ANGIOARCHITEKTONIKA MIĘŚNIAKÓW GŁADKOKOMÓRKOWYCH MACICY O RÓŻNEJ LOKALIZACJI NA TLE ZARYSU UNACZYNIENIA PRAWIDŁOWEGO NARZĄDU Pracę wykonano w Katedrze i Zakładzie Anatomii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Kierownik Katedry: Prof. dr hab. med. Wojciech Nowak ROZPRAWY HABILITACYJNE UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO COLLEGIUM MEDICUM WYDZIAŁ LEKARSKI JERZY ANDRZEJ WALOCHA ANGIOARCHITEKTONIKA MIĘŚNIAKÓW GŁADKOKOMÓRKOWYCH MACICY O RÓŻNEJ LOKALIZACJI NA TLE ZARYSU UNACZYNIENIA PRAWIDŁOWEGO NARZĄDU Badania w mikroskopii świetlnej i skaningowej mikroskopii elektronowej WYDAWNICTWO UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO RECENZENT WYDAWNICZY Prof, dr hab. med. Ryszard Aleksandrowicz © Copyright by Jerzy A. Walocha Wydanie I, Kraków 2005 All rights reserved REDAKCJA Dorota Węgierska KOREKTA Dorota Janeczko ISBN 83-233-2025-X www. wuj. pl Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego Redakcja: ul. Karmelicka 27/4, 31-131 Kraków tel. (012) 423-31 -87, tel. /fax (012) 423-31 -60 Dystrybucja: ul. Bydgoska 19 C, 30-056 Kraków tel. (012) 638-77-83, (012) 636-80-00 w. 2022 fax (012) 423-31-60, (012) 636-80-00 w. 2023 tel. kom. 0506-006-674, e-mail: wydaw@if. uj. edu. pl Konto: BPH PBK SA IV/O Kraków, nr 62 1060 0076 0000 3200 0047 8769 Moim Nauczycielom anatomii: Janinie Sokołowskiej-Pituchowej, Andrzejowi Skawinie i Adamowi J. Miodońskiemu SPIS TREŚCI WSTĘP................................................................. 9 Wprowadzenie....................................................... 9 Gęstość naczyniowa mięśniaków macicy. Angiogeneza i czynniki angiogenne w mięśniakach macicy........................................... 12 Zarys unaczynienia macicy......................................... 16 Rys historyczny i przegląd metod badania naczyń krwionośnych mięśniaków macicy............................................................ 17 CEL PRACY............................................................ 21 MATERIAŁ 1 METODY BADAŃ WŁASNYCH..................................... 23 Materiał.......................................................... 23 Przygotowanie materiału do badań w mikroskopie świetlnym i stereoskopowym.... 23 Przygotowanie materiału do badań w skaningowym mikroskopie elektronowym.. 24 WYNIKI BADAŃ......................................................... 27 Analiza unaczynienia mięśniaków w mikroskopii świetlnej........... 27 Analiza preparatów mikrokorozyjnych macicy prawidłowej............ 29 Analiza preparatów mikrokorozyjnych mięśniaków macicy w skaningowym mikroskopie elektronowym (SEM)................................. 30 Morfologia mięśniaków zlokalizowanych śródmięśniowo.......... 31 Morfologia mięśniaków zlokalizowanych podśluzówkowo............ 32 Morfologia mięśniaków zlokalizowanych podsurowicówkowo......... 32 Morfologia mięśniaków zlokalizowanych śródszyjkowo............. 33 OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA......................................... 35 WNIOSKI.............................................................. 39 STRESZCZENIE......................................................... 41 SUMMARY.............................................................. 43 PIŚMIENNICTWO........................................................ 45 ALBUM RYCIN.......................................................... 53 WSTĘP Wprowadzenie Pierwszym, funkcjonującym u kręgowców układem jest system sercowo-naczy-niowy [1, 2]. Formy prekursorowe krwinek oraz śródbłonka różnicują się z mezoder-my, prawdopodobnie w toku przemian niezależnych od gastrulacji [3]. Komórki dające początek komórkom śródbłonka są nazywane angioblastami. Określamy tak te spośród nich, które mają zdolność różnicowania się w komórki śródbłonka, ale nie posiadają jeszcze charakterystycznych dla nich znaczników, a także nie tworzą kompleksów z przestrzeniami przypominającymi światło naczyń krwionośnych. W obrębie woreczka żółtkowego angioblasty i komórki prekursorowe krwinek, pochodzące z mezen-chymy splanchnopleury, różnicują się, pozostając w ścisłym związku między sobą i tworzą tzw. wysepki krwiotwórcze. Zjawisko tworzenia się prymitywnych naczyń krwionośnych z różnicujących się in situ komórek śródbłonka określamy jako wasku-logenezę. Praktycznie z chwilą kiedy w nowo utworzonych naczyniach zaczyna krążyć „krew”, rozpoczyna się długotrwały proces wielokrotnej przebudowy pierwotnego splotu naczyń włosowatych, prowadzący do powstania dojrzałej sieci naczyń krwionośnych. Interesujący wydaje się fakt, iż proliferacja komórek śródbłonka, tak żywa w okresie płodowym i postnatalnym, zostaje niemal całkowicie wstrzymana w organizmach dorosłych. Pod pojęciem angiogenezy rozumiemy wzrost nowych naczyń z już istniejącej sieci naczyń krwionośnych włosowatych, żyłek [4] oraz tętniczek [5]. Proces ten pociąga za sobą daleko idące zmiany w obrębie komórek śródbłonka drobnych naczyń krwionośnych [6]. Zjawisko angiogenezy zachodzące w okresie płodowym charakteryzuje się wysokim stopniem jednorodności funkcjonalnej oraz dużą plastycznością pozwalającą na przystosowanie do zmieniających się warunków w okresie rozwoju tkanek. Nieustannie tworzą się nowe naczynia, podczas gdy już istniejące ulegają przekształceniom, albo, ulegając regresji, zanikają. Angiogeneza nie ogranicza się tylko do rozwoju zarodkowego i płodowego, ale występuje również w wielu innych ważnych biologicznie zjawiskach zarówno fizjologicznych, jak i patologicznych. Należy do nich normoty-powy rozrost tkanek lub narządów, cykliczne procesy angiogenezy w żeńskim narządzie rodnym wewnętrznym i zróżnicowane procesy naprawcze, takie jak np. waskula- 10 ryzacja ran czy obszarów pozawałowych, a także szczególnie uważnie obserwowane ostatnio zmiany w układzie naczyniowym, zachodzące w stanach zapalnych i w procesach nowotworzenia. W ostatnim dwudziestoleciu wiele uwagi poświęcono wyjaśnieniu mechanizmów odpowiedzialnych za rozrost naczyń krwionośnych w nowotworach oraz niektórych innych stanach patologicznych. Stosowano tu różnorodne techniki badawcze, jak: metoda z użyciem błony owodniowej zarodka kurzego (CAM), test rogówkowy, ocena chemotaksji w komorze Boydena, hodowla komórek śródbłonkowych in vitro, eksperymenty transplantacyjne, a także ocena angioarchitektoniki guzów nowotworowych. Badania te dostarczyły wielu nowych informacji na temat angiogenezy, jak np. poznanie wielu czynników ją indukujących. Chociaż mechanizm oraz sekwencja zjawisk zachodzących w czasie angiogenezy w nowotworach złośliwych zostały względnie dobrze poznane [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14], nadal niewiele wiadomo o roli tego procesu w rozwoju i wzroście nowotworów łagodnych, zwłaszcza tak często występujących, jak mięśniaki gładkokomórkowe. Unaczynienie, jak również sam rozrost naczyń krwionośnych są uważane w ostatnim okresie za znaczące