych z krwotokiem do struktur przykomorowych, przebijającym się do układu komorowego. Usuwany krwiak u jednego chorego miał objętość poniżej 20 ml, u 17 około 20^10 ml i u trzech powyżej 40 ml. Nie zanotowano znamiennego wpływu czasu, jaki upłynął od zachorowania do zabiegu operacyjnego, na wynik leczenia. Z siedmiu chorych, których stan po zabiegu operacyjnym nie uległ zmianie, czterech było w siódmej dekadzie życia i trzech w ósmej. Przy przyjęciu mieli oni 7-12 punktów w skali GCS. U wszystkich krwiak był zlokalizowany w jądrach podkorowych i miał objętość 20—40 ml. W jednym przypadku przebieg pooperacyjny był powikłany wystąpieniem nowych ognisk krwotocznych w mózgu, odległych od miejsca interwencji. Powiązano to ze współistniejącymi objawami skazy naczyniowej. Zmarli chorzy w wieku 70-80 lat, którzy trafili do kliniki w ciężkim stanie ogólnym i neurologicznym z rozległymi zmianami krwotocznymi. Jeden chory wcześniej dializowany z powodu przewlekłej niewydolności nerek zmarł w dobie pooperacyjnej w przebiegu powikłań ogólnoustrojowych. Trzech chorych zmarło w odległych dobach wskutek następstw pierwotnego uszkodzenia mózgu spowodowanego przez krwotok. Średni czas hospitalizacji w klinice zamykał się w tygodniu. Odległymi badaniami objęto 21 chorych z 28, którzy przeżyli. O losie pozostałych nie udało się zdobyć informacji. W tej grupie znalazło się 18 chorych ocenionych przy wypisie z kliniki na 5 i 4 punkty w skali GOS oraz trzech ocenionych na 3 punkty. W okresie obserwacji ich stan neurologiczny się nie zmienił. Kontrolne badania TK głowy u wszystkich w miejscu operacji uwidaczniały zmiany porencefaliczne. Ośmiu chorych powróciło do wcześniej wykonywanej pracy lub zatrudnienia o mniejszym obciążeniu. A B Ryc. 36: A, B. Badanie RM głowy w płaszczyźnie osiowej i strzałkowej. Torbiel koloidowa komory III Ryc. 37. Obraz endoskopowy: A - torbiel koloidowa widoczna w otworze międzykomorowym, B - otwór międzykomorowy po całkowitym usunięciu torbieli. G - guz A Ryc. 38: A, B. Ten sam przypadek. Badanie kontrolne w drugiej dobie pooperacyjnej Ryc. 39: A, B, C. Badanie RM głowy w trzech głównych projekcjach. Guz komory bocznej prawej wychodzący z otoczenia otworu międzykomorowego Ryc. 40. Obraz endoskopowy. Kolejne etapy usuwania guza: A - komora boczna prawa i guz blokujący otwór międzykomorowy, B - koagulacja powierzchni guza, C - pomniejszanie guza kleszczykami biopsyjnymi (rozpoznanie histopatologiczne DNT), D - guz częściowo usunięty i odblokowany otwór międzykomorowy Ryc. 41. Ten sam przypadek. Badanie kontrolne wykonane w odległym czasie po operacji. Brak cech przyrostu masy guza Ryc. 42. Badanie TK głowy. Rozległy samoistny krwiak śródmózgowy półkuli prawej u 54--letniego mężczyzny. Badanie przed operacją endoskopową, dobę po zachorowaniu Ryc. 43. Obraz endoskopowy. Loża po usuniętym krwiaku śródmózgowym Ryc. 44. Ten sam przypadek. Badanie kontrolne w pierwszej dobie pooperacyjnej Ryc. 45. Ten sam przypadek. Badanie kontrolne wykonane w odległym czasie po operacji Ryc. 46. TK głowy. Krwiak śródmózgowy w jądrach podkorowych półkuli mózgu lewej. Badanie przed operacją endoskopową, w drugim tygodniu od zachorowania Ryc. 47. Ten sam przypadek. Badanie kontrolne w pierwszej dobie pooperacyjnej. Krwiak usunięty częściowo Ryc. 48. Wyjściowe badanie TK głowy. Krwiak śródmózgowy w płacie potylicznym lewym. Krwotok do guza mózgu Ryc. 49. Pooperacyjne badanie TK głowy. Krwiak usunięty prawie doszczętnie i niewielki obrzęk w sąsiedztwie miejsca operacji 5. OMÓWIENIE 5. 1. Efektywność endoskopowej wentrykulostomii komory III u chorych z wodogłowiem obturacyjnym o różnej etiologii Endoskopowa wentrykulostomia komory III jest dzisiaj najczęściej wykonywanym zabiegiem neuroendoskopowym. U wielu chorych pozwala na przywrócenie zbliżonych do fizjologicznych warunków krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego i uniknięcie powikłań wynikających z leczenia zastawkowego. Jakkolwiek zabieg wykonywany jest rutynowo od szeregu lat w wielu ośrodkach, wciąż zainteresowanie budzą problemy związane z: odpowiednim doborem przypadków, techniką chirurgiczną i oceną skuteczności zabiegu. Chorzy zakwalifikowani do operacji mieli trójkomorowe wodogłowie, będące w większości przypadków następstwem pierwotnego zwężenia wodociągu lub wywołane przyczynami onkologicznymi. Jednocześnie obraz kliniczny i radiologiczny z dużym prawdopodobieństwem pozwalał na wykluczenie upośledzenia drożności przestrzeni podpajęczynówkowej i/lub procesu resorpcji płynu mózgowo-rdzeniowego. Takie kryteria przyjęto w celu ujednolicenia zebranego materiału i kierując się innymi opracowaniami [2, 22, 43, 45, 55, 56, 63, 94, 145, 175]. O ile wykonanie wentrykulostomii u chorych z pierwotnym zwężeniem wodociągu nie budzi dyskusji, to przypadki, w których drożność dróg krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego jest wtórnie zablokowana przez guz, mogą rodzić wątpliwości [94]. Ogólnie przyjętą zasadą postępowania w takiej sytuacji jest ocena histopatologiczna charakteru zmiany w celu wyboru metody leczenia lub jej ewentualne usunięcie. U chorych z guzem tylnej części komory III omawianych w tym rozdziale nie podejmowano weryfikacji histopatologicznej, opartej na biopsji endoskopowej, mając na uwadze małe doświadczenie w pierwszym okresie wykonywania zabiegów, a w części przypadków ze względu na bogate unaczynienie zmiany i potencjalną możliwość sprowokowania krwawienia (po wykonaniu wentrykulostomii chorzy ci byli poddani radioterapii). U chorych z guzem kąta mostowo-móżdżkowego i guzem móżdżku, z wyjątkiem trzech przypadków, wentrykulostomia stanowiła doraźny krok zastępujący wcześniej stosowany drenaż zewnętrzny. Byli to chorzy z guzami dużych rozmiarów, narastającymi objawami nadciśnienia śródczaszkowego wynikającymi z wodogłowia, obciążeni różnymi schorzeniami ogólnoustrojowymi, wymagający dłuższego przygotowania do planowego zabiegu operacyjnego. Jeszcze inna była rola wentrykulostomii jako zabiegu paliatywnego. Pozwoliła ona na uniknięcie leczenia zastawkowego u 10 chorych, u których odstąpiono od leczenia przyczynowego ze względu na: lokalizację lub stopień zaawansowania choroby nowotworowej, duże ryzyko związane z docelowym zabiegiem operacyjnym, ostateczny brak zgody na docelowy zabieg operacyjny. 50 Kwalifikację do wentrykulostomii chorych z trójkomorowym wodogłowiem o niejasnej etiologii oparto na przesłankach empirycznych. W przypadkach wcześniej leczonych zastawką postępowanie takie nie zawsze znajduje akceptację wobec funkcjonującego dogmatu „raz zastawka, zawsze zastawka” [18, 28, 55, 181]. Jednakże brak własnych doświadczeń skłonił do podjęcia zabiegu również u tych chorych. Oprócz kryteriów klinicznych w doborze chorych do wentrykulostomii komory III bardzo istotną rolę odgrywa ocena radiologiczna możliwości przeprowadzenia zabiegu. Wykorzystanie w tym celu wykonanych w odpowiednich płaszczyznach badań TK i/lub RM głowy jest wystarczające. Najmniejszą szerokość komory III pozwalającą na bezpieczne manipulacje neuroendoskopem ocenia się na 0,8-1,0 cm [55]. Hayashi i wsp. na podstawie badań RM w płaszczyźnie strzałkowej określili średnią odległość pomiędzy zachyłkiem lejka a szczytem tętnicy podstawnej. U chorych z wodogłowiem wynosi ona 12 mm (±3,7), przy czym u będących w starszym wieku, w związku z przemieszczeniem się tętnicy do przodu w stosunku do ciał suteczkowatych, może zmniejszyć się nawet do 6 mm [66]. Na szczególną sytuację zwrócili uwagę Morota i wsp. W wodogłowiu przebiegającym z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, w przypadkach pustego siodła, w badaniu RM zazwyczaj widoczna jest przepuklina przedniej części dna komory III do siodła zmieniająca stosunki anatomiczne [112]. Wentrykulostomia komory III uważana jest za zabieg technicznie prosty. Stosowanie sztywnego neuroendoskopu gwarantuje utrzymanie obranej trajektorii dostępu do dna komory III. Choć większość wentrykulostomii przeprowadzana jest takim neuroendoskopem, to są również zwolennicy wykorzystania jego giętkiej odmiany [55]. Ma on mniejszą średnicę i pozwala na penetrację zachyłków układu komorowego. Bezpośrednia kontrola wzrokowa zapewnia właściwą orientację anatomiczno-przestrzenną w polu operacyjnym i minimalizuje niebezpieczeństwo uszkodzenia ważnych struktur naczyniowo-nerwowych. Niemniej jednak procedura może być wykonywana stereo-taktycznie, pod kontrolą fluoroskopową, TK lub RM [73, 79, 86]. Pojawiły się też doniesienia o jej wspomaganiu różnymi ramowymi oraz bezramowymi systemami neuronawigacyjnymi [62, 63], Newralgicznym etapem zabiegu jest wykonanie otworu w dnie komory III do zbiornika międzykonarowego. Perforacja u chorych z cienkim, niebieskawo przeświecającym dnem, pozwalającym na identyfikację położenia tętnicy podstawnej, nie powinna sprawiać większych problemów. Trudności mogą pojawić się wtedy, gdy dno jest grube, nieprzejrzyste, sztywne z nieczytelnymi strukturami anatomicznymi. Niekiedy w takich przypadkach proponuje się odstąpienie od kontynuowania zabiegu i implantowanie zastawki [78, 134, 137, 174]. W przedstawionym materiale nie było takiej sytuacji. Sposobem postępowania, który pozwala na weryfikację położenia tętnicy podstawnej i wybór bezpiecznego miejsca perforacji, jest użycie mikrosondy dopplerowskiej [149]. Wentrykulostomię najlepiej przeprowadzić na tempo za pomocą cewnika Fogarthy’ego, ale nie zawsze jest to możliwe. Ostre narzędzia, koagulacja muszą być stosowane z zachowaniem dużej ostrożności. Poszerzanie balonem wykonanego cewnikiem otworu powinno przebiegać w poziomie dna komory, nie inaczej. Skuteczna perforacja musi obejmować wszystkie warstwy tworzące dno komory, a więc wyściółkę komory, oponę miękką i pajęczynówkę zbiornika międzykonarowego. Przyjmuje się, że jej szerokość nie może być mniejsza niż 3-5 mm [174, 185], Wood przedstawił wentrykulostomię wykonywaną promieniem laserowym [180]. Opisywane są jeszcze inne techniki zabiegu, ale ogólnie nie mają one wpływu na ostateczny rezultat leczenia [55, 84]. 51 Uzyskaną efektywność wentrykulostomii komory III u dorosłych trudno odnieść do podobnych opracowań, ponieważ przeważnie dotyczą one mieszanych grup wiekowych. Teo na podstawie przeglądu różnych serii chorych poddanych wentrykulostmii przyjmuje skuteczność zabiegu na 50-90% w wyselekcjonowanych przypadkach ze zwężeniem wodociągu u dorosłych. Według niego dobrze prognostycznie rokują chorzy z pierwotnym lub wtórnym zwężeniem wodociągu, trójkomorowym wodogłowiem, owalnym ukształtowaniem komory III, w wieku powyżej 2 lat, uprzednio leczeni zastawkowo, wcześniej niepoddawani radioterapii, z przejrzystym i cienkim dnem komory III. Nie-spełniający tych kryteriów mogą liczyć w 50 procentach na zastawkoniezależność [174]. Gangemi i wsp. dwukrotnie oceniali skuteczność wentrykulostomii w leczeniu wodogłowia obturacyjnego na podstawie wieloośrodkowych badań we Włoszech [55, 56]. W najnowszym opracowaniu obejmującym 140 chorych w różnym wieku, poddanych obserwacji przez 6-12 lat, dobry wynik leczenia odnotowali w 87,1% przypadków i był on niezależny od wieku oraz etiologii wodogłowia. Uważa się, że kliniczna odpowiedź na wentrykulostomię dorosłych jest inna niż dzieci, co wynika z czasu trwania wodogłowia, różnic w dynamice krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego i zmniejszonej elastyczności mózgowia [43]. U 42 (72,4%) chorych we wczesnym okresie po zabiegu uzyskano poprawę stanu klinicznego, w 31 (53,4%) przypadkach pozostającą w związku z remisją objawów radiologicznych czynnego wodogłowia. Największą serię dorosłych chorych poddanych wentrykulostomii komory III przedstawili Dusick i wsp. Obejmowała ona 108 chorych, z których 52 miało rozpoznane idiopatyczne zwężenie wodociągu, 47 guz powodujący wodogłowie niekomunikują-ce i dziewięciu inne procesy wywołujące obturację dróg płynowych. Po średnim czasie obserwacji wynoszącym 8 miesięcy odnotowali 79-procentową zastawkoniezależność przy dwóch zgonach [43]. Podobne do uzyskanych wyniki leczenia zaprezentowali Santamarta i wsp. W grupie 66 chorych, o zbliżonym do omawianej profilu, leczenie nie powiodło się w 27,3% przypadków, przy czym wszystkie niepowodzenia zamanifestowały się w pierwszych 16 dniach po zabiegu [145]. Liczby obrazujące skuteczność wentrykulostomii u dorosłych w innych opracowaniach tylko nieznacznie odbiegają od przytoczonych, co głównie wynika z przyjętych kryteriów badania kontrolnego [22, 63]. W jedynym dotychczasowym polskim opracowaniu obejmującym 20 chorych powyżej 18. roku życia, obserwowanych średnio przez 12 miesięcy, poprawę kliniczną zanotowano w 90% przypadków, a radiologiczną w 88%. Odsetek powodzeń był uzależniony od podłoża wodogłowia [94], Własne obserwacje wykazały ponad 85-procentowądługofalową efekty wność wentrykulostomii komory III u chorych z wodogłowiem spowodowanym zwężeniem wodociągu, w 57% przypadków potwierdzoną radiologicznie. Stwierdzono również, że wyraźny skutek zabiegu jest dopiero widoczny po upływie od kilku tygodni do kilku miesięcy. Tłumaczy się to koniecznością zaadaptowania przestrzeni podpajęczynówkowej do nowych warunków krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego [174]. Skuteczność wentrykulostomii w pierwotnym zwężeniu wodociągu, gdy zostało ono wykryte w dojrzałym wieku, oceniana jest na 66-85% [2, 47, 63, 94]. Tisell i wsp. zauważyli tylko 50-procentową odległą efektywność tego zabiegu. Stan ‘A chorych po trwającej od miesiąca do 12 miesięcy poprawie klinicznej uległ pogorszeniu z niejasnych przyczyn, pomimo drożnej wentrykulostomii. Najgorzej rokowali chorzy powyżej 60. roku życia [175]. Rezultaty leczenia wodogłowia trój komoro wego o niejasnej lub rzadkiej etiologii wentrykulostomią komory III są zawsze trudne do przewidzenia, ale -jak wykazują uzyskane wyniki - nawet w takich przypadkach zabieg warto podejmować 52 [168], Grunert i wsp. w tak zdefiniowanej grupie chorych zanotowali 50% powodzeń [63], W przypadkach wcześniej leczonych zastawką, w mieszanych grupach wiekowych, skuteczność wentrykulostomii waha się od 57 do 82% [2, 18]. Woodworth i wsp. wskazują na mniejsze znaczenie zabiegu, natomiast widzą w nim dobre uzupełnienie leczenia zastawkowego w sytuacjach występowania powikłań i koniecznych rewizji [181]. U chorych z wodogłowiem spowodowanym przyczynami onkologicznymi trudno omawiać długofalową efektywność wentrykulostomii w podobny sposób, gdyż była rozwiązaniem pozwalającym na przeprowadzenie kolejnych zaplanowanych etapów leczenia lub miała znaczenie zabiegu paliatywnego. W trzech przypadkach nie spełniła ona oczekiwań, co było motywem podjęcia leczenia zastawkowego. W piśmiennictwie skuteczność wentrykulostomii u chorych z uciskiem dróg krążenia płynu mózgowo--rdzeniowego z zewnątrz, przy szerokim zróżnicowaniu przypadków, waha się w granicach 58-92% [2, 22, 63, 68, 94]. Wydaje się, że jest to zabieg godny polecenia również u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową, którzy nie mają wysiewu procesu nowotworowego do opon i nie przebyli wcześniejszej radioterapii mózgowia. Nguyen i wsp. w serii siedmiu przypadków z rozpoznanymi ogniskami przerzutowymi w tylnej jamie czaszki i we wzgórzu w pięciu uzyskał powodzenie, wyrażające się przedłużeniem życia od kilku do kilkunastu tygodni [113]. Pooperacyjna ocena obrazu radiologicznego układu komorowego nie zawsze oddaje spodziewaną efektywność wentrykulostomii komory III. Potwierdzają to uzyskane wyniki. Buxton i wsp. dowiedli, że obraz radiologiczny sam w sobie bywa mylący i nie powinien stanowić jedynego odniesienia do wyrażenia skuteczności zabiegu [23], Poza tym, jak zaobserwowali Schwarz i wsp., dla wiarygodnej oceny ważniejszy jest pomiar wielkości komory III niż komór bocznych. U chorych powyżej 70. roku życia, wcześniej poddanych leczeniu zastawkowemu lub po przebytym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, nie należy liczyć na zmniejszenie się wielkości układu komorowego [156, 157]. Pewniejszych informacji o drożności wentrykulostomii może dostarczyć badanie przepływowe RM w opcji kinowej lub cystemografia izotopowa [96, 140], Z powodu niedostępności metody te nie były używane. W opracowanej grupie chorych zanotowano cztery przejściowe komplikacje, nie-mające wpływu na ostateczny wynik leczenia, i jeden zgon. Wśród najczęściej odnotowywanych powikłań wentrykulostomii komory III wymienia się: krwawienie śród-operacyjne tętnicze lub żylne, krwiak podtwardówkowy, wodniak podtwardówkowy, zaburzenia świadomości i przytomności, niedowład nerwu okoruchowego lub odwodzącego, niedowład połowiczy, moczówkę prostą, utratę łaknienia, zaburzenia cyklu miesięcznego, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z rany pooperacyjnej, infekcje. Ogólna ich liczba nie przekracza 5-15%, na co składają się przejściowe, opisywane w 6-8% przypadków, i trwałe, stwierdzane w 0-2% przypadków. Śmiertelność okołooperacyjna wynosi 0-1,5% [15, 21, 46, 108, 112, 134, 137, 140, 152, 155, 158, 177], Przemawia to za uznaniem wentrykulostomii za zabieg bezpieczny. 