czynniki w rozwoju guzów nowotworowych, zarówno łagodnych, jak i złośliwych. Z jednej strony składniki odżywcze muszą być dostarczone przez adekwatnie rozwiniętą sieć naczyń krwionośnych, przy czym guzy słabo unaczy-nione wykazują na ogół niski potencjał wzrostowy. Z drugiej strony często dynamika wzrostu, a także w przypadku guzów złośliwych skłonność do przerzutów, zależą między innymi od intensywności angiogenezy, której wynikiem jest wzrost nowych naczyń zaopatrujących guz. Często guzy, zwłaszcza złośliwe, wykazują nadmierną ekspresję czynników promujących angiogenezę, wykazując tym samym zaburzenia w równowadze pomiędzy czynnikami pro- i antyangiogennymi. Mięśniaki gładkokomórkowe macicy, określane także często jako włókniaki, są najczęstszymi łagodnymi guzami nowotworowymi żeńskich narządów płciowych wewnętrznych, zbudowanymi z komórek mięśni gładkich oraz mniej lub bardziej rozwiniętej tkanki łącznej. Ich częstość, a także związane z ich występowaniem objawy w postaci bólu w podbrzuszu, krwawień z dróg rodnych oraz objawy uboczne, takie jak niepłodność, poronienia, stanowią poważny problem kliniczny [15]. Trudno dokładnie ocenić częstość ich występowania, gdyż wiele z tych guzów nie daje dolegliwości, zmuszających kobiety do zgłoszenia się po poradę. Ocenia się, iż mięśniaki gładkokomórkowe macicy stanowią ok. 95% wszystkich łagodnych guzów narządów płciowych kobiety. Są one zatem najczęstszymi nowotworami narządu rodnego żeńskiego wewnętrznego w okresie premenopauzalnym [16, 17]. Niektóre doniesienia oceniają częstość występowania mięśniaków na ok. 40% u kobiet powyżej 40. roku życia. U 69% kobiet, które zostały poddane zabiegowi histerektomii z powodów innych niż nowotwór złośliwy macicy, stwierdzono występowanie mięśniaków macicy, przy czym u ponad połowy nawet nie podejrzewano ich obecności. Za pomocą bardzo dokładnych badań histopatologicznych Cramer i Patel [16] znaleźli mięśniaki gładkokomórkowe w 77 na 100 preparatów pochodzących z histerektomii (1990). W 1998 roku podjęto badania mające na celu ocenę częstości występowania mięśniaków niedających objawów w randomizowanej próbie kobiet w okresie premenopauzalnym, przy użyciu dopochwowej ultrasonografii, stwierdzając obecność guzów u ok. 62% kobiet poddanych badaniu [18]. Z drugiej strony, podobne badania podjęte w Szwecji i Japonii ujawniły obecność mięśniaków u odpowiednio 5,4% oraz 10,1% kobiet [19, 20]. 11 Przyczyny powstawania mięśniaków są praktycznie nieznane. Jest wysoce prawdopodobne, iż mięśniaki macicy wywodzą się z komórek mięśniówki gładkiej narządu. Nieznana jest jednak rola i pochodzenie składowych tkanki łącznej (macierzy ze-wnątrzkomórkowej), która zajmuje nieraz znaczną objętość guzów. Mięśniaki tradycyjnie są rozpatrywane jako jednostka chorobowa, w której pod wpływem zmian hormonalnych dochodzi do niekontrolowanego wzrostu (ekspansji „klonowania”) homo-gennych guzów [21]. Jednakże różny sposób wzrastania mięśniaków, a także różnorodna ich lokalizacja i powiązania z zespołami uwarunkowanymi genetycznie sugerują współwystępowanie więcej niż jednego procesu chorobowego. Co więcej, obserwacje potwierdzające fakt, iż mięśniaki są klonami i wzrastają z niezależnych komórek w różnej lokalizacji, pozwalają na postawienie hipotezy, iż chodzi o indukcję genu lub utratę genu supresorowego, lub obu możliwości występujących wspólnie [22, 23]. Niewątpliwie istnieje związek pomiędzy wzrostem mięśniaków i prawdopodobnym rozwojem jego sieci naczyniowej a sterydami jajnikowymi. W żeńskim układzie rozrodczym rozwój sieci nowych naczyń zachodzi wspólnie z cyklicznym rozwojem struktur o charakterze przejściowym (warstwa funkcjonalna endometrium) oraz cykliczną naprawą uszkodzonych tkanek. Hormony sterydowe jajnika, estrogen i progesteron, wykazują przede wszystkim powinowactwo do komórek endometrium. Kontrolują także cyklicznie powtarzające się zmiany w procesie proliferacji komórek i wzrostu naczyń krwionośnych, zachodzące w toku każdego cyklu miesiączkowego. Uważa się, że ekspresja czynników wzrostu naczyń jest indukowana przez te hormony, a także, iż reguluje ona wzrost sieci naczyniowej w czasie „organogenezy” tkanek wydalonych w czasie miesiączki [24], choć istnieją również przeciwne doniesienia [25, 26]. Estrogen spełnia także rolę czynnika przedłużającego życie komórek śródbłonka naczyń krwionośnych [27]. Prawdopodobne jest, iż estrogen wydłuża przeżywalność komórek śródbłonka naczyń w myometrium i tym samym umożliwia wyzwolenie ich odpowiedzi na czynniki naczyniowzrostowe, pozwalając m.in. na wrastanie nowo utworzonych naczyń krwionośnych w obręb rozwijających się mięśniaków [28]. Przez długi czas sądzono, iż mięśniaki rosną przez cały okres ciąży. Przeprowadzone przez H.T. Winer-Muram i wsp. [29] badania ultrasonograficzne udowodniły, iż rozmiary mięśniaków macicy mogą się zmieniać w pierwszym trymestrze, podczas gdy w drugiej połowie ciąży są raczej stałe. Ogólnie przyjmuje się, że wzrost nowotworu jest w większości przypadków ograniczony przez zdolność rozrostu sieci naczyniowej, polegającą na indukowaniu oraz wzrastaniu pączków naczyniowych wywodzących się z istniejącej sieci naczyń krwionośnych „gospodarza”. Między innymi dlatego nie jest możliwy, na ogół, progresywny wzrost guza przekraczający rozmiary kilku milimetrów, bez dalszego rozwoju własnych naczyń nowotworu [30, 31]. Angiogeneza w guzach nowotworowych polega najczęściej na pączkowaniu nowych naczyń krwionośnych, których rozwój jest indukowany przez komórki guza. Następstwem tego procesu jest wykształcenie się sieci mikrokrążenia na obszarze nowotworu. Najbardziej zbliżonym zjawiskiem w warunkach prawidłowych jest rozwój nowych naczyń krwionośnych w tkance ziarninowej, która powstaje podczas gojenia się np. ran. Subtelne procesy, jakie zachodzą w czasie płodowej angiogenezy, mogą stanowić pomost pomiędzy procesem normalnego gojenia się tkanek i angiogenezą w tkankach nowotworowo zmienionych. 