53 5.2. Możliwości i skuteczność zabiegów endoskopowych w leczeniu torbieli pajęczynówki Wzrastająca dostępność badań neuroobrazujących powoduje, że torbiele pajęczynówki są znacznie częściej wykrywane niż przed laty. Chorzy z rozpoznaną przypadkowo torbielą nie są rzadkością w poradni neurochirurgicznej. Wskazania do leczenia operacyjnego w omawianej grupie chorych wydawały się dość oczywiste. W piśmiennictwie brakuje jednoznacznie określonych kryteriów kwalifikacyjnych do leczenia operacyjnego torbieli pajęczynówki. Gaab i wsp. zalecają leczenie operacyjne wszystkich torbieli symptomatycznych, dających efekt masy w badaniach TK i RM (zaciśnięcie rowków mózgowych, przemieszczenie struktur linii środkowej, kompresja układu komorowego) oraz asymptomatycznych torbieli u osób młodych, wywołujących efekt masy. W przypadkach braku bezpośredniej korelacji między obrazem klinicznym a radiologicznym zalecają obserwację oraz monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego [51]. Beltramello i Mazza wskazania do leczenia operacyjnego rozszerzają o przypadki torbieli symptomatycznych przebiegających z objawami podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, nawet przy istniejącej komunikacji ich wnętrza z naturalnymi zbiornikami płynu mózgowo-rdzeniowego [14]. W omawianym materiale nie stwierdzono takiej sytuacji. Dotychczas nie wypracowano również spójnej doktryny postępowania z bezobjawo-wymi torbielami pajęczynówki. Za podejmowaniem leczenia operacyjnego w tych przypadkach, zwłaszcza u osób młodych, przemawia możliwość poprawy funkcjonowania intelektualnego [118], Dyskusyjnym wskazaniem do zabiegu jest prewencja samoistnego lub pourazowego krwotoku do światła torbieli, którego ryzyko w skali rocznej określa się na 0,1% [32], Galassi w przypadkach bezobjawowych torbieli szczeliny bocznej mózgu uważał, że zgodnie z dokonanym przez niego podziałem operować należy torbiele II i III stopnia, po wcześniejszym udokumentowaniu braku łączności ich światła ze zbiornikami podstawy. Rozważając wskazania do leczenia operacyjnego, należy uwzględnić w nich też ryzyko powikłań, mogące być większe niż potencjalne możliwości powiększenia się rozmiarów torbieli i spotykaną regresję torbieli [14]. Leczenie torbieli pajęczynówki przy zastosowaniu techniki endoskopowej, zwłaszcza u dorosłych, nie znajduje szerokiej reprezentacji w literaturze przedmiotu. Serie opisywanych przypadków są niewielkie, pozbawione często ważnych szczegółów. Kluczowym zagadnieniem dla osiągnięcia skuteczności zabiegu operacyjnego jest dokładne zaplanowanie miejsca dostępu i połączenia przestrzeni płynowych. U większości chorych oparto się na analizie badania RM głowy w trzech zasadniczych projekcjach. Użycie prostej ramy stereotaktycznej okazało się pomocne w pięciu przypadkach i było podyktowane dużą odległością punktu wprowadzenia endoskopu od niewielkiego celu operacyjnego oraz wąskim układem komorowym. Jednakże ze względu na zniekształcenia struktur anatomicznych wywołane przez torbiel różne systemy neuronawigacyjne powinny być szerzej stosowane, zwłaszcza w przypadkach wymagających niekonwencjonalnych rozwiązań [141, 154]. Chemov i wsp. do operacji torbieli sklepistości mózgu wprowadzili podwójny dostęp endoskopowy, widząc w takim sposobie postępowania możliwość poprawy bezpieczeństwa i skuteczności zabiegu [27], Przychylając się do częstych opinii, należy stwierdzić, że użycie sztywnych modeli neuroendoskopów jest korzystniejszym rozwiązaniem niż giętkich. Posiadająone lepszy 54 układ optyczny, zapewniają łatwiejszą orientację w polu operacyjnym i pozwalają na zastosowanie bogatszego instrumentarium [51, 74, 87, 118, 140, 150]. Neurofiberoskop został użyty w dwóch przypadkach wykonanej cystowentrykulostomii w celu kontroli położenia drenu w komorze bocznej i o jego wyborze zadecydowała mała średnica. Wybór optymalnego miejsca fenestracji ściany torbieli do naturalnych zbiorników płynu mózgowo-rdzeniowego zawsze powinien uwzględniać wcześniejsze planowanie przedoperacyjne i rzeczywistą sytuację śródoperacyjną. Najistotniejszym elementem tego etapu zabiegu jest właściwa orientacja w polu operacyjnym. W przypadkach torbieli szczeliny bocznej mózgu jest ona ułatwiona przez zidentyfikowanie takich struktur anatomicznych, jak: płat czołowy, płat skroniowy, skrzydło mniejsze kości klinowej, fałd skalisto-klinowy, żyły szczeliny bocznej i tętnica mózgu środkowa. W niektórych przypadkach orientację mogą utrudniać zgrubienia i zmętnienia ściany torbieli będące wynikiem przebytych krwawień [32, 74]. Szczególne trudności można napotkać w torbielach śródkomorowych, ponieważ ich ściana w części zbudowana z ependymy niezbyt dobrze wyróżnia się z otoczenia [176]. W każdej podobnej sytuacji, biorąc pod uwagę możliwość uszkodzenia struktur naczyniowo-nerwowych, właściwym rozwiązaniem jest kontynuowanie operacji na drodze otwartego zabiegu mikroneurochirurgicznego, jak to miało miejsce w przedstawionych dwóch przypadkach torbieli tylnego dołu czaszki. Fenestracja ściany torbieli może być wykonana w różny sposób. Własne doświadczenia potwierdzają, że do jej przeprowadzenia wystarczy podstawowy zestaw narzędzi endoskopowych [166]. Niektórzy proponują skoagulowanie brzegów fenestracji w celu ich obkurczenia. Postępowanie takie jest też zalecane w przypadku widocznego mechanizmu zastawkowego w ścianie torbieli [58, 118]. Unaczyniona i twarda ściana torbieli w pierwszej kolejności powinna być skoagulowana, a następnie nacięta nożyczkami. Caemaert i wsp. dla połączenia torbieli z układem komorowym wykonywali szeroki kanał przy użyciu lasera neodymowego (Nd:YAG) [24]. Przyjmuje się, że adekwatna szerokość fenestracji pomiędzy torbielą a naturalnymi drogami krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego powinna wnosić około 10-15 mm, co gwarantuje jej długotrwałą funkcjonalną efektywność. W torbielach położonych w kącie mostowo-móżdżkowym zazwyczaj istnieje wystarczająca ilość miejsca między nerwem V a VII do wykonania cysto-cystemostomii ze zbiornikiem mostowo-móżdżkowym. W torbielach szczeliny bocznej mózgu tego miejsca może być mało. W sytuacji, gdy uzyskanie szerokiego połączenia nie jest możliwe lub istnieje ryzyko jego zamknięcia, wykonuje się kilka otworów pomiędzy przestrzeniami płynowymi [74, 87, 150], Innym rozwiązaniem podtrzymującym drożność połączenia przestrzeni płynowych, zaproponowanym przez Schroedera i wsp., jest implantacja drenu [51, 150]. Ma on uniemożliwić powstanie blizny powodującej niedrożność fenestracji. Może również zapobiegać zamknięciu fenestracji w wyniku zmiany ciśnienia wewnątrz torbieli i zapadnięcia się jej ścian. Jak wykazują własne obserwacje, wprowadzenie drenu do zbiorników podstawy mózgu nie zawsze jest możliwe i bezpieczne ze względu na sąsiedztwo ważnych struktur naczyniowo-nerwowych i nie powinno być forsowane. W przypadku wykonywania cystowentrykulostomii, w którym odległość pomiędzy torbielą a komorą boczną jest znaczna, implantacja drenu jest konieczna do utrzymania funkcjonalności połączenia. W przedstawionej grupie chorych dren implantowano w 12 przypadkach. Efektywność zabiegu w kontrolnych badaniach TK wyrażało stabilne położenie drenu i widoczne zmniejszenie się rozmiarów torbieli. Paladino i wsp. oraz Kim zastosowali podobne rozwiązania z dobrym rezultatem, lecz doniesienia obejmują kilku chorych i nie dotyczą torbieli sklepistości mózgu [87, 124]. 55 Uważa się, że na funkcjonowanie połączenia pomiędzy torbielą a naturalnymi zbiornikami płynu mózgowo-rdzeniowego może wpływać krwawienie w trakcie zabiegu operacyjnego [32, 118], Jego przyczyną są zazwyczaj żyły mostkowe przebiegające w świetle torbieli, które nie mają podpory w postaci mózgowia, lub jatrogenne uszkodzenie naczyń w miejscu fenestracji. Pokrwotoczny płyn zawiera zwiększoną liczbę komórek i ilość białka, co potencjalnie sprzyja odczynowi zlepnemu pajęczynówki. Stosowane u operowanych chorych ciągłe płukanie pola operacyjnego płynem Ringera i dwubiegunowa koagulacja gwarantowały przeziemość pola operacyjnego oraz pozwalały na kontrolowanie niewielkich krwawień żylnych. Schroeder i wsp. przypominają o konieczności właściwej hemostazy w miejscu wprowadzenia neuroendoskopu i nieod-warstwiania zewnętrznej ściany torbieli od opony twardej, co może spowodować krwawienie utrudniające przebieg dalszych etapów zabiegu [150]. Analiza sześciu przypadków chorych, u których w odległym okresie po operacji stwierdzono jedynie niewielką poprawę stanu klinicznego lub brak poprawy, nakazuje podejrzewać inną, wcześniej nieujawnioną, przyczynę przedoperacyjnych dolegliwości, niezwiązaną z obecnością torbieli pajęczynówki. Według Bidzińskiego objawy neurologiczne i padaczka w torbielach powodowane są przez dwa czynniki: ucisk na struktury mózgowia i gliozę w najbliższym sąsiedztwie, co może tłumaczyć przyczyny niepowodzeń podjętego leczenia [16]. Brak poprawy obrazu radiologicznego w 10 przypadkach przy współistniejącej poprawie stanu neurologicznego wynikał zapewne z mniejszej elastyczności mózgu u chorych w dojrzałym wieku i wspomnianej już gliozy [29, 32, 150]. Greenfield i wsp. uważają, że w torbielach szczeliny bocznej mózgu ustąpienie objawów klinicznych jest pewniejsze niż redukcja rozmiarów torbieli [58]. W tej podgrupie znalazło się również dwóch chorych z torbielą śródkomorową o grubej i sztywnej ścianie. Poprawę stanu klinicznego w podobnych sytuacjach tłumaczy się prawdopodobnym wyrównaniem się ciśnień po obu stronach wykonanej fenestracji. Schroeder i wsp. zwracają na to uwagę, opisując przypadek torbieli z mechanizmem zastawkowym w ścianie [151], Jednakże, według Roszkowskiego, rozkład gradientu ciśnień pomiędzy przedziałami płynowymi jest nieprzewidywalny, uwzględniając tętnopochodne fazy wahań ciśnienia wewnątrzczaszko-wego i związany z nimi kierunek przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego [140], Obiecujące wyniki leczenia torbieli pajęczynówki metodą endoskopową cytowane w różnych opracowaniach oparte są na bardzo zróżnicowanym materiale i nie mogą stanowić odniesienia do przedstawionych wyników. Najbardziej zbliżone opracowanie Schroedera i wsp. obejmuje siedmiu chorych, u których w pięciu przypadkach uzyskano poprawę stanu klinicznego i w sześciu zmniejszenie rozmiarów torbieli [150]. Podobna praca Kima przedstawia również siedem przypadków leczonych z pełnym powodzeniem [87], Huang i wsp. u 22 chorych po endoskopowej fenestracji torbieli uzyskali poprawę stanu klinicznego, przy czym u dziewięciu zanotowali znaczące zmniejszenie się wielkości zmian. U jednego chorego w przebiegu pooperacyjnym pojawił się przewlekły krwiak podtwardówkowy [76]. Biorąc pod uwagę bezpieczeństwo, skuteczność, powtarzalność i małą liczbę powikłań w stosunku do występujących przy tradycyjnym sposobie postępowania, technikę endoskopową należy polecić jako metodę z wyboru w leczeniu torbieli pajęczynówki. W razie niepowodzenia podjętych działań zawsze możliwy jest powrót do fenestracji na drodze mikroneurochirurgicznej czy implantacji zastawki, nawet w odległym okresie. 56 5.3. Możliwości i ograniczenia neuroendoskopii w leczeniu śród- i przykomorowych guzów mózgu Neuroendoskopia w leczeniu guzów układu komorowego znalazła szersze zastosowanie stosunkowo późno ze względu na długą dominację metod mikrochirurgicznych. Początkowo wykorzystywana była głównie do biopsji guzów i jako neuroendoskopia towarzysząca. Przyjmuje się, że do zabiegów endoskopowych odpowiednie są szczególnie guzy niewielkich rozmiarów o jamistej strukturze, słabo unaczynione, położone w komorach bocznych lub w komorze III, wywołujące wodogłowie obturacyjne. Takimi kryteriami kierowano się też w doborze chorych do opracowania. Wstępną ocenę charakteru zmiany pod kątem możliwości przeprowadzenia zabiegu endoskopowego dostarczała wnikliwa analiza wykonanych badań neuroobrazujących. Głównym czynnikiem limitującym rozmiar przeznaczonego do usunięcia guza jest szerokość kanału roboczego neuroen-doskopu, aczkolwiek nie wyznacza się tu sztywnych granic. Guzy z jamistą komponentą o miękkim utkaniu, nawet większych rozmiarów, potencjalnie powinny być łatwiej usuwalne niż lite i twarde, które mogą wymagać dłuższego zaangażowania czasowego. Gaab i Schroeder uważają że wielkość tych ostatnich kwalifikowanych do operacji nie powinna przekraczać 2 cm [153], Równie istotnym czynnikiem mogącym utrudnić usunięcie guza czy wykonanie biopsji jest jego bogate unaczynienie. Dlatego planując w takich przypadkach operację, należy uwzględnić posiadane możliwości zapewnienia hemostazy. Z pomocą dwubiegunowej koagulacji lub lasera Nd:YAG można bezpiecznie usuwać także guzy o charakterze naczyniowym [153]. Informacje o naturze zmiany uzyskane z TK i RM głowy nie zawsze odpowiadają rzeczywistości zastanej w polu operacyjnym. W przedstawionej serii przypadków taka sytuacja miała miejsce trzykrotnie, kiedy rozpoznana torbiel koloidowa okazała się guzem pochodzenia glejowego. Crone zwraca uwagę, że choć torbiel koloidowa prezentuje się dość charakterystycznie, to powinna być różnicowana z gwiaździakiem w stwardnieniu guzowatym, podwyściółcza-kiem, czaszkogardlakiem i rzadziej guzem przerzutowym [31], Dostęp operacyjny do guzów typowo zlokalizowanych, przy współistniejącym wodogłowiu obturacyjnym, nie przedstawiał większego problemu. U chorych z założonym drenażem zewnętrznym i implantowaną zastawką były one zamykane na około dobę przed zabiegiem endoskopowym. W dwóch przypadkach z wąskimi komorami osiągnięcie celu operacyjnego ułatwiła rama stereotaktyczna. Endoskop wprowadzony śród-komorowo wymagał tylko niewielkiej korekcji położenia. Różne systemy neuronawiga-cyjne ramowe i bezramowe oraz tzw. endosonografia coraz częściej wspomagają dziś nie tylko działanie w wąskim układzie komorowym, lecz także biopsję endoskopową guzów przykomorowych rozrastających się podwyściółkowo i guzów tylnej części komory III-Wpływa to na poprawę bezpieczeństwa i skuteczności zabiegów [62, 70, 133, 154, 161]. Do usuwania guzów większych rozmiarów może być zastosowany podwójny dostęp operacyjny (przez dwa otwory trepanacyjne). Pozwala on na posługiwanie się kilkoma narzędziami równolegle i tym samym skrócenie czasu operacji [75, 80, 178]. Dostęp ten nie znalazł jednak powszechnej akceptacji i pozostaje zarezerwowany dla szczególnych przypadków. Gaab uważa, że jego inwazyjność jest porównywalna z zabiegiem mikro-chirurgicznym [52], 57 Ze względu na preferencje sprzętowe, o których wspomniano w poprzednim rozdziale, wszystkie zabiegi w guzach śród- i przykomorowych przeprowadzono za pomocą sztywnych neuroendoskopów. Operacja guza metodą endoskopową często się wiąże z koniecznością wyboru między ograniczoną inwazyjnością zabiegu a doszczętnością. Największą efektywność leczenia udało się uzyskać u chorych z torbielą koloidową. W trzech przypadkach stało się to kosztem pozostawienia niewielkiej części torebki guza, gdyż jej usuwanie wiązało się z niebezpieczeństwem naderwania splotu naczyniówkowego i uszkodzenia żyły wzgórzowo-prążkowiowej. Pozostawiony fragment może być przyczyną zlepów blokujących otwór międzykomorowy, jak to miało miejsce u jednego z chorych, natomiast szerokie wycięcie torebki guza redukuje prawdopodobieństwo odbudowy torbieli. Inaczej przedstawia się sytuacja w przypadkach guzów litych, glejopochodnych lub innego pochodzenia. Z natury są one trudne lub niemożliwe do usunięcia w całości. Korzyści płynące z zabiegu to pomniejszenie masy guza, a w przypadkach guzów wychodzących z otoczenia otworu międzykomorowego jego odblokowanie. Większość chorych z rozpoznanym nowotworem o niskim stopniu złośliwości po konsultacji onkologicznej nie została zakwalifikowana do dalszego leczenia i pozostawiona część guza podlegała obserwacji. Przy braku cech przyrostu masy guza, biorąc pod uwagę możliwe powikłania i ograniczoną skuteczność leczenia onkologicznego, wydaje się, że jest to postępowanie najmniej obciążające. Obiecujące wyniki leczenia metodą endoskopową położonych śródkomorowo guzów mózgu przedstawili Gaab i wsp., którym całkowite lub prawie całkowite usunięcie guza powiodło się u 14 z 30 operowanych chorych, w tym u wszystkich siedmiu z torbielą koloidową [52]. W ostatnich latach zainteresowanie różnymi aspektami endoskopowych operacji torbieli koloidowych wyraźnie wzrosło [1, 25, 40, 88, 136]. Lewis i wsp. przeprowadzili pierwszą analizę porównawczą sposobów leczenia torbieli koloidowych techniką mikrochirurgiczną i endoskopową. Jak wykazali, zaletą tej drugiej jest krótszy czas trwania zbiegu, krótszy czas hospitalizacji i rehabilitacji oraz mniejsza liczba powikłań [98], Te obserwacje potwierdza również nowsze opracowanie Kehlera i wsp. oraz inne skupiające się na długofalowej ocenie skuteczności zabiegu [71, 85, 136]. Biorąc pod uwagę 10-procentowe ryzyko wystąpienia nagłej śmierci u chorych z torbielą koloidową wskutek ostrego wodogłowia wywołanego obturacją otworu międzykomorowego, nie budzi wątpliwości konieczność podjęcia leczenia operacyjnego, natomiast dyskusyjna pozostaje kwestia celowości doszczętnego usuwania guza [19, 52, 105]. Według Ma-thiesena i wsp. stereotaktyczna aspiracja z pozostawieniem torebki w 80% sprzyja odbudowie torbieli [105], Przewaga, jaką daje technika endoskopowa nad stereotaktyczną aspiracją, wynika z możliwości przynajmniej częściowego usunięcia torebki guza oraz przemodelowania koagulacją pozostałego fragmentu. Należy unikać jego pociągania, które może sprowokować trudne do opanowania krwawienie. Hellwig i wsp. stwierdzili wznowę tylko u jednego spośród 20 chorych z niedoszczętnie usuniętą torbielą koloidową w 6 lat po zabiegu endoskopowym. Okres obserwacji wynosił od 12 do 117 miesięcy [71], Caemaert i Abdullah uważają, że nawroty torbieli koloidowych po leczeniu endoskopowym są równie częste jak po mikrochirurgicznym [26], Własne i powyższe spostrzeżenia upoważniają do rekomendowania endoskopii jako postępowania z wyboru w leczeniu torbieli koloidowych [165], Pozostałe guzy śród- i przykomorowe kwalifikujące się do endoskopowego usunięcia prezentują zazwyczaj heterogenne pochodzenie i rzadko są tematyką wspólnych opraco 58 wań lub doniesień kazuistycznych [52, 62, 100, 122, 162], Gaab i wsp. z powodzeniem usuwali guzy o charakterze torbieli naskórkowej, torbieli szyszynki, naczyniaka jamistego, naczyniaka tętniczo-żylnego, brodawczaka splotu naczyniówkowego, rdzeniaka, podwyściółczaka oraz częściowo gwiaździaków. Było to możliwe dzięki zastosowaniu rozbudowanego instrumentarium. Po 12 miesiącach obserwacji stwierdzili odbudowę torbieli naskórkowej [52]. Souweidane i Luther na siedem operowanych litych guzów śródkomorowych pięć usunęli całkowicie bez nawrotu objawów klinicznych i radiologicznych w okresie obserwacji wynoszącym przeciętnie 20 miesięcy. Średnica tych guzów nie przekraczała 0,5-1,8 cm [162], Z kolei Macarthur i wsp. po zabiegu endoskopowym u chorego z wyściółczakiem komory III, który nie był poddany dodatkowemu leczeniu, zanotowali ponadtrzyletnią remisję [100]. Wynikające z opracowania obserwacje wskazują, że całkowite usunięcie litego guza nie jest domeną neuroendoskopii, z wyjątkiem nielicznych przypadków. Forsowanie zabiegu „za wszelka cenę” niepotrzebnie przedłuża jego czas i może prowadzić do uszkodzenia jądra ogoniastego, wzgórza, sklepienia czy struktur naczyniowych. Szczególnie niebezpieczne jest sprowokowanie krwawienia ze splotu naczyniówkowego w miejscu odległym od miejsca operacji. Trzeba mieć to na uwadze zwłaszcza przy wszelkich manipulacjach w wąskim układzie komorowym. W sytuacji braku postępu operacji bądź wystąpienia okoliczności utrudniających jej przebieg zaleca się kontynuowanie zabiegu poprzez kraniotomię. Szeroko pojętym zadaniem neuroendoskopii w leczeniu guzów układu komorowego jest przywrócenie drożności dróg krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadkach, w których usunięcie guza powiodło się częściowo lub nie było podejmowane, przy współistniejącym wodogłowiu obturacyjnym, należy rozważyć przeprowadzenie wentrykulostomii komory III (w wodogłowiu trójkomorowym) lub septostomii (w wodogłowiu jednokomorowym spowodowanym niedrożnością otworu międzykomorowego). Septostomia u chorych będących przedmiotem omówienia nie była wykonywana ze względu na brak wskazań. Ostatnio oprócz wymienionych zabiegów w rekanalizacji dróg płynowych coraz częściej stosowane są akweduktoplastyka, stentowanie otworu międzykomorowego i wodociągu. Jeżeli guz zajmuje całą komorę III, stent należy spróbować przeprowadzić od komory bocznej aż do komory IV [52, 95, 100, 121], Postępowanie takie w wielu przypadkach pozwala na uniknięcie leczenia zastawkowego z jego powikłaniami. Rekanalizację dróg płynowych często kojarzy się z innymi zabiegami endoskopowymi. Wykonanie jej w pierwszej kolejności w warunkach pełnej przejrzystości płynu mózgowo-rdzeniowego znacząco poprawia komfort dalszych etapów zabiegu. Część guzów śród- i przykomorowych, z różnych przyczyn niezakwalifikowanych do bezpośredniego usunięcia, można zweryfikować histopatologicznie na drodze biopsji endoskopowej. Ma to istotne znaczenie dla zaplanowania alternatywnego sposobu leczenia. Przeprowadzając biopsję guzów, poza jednym przypadkiem, nie napotkano żadnych problemów technicznych. Bezpośrednia kontrola wzrokowa pozwalała na dokładne wybranie miejsca pobrania materiału z ominięciem przyległych struktur nerwowych i naczyń. W ten sposób podczas biopsji w komorze III można uniknąć uszkodzenia sklepienia czy żyły wewnętrznej mózgu, a w komorach bocznych żył wyściółki, co jest ryzykiem biopsji stereotaktycznej wykonywanej techniką „sandwich” [110]. W guzach dobrze unaczynionych, biorąc pod uwagę ograniczoną możliwość hemostazy, powinno się minimalizować liczbę i rozmiar pobieranych wycinków. Skuteczność biopsji endoskopowej podawana przez różnych autorów wynosi od 52 do 97% [50, 52, 100, 129]. 59 Czasami jej przeprowadzenie może utrudniać duży zrost międzywzgórzowy blokujący dostęp do tylnej części komory III [135]. Nie zawsze też pobrany materiał pozwala na jednoznaczną ocenę zmiany [52, 119]. Liczba wszystkich powikłań w opracowanej grupie chorych wyniosła 13,8%. W dwóch przypadkach miały one charakter przejściowy. Trwałych zanotowano 6,9%, wliczając w to jeden zgon w wyniku następstw krwotoku śródoperacyjnego. Wśród najczęściej spotykanych powikłań po operacjach guzów układu komorowego wymienia się: aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia świadomości, zaburzenia pamięci, uszkodzenie nerwu bloczkowego. Zapaleniu opon ma zapobiegać czasowy pooperacyjny drenaż zewnętrzny komory bocznej, aczkolwiek Gaab i Schroeder podają w wątpliwość konieczność jego zakładania [52]. Częstość poważnych powikłań powodujących trwałe pogorszenie stanu neurologicznego po zabiegach endoskopowych waha się w zależności od doświadczenia operującego od 7 do 12,6% [21, 52,100, 173], Wczesna śmiertelność, do 30 dni od zabiegu, nie przekracza zazwyczaj 2,2% [52, 77, 100, 152], Dzięki temu neuroendoskopia z powodzeniem może zastępować otwarte zabiegi neurochirurgiczne i zastawkowe w leczeniu wybranych przypadków śród- i przykomo-rowych guzów mózgu. 5.4. Wydolność metody endoskopowej w usuwaniu samoistnych krwiaków śródmózgowych Poszukiwania alternatywnych, mniej inwazyjnych w stosunku do kraniotomii, dróg usuwania krwiaków śródmózgowych wiodły w dwóch kierunkach. Jednym z nich były próby opróżniania krwiaka przez otwór trepanacyjny „na ślepo”, posługując się mniej lub bardziej dokładnymi koordynatami określającymi jego położenie i różnym instrumentarium [10, 72], Drugi wykorzystywał metody stereotaktyczne i endoskopowe. Wprowadzona w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku stereotaktyczna aspiracja krwiaka, czasem łączona z użyciem czynników fibrynolitycznych, przyniosła poprawę wyników leczenia, ale nie pozwalała na bezpośrednie wejrzenie w pole operacyjne [81, 102,106, 148]. Metodę operacyjnego usuwania krwiaków wewnątrzmózgowych na drodze endoskopowej przedstawił Auer w 1985 r. [5, 9], Od tego czasu spotkała się ona z zainteresowaniem, aczkolwiek nie znalazła powszechnego zastosowania. Wydaje się, że przyczyn tego zjawiska należy upatrywać nie w jej niewydolności, ale w trwającym dylemacie podejścia terapeutycznego do samoistnych krwiaków śródmózgowych, nierozwiązanym nawet przez ostatnio przeprowadzone badanie wieloośrodkowe Intematio-nal Surgical Trial in Intracranial Haemorrhage (STICH) [109]. W kwalifikacji chorych do zabiegów endoskopowych opierano się na własnych doświadczeniach w leczeniu krwiaków śródmózgowych. Spośród 32 operowanych chorych u 72% udało się usunąć ponad połowę objętości krwiaka, co jest porównywalnym wynikiem z osiągniętym przez Wanika i wsp. (doniesienie zjazdowe) i lepszym od własnych wcześniejszych doświadczeń [164, 179], Pozostawiona część krwiaka w żadnym przypadku nie powodowała objawów nadciśnienia śródczaszkowego, a ściśle przylegając do otoczenia, minimalizowała możliwości krwawienia ze ścian loży krwiaka. Auer 60 i wsp. usuwali krwiaki śródmózgowe w nieco większym zakresie [5-8], Należy jednak zaznaczyć, że w przedstawionej grupie chorych w trakcie zabiegu nie posiłkowano się ultradźwiękowym aspiratorem (CUSA) czy też środkami fibrynolitycznymi wspomagającymi hemolizę skrzepów krwi. Nie używano również śródoperacyjnej ultrasonografii, która ułatwia poruszanie się w obrębie krwiaka wielokompartmentowego. Krwiaki operowane w odległych dobach od krwotoku posiadały większą komponentę płynną, ale również fragmenty skrzepłe silnie przylegające do tkanki mózgowej. Być może lepszym rozwiązaniem pozwalającym poprawić doszczętność zabiegu jest sugerowany przez Auera oraz Bauera zabieg operacyjny przeprowadzany do 48 godzin od zachorowania [8, 13]. Własny materiał nie pozwala na tego rodzaju porównanie, gdyż większość chorych operowano w późniejszym czasie od zachorowania. Nishi-hara i wsp., usuwając krwiaki śródmózgowe metodą endoskopową u siedmiu kolejnych chorych, uzyskali doszczętność wynoszącą 86-100% [114], Było to możliwe przy użyciu przezroczystego płaszcza endoskopu. Dzięki jego zastosowaniu uzyskano lepsze wejrzenie w pole operacyjne pozwalające dokładniej zweryfikować granicę pomiędzy tkanką mózgową a krwiakiem i miejsca krwawienia. Natomiast Hayashi i wsp., powtarzając metodę na większym materiale, uzyskane wyniki uzależniali od lokalizacji krwiaka [67]. W dwóch przypadkach endoskopowe usunięcie krwiaka połączone z pobraniem materiału do badania histopatologicznego umożliwiło ustalenie jego rzeczywistej etiologii. Byli to chorzy wstępnie leczeni zachowawczo, jednakże wcześniejsza anamneza, okoliczności zachorowania, umiejscowienie, kształt, morfologia, przebieg kliniczny i wykonane badania neuroobrazujące budziły niepewność co do natury krwiaka. Pozwala to na zaproponowanie takiej taktyki postępowania w sytuacjach, w których możliwości diagnostyczne zostały wyczerpane lub ich wynik pozostawia wątpliwości [163], W trakcie przeprowadzanych zabiegów operacyjnych nie zanotowano powikłań. U paru chorych krwawienie miąższowe ze ścian loży krwiaka ustąpiło po dłuższym przepłukiwaniu pola operacyjnego ciepłym płynem Ringera, trwającym nawet 20 min. Występujące sporadycznie uporczywe punktowe krwawienia z drobnych naczyń opanowywano dwubiegunową koagulacją. Auer w tych przypadkach posiłkował się bardziej wyrafinowaną techniką, stosując laser Nd:YAG [5]. Usunięcie krwiaka zmienia w sposób dość gwałtowny stosunki hemodynamiczne w sąsiedztwie jamy po usuniętym krwiaku, co rodzi niebezpieczeństwo jego ponownego odbudowania się. Istnieją opisy pozostawiania w jamie krwiaka drenu, przez który jest ona przepłukiwana [5, 8]. Opisywane też są metody wypełniania jamy krwiaka balonem, który stopniowo jest opróżniany i usuwany [82]. Własne spostrzeżenia wykazują, że podejmowanie takich działań nie jest konieczne, gdyż kolateralny obrzęk szybko zaciska lożę krwiaka. Z wszystkich omawianych chorych prawie w 66% przypadków uzyskano bardzo dobre i dobre wyniki leczenia. W grupie tej przeważali chorzy młodsi z niezbyt nasilonymi zaburzeniami świadomości, krwiakami zlokalizowanymi płatowo, o objętości nieprze-kraczającej 40 ml. Decyzja o podjęciu u nich leczenia operacyjnego wynikała głównie ze współistniejącego przemieszczenia struktur linii środkowej i układu komorowego oraz braku poprawy po wstępnie podjętym leczeniu zachowawczym. Żle rokowali chorzy w starszym wieku, obciążeni kilkoma schorzeniami systemowymi, przyjęci z zaburzeniami świadomości i krwiakiem w jądrach podkorowych, niezależnie od jego wielkości. Zabieg endoskopowy skracał czas hospitalizacji w odniesieniu do prowadzonego w typowy sposób leczenia zachowawczego, co przekłada się na korzyści ekonomiczne. 