12 Wyróżniono dwa podstawowe typy angiogenezy nowotworowej, charakterystycznej dla guzów złośliwych. Typ pierwszy, czyli angiogeneza pierwotna polega na wstępnej waskularyzacji mas rosnącego guza i jest oceniana jako nieodzowna do „przeżycia” oraz dalszego rozrostu mas nowotworowych, a także tworzenia jego przerzutów. Typ drugi to angiogeneza wtórna, która zachodzi na obwodzie rosnącej zmiany, a jest odpowiedzialna za włączenie nowych obszarów mikrokrążenia tkanki prawidłowej w obszar terytorium ekspansji nowotworu. Jak wspomniano wcześniej, w ostatnich latach proces angiogenezy i unaczynienie są uważane za jeden z ważniejszych czynników kontrolujących wzrost guzów, szczególnie guzów złośliwych. Jednakże informacje dotyczące rozwoju oraz morfologii sieci naczyniowej mięśniaków macicy są niepełne, a w niektórych zagadnieniach wręcz przeciwstawne. Technika mikrokorozji w połączeniu ze skaningową mikroskopią elektronową (SEM) jest nadal jedną z najchętniej stosowanych metod w badaniach struktury sieci naczyń krwionośnych [32]. Zastosowanie żywic spełniających odpowiednie kryteria pozwala na wypełnienie praktycznie całego łożyska naczyniowego wraz z naczyniami włosowatymi, natomiast SEM cechująca się wysoką rozdzielczością i dużą głębią ostrości umożliwia quasi-trójwymiarową analizę organizacji łożyska naczyń krwionośnych, zwłaszcza na poziomie mikrokrążenia. Gęstość naczyniowa mięśniaków macicy. Angiogeneza i czynniki angiogenne w mięśniakach macicy Analiza preparatów mikrokorozyjnych za pomocą skaningowej mikroskopii elektronowej pozwala przede wszystkim na ocenę jakościową gęstości sieci naczyniowej mięśniaków macicy. Głębia ostrości obrazu, jaką daje SEM, możliwość uzyskiwania obrazów trójwymiarowych za pomocą obserwacji stereoskopowych (stereopary) [33, 34, 35] pozwalają w preparatach mikrokorozyjnych na pomiar niektórych parametrów potrzebnych np. do obliczenia wartości ciśnienia w obrębie sieci naczyniowej. Obiecującą metodą wydaje się mikrotomografia komputerowa [36], która pozwala na ocenę organizacji przestrzennej sieci naczyń krwionośnych nawet w dużych preparatach [37, 38, 39], a także preparatach mrożakowych [40]. Obecnie używana mikrotomografia komputerowa nie pozwala jednak na obserwację naczyń o średnicy mniejszej niż 40 pm. Dotychczasowo badania nad gęstością naczyniową tych guzów były prowadzone za pomocą obserwacji w mikroskopii świetlnej skrawków macic mięśniakowatych, w których uwidoczniono immunohistochemicznie markery komórek śródbłonka, takie jak czynnik von Willebranda (czynnik VIII) [41], CD31, CD34 lub czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF). Taki materiał może być przydatny w celu obliczenia istotnych parametrów układu naczyniowego, jak np. gęstość drobnych naczyń krwionośnych (ang. microvessel density), powierzchnia łożyska naczyniowego, średnica naczyń. Wyniki pomiarów uzyskane tą metodą dostarczają wiarygodnych danych statystycznych. 13 Gęstość naczyniowa różnych tkanek macicy w stanach prawidłowych i patologicznych (endometrium, myometrium, mięśniaków) nie zmienia się w sposób znaczący w czasie cyklu miesięcznego. Istotny jest fakt, iż indeks gęstości naczyniowej mięśniaków nie ulega zmianie nawet w wyniku przedoperacyjnego leczenia pacjentek przy użyciu agonistów hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) [42]. Gęstość naczyniowa błony śluzowej macicy pozostaje niezmieniona w obecności mięśniaków, natomiast gęstość naczyniowa mięśniówki jest znacznie podwyższona w macicach mięśniakowatych w porównaniu z grupą kontrolną [43]. Większość autorów twierdzi, iż gęstość drobnych naczyń macicy jest znamiennie mniejsza w obrębie mięśniaków niż w prawidłowym myometrium [44, 45, 46, 47]. Nie można jednakże wykluczyć, iż gęstość drobnych naczyń mięśniaków i myometrium jest porównywalna, jeśli byłaby liczona w stosunku do ilości komórek mięśniówki gładkiej. Wynika to z faktu, iż znaczną część masy mięśniaka stanowi macierz międzykomórkowa [44]. Wyniki badań morfometrycznych mogą być także nieco odmienne w zależności od typu markera użytego do uwidaczniania komórek śródbłonka, jak to zostało wykazane przez Ponceleta i wsp. [46], którzy obserwowali niższą gęstość drobnych naczyń w mięśniakach w reakcji immunohistochemicznej na czynnik VIII lub CD34. Jednakże nie znaleźli oni wyraźnych różnic w gęstości drobnych naczyń pomiędzy mięśniakami i prawidłowym myometrium, używając do znakowania przeciwciał anty-CD31 i anty-VEGF. Według badań przeprowadzonych przez tych samych autorów [45], mięśniaki gładkokomórkowe macicy charakteryzują się mniejszą powierzchnią łożyska naczyniowego i większym przekrojem świateł naczyń (naczynia o charakterze sinusoid) w stosunku do naczyń prawidłowego myometrium. W immunohistochemiczno/morfometrycznych badaniach własnych Casey i wsp. [44] podają znamiennie wyższą gęstość drobnych naczyń w myometrium, znajdującym się w bezpośrednim sąsiedztwie mięśniaków. Te obserwacje potwierdzają istnienie gęstej „torebki naczyniowej” wokół mięśniaków, której obecność stwierdzono także w badaniach przeprowadzonych w SEM [48]. Taka obwodowo położona strefa o wyższej gęstości naczyń wydaje się stałą cechą wszystkich mięśniaków, z wyjątkiem tych najmniejszych, i osiąga najwyższe wartości w mięśniakach o dużych rozmiarach. Wzrastająca gęstość drobnych naczyń w wymienionych obszarach może być wynikiem działalności czynników angiogennych promujących wzrost nowych naczyń, a uwalnianych z małych, prawie beznaczyniowych mięśniaków, charakteryzujących się słabo rozwiniętą własną siecią naczyniową. Czynniki naczyniowzrostowe wywołują także pączkowanie naczyń włosowatych, prowadząc do wtórnej waskularyzacji rosnących guzów. Z drugiej strony, mięśniaki mogą wykazywać obniżoną odpowiedź angiogenną lub charakteryzować się wzrostem stężenia czynników hamujących angiogenezę, w rezultacie czego mięśniówka macicy otaczająca guz reaguje rozrostem naczyń w obszarze wokół guza, a także wzrostem przepływu krwi w tym rejonie na zasadzie kompensacji [44]. To zjawisko doprowadza również do wytworzenia bogatego splotu naczyniowego wokół mięśniaka. Z klinicznego punktu widzenia taki splot ma znaczenie diagnostyczne, gdyż w blisko 90% mięśniaków został zaobserwowany w przezpo-chwowym badaniu za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej [49], jak również może być źródłem krwawienia w czasie miomektomii. W dalszym ciągu niejasne i zbyt nieliczne są doniesienia dotyczące różnic w gęstości naczyniowej pomiędzy mięśniakami gładkokomórkowymi o odmiennej lokalizacji narządowo-tkankowej a mięsakami gładkokomórkowymi macicy. Hata i wsp. [50] 14 obserwowali znacznie niższą gęstość naczyniową w mięśniakach, podczas gdy Chou i wsp. [51] nie znaleźli takich różnic. Obecnie angiogeneza uważana jest za bardzo ważny czynnik kontrolujący wzrost i zdolność do przerzutowania guzów złośliwych [52]. Rola angiogenezy we wzroście guzów łagodnych pozostaje nadal niejasna. Jeśli jednak przyjmiemy model rozwoju mięśniaków macicy oparty na zasadzie adaptacji naczyń łożyska prawidłowego narządu - ich późniejszej regresji oraz następowej waskularyzacji de novo - może okazać się, iż angiogeneza odgrywa prawdopodobnie także kluczową rolę w rozwoju guzów łagodnych. Formowanie się „naczyniowej pseudotorebki” na obwodzie mięśniaka wymaga niewątpliwie udziału czynników stymulujących angiogenezę. Jednakże badania dotyczące angiogennej aktywności mięśniaków i otaczającego je myometrium przynoszą, jak na razie, przeciwstawne rezultaty. Wykazano, iż mięśniaki stanowią źródło całego wachlarza czynników wzrostowych, które są także pewnymi bądź przypuszczalnymi czynnikami naczyniowzrosto-wymi. Do grupy czynników związanych z mięśniakami gładkokomórkowymi macicy należą: czynnik wzrostu komórek śródbłonka (VEGF), płytkowy czynnik wzrostu (PDGF), płytkowy czynnik wzrostu komórek śródbłonka (PD-ECGF), nabłonkowy czynnik wzrostu (EGF), transformujący czynnik wzrostu alfa i beta (TGF), zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów (bFGF), insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF), adre-nomedullina (ADM) [43, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62]. Niektóre spośród tych czynników, jak np. VEGF-A [58], bFGF [53, 61] oraz IGF-1 [57] wykazują podwyższoną ekspresję na terenie mięśniaków, w porównaniu z tkankami myometrium. Przeciwnie, inne z nich, jak np. EGF [56], TGF-beta [63], wykazują obniżoną ekspresję w mięśniakach. Ogólnie uważa się także, iż VEGF i ADM wykazują podwyższoną aktywność w mięśniakach [43]. Z drugiej strony mamy do czynienia również z doniesieniami sprzecznymi. Lee i Novak opisywali podwyższony poziom TGF-beta mRNA [60], podczas gdy Vollenhoven i wsp. [64] nie opisywali znaczących różnic w ekspresji EGF i TGF-beta mięśniaków oraz otaczającego je myometrium. Podobny wynik osiągnął Harrison-Woolrych i wsp. w przypadku EGF mRNA [59]. Większość spośród czynników wzrostowych zlokalizowana jest w cytoplazmie komórek mięśniowych gładkich - zarówno komórek myometrium, jak i komórek naczyń krwionośnych. TGF-alfa, EGF i FGF-2 były obserwowane także w obrębie komórek śródbłonka, a IGF-1 w fibroblastach tkanki łącznej [56]. Interesujący jest fakt, iż bFGF był zlokalizowany głównie w obrębie międzykomórkowej macierzy, a jego relatywnie wysoki poziom w mięśniakach wydawał się związany z jej obfitością [61]. Czynniki wzrostowe obecne w mięśniakach mogą wywierać wpływ na wszystkie jego składniki: komórki mięśniówki gładkiej, komórki śródbłonka naczyń krwionośnych i fibroblasty tkanki łącznej. Ich specyficzny udział w angiogenezie nie został jednak ostatecznie wyjaśniony. Zastanawiający jest fakt, iż nie wykazano do tej pory związku pomiędzy podwyższoną gęstością naczyniową a stopniem ekspresji VEGF, który uważa się przecież za najbardziej prawdopodobny czynnik pobudzający angiogenezę [46]. Tego rodzaju dodatnią korelację zaobserwowano natomiast w stosunku do PD-ECGF, TGF-alfa [63] oraz ADM. Ekspresja tego ostatniego czynnika koreluje także dodatnio z indeksem proliferacji komórek śródbłonka [43]. ADM w przeciwieństwie do VEGF ma ograniczoną działalność mitogenną niemal wyłącznie do komórek śródbłonka. Co więcej, wykazuje on szeroko pojęty wpływ na rozrost komórek guzów 15 zarówno złośliwych, jak i łagodnych, oraz może odgrywać także kluczową rolę w procesie angiogenezy w mięśniakach macicy. Regulacja czynników angiogennych odbywa się prawdopodobnie na drodze kilku złożonych mechanizmów. Aberracje genowe chromosomów 6, 7, 12 i 14 mogą prowadzić do zwiększonej tolerancji w stosunku do czynników naczyniowzrostowych bądź mniejszej zdolności produkcji lub odpowiedzi na czynniki angiogenne w miarę wzrostu guza. Genetyczne nieprawidłowości prowadzące do zwiększonej czułości w stosunku do inhibitorów angiogenezy, takich jak angiostatyna [65], mogą odpowiadać za obraz kliniczny martwicy w obrębie niektórych mięśniaków. Czynniki pobudzające angiogenezę, takie jak VEGF oraz substancje z grupy FGF, wykazują często podwyższoną aktywność w stanach hipoksji, uszkodzenia tkanek oraz wzrostu nowych tkanek. ADM i VEGF wykazują pewne podobieństwa, gdyż oba te czynniki naczyniowzrostowe są indukowane przez niedotlenienie - hipoksję, a także wzmagają przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych. Dobrze udokumentowano, iż w czasie swojej indukcji oba te czynniki wymagają stadium hipoksji [43]. Podobnie jak w przypadku większości nowotworów, uważa się, iż w mięśniakach macicy również panuje obniżone stężenie tlenu. Jest oczywiste, że na angiogenezę w mięśniakach mogą mieć wpływ sterydy jajnikowe. Estrogeny regulują ekspresję VEGF w macicy na poziomie transkrypcji [66]. W warunkach fizjologicznych promują one angiogenezę na obszarze endometrium poprzez regulację ekspresji VEGF w komórkach gruczołowych i podścielisku [24]. Regulacja bFGF i jego receptorów wydaje się także zależeć od poziomu hormonów jajnikowych [62]. Poziomy PDGF i bFGF obniżają się u pacjentek leczonych agoni-stami hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) [67, 68]. Z drugiej strony, u tych pacjentek nie obserwowano istotnych zmian w gęstości drobnych naczyń lub ekspresji VEGF w mięśniakach [42, 58]. Natomiast indeks proliferacji komórek śródbłonka w mięśniakach, myometrium i błonie śluzowej macicy nie różnił się w poszczególnych fazach cyklu menstruacyjnego [43]. W tym kontekście różnice w gęstości naczyniowej zauważone pomiędzy mięśniakami i prawidłową tkanką mięśniową macicy mogą przynajmniej w części być wynikiem różnego poziomu receptorów estrogenowych (ER), których obecność wykazano w tkankach mięśniaków, w stosunku do poziomu receptorów estrogenowych w normalnym myometrium [69, 70]. Poziom ER alfa mRNA oraz immunoreaktywność ER alfa są wyższe w mięśniakach niż w otaczającej tkance mięśniowej. Komórki mię-śniówki macicy oraz komórki mięśniaka hodowane in vitro w istotny sposób wykazują podwyższoną ekspresję receptorów ER alfa, nie wykazując zmian w ekspresji receptorów ER beta. Z kolei komórki endotelium drobnych naczyń wykazują istotne zmiany w ekspresji receptorów ER beta [28]. Estrogeny odgrywają także rolę w przeżywalno-ści komórek śródbłonka [27], mogą więc na tej drodze stymulować zmiany prowadzące do podtrzymania i/lub odpowiedzi angiogennych komórek śródbłonka drobnych naczyń krwionośnych, promując wzrastanie nowych naczyń w obręb guza. Pomimo ekspresji licznych czynników naczyniowzrostowych w obrębie mięśniaków, angiogeneza nie wydaje się w nich szczególnie intensywna w czasie wzrostu guza, jak wskazuje na to chociażby relatywnie niska gęstość naczyniowa. To przypuszczenie zostało potwierdzone w ostatnim okresie przez badania Weston i wsp. [47], którzy wykazali w mięśniakach obniżoną ekspresję dwóch czynników promujących angiogenezę: czynnika wzrostu tkanki łącznej (CTGF) oraz bogatego w cysteinę czyn 16 nika indukującego angiogenezę (CYR61), a także podwyższoną ekspresję kolagenu 4alfa2 (COL4A2), prekursora inhibitora angiogenezy - kanstatyny. Dlatego też mięśniaki w porównaniu z otaczającym myometrium wykazują antyangiogenny profil ekspresji genowej. Dla kontrastu, najbardziej intensywna angiogeneza wydaje się toczyć na granicy m^śmakJmyometrium, prowadząc do wytworzenia, szczególnie w większych guzach, bogatonaczyniowej „pseudotorebki”. Może to być wynikiem uwalniania czynników angiogennych poprzez stymulowaną przez mięśniak angiogenezę w otaczającym myometrium. Jak na razie, nie wiemy, czy układ naczyń w obrębie obszarów centralnych mięśniaka jest skutkiem fizycznego ucisku nowych naczyń wrastających w obręb guza, ze względu na jego „zbity” charakter, czy też jest wynikiem aktywności czynników hamujących angiogenezę w tych partiach nowotworu? Jak dotąd, zagadnienie to pozo-staje wyłącznie w sferze