61 W odległej ocenie stan neurologiczny chorych nie różnił się w istotny sposób od stwierdzanego w dniu wypisu z kliniki. Chorzy, u których obecny był wcześniej deficyt neurologiczny, przeważnie prezentowali go nadal, tylko w mniej nasilonym zakresie. Należy uznać to za skutek pierwotnego uszkodzenia struktur mózgu dokonanego przez krwotok. Otrzymane wyniki leczenia trudno odnieść do podobnych opracowań ze względu na ich znikomą liczbę. Auer i wsp. przeprowadzili randomizowane badanie wyników leczenia samoistnych krwiaków środmózgowych metodą endoskopową i zachowawczą w grupie 100 chorych [8], Sposób podjętego postępowania nie zmieniał złego rokowania w przypadkach z zaburzeniami świadomości i przytomności. U chorych powyżej 60. roku życia z krwiakiem położonym podkorowo zabieg endoskopowy w sposób znamienny statystycznie obniżył śmiertelność w stosunku do grupy leczonej zachowawczo i poprawił stan neurologiczny, ograniczając do minimum funkcjonalną niesprawność. Natomiast u chorych z krwiakiem zlokalizowanym w skorupie lub wzgórzu wyniki leczenia w grupie operowanych były tylko nieznacznie lepsze niż u pozostałych. Lepiej funkcjonalnie rokowali chorzy z krwiakiem o objętości nie-przekraczającej 50 cm³, poddani zabiegowi operacyjnemu niż leczeni zachowawczo, aczkolwiek śmiertelność w obu grupach była porównywalna. U chorych operowanych z większymi krwiakami zanotowano mniejszą śmiertelność, ale porównywalne kalectwo z grupą leczoną zachowawczo. Nishihara i wsp. porównali wynik leczenia grupy 27 chorych z krwiakiem śródmózgowy m usuwanym metodą endoskopową z osiągniętym u 20 chorych, u których krwiak usuwano stereotaktycznie [115]. Zalety metody endoskopowej upatrują w krótszym czasie trwania zabiegu, doszczętniej szym usunięciu krwiaka, krótszym czasie przebywania chorego na oddziale intensywnej opieki oraz ograniczonej liczbie pooperacyjnych badań TK. W pierwszym tygodniu po zabiegu u chorych z pierwszej grupy stwierdzili znaczącą poprawę stanu neurologicznego, potwierdzoną również w badaniach odległych przeprowadzonych po 6 miesiącach. Zabieg operacyjny przeprowadzony przy użyciu techniki endoskopowej może stanowić alternatywę w stosunku do tradycyjnego sposobu leczenia w wybranych przypadkach samoistnych krwiaków środmózgowych. Usunięcie czy pomniejszenie krwiaka przyczynia się do normalizacji ciśnienia śródczaszkowego. Argumentem skłaniającym do takiego sposobu leczenia jest również możliwość wtórnego uszkodzenia tkanki mózgowej w najbliższym sąsiedztwie krwiaka. Może być ono generowane przez obrzęk powodujący zaburzenia w mikrokrążeniu lub czynniki biochemiczne uwalniane z hemo-lizującego się skrzepu, które mają destrukcyjny wpływ na sąsiadujące komórki [9, 97, 182, 183], Możliwość przeprowadzenia zabiegu neuroendoskopowego, jako minimalnie inwazyjnego, należy szczególnie rozważyć, gdy podejmuje się usunięcie krwiaka położonego w obszarze ważnym z punktu widzenia czynnościowego. Neuroendoskopia znalazła również zastosowanie w leczeniu krwotoku dokomoro-wego [99, 117, 184]. Wcześnie przeprowadzone oczyszczenie układu komorowego ze skrzepów krwi, niekiedy połączone z wykonaniem wentrykulostomii komory III i płukaniem zbiorników podstawy, poprawia rokowanie oraz ogranicza możliwość rozwinięcia się wodogłowia wewnętrznego. Omówienie tego zagadnienia przekracza ramy niniejszego opracowania. 62 5.5. Ograniczenia i perspektywy rozwoju neuroendoskopii Endoskopia w dzisiejszej postaci jest bezpieczną, efektywną i użyteczną metodą diagnostyczno-leczniczą zajmującą trwałe miejsce pośród powszechnie stosowanych technik chirurgicznych. Specyfika inwazyjnego postępowania w obrębie układu nerwowego spowodowała, że droga do wymiernych sukcesów była długa i okupiona wieloma porażkami. Wybierając neuroendoskopię jako drogę wiodącą do rozwiązania problemu neurochirurgicznego, należy mieć jednak świadomość jej możliwości i ograniczeń. Rozbudowane zaplecze sprzętowe pozwala na przeprowadzanie nawet bardzo złożonych procedur przy zachowanym krytycznym stosunku do metody, na który składają się: • Brak stereoskopowego obrazu utrudniający postrzeganie głębokości w polu operacyjnym, przez co podejmowanie działania wymaga szczególnej rozwagi wspartej wyobraźnią. • Małe możliwości manipulacyjne limitowane przez jeden kanał roboczy. Tylko nieliczne modele neuroendoskopów mają kanały pomocnicze pozwalające na wykonywanie złożonych czynności manualnych. Dodatkowąniedogodność powoduje równoległy przebieg kanału roboczego i optycznego, co determinuje konieczność zachowania odpowiedniego dystansu między końcem optyki endoskopu a używanym instrumentarium dla uzyskania właściwej wizualizacji. • Mały rozmiar narzędzi proporcjonalny do rozmiarów neuroendoskopu i szerokości kanału roboczego, których przydatność oraz niezawodność jest zazwyczaj odwrotna w relacji do wielkości. • Odległa droga do celu operacyjnego podyktowana długością neuroendoskopu, utrudniająca szybkie i zdecydowane działanie w polu operacyjnym. • Słaba kontrola hemostazy w stosunku do możliwości podczas otwartego zabiegu neurochirurgicznego. Co prawda, niewielkie krwawienie może być opanowane ciągłym przepłukiwaniem pola operacyjnego ciepłym płynem Ringera. Większe powoduje natychmiastową utratę przejrzystości obrazu i brak możliwości podjęcia skutecznej interwencji. Ograniczenia te stanowiły asumpt do podjęcia badań prowadzących do rozwoju i udoskonalenia techniki endoskopowej. Na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku rozpoczęły się prace nad wprowadzeniem endoskopii trójwymiarowej. Ma ona zapewnić bezpieczne, precyzyjne i szybkie poruszanie się w polu operacyjnym. Przyjęta technologia jest obiecująca, ale posiada jeszcze niedociągnięcia oraz ograniczenia. Pomimo dobrej głębi obrazu jego rozdzielczość jest gorsza niż uzyskiwana przy obecnie stosowanych systemach. Zastrzeżenia budzi również nierównomierna intensywność oświetlenia pola operacyjnego [17]. Lepszej wizualizacji mają służyć próby fuzji obrazów endoskopowego i mikroskopowego. Rozwiązanie to ma poprawić również koordynację wzrokowo-manualną [172], Dynamicznie rozwijające się metody obrazowania trójwymiarowego i akwizycji danych chorego spowodowały, że coraz więcej zabiegów neuroendoskopowych może być planowanych i wykonywanych z pomocą nowoczesnych bezramowych systemów neuronawigacyjnych. W neuroendoskopii szczególne zalety ma nawigacja w polu elektromagnetycznym. W praktyce pomaga ona we wszystkich sytuacjach zmienionych stosunków anatomicznych, usprawniając działanie w wąskim układzie komorowym czy biopsję guzów położonych podwyściółkowo, niewidocznych 63 w świetle komór [141]. Nowe, czasem niekonwencjonalne, rozwiązania obejmują także instrumentarium. Możliwości endoskopowej hemostazy omawia praca Reidenbacha, przybliżająca między innymi zagadnienia wykorzystania prądu o szybkozmiennej wysokiej częstotliwości i promieniowania elektromagnetycznego o różnych długościach fali [132]. Oferowane ostatnio modele neuroendoskopów przystosowane są do użycia sondy laserowej, która może być wykorzystana do cięcia i koagulacji naczyń. Auer jako pierwszy próbował zaadaptować CUSA do współpracy z endoskopem [5]. Przedstawione nowości techniczne rodzą nadzieje na dalszy rozwój i upowszechnienie neuroendoskopii. Nie można jednak pomijać czynnika ludzkiego wraz z doświadczeniem, gdyż efektywność zabiegów neuroendoskopowych zawsze będzie wykładnią posiadanych możliwości oraz rozważnie podejmowanych decyzji. 6. WNIOSKI 1. Neuroendoskopia w połączeniu ze współczesnymi metodami neuroobrazowania i neuronawigacji daje nowe możliwości minimalnie inwazyjnego leczenia wybranych przypadków patologii śródczaszkowej zlokalizowanej w obrębie układu ko-morowego, jego najbliższym sąsiedztwie oraz w obrębie istniejących lub wytworzonych jam. 2. Wentrykulostomia komory III jest efektywnym zabiegiem w różnych formach trój-komorowego wodogłowia obturacyjnego. Najlepsze rezultaty przynosi w wodogłowiu na tle pierwotnego zwężenia wodociągu. Obserwowana u dorosłych poprawa stanu klinicznego nie zawsze koresponduje ze zmniejszeniem się szerokości komór, zatem ich wielkość nie może stanowić samodzielnego kryterium w ocenie skuteczności wentrykulostomii. Zabieg jest również skuteczny w przypadkach wcześniej poddanych leczeniu zastawkowemu, aczkolwiek ostateczne rokowanie powinno być tu ostrożne. Wentrykulostomia pozwala na przygotowanie chorych z wodogłowiem obturacyjnym do planowanych dalszych etapów leczenia, eliminując konieczność założenia drenażu zewnętrznego czy implantacji zastawki. Zabieg może być wykonywany jako postępowanie paliatywne w wodogłowiu obturacyjnym towarzyszącym nieoperacyjnym guzom mózgu lub zaawansowanej chorobie nowotworowej. 3. U chorych z torbielą pajęczynówki neuroendoskopia jest właściwą i w większości przypadków wystarczającą metodą leczenia. Sposób połączenia torbieli z naturalnymi zbiornikami płynu mózgowo-rdzeniowego powinien być każdorazowo ustalany indywidualnie. Skuteczność zabiegu zależy od drożności wykonanej fenestracji. W przypadkach, w których jej długotrwała funkcjonalność budzi wątpliwości, należy rozważyć zabezpieczenie połączenia drenem. Pełna ocena wyników leczenia jest możliwa po upływie kilku miesięcy. Poprawa stanu klinicznego z reguły występuje częściej niż redukcja rozmiarów torbieli stwierdzana przeważnie w młodszych grupach wiekowych. 4. W leczeniu guzów śród- i przykomorowych, zwłaszcza przebiegających z wodogłowiem obturacyjnym, neuroendoskopia umożliwia usunięcie lub pomniejszenie guza, biopsję z weryfikacją histopatologiczną oraz rekanalizację dróg płynowych. W leczeniu torbieli koloidowych komory III może być polecana jako metoda z wyboru z dobrym długofalowym jego wynikiem. Pomniejszenie guza w przypadkach guzów o niskim stopniu złośliwości wydaje się rozwiązaniem optymalnym z założeniem długotrwałej obserwacji neurologicznej i radiologicznej. Biopsja endoskopowa stwarza lepsze możliwości wyboru miejsca pobrania materiału niż wykonywana w sposób tradycyjny. Przy współistniejącym wodogłowiu może być łączona z wen-trykulostomią komory III, co pozwala uniknąć leczenia zastawkowego. Wydolność metody ograniczają rozmiar, spoistość i unaczynienie guza. 66 5. Metoda endoskopowa pozwala na usunięcie lub pomniejszenie objętości samoistnego krwiaka śródmózgowego niezależne od czasu podjęcia zabiegu operacyjnego od momentu zachorowania. Zabieg prowadzi do ustąpienia objawów nadciśnienia śródczaszkowego i może przyspieszać odzyskiwanie funkcjonalnej sprawności. Wyniki leczenia są lepsze u chorych w młodszym wieku, którzy nie wykazują głębokich zaburzeń świadomości i przytomności, z krwiakiem zlokalizowanym płatowo o średnich rozmiarach. Wydolność metody należy mieć na uwadze, podejmując usunięcie krwiaka położonego w obszarze ważnym z punktu widzenia czynnościowego. 6. Neuroendoskopia stanowi efektywny, obarczony niską liczbą powikłań, godny rekomendowania sposób leczenia różnych postaci wodogłowia obturacyjnego, torbieli pajęczynówki, guzów śród- i przykomorowych oraz samoistnych krwiaków śródmózgowych u dorosłych. Jej właściwe wykorzystanie może się przyczynić do poprawy jakości leczenia i zmniejszenia jego kosztów. 7. STRESZCZENIE Naturalnym dążeniem w neurochirurgii jest ograniczenie ingerencji w subtelne struktury nerwowe. Realizacji tego celu służy wprowadzanie minimalnie inwazyjnych technik operacyjnych. Neuroendoskopia wchodzi w zakres neurochirurgii o małej inwazyj-ności. Znajduje ona zastosowanie do celów diagnostycznych i leczniczych w obrębie układu komorowego oraz w procesach chorobowych przebiegających w łączności z istniejącymi lub wytworzonymi w układzie nerwowym patologicznymi jamami. Pierwsze zabiegi neuroendoskopowe były przeprowadzane na początku XX wieku u chorych z wodogłowiem. Jednakże dopiero w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku rozwój optyki i spokrewnionych z nią dziedzin fizyki nadał aktualny standard neuroendoskopii. W Polsce zainteresowanie neuroendoskopią pojawiło się stosunkowo późno. W Klinice Neurochirurgii Instytutu Neurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie zabiegi neuroendoskopowe zaczęto przeprowadzać na początku 2000 r. i do końca 2007 r. wykonano ich 162. Zebrany materiał pozwolił na wyodrębnienie czterech grup chorych w dojrzałym wieku, obejmujących przypadki wodogłowia obturacyjnego, torbieli pajęczynówki, guzów mózgu śród- i przykomorowych oraz samoistnych krwiaków śródmózgowych. Celem pracy była retrospektywna ocena przydatności metody endoskopowej w leczeniu tych schorzeń na podstawie wczesnych i odległych wyników leczenia. W świetle uzyskanych wyników ustosunkowano się do postawionych szczegółowych problemów: - efektywności endoskopowej wentrykulostomii komory III u chorych z wodogłowiem obturacyjnym o różnej etiologii; - możliwości i skuteczności zabiegów endoskopowych w leczeniu torbieli pajęczynówki; - możliwości i ograniczeń neuroendoskopii w leczeniu śród- i przykomorowych guzów mózgu; - wydolności metody endoskopowej w usuwaniu samoistnych krwiaków śródmózgowych. Wodogłowie obturacyjne jest następstwem upośledzenia drożności układu komorowego. W jego leczeniu po długiej dominacji zabiegów zastawkowych coraz częściej stosuje się endoskopową wentrykulostomię komory III. Kwalifikacja do niej często ma charakter empiryczny. Biorąc to pod uwagę, oceniono efektywność zabiegu u chorych z trójkomorowym wodogłowiem o różnej etiologii. Badaniem objęto 58 chorych, u których rozpoznanie wstępne postawiono na podstawie TK bądź RM głowy. U 14 chorych stwierdzono pierwotne zwężenie wodociągu, u 37 wodogłowie powodował nowotwór, u jednego tętniak podziału tętnicy podstawnej. W sześciu przypadkach przyczyna wodogłowia nie została jednoznacznie określona. W guzach tylnej części komory III, w dziewięciu przypadkach guzów kąta mostowo-móżdżkowego i w sze 68 ściu guzów móżdżku, wentrykulostomia była przygotowaniem do dalszych etapów leczenia. U dwóch chorych z guzem kąta mostowo-móżdżkowego i jednego z guzem móżdżku oraz w przypadkach rozpoznanych mnogich ognisk przerzutowych i guzów położonych w śródmózgowiu była ona zabiegiem paliatywnym. Trzech chorych z niezdefiniowaną przyczyną wodogłowia po zabiegach zastawkowych prezentowało objawy dysfunkcji zastawki. W każdym przypadku zabieg operacyjny planowano na podstawie badań neuroobrazujących przeprowadzonych w dwóch płaszczyznach, osiowej i strzałkowej. Ocenie poddawano szerokość komór bocznych, komory III i przestrzeni pomiędzy stokiem a tętnicą podstawną. Optymalną trajektorię dostępu endoskopowego do dna komory III uzyskiwano przez otwór trepanacyjny położony w okolicy czołowej prawej w punkcie Kochera. Większość zabiegów przeprowadzono sztywnym neuroendoskopem firmy Karl Storz model GAAB. Obierając jako koordynaty nasadę nosa i otwór słuchowy zewnętrzny, neuroendoskop wprowadzano do komory bocznej i dalej przez otwór międzykomorowy do komory III. Po zlokalizowaniu trójkąta lejkowo-suteczkowego w przedniej jego części wykonywano otwór do zbiornika międzykonarowego. Oceniając rezultaty leczenia, za kryterium poprawy stanu klinicznego przyjęto ustąpienie objawów nadciśnienia śródczaszkowego, poprawę funkcji poznawczych, lokomocyjnych i kontroli zwieraczy. Niewielką poprawę stanowiło częściowe ustąpienie powyższych objawów lub ustabilizowany przebieg kliniczny. Za radiologiczne kryterium skuteczności wentrykulostomii uznano zmniejszenie się szerokości komór z ustąpieniem objawów czynnego wodogłowia. U 42 (72,4%) chorych we wczesnym okresie po zabiegu uzyskano poprawę stanu klinicznego, w 31 (53,4%) przypadkach połączoną z remisją objawów czynnego wodogłowia. U 16 (27,6%) chorych zabieg spowodował niewielką poprawę lub był bez znaczenia dla stanu klinicznego. Były to przypadki przebiegające bez nadciśnienia w układzie komorowym. Jeden chory zmarł w 5. dobie pooperacyjnej wskutek powikłań śródoperacyjnych. W trakcie kontynuowania obserwacji spośród 14 chorych z pierwotnym zwężeniem wodociągu u 12 (85,7%) utrzymywał się dobrostan kliniczny, u 8 (57,1%) korelujący z poprawą obrazu radiologicznego. Po upływie 12-24 miesięcy od zabiegu u dwóch z nich z powodu nawrotu objawów wodogłowia implantowano zastawkę komorowo-otrzewno-wą. Z sześciu chorych z wodogłowiem o niejasnej etiologii po upływie pół roku dwóch wymagało leczenia zastawkowego, w tym jeden z pierwotnie implantowaną zastawką. Leczenie wodogłowia obturacyjnego spowodowanego tętniakiem tętnicy podstawnej zakończyło się powodzeniem. Ocena długofalowej skuteczności wentrykulostomii w przypadkach onkologicznych była pośrednia ze względu na przeprowadzone u części chorych leczenie przyczynowe wodogłowia. Jednemu choremu z guzem tylnej części komory III po przebytej radioterapii implantowano zastawkę komorowo-otrzew-nową. U dwóch po usunięciu guza kąta mostowo-móżdżkowego wentrykulostomia okazała się niewystarczającym zabiegiem wobec narastającego wodogłowia. Dwóch chorych z rozpoznanym guzem śródmózgowia zmarło 12 miesięcy po zabiegu. O losie pozostałych nie uzyskano informacji. Wentrykulostomia komory 111 okazała się efektywnym zabiegiem w różnych formach trójkomorowego wodogłowia obturacyjnego. Najlepsze rezultaty dała w wodogłowiu na tle pierwotnego zwężenia wodociągu. Poprawa stanu klinicznego nie zawsze korespondowała ze zmniejszeniem się szerokości komór, zatem ich wielkość nie może stanowić samodzielnego kryterium w ocenie skuteczności wentrykulostomii. Zabieg jest także skuteczny w przypadkach wcześniej poddanych leczeniu zastawkowemu, aczkolwiek ostateczne rokowanie powinno być 69 ostrożne. Wentrykulostomia pozwala na przygotowanie chorych z wodogłowiem ob-turacyjnym do planowanych dalszych etapów leczenia. Może być również stosowana jako postępowanie paliatywne w wodogłowiu obturacyjnym towarzyszącym nieopera-cyjnym guzom mózgu lub zaawansowanej chorobie nowotworowej. Torbiele pajęczynówki są wewnątrzpajęczynówkowym nagromadzeniem płynu mózgowo-rdzeniowego powstającym na podłożu rozszczepienia lub zdwojenia opony pajęczej. Część z nich powoduje ucisk mózgowia lub hipoplazję sąsiednich struktur nerwowych. Mimo że u dorosłych stanowią problem marginalny, wywołują kontrowersje, kiedy wkraczać operacyjnie i jaką wybrać metodę postępowania. Opracowaniem objęto 35 chorych z rozpoznaną w TK głowy torbielą pajęczynówki. Dziewiętnaście torbieli zlokalizowanych było w szczelinie bocznej mózgu, siedem na sklepistości mózgu, pięć w komorze bocznej i cztery w kącie mostowo-móżdżkowym. Chorzy poddani zabiegowi operacyjnemu najczęściej mieli objawy nadciśnienia śródczaszkowego lub lekoopomą padaczkę. Planując zabieg operacyjny na podstawie trójpłaszczyznowego badania RM głowy, oceniano możliwość wykonania połączenia pomiędzy światłem torbieli i naturalnymi zbiornikami płynu mózgowo-rdzeniowego. Zasadą planowania dostępu operacyjnego było zlokalizowanie otworu trepanacyjnego i celu operacyjnego w jednej prostopadłej do niego linii, która wyznaczała trajektorię endoskopu. W pięciu przypadkach cel operacyjny wyznaczono, posługując się ramą stereotaktyczną. Do operacji używano neuroendoskopów firmy Karl Storz model GAAB i CHAVANTES - ZA-MORANO oraz neurofiberoskopu. Po wprowadzeniu neuroendoskopu do jamy torbieli lub śródkomorowo przeprowadzano inspekcję wzrokową i podejmowano ostateczną decyzję o sposobie rozwiązania operacyjnego. Torbiele szczeliny bocznej mózgu komunikowano ze zbiornikiem skrzyżowania wzrokowego, zbiornikiem tętnicy szyjnej lub zbiornikiem przedmostowym, torbiele kąta mostowo-móżdżkowego ze zbiornikiem mostowo-móżdżkowym, torbiele sklepistości mózgu i śródkomorowe z komorą boczną. W przypadkach, w których zachodziła obawa o długotrwałą funkcjonalność wykonanego połączenia, jego drożność zabezpieczano silikonowo-elastomerowym drenem. W ocenie wyników leczenia za znaczną poprawę kliniczną uznano ustąpienie objawów nadciśnienia śródczaszkowego i ustąpienie lub złagodzenie wcześniej występujących dolegliwości. W grupie z niewielką poprawą znaleźli się chorzy wykazujący znikomą poprawę stanu klinicznego lub jej brak. Za radiologiczne kryterium skuteczności zabiegu uznano redukcję rozmiarów torbieli w stosunku do stanu wyjściowego przynajmniej o 20% i ustąpienie efektu masy. U trzech chorych stwierdzono brak warunków do kontynuowania zabiegu metodą endoskopową. U 26 (81,3%) chorych uzyskano poprawę stanu klinicznego. W 22 (68,7%) przypadkach towarzyszyło jej zmniejszenie się wielkości torbieli. Znaczące zmiany zanotowano przeciętnie po upływie od 6 do 12 miesięcy. U wszystkich chorych ustąpiły objawy nadciśnienia śródczaszkowego. Spośród sześciu chorych z padaczką napady ustąpiły u czterech, by po 16 miesiącach powrócić w jednym przypadku. Poprawa obrazu radiologicznego dotyczyła głównie przypadków, w których implantowano dren i młodszych grup wiekowych. U dwóch chorych z torbielami szczeliny bocznej mózgu po zabiegu operacyjnym doszło do zmniejszenia się ich wielkości i do powstania krwiaków przymózgowych, które nie wymagały leczenia operacyjnego. Jednemu choremu z torbielą śródkomorową 3 miesiące po zabiegu wykonano wentrykulostomię komory III z powodu wodogłowia. Neuroendosko-pia jest właściwą i w większości przypadków wystarczającą metodą leczenia torbieli pajęczynówki. Sposób połączenia torbieli z naturalnymi zbiornikami płynu mózgowo- 70 -rdzeniowego powinien być każdorazowo ustalany indywidualnie. Skuteczność zabiegu zależy od drożności wykonanej komunikacji. W przypadkach budzących wątpliwości należy rozważyć zabezpieczenie połączenia drenem. Pełna ocena wyników leczenia jest możliwa po upływie kilku miesięcy. Poprawa stanu klinicznego z reguły występuje częściej niż redukcja rozmiarów torbieli. Guzy mózgu śród- i przykomorowe ze względu na swoje położenie wymagają szczególnej rozwagi w wyborze sposobu leczenia. Towarzyszące im często wodogłowie obturacyjne wydaje się sprzyjać wykorzystaniu neuroendoskopii. Mając to na uwadze, oceniono możliwości i ograniczenia metody endoskopowej w leczeniu tak zlokalizowanych guzów. Do opracowania włączono 29 chorych. W badaniach neuroobrazujących u 18 rozpoznano guz przedniej części komory III, u sześciu guz tylnej części komory III i u pięciu guz komory bocznej. Wielkość zmian zakwalifikowanych do leczenia nie przekraczała 2-3 cm i nie zdradzały one cech wzmożonej spoistości oraz bogatego unaczynienia. Dostęp operacyjny do komory III oraz komór bocznych wiódł przez otwór trepanacyjny w punkcie Kochera z modyfikacjami jego położenia podyktowanymi konkretnym przypadkiem. W dwóch przypadkach przebiegających bez poszerzenia układu komorowego w planowaniu przedoperacyjnym posłużono się ramą stereotaktyczną. Do zabiegów wykorzystywano neuroendoskopy firmy Karl Storz model GAAB, CHA-VANTES - ZAMORANO, FRAZEE i neurofiberoskop. Po wprowadzeniu neuroendoskopu śródkomorowo przeprowadzano analizę wykonalności zamierzonego zabiegu. Zasadniczym dążeniem było usunięcie części guza położonej śródkomorowo, a w guzach zlokalizowanych w sąsiedztwie otworu międzykomorowego jego odblokowanie. W guzach tylnej części komory III pobranie materiału do badania histopatologicznego poprzedzano wentrykulostomią. Ocenę rezultatów leczenia oparto na opisowym porównaniu stanu klinicznego z przedoperacyjnym. Kryterium radiologicznym skuteczności zabiegu było ustąpienie objawów czynnego wodogłowia i brak cech odbudowy masy guza w kontrolnych badaniach TK lub RM. Zaplanowany cel operacji osiągnięto u 24 (82,8%) chorych. Spośród 10 chorych z torbielą koloidową u sześciu guz usunięto całkowicie, a u trzech pozostawiono niewielką część torebki zespoloną ze splotem naczyniówkowym i układem żylnym. W jednym przypadku zabieg dokończono metodą mikrochirurgiczną. Z dalszych ośmiu chorych z guzem przedniej części komory III i otoczenia otworu międzykomorowego w dwóch przypadkach guz usunięto w granicach zdrowo wyglądającej tkanki, a w czterech wydatnie pomniejszono, odblokowując otwór między komoro wy. Jednego chorego po weryfikacji endoskopowej poddano operacji techniką mikrochirurgiczną i w jednym przypadku wobec niewystarczającego udrożnienia otworu międzykomorowego implantowano zastawkę komorowo-otrzew-nową. Z trzech chorych z guzem przykomorowym komory bocznej wpuklającym się do rogu czołowego u dwóch guz pomniejszono, a u jednego zabieg dokończono w sposób klasyczny. Wszystkim sześciu chorym z guzem tylnej części komory III wykonano wentrykulostomię, po czym pięciu pobrano bioptat do badania histopatologicznego. W jednym przypadku krwawienie śródoperacyjne uniemożliwiło pobranie materiału. Poprzez biopsję zweryfikowano również dwa przypadki guzów przykomorowych położonych w sąsiedztwie rogu potylicznego komory bocznej. W bezpośrednim przebiegu pooperacyjnym u dwóch chorych po usunięciu torbieli koloidowej pojawiły się zaburzenia pamięci, które w jednym przypadku się utrwaliły. Jeden chory przejściowo demonstrował mutyzm. Jeden zgon był wynikiem wspomnianego krwotoku. W odległym okresie pooperacyjnym stan 16 chorych był stabilny lub uległ poprawie. W dwóch 71 przypadkach guzów glejopochodnych zdyskwalifikowanych od radioterapii przeprowadzono zabieg techniką mikrochirurgiczną. Jednemu choremu 6 miesięcy po usunięciu torbieli koloidowej wobec objawów wodogłowia implantowano zastawkę komorowo--otrzewnową. Los pięciu chorych pozostał nieznany. W leczeniu guzów śród- i przy-komorowych neuroendoskopia umożliwia usunięcie, pomniejszenie lub biopsję guza z weryfikacją histopatologiczną. W leczeniu torbieli koloidowych komory III może być polecana jako metoda z wyboru z dobrym długofalowym jego wynikiem. Pomniejszenie guza w przypadkach guzów o niskim stopniu złośliwości wydaje się rozwiązaniem optymalnym z założeniem długotrwałej obserwacji neurologicznej i radiologicznej. Biopsja endoskopowa stwarza lepsze możliwości wyboru miejsca pobrania materiału niż wykonywana w sposób tradycyjny i przy współistniejącym wodogłowiu, może być łączona z wentrykulostomią komory III. Wydolność metody ograniczają rozmiar, spoistość i unaczynienie guza. Samoistne krwiaki śródmózgowe niezależnie od przyjętego sposobu leczenia rokują poważnie. Usunięcie krwiaka w sposób tradycyjny zazwyczaj poszerza pierwotne uszkodzenie mózgu dokonane przez krwotok. Dążąc do ograniczenia urazu operacyjnego, podjęto próby z wykorzystaniem metody endoskopowej w leczeniu samoistnych krwiaków środmózgowych. Opracowaniem objęto 32 chorych przeważnie w szóstej i siódmej dekadzie życia, u których obecność krwiaka stwierdzono w TK głowy. Stan kliniczny większości z nich oceniono na 7-12 punktów w skali GCS. Wszyscy byli obciążeni różnymi schorzeniami systemowymi. U 21 chorych krwiak był zlokalizowany płatowo, u ośmiu obejmował również jądra podkorowe i u trzech penetrował do układu komorowego. Decyzja o wkroczeniu operacyjnym wynikała z narastającej ciasnoty śródczaszkowej lub powolnej resorpcji zmian krwotocznych. Planowanie zabiegu operacyjnego oparto na trój płaszczyznowym badaniu TK głowy, które pozwalało również na obliczenie szacunkowej wielkości krwiaka. Zasadą było takie umiejscowienie otworu trepanacyjnego, żeby droga dostępu do krwiaka była krótka, omijała obszary elokwentne, a trajektoria endoskopu przez krwiak pokrywała się z jego długą osią. Wszystkie zabiegi wykonano sztywnym neuroendoskopem firmy Karl Storz model CHAVANTES - ZAMORANO. Po odessaniu płynnej części krwiaka podejmowano jego frakcjonowane wypłukiwanie ciepłym płynem Ringera. Ściśle przylegające do ścian jamy krwiaka skrzepliny pozostawiano. Oceniając rezultaty leczenia, porównano wyjściowy i pooperacyjny obraz badania TK głowy. Wczesny wynik leczenia wyrażony skalą GOS w sposób opisowy odniesiono do wybranych parametrów klinicznych. U dziewięciu chorych krwiak wypłukano prawie doszczętnie, a u 23 w różnym zakresie pomniejszono. W jednym przypadku, pobierając materiał z loży krwiaka, zweryfikowano krwotok do guza mózgu. U wszystkich chorych uzyskano ustąpienie objawów nadciśnienia śródczaszkowego. Spośród 21 chorych, którzy opuścili klinikę w stanie bardzo dobrym i dobrym, większość była w szóstej dekadzie życia. Dziewięciu przy przyjęciu miało powyżej 12 punktów w skali GCS i 12 od 7 do 12 punktów. U 18 chorych krwiak położony był płatowo i w 17 przypadkach posiadał objętość około 20^40 ml. Siedmiu chorych, których stan po zabiegu nie uległ zmianie, było w siódmej i ósmej dekadzie życia. Przy przyjęciu mieli od 7 do 12 punktów w skali GCS. U wszystkich krwiak zlokalizowany był w jądrach podkorowych, mając objętość 20-40 ml. Zmarło czterech chorych przyjętych do kliniki w ciężkim stanie ogólnym i neurologicznym z rozległymi zmianami krwotocznymi. Odległym badaniem objęto 21 chorych. W grupie tej było 18 ocenionych przy wypisie na 5 i 4 punkty w skali GOS 72 oraz trzech ocenionych na 3 punkty. Ich stan neurologiczny w okresie obserwacji się nie zmienił. Metoda endoskopowa pozwala na usunięcie lub pomniejszenie samoistnego krwiaka śródmózgowego niezależne od czasu podjęcia zabiegu operacyjnego od zachorowania. Zabieg prowadzi do ustąpienia objawów nadciśnienia śródczaszkowego i może przyspieszyć odzyskiwanie funkcjonalnej sprawności. Wyniki leczenia są lepsze u chorych w młodszym wieku, niewykazujących głębokich zaburzeń świadomości i przytomności, z krwiakiem zlokalizowanym płatowo o średnich rozmiarach. Wydolność metody należy mieć na uwadze, podejmując usunięcie krwiaka położonego w obszarze ważnym z punktu widzenia czynnościowego. 