spekulacji. Zarys unaczynienia macicy Unaczynienie macicy budziło od dawna zainteresowanie wielu badaczy. Obecnie zainteresowanie to przeżywa swój renesans ze względu na wprowadzenie nowej techniki leczenia mięśniaków macicy - drogą embolizacji tętnicy macicznej [71]. Główne naczynie tętnicze zaopatrujące trzewia miednicy mniejszej - tętnica biodrowa wewnętrzna - na ogół dzieli się typowo na dwa pnie: przedni i tylny. Dominującym naczyniem pnia tylnego jest tętnica pośladkowa górna. Głównym naczyniem pnia przedniego jest tętnica pośladkowa dolna. Inne główne odgałęzienia tego pnia u kobiety to: tętnica maciczna, pęcherzowa dolna, odbytnicza środkowa i sromowa wewnętrzna. U nieco mniej niż 50% pacjentek, u których przeprowadzano embolizację, tętnica maciczna jest pierwszą gałęzią pnia przedniego [72], odchodzącą raczej w kierunku przednio-bócznym niż przednio-przyśrodkowym, jak to podają podręczniki anatomii opisowej [73]. Istnieje wiele anatomicznych wariantów odejścia tętnicy macicznej, spośród których najczęstsze są trzy. U ok. 40% kobiet tętnica biodrowa wewnętrzna rozdziela się na trzy gałęzie: pień przedni, pień tylny i tętnicę maciczną. U mniej więcej 5% pacjentek tętnica maciczna odchodzi od tętnicy biodrowej wewnętrznej powyżej miejsca podziału na pnie. W 10-15% przypadków tętnica maciczna rozpoczyna się wspólnym pniem wraz z tętnicą pęcherzową dolną. Pomiędzy tętnicą maciczną i jajnikową istnieje połączenie anatomiczne, które klinicznie nie jest jednak tak często potwierdzane, a w przypadku embolizacji jego obecność obserwowano zaledwie w ok. 10-15%. U ok. 1% kobiet poddanych zabiegowi embolizacji tętnica maciczna była jednostronnie nieobecna. Całkowity brak tętnicy macicznej występował u 0,3%, a u kolejnych 0,3% brak było pojedynczych, obustronnych pni tętnic macicznych, natomiast w ich miejsce występowały drobne, liczne gałązki zaopatrujące narząd, odchodzące od głównego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej [74]. 17 W przebiegu tętnicy macicznej można wyróżnić trzy odcinki: zstępujący, poprzeczny i wstępujący. Pierwszy odcinek biegnie od miejsca odejścia po powięzi zasłonowej, dochodząc do podstawy więzadła szerokiego. W odcinku o przebiegu poprzecznym tętnica maciczna przebiega przyśrodkowo wzdłuż podstawy więzadła szerokiego macicy, krzyżując moczowód w odległości ok. 2 cm od szyjki macicy i l-2 cm do boku od sklepienia bocznego pochwy. Moczowód zatacza łuk skierowany ku tyłowi i w dół w stosunku do tętnicy macicznej. Odcinek wstępujący wznosi się wzdłuż brzegu bocznego macicy między dwiema blaszkami więzadła szerokiego, w odległości ok. 0,5 cm do boku od brzegu macicy. Końcowy odcinek tętnicy dociera na ogół do wysokości przyczepu więzadła właściwego jajnika i dzieli się na gałązki zaopatrujące jajnik oraz jajowód [75]. Dość często gałęzie jajnikowe tętnicy macicznej zespalają się z jednoimiennymi gałęziami tętnicy jajnikowej, choć, jak wspomniano powyżej, połączenie to może być klinicznie nieistotne. Z odcinka poprzecznego i wstępującego odchodzą gałęzie boczne (gałęzie maciczne), które następnie dzielą się na tętnice łukowate przednie i tylne. Tętnice te zaopatrują przednią i tylną ścianę macicy lub - jeśli nie ulegną podziałowi - zaopatrują obie ściany jednocześnie. Na całej długości od tętnic łukowatych odchodzą gałęzie promieniste, biegnące dośrodkowo oraz gałęzie obwodowe, biegnące w kierunku warstw powierzchownych narządu. Na granicy błony mięśniowej i śluzowej narządu od gałęzi promienistych odchodzą tętnice proste (zwane inaczej podstawnymi) oraz tętnice spiralne. Zarówno od tętnic spiralnych, jak i od tętnic prostych odchodzą tęt-niczki, które dzielą się na naczynia włosowate, tworzące w obrębie warstwy powierzchownej błony śluzowej bardzo bogaty splot subendometrialny. Gałęzie obwodowe zaopatrują dystalnie położone warstwy błony mięśniowej narządu, dochodząc do błony surowiczej macicy. Istnieją liczne zespolenia pomiędzy gałęziami obwodowymi stron przeciwległych oraz pomiędzy tętniczkami odchodzącymi od gałęzi obwodowych sąsiadujących z sobą tętnic łukowatych tej samej strony [76]. Odpływ krwi żylnej rozpoczyna się w splocie żylnym subendometrialnym. Podobny, bogatszy splot formuje się w obrębie błony mięśniowej macicy. Oba sploty są połączone przez drobne naczynia żylne. Odpływ krwi rozpoczyna się także od poszerzeń żylnych, do których otwierają się naczynia włosowate [77]. Poszerzenia żylne widoczne są głównie w warstwie czynnościowej endometrium. Żyłki drenujące sploty i poszerzenia żylne biegną w kierunku obwodu, tworząc między sobą liczne zespolenia. Żyłki uchodzą następnie do żył łukowatych, zlokalizowanych po bokach narządu, które odprowadzają krew żylnądo żył macicznych lub niejednorodnego splotu żylnego maciczno-pochwowego. Splot ten na ogół uchodzi bezpośrednio do żyły biodrowej wewnętrznej. Rys historyczny i przegląd metod badania naczyń krwionośnych mięśniaków macicy Badania dotyczące budowy sieci naczyń krwionośnych mięśniaków gładkokomór-kowych macicy nie są czymś nowym. Klasycznymi badaniami unaczynienia mięśniaków, w których wykorzystywano metodę iniekcyjną są prace: Essen-Móllera E. (1901), 18 Sampsona J.A. (1913), Ahlstróma E. (1917), Bardona G. (1921), Holmgrena B. (1938), Faulknera R.L. (1944), Farrer-Browna G. i wsp. (1970) oraz innych [78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87]. Od czasów wczesnych prac Sampsona (1912) klasyczne badania iniekcyjne przy użyciu farb oraz środków kontrastujących, nieprzenikliwych dla promieni rentgenowskich, wykazały obecność różnych układów tętnic i żył w mięśniakach. Uważa się, iż małe mięśniaki są w sposób istotny słabiej unaczynione, w porównaniu z otaczającym myometrium. Natomiast, co do układu naczyń występujących w mięśniakach o większych rozmiarach, opinie autorów są zróżnicowane. Jedni autorzy podkreślają zwiększoną gęstość sieci naczyniowej [83, 84, 88], podczas gdy inni obserwowali wręcz odmienne zjawisko [81, 82]. Bardziej współczesne doniesienia na temat przepływu krwi w mięśniakach [89, 90, 91, 92, 93, 94], jak również ocena ilościowa gęstości naczyniowej w badaniach immunohistochemicznych skrawków seryjnych z mięśniaków macicy [43, 44] nie przyniosły także jednoznacznego rozstrzygnięcia. Awataguchi (1982), badając angioarchitektonikę mięśniaków, stwierdził, iż liczba naczyń penetrujących utkanie guza była wprost proporcjonalna do jego rozmiarów, to znaczy, że większe mięśniaki posiadały więcej naczyń wnikających w ich utkanie. Poza tym stwierdził on również, że średnica naczyń zaopatrujących guz, niezależnie od wielkości zmiany nowotworowej, nie przekraczała 1 mm [95]. Najbardziej obiektywne wyniki można uzyskać za pomocą metod iniekcyjnych, które wprowadzają do łożyska naczyniowego masy wypełniające o różnych właściwościach fizykochemicznych. Oprócz mas klasycznych, które mają obecnie raczej znaczenie historyczne, np. masa