8. SUMMARY To limit traumatization of subtle neural structures is a natural trend in neurosurgery. This aim is achieved with introduction of minimally invasive surgical techniques. Neuro-endoscopy is a subspecialty of minimally invasive neurosurgery. It is used as both diagno-stic and therapeutic tool within ventricular system and in diseases involving spontaneous or iatrogenic pathological cysts within neural system. First neuroendoscopic procedures were performed at the beginning of the 20lh century in hydrocephalic patients. However, it was not until sixties of the 2O‘h century, that advances in optics and related subdivisions of physics allowed neuroendoscopy to reach modem standards of quality. In Poland neu-roendoscopy was introduced relatively recently. In the Department of Neurosurgery of the Institute of Neurology of the Jagiellonian University Medical College in Cracow first neuroendoscopic procedures were performed in 2000. In 2000-2007 162 such procedures were performed. Among the collected cases, four groups of adult patients were identified: obstructive hydrocephalus, arachnoid cysts, intra- and paraventricular tumours and spontaneous intracerebral haematomas. The aim of the study was retrospective assessment of applicability of endoscopic technique in the treatment of these conditions based on early and late treatment results. Based on the outcome, the following issues were addressed: - effectiveness of neuroendoscopic third ventriculostomy in patients with non-com-municating hydrocephalus of different etiologies; - feasibility and efficacy of endoscopic procedures in the treatment of arachnoid cysts; - feasibility and limitations of neuroendoscopy in the treatment of intra- and paraventricular brain tumours; - effectiveness of endoscopic removal of spontaneous intracerebral haematomas. Obstructive hydrocephalus is secondary to impatency of ventricular system. After a long-lasting supremacy of shunting, nowadays neuroendoscopic third ventriculostomy (NTV) becomes a morę popular modę of treatment. Decision-making regarding quali-fication for NTV is often empirical. Considering this, effectiveness of the procedurę was assessed in patients with triventricular hydrocephalus of different etiologies. The study included 58 patients diagnosed based on computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) of the head. In 14 patients primary aqueductal stenosis was disclosed, in 37 patients hydrocephalus was secondary to neoplasm, and in one - to a ba-silar bifurcation artery aneurysm. In six cases etiology of hydrocephalus had not been determined. In tumours of the posterior third ventricle, in nine cases of cerebello-pontine angle (CPA) tumours and in six cerebellar tumours, ventriculostomy was a preparatory step for further procedures. In two patients with CPA tumours, in one patient with cerebellar tumour and in cases of diagnosed multiple metastatic brain tumours or midbrain tumours, ventriculostomy was a palliative procedurę. Three patients with hydrocephalus 74 of unknown etiology presented with symptoms of shunt malfunction. In all cases surgi-cal procedures were planned based on biplanar neuroimaging studies including axial and sagital seans. Width of third and both lateral ventricles and distance between clivus and basilar artery were assessed preoperatively. The optimal trajectory of endoscopic appro-ach to the third ventricular floor was achieved via burrhole located in the right frontal area in the Kocher point. Majority of procedures were performed using rigid GAAB endoscope, Kral Storz Company. Using nasion and extemal acustic porus as landmarks, neuroendoscope was introduced into the lateral ventricle, and advanced through the inte-rventricular foramen into the third ventricle. After identification of infundibulo-mamil-lary triangle, perforation into the interpeduncular cistem was performed in its anterior portion. In the assessment of outeome, clinical improvement was defined as resolution of symptoms of intracranial hypertension, improvement of cognition, locomotion as well as bladder and bowel movement control. Mild improvement was defined as partial resolution of the above-mentioned symptoms or stabilization of clinical course. Radiological criteria of effectiveness of ventriculostomy included normalization of width of ventricles and reduction of symptoms of active hydrocephalus. In 42 (72.4%) patients clinical improvement was present early after surgery, in 31 (53.4%) of these cases remission of symptoms of active hydrocephalus was also observed. 16 (27.6%) patients presented with mild improvement or remained unchanged after surgery. These were the cases wi-thout symptoms of intraventricular hypertension. One patient died 5 days after surgery as a consequence of intraoperative complications. In continued observation 12 (85.7%) of 14 patients with primary aqueductal stenosis remained improved. Clinical improvement correlated with radiological improvement in 8 (57.1%) cases. 12-24 months after surgery two patients underwent ventriculo-peritoneal (V-P) shunting due to recurrence of symptoms of hydrocephalus. Two of six patients with hydrocephalus of unknown etiology underwent V-P shunt implantation, including one patient initially treated with shunt. Treatment of obstructive hydrocephalus secondary to basilar artery aneurysm proved to be successful. Assessment of long-term effectiveness of NTV in oncological patients was indirect because some of these patients underwent causative treatment of hydrocephalus. One patient with tumour in the posterior third ventricle treated with irradiation, underwent V-P shunt implantation. In two patients who underwent CPA tumour removal NTV tumed out to be insufficient to control progressing hydrocephalus. Two patients with diagnosed midbrain tumour died 12 months after surgery. The remaining patients were lost to follow-up. NTV proved to be effective in different forms of triventricular obstructive hydrocephalus. Best results were achieved in cases of primary aqueductal stenosis. Clinical improvement did not always correlate with normalization of width of ventricles, consequently size of ventricles cannot be regarded as a sole criterium in the assessment of efficacy of NTV. The procedurę is also effective in patients initially treated with shunting, however the prognosis is uncertain. NTV may be a preparatory step for further surgical treatment. NTV may also be a palliative procedurę in patients with obstructive hydrocephalus accompanying inoperable brain tumours or advanced neoplastic disease. Arachnoid cysts (AC) are intraarachnoid collections of cerebrospinal fluid (CSF), developed because of disjunction or duplication of arachnoid membranę. Some of them compress brain and cause hypoplasia of adjacent neural structures. Although AC in adults present only marginal problem, it is controversial when they should be treated invasively and which modę of treatment should be chosen. The study included 35 patients with AC 75 diagnosed on CT. 19 AC were located in the lateral cerebral fissure, seven on the conve-xity of the brain, five in the lateral ventricle and four in the CPA. Patients who under-went treatment predominantly presented with symptoms of raised intracranial pressure or drug-resistant epilepsy. When planning surgical procedurę, based on triplanar MRI of the head, feasibility of shunting AC into the normal CSF spaces was assessed. Operative approach was planned based on a rule, that the line connecting target structure and entry point (i.e. trajectory of endoscope) should be perpendicular to the piane of trephination hole and to the piane of the cyst wali. In five cases surgical target was localized using stereotactic frame. Surgeries were performed using GAAB and CHAVANTES - ZAMORANO neuroendoscopes, Karl Storz Company or using neurofiberoscope. After intro-duction of neuroendoscope into the AC or into the ventricle, visual inspection was performed, based on which decision was madę how to plan the procedurę. AC of the lateral fissure were connected with the chiasmatic, carotid or prepontine cistems, CPA AC were shunted into the cerebello-pontine cistem, AC on the brain convexity or intraventricular were marsupialized with the lateral ventricle. In patients who were at higher risk of late re-closure of the created shunt, patency was secured with silicone-elastomer drain. In the assessment of outcome, significant clinical improvement was defined as resolution of symptoms of intracranial hypertension and resolution or improvement of preoperati-ve symptoms. Mild improvement was defined as minimal or no clinical improvement. Radiological criteria of effectiveness of the procedurę included reduction of size of AC of at least 20% and resolution of mass effect. In three patients conditions precluded continuation of the procedurę with endoscopic technique. 26 (81.3%) patients improved clinically. In 22 (68.7%) clinical improvement was accompanied by decrease of size of AC. Marked changes were observed on average after 6-12 months. Symptoms of raised intracranial pressure resolved in all cases. Four of six patients with epilepsy were free of seizures postoperatively. In one of these patients seizures recurred 16 months after the operation. Radiologie improvement was observed mainly in patients with implanted drain and in younger-age groups. In two patients with AC in the lateral fissure, subdu-ral haematomas developed as a consequence of decreased AC volume. Both resolved spontaneously. One patient with intraventricular AC underwent NTV 3 months after the initial procedurę because of hydrocephalus. Neuroendoscopy is a valid and in majority of cases a sufficient method of treatment of AC. Method of shunting AC into the CSF spaces should be planed individually in each case. Effectiveness of the procedurę de-pends on the patency of created communication. In complex cases drain implantation to secure communication should be considered. Reliable assessment of outcome is possible several months after procedurę. Clinical improvement is more frequent than reduction of size of AC. Intra- and paraventricular tumours, regarding their location, pose difficult deci-sion-making problem. Often accompanying hydrocephalus promotes neuroendoscopy. Considering these issues, usefulness and limitations of endoscopic technique in these pathologies were assessed. The study included 29 patients. Based on neuroimaging, 18 patients presented with tumours of the anterior third ventricle, six with tumours in the posterior third ventricle and five with lesions located in lateral ventricles. All tumours qualified for endoscopic treatment were relatively smali (diameter below 2-3 cm), wi-thout signs of increased consistency or rich vascularity. Third and lateral ventricles were approached surgically through the Kocher point with smali modifications in individual cases. In two cases without enlarged ventricles, stereotactic frame was used. Surgeries 76 were performed using GAAB, CHAVANTES - ZAMORANO, FRAZZE neuroendo-scopes, Karl Storz Company or using neurofiberoscope. After introduction of neuro-endoscope into the ventricle, feasibility of the procedurę was assessed. The main aim was removal of intraventricular portion of the tumour or - in tumours located adjacent to the interventricular foramen - opening of this foramen. In tumours of the posterior third ventricle biopsy was preceded by NTV. Outcome was assessed based on descriptive comparison of clinical status pre- and postoperatively. Radiologie criteria of efifective-ness of the procedures included resolution of symptoms of active hydrocephalus and no progression of tumour on control CT or MRI. Planned aim of operation was achieved in 24 (82.8%) of patients. In six of ten patients with colloid cyst, the tumour was totally removed, in three patients smali remnant of the capsule adjacent to the choroid plexus and veins was left. In one case the procedurę was accomplished using open microsurgi-cal technique. In two of the remaining eight patients with tumours of the anterior third ventricle or interventricular foramen, lesions were totally removed. In further four cases tumours were gross-totally removed with decompression of interventricular foramen. One patient was operated on using open microsurgical technique after endoscopic verifi-cation of the lesion. In one case V-P shunt was placed because of insufficient decompression of interventricular foramen. In two of three patients with paraventricular tumours of the frontal hom of lateral ventricle the lesions were partialy removed and in one case the procedurę was continued using standard open technique. In all six patients with tumours of the posterior third ventricle NTV was performed, which - in five of these patients -was followed by collection of biopsy materiał for histology. In one case intraoperative bleeding precluded biopsy. Histologic verification was achieved in two paraventricular lesions of the occipital hom of lateral ventricle. In the direct postoperative course two patients with colloid cysts presented with memory deficits which persisted in one case. One patient developed transitory mutism. One patient died secondary to the above-men-tioned bleeding. In the long-term follow-up clinical condition was stable or improved in 16 cases. In two patients with gliomas who were disqualified from radiotherapy, tumours were removed microsurgically. One patient, who developed symptoms of hydrocephalus, underwent V-P shunting 6 months after removal of colloid cyst. Five patients were lost to follow-up. In the treatment of intra- and paraventricular tumours, neuroendoscopy enables removal, diminishing or biopsy with histological verification. In the treatment of colloid cysts of the third ventricle, neuroendocopy may be recommended as a treatment of choice, offering good long-term outcome. Reduction of tumour in cases of low-grade lesions seems optimal. Long-term neurological and radiological follow-up is mandatory in these cases. Endoscopic biopsy allows for better recognition of site of sampling compared with standard stereotactic technique and it may be combined with NTV in hydrocephalic patients. Effectiveness of neuroendoscopy is limited by tumour size, consistency and vascularity. Spontaneous intracerebral haematomas, regardless of method of treatment, have unfavorable prognosis. Standard surgical removal usually inereases primary brain injury caused by bleeding. To minimize intraoperative traumatization endoscopy was used for removal of spontaneous intracerebral haematomas. Study included 32 patients, predomi-nantly 50-70 years of age, with intracerebral haematoma diagnosed on CT. Clinical condition ranged from Glasgow Coma Scalę (GCS) 7 to 12 in majority of cases. All patients had concomitant systemie conditions. 21 patients had lobar haematomas. In eight cases lesions also involved subcortical ganglia and in three patients haematomas penetrated 77 into the ventricular system. Decision to operate was madę based on raising intracranial pressure or prolonged resorption of haemorrhagic changes. Surgical procedures were planned based on triplanar CT of the head, which was also used to calculate size of the lesion. Placement of the burrhole was planned to assure short distance to the haematoma, avoidance of injuring eloquent areas and positioning endoscope trajectory in the long axis of the lesion. Ali procedures were performed using CHAVANTES - ZAMORANO neuroendoscope, Karl Storz Company. After removal of liquid portion of the haematoma, fractionated rinsing with warm Ringer solution was performed. Cloths strongly attached to the walls of the haematoma cavity were left in place. In the assessment of results, pre- and postoperative CT seans of the head were used for comparison. Early postoperative outeome, measured using Glasgow Outcome Scalę (GOS), was correlated with selected clinical parameters. In nine patients haematomas were removed almost completely and in 23 patients lesions were removed partially, to different extents. In one case materiał collected from the haematoma cavity revealed intratumoral bleeding. In all patients symptoms of raised intracranial pressure resolved. Among 21 patients who were discharged in very good or good condition, majority were 50-60 years old. Admission GCS was higher than 12 in nine cases, and 7-12 in 12 cases. 18 patients presented with lobar haematoma, in 17 of cases volume of haematoma ranged between 20 and 40 ml. Seven patients without postoperative improvement were 60-80 years of age. Their admission GCS ranged from 7 to 12. In all these patients haematomas were located in basal ganglia, with the volume of 20^10 ml. Four patients who died were admitted to the hospital in severe generał and neurological condition, with vast haemorrhagic changes. 21 patients were long-term followed-up. 18 of these patients were discharged with GOS 4-5, and three patients with GOS 3. Their neurological condition remained unchanged during follow-up. Endoscopic technique enables removal or diminishing of spontaneous intracerebral haematomas, regardless of timing of the procedurę. Operation alleviates symptoms of intracranial hypertension and may accelerate functional improvement. Outcome is better in younger patients, without profoundly impaired consciousness, with lobar haematomas of moderate size. Effectiveness of this technique should be regarded when removal of haematoma located in eloquent area. Bibl. Jag. 9. PIŚMIENNICTWO 1. Abdou M. S., Cohen A. R. Endoscopic treatment of colloid cyst ofthe third ventricle. Techni-cal note and review of the literaturę. J. Neurosurg. 1998; 89: 1062-1068. 2. Amini A., Schmidt R.H. Endoscopic third ventriculostomy in adult patients. Neurosurg. Focus 2005; 19: E9. 3. Artico M., Cervoni L., Salvati M. i wsp. Supratentorial arachnoid cysts: clinical and thera-peutic remarks on 46 cases. Acta Neurochir. 1995; 132: 75-78. 4. Arunkumar M.J., Haran R.P., Chandy MJ. Spontaneous fluctuation in the size of midline posterior fossa arachnoid cyst. Br. J. Neurosurg. 1999; 13: 326-328. 5. Auer L.M. Endoscopic Evacuation of Intracerebral Haemorrhage. High-tec-surgical Treat-ment-ANcwApproach to the Problem? Acta Neurochir. 1985; 74: 124-128. 6. Auer L.M., Ascher P.W., Heppner F. i wsp. Does acute endoscopic evacuation improve the outcome in patients with spontaneous intracranial hemorrhage. Eur. Neurol. 1985; 24: 254— -261. 7. Auer L.M., Holzer P., Ascher P.W. i wsp. Endoscopic neurosurgery. Acta Neurochir. (Wien) 1988; 90: 1-14. 8. Auer L.M., Deinsberger W., Niederkom K. i wsp. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study. J. Neurosurg. 1989; 70: 530-535. 9. Auer L.M. Endoscopy of Intraaxial Lesions. W: King W., Frazee J., De Salles A. (red.). Endoscopy of the Central and Peripheral Nervous System. Wyd. 1. Thieme, New York-Stuttgart 1998,91-119. 10. Backlund E.O., von Holst H. Controlled subtotal evacuation of intracerebral hematoma by stereotactic technique. Surg. Neurol. 1978; 9: 99-101. 11. Barszcz S., Roszkowski M., Drabik K. i wsp. Wstępne wyniki leczenia wodogłowia obtura-cyjnego u dzieci przy zastosowaniu techniki endoskopowej. Neurol. Neurochir. Pol. 1998; 32: 73-82. 12. Barth A., Scilcr R.W. Surgical treatment of suprasellar arachnoid cyst. Eur. Neurol. 1994; 34: 51-52. 13. Bauer B.L., Hellwig D. Minimally Invasive Endoscopic Neurosurgery - a Survey. Acta Neurochir. 1994; 61 (Suppl.): 1-12. 14. Beltramello A., Mazza C. Spontaneous disappearance of a large middle cranial fossa arachnoid cyst. Surg. Neurol. 1985; 24: 181-183. 15. Beni-Adani L., Siomin V., Segev Y. i wsp. Increasing chronic subdural hematoma after endoscopic 111 ventriculostomy. Childs Nerv. Syst. 2000; 16: 402—405. 16. Bidziński J., Koziarski A. Uwagi o leczeniu operacyjnym wewnątrzczaszkowych torbieli pajęczynówkowych. Neur. Neurochir. Pol. 1989; 23: 322-331. 17. Birket D.H. Three-Dimensional Endoscopy. W: King W., Frazee J., De Salles A. (red.). Endoscopy of the Centaral and Peripheral Nervous System. Thieme, New York-Stuttgart 1998, 232-236. 80 18. Boschcrt J., Hellwig D., Krauss J. Endoscopic third ventriculostomy for shunt dysfunc-tion in occlusive hydrocephalus: long-term follow up and review. J. Neurosurg. 2003; 98: 1032-1039. 19. Biiettner A., Winkler P.A., Eisenmenger W. i wsp. Colloid cysts of the third ventricle with fatal outcome: a report of two cases and review of the literaturę, lnt. J. Legał Med. 1997; 110: 260-266. 20. Burman M.D. Myeloscopy or the directed visualization of the spinał canal and its contenls. J. Bonę Joint Surg. 1931; 13:695. 21. Buxton N., Punt J. Cerebral infaretion after neuroendoscopic third ventriculostomy: case report. Neurosurgery 2000; 46: 999-1002. 22. Buxton N., Ho K.J., Macarthur D. i wsp. Neuroendoscopic third ventriculostomy for hydrocephalus in adults: report of a single unit’s experience with 63 cases. Surg. Neurol. 2001; 55: 74-78. 23. Buxton N., Turner B., Ramii N. i wsp. Changes in third ventricular size with neuroendoscopic third ventriculostomy: a blinded study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2002; 72: 385-387. 24. Caemaert J., Abdullah J., Calliauw L. Endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cyst. Acta Neurochir. 1992; 119: 68-73. 25. Caemaert J., Abdullah J., Calliauw L. Endoscopic diagnosis and treatment of para- and intra-ventricular cystic lesion. Acta Neurochir. 1994; 61 (Suppl.): 69-75. 26. Caemaert J., Abdullah J. Endoscopic management of colloid cysts. Tech. Neurosurg. 1995; 1: 185-200. 27. Chemov M.W., Kamikawa S., Yamane F. i wsp. Double-endoscopic approach for management of convexity arachnoid cyst: case report. Surg. Neurol. 2004; 61: 483—487. 28. Cinalli G., Salazar C., Mallucci C. i wsp. The role of endoscopic third ventriculostomy in the management of shunt malfunction. Neurosurgery 1998; 43: 1323-1329. 29. Ciricillo S.F., Edwards M.S.B. Intracranial arachnoid cysts. W: Rengachary S.S., Wilkins R.H. (red). Principies of Neurosurgery. Wolfe, London 1994, 55.1-55.11. 30. Cohen A.R., Pemeczky A. Endoscopy and the management of third ventricular lesions. W: Apuzzo M.L.J. (red.). Surgery of the third ventricle. Williams & Wilkins, Baltimore 1998, 901-922. 31. Crone K.R., Miller M.N. Colloid Cysts: Endoscopy vs. Microneurosurgical Treatment. W: King W., Frazee J., De Salles A. (red.). Endoscopy of the Centaral and Peripheral Nervous System. Thieme, New York-Stuttgart 1998, 78-83. 32. Czernicki T, Marchel A., Nowak A. i wsp. Torbiele pajęczynówki środkowego dołu czaszki objawiające się krwiakiem podtwardówkowym. Neurol. Neurochir. Pol. 2005; 39: 328-334. 33. Czernicki Z., Jurkiewicz J. Wodogłowie. W: Ząbek M. (red.). Zarys neurochirurgii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, 438—449. 34. Dandy W.E. Ventriculography following the injection of air into the cerebral ventricles. Ann. Surg. 1918; 68: 5-12. 35. Dandy W.E. Exstirpation of the choroid plexuses of the lateral and fourth ventricle in com-municating hydrocephalus. Ann. Surg. 1918; 68: 569-579. 36. Dandy W.E. An operative proceduro for hydrocephalus. Buli. John Hopkins Hosp. 1922; 33: 189-190. 37. Dancyemez M., Gezen F., Akbórii M. i wsp. Prcsentation and management of supratentorial and infratentorial arachnoid cysts. J. Neurosurg. Sci. 1999; 43: 115-123. 38. Davis L. Neurological surgery. Lea & Febiger, Philadelphia 1939, 405. 39. De Salles A. History of Neuroendoscopy. W: King W., Frazee J., De Salles A. (red.). Endoscopy of the Central and Peripheral Nervous System. Thieme, New York-Stuttgart 1998, 1-7. 81 40. Decq R, Le Guerinel C., Brugieres R i wsp. Endoscopic management of colloid cysts. Neurosurgery 1998; 42: 1288-1296. 41. Decq P. Endoscopy in neurosurgery - The DECQ neuroendoscope. Endo-Press, Tuttlingen 2001,4-5. 42. Dennis M. Outcome after brain haemorrhage. Cerebrovas. Dis. 2003; 16 (Suppi. 1): 9-13. 43. Dusick J.R., McArthur D.L., Bergsneidcr M. Succcss and complication rates of endoscopic third ventriculostomy for adults hydrocephalus: a series of 108 patients. Surg. Neurol. 2008; 69: 5-15. 44. Fay T., Grant F.C. Ventriculoscopy and intraventricular photography in intemal hydrocephalus. J. Am. Med. Ass. 1923; 80: 461—463. 45. Feng H., Huang G., Liao X. i wsp. Endoscopic third ventriculostomy in the management of obstructive hydrocephalus: an outcome analysis. J. Neurosurg. 2004; 100: 626-633. 46. Freudenstein D., Wagner A., Ememann U. i wsp. Subdural hygroma as a complication of endoscopic neurosurgery - two case reports. Neurol. Med. Chir. (Tokyo) 2002; 42: 554-559. 47. Fukuhara T., Luciano M.G. Clinical features of late-onset idiopathic aqueductal stenosis. Surg. Neurol. 2001; 55: 132-137. 48. Fukushima T., Ishijima B., Hirakawa K. i wsp. Ventriculofiberoscopc: a new technique for endoscopic diagnosis and operation. Technical note. J. Neurosurg. 1973; 38: 251-256. 49. Fukushima T. Endoscopy of MeckeFs cave, cisterna magna, and cerebellopontine angle. J. Neurosurg. 1978;48:302-306. 50. Fukushima T. Endoscopic biopsy of intraventricular tumors with the use of the ventricu-lofiberoscope. Neurosurgery 1978; 2: 110-113. 51. Gaab M.R., Schroeder H.W. Arachnoid Cysts. W: King W., Frazee J., De Salles A. (red.). Endoscopy of the Centaral and Peripheral Nervous System. Thieme, New York-Stuttgart 1998, 137-147. 52. Gaab M.R., Schroeder H.W. Neuroendoscopic approach to intraventricular lesions. J. Neurosurg. 1998; 88: 496-505. 53. Galassi E., Tognetti F., Gaist G. i wsp. CT scan and metrizamide CT cistemography in arachnoid cysts of the middle cranial fossa. Classification and pathophysioliogical aspects. Surg. Neurol. 1982; 17: 363-369. 54. Gangemi M., Maiuri F., Donati P. i wsp. Neuroendoscopy: Personal experience, indications and limits. J. Neurosurg. Sci. 1998; 42: 1-10. 55. Gangemi M., Donati R, Maiuri F. i wsp. Endoscopic third ventriculostomy for hydrocephalus. Minim. Invas. Neurosurg. 1999; 42: 128-132. 56. Gangemi M., Mascari C., Maiuri F. i wsp. Long-term outcome of endoscopic third vcntricu-lostomy in obstructive hydrocephalus. Minim. Invas. Neurosurg. 2007; 50: 265-269. 57. Gieger M., Cohen A.R. The history of neuroendoscopy. W: Cohen A.R., Haines SJ. (red.). Minimaly invasive techniques in neurosurgery. Series: Concept in neurosurgery. Congress of Neurological Surgeons. Williams & Wilkins, Baltimore 1995, 1-5. 58. Greenfield J.P., Souweidane M.M. Endoscopic management of intracranial cyst. Neurosurg. Focus 2005; 19: 1-9. 59. Griffith H.B. Technique of fontanelle and presutural ventriculoscopy and endoscopic ventricular surgery in infants. Child’s Brain 1975; 1: 359-393. 60. Griffith H.B. Endoneurosurgery: Endoscopic intracranial surgery. W: Symon L. i wsp. (red.). Advances and technical standards in neurosurgery. Vol. 14. Springer-Verlag, Wien-NewYork 1986, 3-24. 61. Griffith H.B., Jamjoom A.B. The treatment of childhood hydrocephalus by choroid plexus coagulation and artificial cerebrospinal fluid pcrfusion. Br. J. Neurosurg. 1990; 4: 95-100. 62. Grunert R, Hopf N., Pemeczky A. Frame-based and frameless endoscopic procedures in the third ventricle. Stereotact. Funct. Neurosurg. 1997; 68: 80-89. 82 63. Grunert R, Charalampaki R, Hopf N. i wsp. The role of third ventriculostomy in the ma-nagement of obstructive hydrocephalus. Minim. lnvas. Neurosurg. 2003; 46: 16-21. 64. Guiot G., Rougerie J., Fourestier M. i wsp. Explorations endoscopiques intracraniennes. Presse Med. 1963; 71: 1225-1228. 65. Harsh G.R. IV, Edwards M.S.B., Wilson C.B. Intracranial arachnoid cysts in children. J. Neurosurg. 1986; 64: 835-842. 66. Hayashi N., Endo S., Hamada H. i wsp. Role of preoperative midsagittal magnetic reso-nance imaging in endoscopic third ventriculostomy. Minim. lnvas. Neurosurg. 1999; 42: 79-82. 67. Hayashi N., Nishimura S., Numagami Y. i wsp. Rctrospective analysis of effects and com-plications in cases treated with endoscopic evacuation of intracerebral hemorrhage. No Shinkei Geka 2006; 34: 1233-1238. 68. Hayhurst C., Javadpour M., O’Brien D.F. i wsp. The role of endoscopic third ventriculostomy in the management of hydrocephalus associated with cerebellopontine angle tumours. Acta Neurochir. (Wien) 2006; 148: 1147-1150. 69. Hellwig D., Bauer B.L. Minimally invasive neurosurgery by means of ultrathin endoscopes. Acta Neurochir. 1992; 54 (Suppl.): 63-68. 70. Hellwig D., Benes L., Bertalanffy H. i wsp. Endoscopic stereotaxy - an eight year’s experi-ence. Stereotact. Funct. Neurosurg. 1997; 68: 90-97. 71. Hellwig D., Bauer B.L., Schulte M. i wsp. Neuroendoscopic treatment for colloid cysts of the third ventricle: the experience of a decade. Neurosurgery 2003; 52: 525-533. 72. Higgins A.C., Nashold B.S. Modification of instrument for stereotactic evacuation of intracerebral hematoma: Technical notę. Neurosurgery 1980; 7: 604—605. 73. Hoffman H.J., Harwood-Nash D., Gilday D.L. Percutaneous third ventriculoscopy in the management of noncommunicating hydrocephalus. Neurosurgery 1980; 7: 313-321. 74. Hopf N.J., Pemeczky A. Endoscopic neurosurgery and endoscope-assisted microneurosur-gery for the treatment of intracranial cysts. Neurosurgery 1998; 43: 1330-1337. 75. Horvath Z., Veto F., Balas 1. i wsp. Complete removal of colloid cyst via CT-guided stereotactic biportal neuroendoscopy. Acta Neurochir. (Wien) 2000; 142: 539-546. 76. Huang Q., Wang D., Guo Y. i wsp. The diagnosis and neuroendoscopic treatment of noncommunicating intracranial arachnoid cysts. Surg. Neurol. 2007; 68: 149-154. 77. Husain M., Jha D., Vatsal D.K.. i wsp. Neuro-endoscopic surgery - experience and outeome analysis of 102 consecutive procedures in a busy neurosurgical centre of India. Acta Neurochir. (Wien) 2003; 145: 369-376. 78. Ishihara S., Kamikawa S., Suzuki C. i wsp. Neuroendoscopic identification of abasi-lar artery tip aneurysm in the third ventricle. Case illustration. J. Neurosurg. 2002; 96: 1138. 79. Jack C.R., Kelly RJ. Stereotactic third ventriculostomy: Assessment of patency with MR imaging. Am. J. Neuroradiol. 1989; 10: 515-522. 80. Jallo G.I., Morota N., Abbott R. Introduction of a second working portal for neuroendoscopy. A technical notę. Pediatr. Neurosurg. 1996; 24: 56-60. 81. Kanaya H., Kuroda K.. Development in Neurosurgical Approaches to Hypertensive Intracerebral Hemorrhage in Japan. W: Kaufman H.H. (red.). Intracerebral Hematomas. Wyd. 1. Raven Press, New York 1992, 197-209. 82. Kandel E.I., Peresedov V.V. Stereotaxic evacuation of spontaneus intracerebral hematomas. J. Neurosurg. 1985; 62: 206-213. 83. Kaufinan H.H. Treatment of deep spontaneous intracerebral hematomas. Stroke 1993; 24: 1101-1106. 84. Kehler U., Gliemroth J., Knopp U. i wsp. How to perforate safely a resistant floor of the 3' ventricle? Technical notę. Minim. lnvas. Neurosurg. 1998; 41: 198-199. 83 85. Kehler U., Brunori A., Gliemroth J. i wsp. Twenty colloid cysts: Comparison of endoscopic and microsurgical management. Minim. Invas. Neurosurg. 2001; 44: 121-127. 86. Kelly P.J., Goerss S.J., Kall A. i wsp. Computed tomography based stereotactic third ventri-culostomy: technical note. Neurosurgery 1986; 18: 791-794. 87. Kim M.H. The role of endoscopic fenestration procedures for cerebral arachnoid cyst. J. Korean Med. Sci. 1999; 14: 443^147. 88. King W.A., Ulman J.S., Frazee J.G. i wsp. Endoscopic resection of colloid cysts. Surgical considerations using the rigid endoscope. Neurosurgery 1999; 44: 1103-1111. 89. Koch C.A., Moore J.L., Voth D. Arachnoid cyst: how do postsurgical cyst size and sezuries outcome correlate? Neurosurg. Rev. 1998; 21: 14—22. 90. Kondziolka D., Lunsford L.D. Stereotactic techniques for colloid cysts: Roles of aspiration, endoscopy, and microsurgery. Acta Neurochir. 1994; 61 (Suppi.): 76-78. 91. Kopitnik T.A., Jr Kaufinan H.H. The future. Prospect of innovati ve treatment of intracere-bral hemorrhage. Neurosurg. Clin. N. Am. 1992; 3: 703-709. 92. Krawchenko J., Collins G.H. Pathology of arachnoid cyst. Case report. J. Neurosurg. 1979; 50: 224-228. 93. Kurokawa Y., Sohma T., Tsuchita H. i wsp. A case of intraventricular arachnoid cyst. How should it be treated? Childs Nerv. Syst. 1990; 6: 365-367. 