teichmannowska, używa się do dzisiaj również takich mieszanin wypełniających, jak np. tusz z żelatyną lub surowicą zwierzęcą, pokost lniany zabarwiony karminem, błękit berliński. Nastrzyknięte naczynia krwionośne macicy i zawartych w niej mięśniaków można uwidaczniać i oceniać, stosując odwadnianie i prześwietlanie preparatów w płynach przejaśniających według metody Spalteholtza lub w salicylanie metylu. Współcześnie używane masy wypełniające stanowią substancje uzyskane z wykorzystaniem syntezy polimerów, np. Latex, Microfil, Mercox lub preparaty nieprzenikliwe dla promieni rentgenowskich, o małej cząsteczce, jak Micro-paque lub Chloropaque, a także wodne roztwory emulsji akrylowych, np. Liquitex [96]. W przypadku zastosowania mas iniekcyjnych nieprzenikliwych dla promieni rentgenowskich wykorzystuje się technikę rentgenografii lub znacznie czulszą metodę mikrorentgenografii kontaktowej. Metody te wprawdzie nie pozwalają w sposób pewny różnicować typów naczyń tętniczych, żylnych i kapilar, ale umożliwiają analizę organizacji przestrzennej sieci naczyniowej za pomocą lupy lub mikroskopu świetlnego stereoskopowego. Stosowanie wymienionych wcześniej mas iniekcyjnych, które w części można uważać już za klasyczne, jest obecnie niewielkie, głównie ze względu na wielkość ich cząsteczek, a także znaczną lepkość, która ogranicza w istotnym stopniu wypełnienie obszaru mikro-krążenia, nie pozwalając na jego bardziej szczegółową analizę. Łożysko naczyniowe macicy wypełnia się na ogół od strony naczyń tętniczych. Wypełnianie łożyska żylnego macicy od strony żył może napotykać dość znaczne trudności spowodowane obecnością zastawek w świetle naczyń żylnych. Według Aleksandrowicza i Czerkwińskiego [97, 98], w żyłach macicy występują zastawki żylne dwu- lub trójpłatkowe, które mogą utrudniać wypełnienie łożyska narządu przy 19 nastrzykiwaniu od strony żylnej. Z drugiej strony, inni autorzy [81, 82, 83, 85] sugerowali, że naczynia żylne macicy są pozbawione zastawek. Zdecydowaną większość badań nad unaczynieniem guzów nowotworowych wykonywano właśnie za pomocą wyżej omawianych metod. Duża część z nich była przeprowadzona na materiale różnych gatunków ssaków, takich jak: myszy, szczury, świnki morskie, króliki, małpy, owce, świnie i inne. Wprowadzenie nowych mas iniekcyjnych pod postacią żywic o niskiej lepkości i małych rozmiarach cząsteczek, jak na przykład Mercox czy masa Batsona, umożliwiło replikację naczyń krwionośnych, co w połączeniu z następowym usuwaniem tkanek otaczających, za pomocą roztworów alkalicznych, ługów lub kwasów (np. siarkowy, trójchlorooctowy, solny), pozwoliło na uzyskanie odpowiednich preparatów mi-krokorozyjnych, w celu badania całego systemu naczyniowego danej tkanki lub narządu, łącznie z ich siecią kapilar. Jednakże prawdziwym przełomem w metodologii an-giologicznej było zastosowanie przez Noweli i wsp. oraz Murakamiego w latach 1970— -1971 [99, 100] skaningowego mikroskopu elektronowego (SEM) do analizy odlewów naczyniowych, co pozwoliło uzyskiwać quasi-trójwymiarowy obraz sieci naczyniowej. Otworzyło to nowe możliwości badania systemów naczyniowych, szczególnie na poziomie kapilar, głównie dzięki dużej rozdzielczości i znacznej głębi ostrości, jaką dysponuje tego typu mikroskop. Dalszy postęp w tej dziedzinie datuje się od czasu przedstawienia w 1976 roku przez Miodońskiego i wsp. [101, 102] kryteriów pozwalających zwłaszcza w przypadku ssaków na jakościowe różnicowanie typu naczyń na podstawie replik (odbitek) pozostawionych przez komórki śródbłonka i ich jądra na powierzchniach odlewów naczyniowych. Powierzchnie odlewów tętnic na całej długości, aż do podziału na naczynia włosowate, wykazują obecność owalnych, ostro konturowanych zagłębień, będących odbitkami jąder śródbłonka, które otoczone są wąskimi szczelinami o wrzecionowatym kształcie. Odpowiadają one granicom samych komórek śródbłonka naczyniowego. Osie długie tych zagłębień ułożone są zgodnie z osią długą naczynia. Natomiast na powierzchni odlewów żył można stwierdzić, również aż do poziomu kapilar, obecność zagłębień będących replikami jąder śródbłonka, które są płytsze, zaokrąglone i ułożone nieregularnie. Otoczone są wąskimi szczelinami o romboidalnym kształcie, które wyznaczają granice samych komórek. Metodą replikacji łożyska naczyniowego analizowanego w SEM uzyskano znaczny postęp w badaniach nad angioarchitektoniką różnych narządów i tkanek zarówno w stanach prawidłowych, jak i patologicznie zmienionych, między innymi także macic różnych zwierząt. Podstawowym warunkiem uzyskania dobrych wyników za pomocą metod iniekcyjnych jest staranne przepłukanie łożyska naczyniowego w celu usunięcia krwi, a następnie możliwie dokładne jego wypełnienie masą iniekcyjną. Czynności te są stosunkowo proste w przypadku badań na zwierzętach, ponieważ wykonuje się je bezpośrednio po ich uśpieniu, a zatem na quasi-„funkcjonującym” układzie naczyniowym. Pozyskanie materiału ludzkiego, pochodzącego np. z zabiegów operacyjnych, jest obecnie niemożliwe, gdyż cały preparat musi być przebadany przez histopatologa. Natomiast przy nastrzykiwaniu materiału sekcyjnego często można napotkać pewne trudności, podyktowane przede wszystkim zwłoką czasową, jaka musi zajść pomiędzy chwilą zgonu a momentem podjęcia procedury badawczej. W związku z tym w obrębie systemu naczyniowego mogą powstawać zakrzepy wewnątrznaczyniowe trudne do usunięcia, szczególnie z naczyń o mniejszym kalibrze. Stają się one wtedy przyczyną 20 niewypełnienia części sieci naczyniowej lub powstawania artefaktów. Dlatego, podejmując badania na materiale pochodzącym z sekcji zwłok osób dorosłych, należy się liczyć z koniecznością eliminacji pewnej części materiału już na tym wstępnym etapie [103]. Badania takie należy jednak niewątpliwie podejmować, ze względu na udowodnioną przydatność tego typu preparatów, narządów innych niż macica ludzka, pobieranych ze zwłok dorosłych, do analizy sieci naczyniowej, zwłaszcza na poziomie mikrokrąże-nia [7, 104], a także narządów pobieranych ze zwłok płodów ludzkich [75, 105, 106, 107]. CEL PRACY Celem pracy była ocena morfologiczno-topograficzna układu naczyń krwionośnych mięśniaków macicy, w zależności od ich lokalizacji w narządzie. W bardziej szczegółowym ujęciu cel ten można sformułować następująco: 1. Dotychczasowe badania na temat niektórych z wyżej wymienionych zagadnień prowadzone były przy użyciu klasycznych metod badawczych. Wyniki badań nie pozwoliły jednak na kompleksową ocenę uzyskiwanych danych, jak również na poznanie szczegółów sekwencji typologicznej naczyń krwionośnych w sieci, organizacji mikrokrążenia oraz mechanizmów angiogenetycz-nych zachodzących w mięśniakach macicy. Jak wynika z dostępnego piśmiennictwa, problemy te nie były dotąd badane za pomocą skaningowego mikroskopu elektronowego. 