94. Kwiek S., Mandera M., Bażowski P. i wsp. Wentrykulostomia endoskopowa komory 111 u dorosłych. Doświadczenia własne. Neurol. Neurochir. Pol. 2002; 36: 723-734. 95. Kwiek S.J., Mandera M., Bażowski P. i wsp. Endoscopic third vcntriculostomy for hydrocephalus: early and late efficacy in relation to aetiology. Acta Neurochir. (Wien) 2003; 145: 181-184. 96. Larsson A., Arlig A., Bergh A.C. i wsp. Quantitative SPECT cistemography in normal pressure hydrocephalus. Acta Neurol. Scand. 1994; 90: 190-196. 97. Lce K.R., Kawi N., Kim S. i wsp. Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage: effects of trombin on cerebral blood flow, blood-brain barricr permcability, and celi survival in a rat model. J. Neurosurg. 1997; 86: 272-278. 98. Lewis A.L., Crone K.R., Taha J. i wsp. Surgical resection of third ventricle colloid cysts: Preliminary results comparing transcallosal microsurgery with endoscopy. J. Neurosurg. 1994: 81: 174-178. 99. Longatti P., Fiorindi A., Martinuzzi A. Neuroendoscopic aspiration of hematocephalus totalis: technical notę. Neurosurgery 2005; 57 (4 Suppl.): 409. 100. Macarthur D.C., Buxton N., Punt J. i wsp. The role of neuroendoscopy in the management of brain tumours. Br. J. Neurosurg. 2002; 16: 465^70. 101. Mack M.J., Aronoff R.J., Watkins R.G. i wsp. Evolution of minimally invasive surgery. W: Regan J.J., McAfee P.C., Mack M J. (red.). Atlas of endoscopic spine surgery. Quality Medical Publishing, St Louis 1995, 3-27. 102. Marquardt G., Wolff G., Sager A. i wsp. Manuał stereotactic aspiration of spontaneous decp-seated intracerebral hematoma in non-comatose patients. Br. J. Neurosurg. 2001; 15: 126-131. 103. Martinez-Lage J.F., Ruiz-Macia D., Valentin J.A. i wsp. Development of a middle arachnoid cyst: a theory on its pathogenesis. Childs Nerv. Syst. 1999; 15: 94-97. 104. Mason T.B., Chiriboga C.A., Feldstein N.A. i wsp. Massivc intracranial arachnoid cyst in a dcvelopmentally normal infants: case report and literaturę revive. Pediatr. Neurol. 1997; 16: 59-62. 105. Mathiesen T., Grane P., Lindgren L. i wsp. Third ventricle colloid cysts: a consecutive 12-ycar series. J. Neurosurg. 1997; 86: 5-12. 84 106. Matsumoto K., Hondo H. CT-guided stereotactic evacuation of hypertensive intracercbral hematomas. J. Neurosurg. 1984; 61: 440—448. 107. McKissock W., Richardson A., Taylor J. Primary intraccrebral haemorrhage: a controllcd trial of surgical and conservative treatment in 180 unselected cases. Lancet 1961; 278: 221-226. 108. McLaughlin M.R., Wahlig J.B., Kaufmann A.M. i wsp. Traumatic basilar aneurysm after endoscopic third ventriculostomy: case report. Neurosurgery 1997; 41: 1400-1403. 109. Mendelow A.D., Gregson B.A, Femandes H.M. i wsp. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the Intemational Surgical Trial in Intracranial Haemorrhage (ST1CH): a randomised trial. Lancet 2005; 365: 387-397. 110. Mennel H.D., Hellwig D., Bauer B.L. Results and reliability of stereotactic and endoscopic biopsies in brain tumors. Zentralbl. Neurochir. 1994; 55: 79-90. 111. Mixter W.J. Ventriculoscopy and puncture of the floor of the third ventricle. Boston Med. Surg. J. 1923; 188: 277-278. 112. Morota N., Watabe T., Inukai T. i wsp. Anatomical varianis in the floor of the third ventricle: implications for endoscopic third ventriculostomy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2000; 69: 531-534. 113. Nguyen T.T., Smith M.V., Rodziewicz G.S. i wsp. Hydrocephalus caused by metastatic brain lesion: treatment by third ventriculostomy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1999; 67: 552-553. 114. Nishihara T., Teraoka A., Morita A. i wsp. A transparent sheath for endoscopic surgery and its application in surgical evacuation of sontaneous intracerebral hematomas. Tcchnical note. J. Neurosurg. 2000; 92: 1053-1055. 115. Nishihara T., Morita A., Teraoka A. i wsp. Endoskopy-guided removal of spontaneous intracerebral hemorrhage: comparison with computer tomography-guided stereotactic evacuation. Childs Nerv. Syst. 2007; 23: 677-683. 116. Nitze M. Eine neue Beobachtungs-und Untersuchungs Methode fur Hamróhre, Hamblse und Rectum. Wien Med. Wochenschr. 1879; 24: 649-652. 117. Novak Z., Nadvomik P., Chrastina J. i wsp. Neuroendoscopic management of haemato-cephalus. Bratis. Lek. Listy 2005; 106: 114—118. 118. Nowosławska E., Polis L., Kaniewska D. i wsp. Wykorzystanie technik neuroendoskopo-wych w leczeniu torbieli pajęczynówki u dzieci na tle innych metod operacyjnych. Neurol. Neurochir. Pol. 2003; 37: 587-600. 119. O’Brien D.F., Hayhurst C., Pizer B. i wsp. Outcomes in patients undergoing single-trajccto-ry endoscopic third ventriculostomy and endoscopic biopsy for midline tumors presenting with obstructive hydrocephalus. J. Neurosurg. 2006; 105: 219-226. 120. Oberbauer R.W., Haase J., Pucher R. Arachnoid cysts in children: a European co-operative study. Childs Nerv. Syst. 1992; 8: 281-286. 121. Oka K., Yamamoto M., Ikeda K. i wsp. Flexible endoneurosurgical therapy for aqueductal stenosis. Neurosurgery 1993; 33: 236-243. 122. Oka K., Kin Y., Go Y. i wsp. Neuroendoscopic approach to tectal tumors: aconsecutive series. J. Neurosurg. 1999; 91: 964-970. 123. Olinger C.P., Ohlhaber R.L. Eighteen-gauge microscopic-telescopic ncedle endoscope with clcctrode channel: Potential clinical and research application. Surg. Neurol. 1974; 2: 151-160. 124. Paladino J., Rotim K., Heinrich Z. Neuroendoscopic fenestration of arachnoid cysts. Minim. lnvas. Neurosurg. 1998; 41: 137-140. 125. Peli M.F., Thomas D.G. The management of infratentorial arachnoid cyst by CT-directed stereotactic aspiration. Br. J. Neurosurg. 1991; 5: 399—403. 85 126. Pemeczky A., Miiller-Forell W., Van Lindert E. i wsp. Keyhole concept in neurosurgery with endoscope-assisted microsurgery and case studies. Thieme, Stuttgart-New York 1999, 5-12. 127. Pierrc-Kahn A., Capelle L., Brauner R. i wsp. Presentation and management of suprascllar arachnoid cysts. Review of 20 cases. J. Neurosurg. 1990; 73: 355-359. 128. Pool J.L. Direct visualization of dorsal nerve roots of the cauda equina by means of the myeloscope. Arch. Neurol. Psychol. 1938; 39: 1308-1312. 129. Pople I.K., Athanasiou T.C., Sandeman D.R. i wsp. The role of endoscopic biopsy and third ventriculostomy in the management ofpineal region tumours. Br. J. Neurosurg. 2001; 15: 305-311. 130. Putnam TJ. Treatment of hydrocephalus by endoscopic coagulation of the choroid plexus. N. Engl. J. Med. 1934; 210: 1374-1376. 131. Pyrich M., Barnaś R, Plezia B. Torbiele wewnąlrzczaszkowe leczone metodą neuroendo-skopową- opis dwóch przypadków. Neurol. Neurochir. Pol. 1998; 32: 425^431. 132. Reidenbach H.D. Technological fundamentals of endoscopic homeostasis. Acta Neurochir. 1992; 54 (Suppl.): 26-33. 133. Resch K..D.M. Endo-neuro-sonography: First clinical series (52 cases). Childs Nerv. Syst. 2003; 19: 137-144. 134. Riegel T, Albcrti O., Hellwig D. i wsp. Operative management of third ventriculostomy in cascs of thickened, non-translucent third ventricular floor: technical note. Minim. Invas. Neurosurg. 2001; 44: 65-69. 135. Robinson S., Cohen A.R. The role of neuroendoscopy in the treatment of pineal region tu-mors. Surg. Neurol. 1997; 48: 360-367. 136. Rodziewicz G.S., Smith M.V., Hodge CJ. Endoscopic colloid cyst surgery. Neurosurgery 2000; 46: 655-662. 137. Rohde V., Gilsbach J.M. Anomalies and variants of the endoscopic anatomy for third ventriculostomy. Minim. Invas. Neurosurg. 2000; 43: 111-117. 138. Roszkowski M., Barszcz S., Turkowski Z. Operacyjna endoskopia mózgowa w leczeniu wodogłowia. Neurol. Neurochir. Pol. 1997; 31: 805-815. 139. Roszkowski M., Barszcz S. Neuroendoskopia w leczeniu wodogłowia. W: Roszkowski M. (red.). Wodogłowie wieku rozwojowego. Wydawnictwo „EMU”, Warszawa 2000, 99-107. 140. Roszkowski M., Barszcz S., Jurkiewicz E. Operacje endoskopowe w chorobach mózgu u dzieci. W: Roszkowski M. (red.). Minimalnie inwazyjne techniki w neurochirurgii dziecięcej. Wydawnictwo „EMU”, Warszawa 2002, 67-117. 141. Roszkowski M. Neuronawigacja - chirurgia wspomagana obrazem, współczesne możliwości zastosowania w neurochirurgi. Problemy Lekarskie 2006; 45: 17-26. 142. Rotim K.., Miklić R, Paladino J. i wsp. Reducing the incidence of infection in pediatrie ce-rcbrospinal fluid shunt operations. Childs Ncrv. Syst. 1997; 13: 584—587. 143. Rudnik A., Zawadzki T., Wojtacha M. i wsp. Endoskopowe leczenie gruczolaków przysadki. Neurol. Neurochir. Pol. 2005; 39: 17-23. 144. Santamarta D., Aguas J., Ferrer E. The natural history of arachnoid cysts: endoscopic and cine-mode MR1 evidence of a slit-valve mechanism. Minim. Invas. Neurosurg. 1995; 38: 133-137. 145. Santamarta D., Diaz Alvarez A., Gonęalves J.M. i wsp. Outcome of endoscopic third ventriculostomy. Results from an unselected series with noncommunicating hydrocephalus. Acta Neurochir. (Wien) 2005; 147: 377-382. 86 146. Scarff J.E. Endoscopic treatment of hydroccphalus. Description of a ventriculoscope and preliminary report of cases. Arch. Neurol. Psychiatr. 1936; 35: 853-860. 147. Scarff J.E. Nonobstructive hydrocephalus. Treatment by endoscopic cauterization of chor-oid plexus. Long term results. J. Neurosurg. 1952; 9: 164—176. 148. Schaller C., Rohde V., Meyer B. i wsp. Stereotactic puncture and lysis of spontaneous intracerebral hemorrhage using recombinant tissue-plazminogen activator. Neurosurgery 1995; 36: 328-335. 149. Schmidt R.H. Use of a microvascular Doppler probe to avoid basilar artery injury during third ventriculostomy. Technical note. J. Neurosurg. 1999; 90: 156-159. 150. Schroeder H.W., Gaab M.R, Niendorf W.R. Ncurocndoscopic approach to arachnoid cysts. J. Neurosurg. 1996; 85: 293-298. 151. Schroeder H.W., Gaab M.R. Endoscopic observation of slit-valvc mcchanism in a suprasel-lar prepontine arachnoid cyst: Case report. Neurosurgery 1997; 40: 198-200. 152. Schroeder H.W., Warzok R.W., Assaf J.A. i wsp. Fatal subarachnoid hemorrhage after endoscopic third ventriculostomy. Case report. J. Neurosurg. 1999; 90: 153-155. 153. Schroeder H.W., Gaab M.R. Intracranial endoscopy. Neurosurg. Focus 1999; 6: 1-11. 154. Schroeder H.W., Wagner W., Tschiltschke W. i wsp. Frameless neuronavigation in intracranial endoscopic neurosurgery. J. Neurosurg. 2001; 94: 72-79. 155. Schroeder H.W., Niendorf W.R., Gaab M.R. Complications of endoscopic third ventriculostomy. J. Neurosurg. 2002; 96: 1032-1040. 156. Schwartz T.H., Yoon S.S., Cutruzzola F.W. Third ventriculostomy: post-operative ventricu-lar size and outcome. Minim. Invas. Neurosurg. 1996; 39: 122-129. 157. Schwartz T.H., Ho B., Prestigiacomo CJ. i wsp. Ventricular volume following third vcn-triculostomy. J. Neurosurg. 1999; 91: 20-25. 158. Sgaramclla E., Sotgiu S., Crotti F.M. Overdrainagc after endoscopic third ventriculostomy: an unusual case of chronię subdural hematoma - case report and review of the literaturę. Minim. Invas. Neurosurg. 2003; 46: 354-356. 159. Shelden C.H., Jacques D.B. Neurologie endoscopy. W: Schmidek H.H., Sweet W.H. (red.). Operative neurosurgical techniques. Indication, methods and results. Wyd. 1. Grune and Stratton Inc., New York 1982, 419—431. 160. Siddique S.M., Mendelow D.A. Surgical treatment of intracerebral haemorrhage. Br. Med. Buli. 2000; 56: 444-A56. 161. Souweidane M.M. Endoscopic surgery for intraventricular brain tumors in patients without hydrocephalus. Neurosurgery 2005; 57 (4 Suppl.): 312-318. 162. Souweidane M.M., Luter N. Endoscopic resection of solid intraventricular brain tumors. J. Neurosurg. 2006; 105: 271-278. 163. Stachura K.., Czepko R., Libionka W. Wykorzystanie techniki endoskopowej w ustaleniu etiologii samoistnego krwotoku śródmózgowego. Opis przypadku. Ann. Acad. Med. Stetin. 2004; 50: 69-73. 164. Stachura K., Libionka W., Czepko R. Endoskopowe leczenie samoistnych krwiaków wc-wnątrzmózgowych. Neurol. Neurochir. Pol. 2004; 38: 489^194. 165. Stachura K.., Libionka W., Czepko R. Zastosowanie neuroendoskopii w leczeniu śródkomo-rowych i przykomorowych guzów mózgu. Neurol. Neurochir. Pol. 2005; 39: 101-107. 166. Stachura K., Czepko R. Wyniki leczenia torbieli pajęczynówki u dorosłych przy zastosowaniu techniki endoskopowej. Neurol. Neurochir. Pol. 2006; 40: 391-396. 167. Stachura K., Libionka W. Zarys historii neuroendoskopii. Przegl. Lek. 2007; 64: 118— 120. 87 168. Stachura K., Libionka W., Moskała M. Neuroendoscopic third ventriculostomy in the management of noncommunicating hydrocephalus secondary to giant basilar artery bifurca-tion aneurysm - case report and review of literaturę. Neurol. Neurochir. Pol. 2008; 42: 255-262. 169. Stem E.L. The spinascope: Anew instrument for visualizing the spinał canal and its con-tents. Med. Rcc. 1936; 143: 31-32. 170. Strzyżewski K., Jarmusz K., Nowakowska K. i wsp. Endoskopowe leczenie torbieli pajęczynówki u dzieci. Neuroskop 2005; 7: 44-49. 171. Tan S.H., Ng P.Y., Yeo T.T. i wsp. Hypertensive basal ganglia hemorrhage: a prospective study comparing surgical and nonsurgical management. Surg. Neurol. 2001; 56: 287-293. 172. Taneda M., Kato A., Yoshimine T. i wsp. Endoscopic-image display system mounted on the surgical microscope. Minim. Invas. Neurosurg. 1995; 38: 85-86. 173. Teo C,. Rahman S., Boop EA. i wsp. Complications of endoscopic neurosurgery. Childs Nerv. Syst. 1996; 12: 248-253. 174. Teo C. Endoscopy for the Treatment of Hydrocephalus. W: King W., Frazee J., Dc Salles A. (red.). Endoscopy of the Centaral and Peripheral Nervous System. Thieme, New York-Stuttgart 1998, 59-67. 175. Tiscll M., Almstróm O., Stephensen H. i wsp. How effective is endoscopic third ventriculostomy in treating adult hydrocephalus caused by primary aqueductal stenosis? Neurosurgery 2000; 46: 104-111. 176. Van Lindert E., HopfN., Pemcczky A. Endoscopic treatment of mcsencephalic epcndymal cysts: Technical case report. Neurosurgery 1998; 43: 1234-1241. 177. Vandertop P.W. Traumatic basilar aneurysm after endoscopic third ventriculostomy: case report. Neurosurgery 1998; 43: 647-648. 178. Veto F., Horvath Z., Doczi T. Biportal endoscopic management of third ventricle tumours in patients whit occlusive hydrocephalus: technical notę. Neurosurgery 1997; 40: 871-875. 179. Wanik M., Majchrzak H., Dragan T. Leczenie operacyjne krwiaków śródmózgowych metodą endoskopową. Neur. Neurochir. Pol. 1992; 1 (Supl.): 272-275. 180. Wood F.A. Endoscopic laser third ventriculostomy (Letter). N. Engl. J. Med. 1993; 329: 207-208. 181. Woodworth G., McGirth M.J., Thomas G. i wsp. Prior CSF shunting increases the risk of endoscopic third ventriculostomy failure in the treatment of obstructive hydrocephalus in adults. Neurol. Res. 2007; 29: 27-31. 182. Xi G., Kcep R.F., Hoff J.T. Erythrocytes and delayed brain edema formation following in-traccrebral hemorrhage in rats. J. Neurosurg. 1998; 89: 991-996. 183. Xi G., Wagner K.R., Kcep R.F. i wsp. Role of blood ciot formation on early edema develop-ment after experimental intracerebral hemorrhage. Stroke 1998; 29: 2580-2586. 184. Yadav Y.R., Mukerji G., Shenoy R. i wsp. Endoscopic management of hypertensive intra-ventricular haemorrhage with obstructive hydrocephalus. BMC Neurology 2007, 7: 1 (9 ss. ekranowe), http://biomedcentral.eom/1471-2377/7/l. 185. Zohdi A., Ibrahim 1. Variation in the sile and size of third ventriculostomy. Minim. Invas. Neurosurg. 1998; 41: 194-197. 'jniv CRACOVIEhBB