2. Podjęto próbę wyróżnienia rodzajów angiogenezy w obrębie mięśniaków gładkokomórkowych macicy, na podstawie i w porównaniu z istniejącymi już wzorcami wzrostu naczyń krwionośnych w obrębie guzów złośliwych. 3. Przeprowadzono analizę wzorców zaopatrzenia mięśniaków gładkokomórkowych macicy w aspekcie ich lokalizacji. 4. Dokonano analizy jakościowej materiału sekcyjnego, pozyskanego w celu przygotowania preparatów mikrokorozyjnych oraz spróbowano wyodrębnić czynniki mające wpływ na ich jakość. MATERIAŁ I METODY BADAŃ WŁASNYCH Materiał 97 macic uzyskano w Katedrze Medycyny Sądowej (Kierownik: dr hab. med. Franciszek Trela - profesor w CM UJ) w czasie sekcji zwłok od kobiet w wieku 36-54 lat, które zmarły z powodów niezwiązanych z chorobami układu rozrodczego. Materiał zgromadzono w okresie 12-22 godzin od momentu zgonu. Po otwarciu jamy brzusznej i odsunięciu pętli jelitowych usuwano macice wraz z jajnikami i fragmentem pochwy o długości ok. 1 cm w ten sposób, że pozostawiano odpowiednio długie odcinki naczyń macicznych i jajnikowych (zarówno tętnic, jak i żył). Iniekcja Liczba macic Liquitex R przez tętnice 22 Liquitex R przez żyły 8 Mercox CL-2R 67 Przygotowanie materiału do badań w mikroskopie świetlnym i stereoskopowym Do badań użyto 30 macic. Z tkanek przymacicz wypreparowywano naczynia zaopatrujące macicę (zarówno tętnice, jak i żyły), starając się zachować jak najdłuższe ich odcinki. Uwidocznione naczynia kaniulowano, po czym cały narząd perfundowano ciepłym (37°C), heparynizowanym (12 IU/ml, Heparyna; Polfa, Poland) roztworem soli fizjologicznej, zawierającym 3% Dekstran (70 kDa) oraz 0,025% lidokainy (Li-gnocaine, Polfa, Poland). Perfuzję prowadzono poprzez igły kulkowe zamocowane obustronnie w macicznych naczyniach tętniczych (22 macice) albo żylnych (8 macic), w celu usunięcia z łożyska naczyniowego krwi oraz ewentualnie skrzepów. Płukanie prowadzono przez ok. 5-10 min, do momentu, kiedy płyn wydostający się z naczyń odprowadzających był wodojasny, przejrzysty. Bezpośrednio po zakończeniu przepłukiwania łożyska naczyniowego roztworem heparynizowanej soli fizjologicznej przystępowano do nastrzykiwania narządów wodnym roztworem farb akrylowych 24 (Liquitex R, Binney and Smith, USA), przy użyciu 20 ml strzykawki. W momencie, kiedy masa iniekcyjna zaczynała wypływać przez otwarte naczynia jajnikowe oraz gałęzie pochwowe naczyń macicznych, zamykano je kleszczykami hemostatycznymi, a czynność nastrzykiwania kontynuowano aż do momentu wypełnienia kolorową masą najdrobniejszych naczyń omacicza widocznych gołym okiem. Po podwiązaniu naczyń macicznych z jednoczesnym usunięciem igieł, nastrzykiwane macice utrwalano i przechowywano w 10% wodnym roztworze formaldehydu przez okres ok. 2 tygodni. Tak uzyskane preparaty, z widocznymi makroskopowo mięśniakami, cięto następnie na plastry o grubości 0,5-1 cm. Przygotowane skrawki odwadniano we wzrastającym gradiencie alkoholu etylowego, począwszy od 50%. Po zakończeniu odwadniania preparaty umieszczano w mieszaninach alkoholu absolutnego i salicylanu metylu, w stosunku 3:1, 1:1, 1:3, po czym przenoszono je do czystego salicylanu metylu, w celu ich całkowitego prześwietlenia. Podobnie postępowano z preparatami nastrzykiwanymi farbami akrylowymi, co do których podejrzewano istnienie mięśniaków położonych głębiej, w mięśniówce lub pod błoną śluzową. Po wykonaniu przekrojów strzałkowych, czołowych i poprzecznych uwidaczniano głęboko położone struktury mięśniaków. Preparaty w całości analizowano za pomocą mikroskopu świetlnego stereoskopowego (PZO typ Mst-130), z podziałką mikrometryczną (wyskalowany okular mikroskopu stereoskopowego). Materiał oglądano, stosując powiększenia od 5 do 80 x. Przy powiększeniu 25 x jedna podziałka skali odpowiadała w rzeczywistości wartości 14,5 pm. Wyniki dokumentowano za pomocą zdjęć fotograficznych i wykonywanych na ich podstawie schematów. Dodatkowo w Katedrze Patomorfologii CM UJ (Kierownik: prof, dr hab. Jerzy Stachura) wykonano seryjne skrawki preparatów pięciu macic mięśniakowatych, nastrzy-kiwanych wodnym roztworem farb akrylowych. Z przygotowanego, tj. nastrzykniętego uprzednio materiału pobierano wycinki, które po odwodnieniu we wzrastającym gradiencie alkoholu etylowego oraz przepojeniu preparatów w benzoesanie metylu oraz benzenie zatapiano w parafinie, a następnie cięto na skrawki o grubości 4 pm. Preparaty barwiono hematoksyliną i eozyną. Materiał oglądano pod mikroskopem, stosując powiększenia od 5 do 40 x. Wyniki udokumentowano zdjęciami fotograficznymi. Dwadzieścia spośród wykonanych skrawków poddano deparafinizacji i uwodnieniu, przygotowując je do wykonania odczynu immunohistochemicznego na czynnik von Willebranda. Po uprzednim odmaskowaniu antygenu (komórki śródbłonka naczyń), przy użyciu buforu cytryn i ano wego o pH 6,0 w kuchence mikrofalowej o mocy 750 W, do reakcji immunohistochemicznej użyto przeciwciała pierwotnego anti Human von Willebrand factor (firma Dako) w rozcieńczeniu 1:50 oraz zestawu EnVision + HRP/MO. W reakcji barwnej wykorzystano karbazol. Materiał oglądano pod mikroskopem, stosując powiększenia od 20 do 330 x. Wyniki także dokumentowano fotograficznie. Przygotowanie materiału do badań w skaningowym mikroskopie elektronowym Do badań użyto 67 macic. Badania przeprowadzono w Pracowni Mikroskopii Skaningowej Kliniki Otolaryngologii CM UJ (Kierownik: prof. dr hab. Adam J. Miodoń 25 ski). Czynności przygotowawcze oraz wstępne płukanie łożyska naczyniowego były identyczne jak w protokole obowiązującym przy przygotowaniu preparatów nastrzy-kiwanych emulsjami akrylowymi. Natychmiast po uzyskaniu macice perfundowano ciepłym (37°C), heparynizowanym (12 lU/ml, Heparyna; Polfa, Poland) roztworem soli fizjologicznej, zawierającym 3% Dekstran (70 kDa) oraz 0,025% lidokainy (Lignocaine, Polfa, Poland). Płukanie prowadzono przez ok. 5-10 min, do momentu, kiedy płyn wydostający się z naczyń odprowadzających był wodojasny. Perfuzję kontynuowano następnie przy użyciu roztworu 0,66% paraformaldehydu z dodatkiem 0,08% aldehydu glutarowego (Sigma) w 0,1 mol/1 buforze kakodylowym o pH 7,4 o temperaturze 37°C z 0,2% lidokainą. Następnie układ naczyniowy nastrzykiwano 60-80 ml żywicy Mercox CL-2R (Vilene Comp. Ltd., Japan), zawierającej 0,0625 mg/ml metakrylanu metylu z dodatkiem inicjatora polimeryzacji (Vilene Comp. Ltd.) w ilości zalecanej przez producenta. Po zakończeniu nastrzykiwania, wykonywanego ręcznie za pomocą 20 ml strzykawki, macice pozostawiano w ciepłej kąpieli (56°C) przez okres ok. 12 godzin celem polimeryzacji żywicy oraz nadania jej plastyczności [102]. Po zakończeniu polimeryzacji tkanki narządu poddawano maceracji przez 5-6 dni w roztworze 10% wodorotlenku potasowego o temperaturze 37°C z następowym płukaniem preparatów w ciepłej (50-55°C) oraz bieżącej wodzie. Proces trawienia prowadzono przez okres ok. 30 dni, zmieniając codziennie roztwór K.OH na świeży po uprzednim delikatnym przepłukiwaniu preparatu w dużych objętościach wody destylowanej. Preparaty mikrokorozyjne oczyszczano z ewentualnych pozostałości tkanek miękkich w wodnym roztworze 5% kwasu trójchlorooctowego w ciągu 1-2 dni, a potem ponownie płukano w wodzie destylowanej przez 2-3 dni. Po zamrożeniu w wodzie destylowanej suszono je w liofilizatorze (Liovag G2; Aqua Fina, Germany). Liofilizowane preparaty badano makroskopowo, delikatnie rozcinając, co pozwoliło na uwidocznienie naczyń mięśniaków i przechowywano w eksykatorze w obecności pięciotlenku fosforu, aby usunąć resztki wody kondensacyjnej, do momentu badań mikroskopowych. Preparaty montowano na płytach miedzianych, używając srebra koloidalnego i mostków kontaktowych [112], po czym kilkakrotnie napylano złotem drogą naparowania w napylarce JEE-4X (Jeol) lub/ i w sputterze typu JFC-1110 (Jeol). Obserwacje odlewów prowadzono przy użyciu skaningowego mikroskopu elektronowego typu JSM-35-CF (Jeol) przy wartościach napięcia przyspieszającego 20-25 kV, wykonując niezbędną dokumentację fotograficzną. Powierzchnię odlewów naczyń krwionośnych - tętnic i żył - analizowano na całej ich odsłoniętej długości, aż do poziomu podziału na naczynia włosowate. Dodatkowo wykonywano także przekroje strzałkowe i czołowe preparatów w celu uwidocznienia obszarów głęboko położonych. Pomiary średnic naczyń krwionośnych wykonywano względem wartości podziałki skali odniesienia mikroskopu. Na powierzchniach odlewów naczyń tętniczych obserwowano obecność osełkowatych lub elipsoidalnych, wyraźnie konturowanych zagłębień zorientowanych zgodnie z długą osią naczynia, będących odbitkami jąder komórek śródbłonka. Otaczały je szczelinki o wrzecionowatym kształcie, odpowiadające granicom samych komórek śródbłonka naczyniowego. Natomiast na powierzchniach odlewów naczyń żylnych można było również stwierdzić obecność zagłębień będących replikami jąder komórek śródbłonka. Zagłębienia te były jednakże płytsze, zaokrąglone i rozłożone nieregularnie. Podobnie otaczały je także wąskie szczelinki o romboidalnym kształcie, które odpowiadały granicom komórek śródbłonka [101]. 26 Ze względu na kruchość naczyń, które penetrują masę guza, większość preparatów mikrokorozyjnych zatapiano w całości w mieszaninie polietylenglikoli (PEG) (Merck--Schuchardt) o różnej masie cząsteczkowej oraz różnej temperaturze topnienia, rozpuszczalnych w wodzie, na podstawie doświadczeń własnych [108]. W tym celu stosowano mieszaninę polietylenglikoli PEG 2000 i PEG 600 w proporcjach 20:1. Preparaty zatapiano w uprzednio ogrzanej do temperatury 50-60°C, płynnej mieszaninie polietylenglikoli w wanience aluminiowej, którą wraz z zatopionym preparatem umieszczano na lodzie. Po zestaleniu się mieszaniny w formie bloczka, zatopiony w niej preparat mikrokorozyjny cięto w ustalonych płaszczyznach za pomocą delikatnej piłki. Uzyskane przekroje o grubości 0,8-1 cm przenoszono do wanienki wykonanej z pleksiglasu (o wymiarach 15x15x3 cm), której dno i ścianki miały otwory o średnicy 0,5-1 cm. Wanienkę z preparatem umieszczano w naczyniu szklanym wypełnionym wodą destylowaną. Dno wanienki wsparte na nóżkach znajdowało się powyżej poziomu dna naczynia wypełnionego wodą destylowaną. Pod dnem wanienki znajdował się magnes, który wprawiano w ruch obrotowy, po umieszczeniu naczynia z wodą na płycie mieszalnika magnetycznego. Tak wymuszony obieg wypłukiwał z preparatu rozpuszczalną w wodzie, zestaloną mieszaninę PEG. Dzięki temu powierzchnie wykonanych przekrojów mogły zachować praktycznie niezniekształconą sieć odlewów naczyń krwionośnych. Wyniki również dokumentowano fotograficznie. WYNIKI BADAŃ Analiza unaczynienia mięśniaków w mikroskopii świetlnej Badanie unaczynienia mięśniaków macicy w mikroskopii świetlnej miało na celu stworzenie punktu odniesienia dla wyników uzyskanych za pomocą SEM, z tego względu, że wszystkie dotychczasowe doniesienia dotyczące unaczynienia tych łagodnych guzów nowotworowych były przeprowadzane za pomocą metody iniekcyjnej. Metoda ta pozwala wypełnić łożysko badanej struktury nie w pełni, gdyż użyte media, głównie z uwagi na wielkość cząsteczki oraz jej lepkość, nie docierają do wszystkich naczyń krwionośnych, a zwłaszcza do naczyń włosowatych. Ze względu na umiejscowienie mięśniaków w macicy można wyróżnić kilka ich typów. Postępując od zewnątrz, są to: mięśniaki podsurowicówkowe, rosnące w sposób typowo egzofityczny; mięśniaki śródmięśniowe, rozwijające się w obrębie mięśniówki oraz mięśniaki podśluzówkowe. W badaniach klinicznych zwraca się uwagę także na mięśniaki szyjki macicy i mięśniaki rosnące śródblaszkowo, penetrujące pomiędzy dwie blaszki więzadła szerokiego macicy. Dwie ostatnie formy, a raczej lokalizacje, są rzadziej spotykane i wydają się nie różnić sposobem wzrostu od trzech podstawowych typów. W mikroskopii optycznej stereoskopowej dały się zaobserwować dwa główne układy naczyń krwionośnych zaopatrujących mięśniaki. Odpowiadają one jakościowo opisanym przez Falka [8, 9] cechom morfologicznym sieci naczyniowych guzów rosnących w sposób egzo- i endofityczny. Należy jednak zwrócić uwagę, iż podział ten oparty jest na strukturze sieci naczyniowej guzów złośliwych, rosnących szybko, ekspansywnie. Generalnie, mięśniaki śródmięśniowe oraz śródszyjkowe zachowują się jak guzy rosnące endofitycznie. Są one dobrze unaczynione, zwłaszcza na obwodzie zmiany, ale charakteryzują się podwyższonym ciśnieniem śródmiąższowym. Z kolei mięśniaki podsurowicówkowe i podśluzówkowe zachowywały się jak guzy rosnące egzofitycz-nie. Niniejsza analiza objęła skrawki z 30 preparatów. W obrębie guzów „napiętych” (o podwyższonym ciśnieniu śródmiąższowym) większość naczyń koncentruje się na obwodzie. Naczynia te układały się nierzadko w formy koncentryczne, tworząc rodzaj „torebki naczyniowej” w tych mięśniakach. Najprawdopodobniej odśrodkowy wzrost guza powodował przesunięcie naczyń na obwód zmiany. Tkanka myometrium bądź szyjki jest wyraźnie oddzielona od dość 28 regularnej, choć nieco uciśniętej tkanki zmienionej nowotworowo. W centrum zmiany widoczne były zaledwie 1-3 tętnice zdążające dośrodkowo, z rzadka oddające gałązki boczne. Naczynia położone w obrębie masy guza charakteryzowały się nieregularnym przebiegiem i średnicą. Wspomniane odgałęzienia penetrowały miąższ mięśniaków dość płytko lub nieco głębiej, rzadko docierając do centrum guza. Bardzo rzadkie wydają się obecne odgałęzienia, które łączą się z innymi naczyniami docierającymi np. z przeciwnej strony guza. Od dystalnych odcinków tętnic zaopatrujących masę guza odchodziły drobne kępki naczyń, najprawdopodobniej arteriol (ryc. 1). Ze względu na dużą lepkość masy wypełniającej oraz wielkość cząsteczek barwnika nie było możliwe wypełnienie łożyska kapilarnego. Preparaty nastrzyknięte od strony żył pozwoliły na obserwację układu tych naczyń, które koncentrowały się głównie w obrębie obwodu guza. Bardzo niewiele żył (2-3) znajdowało się w obszarze centralnym mięśniaków (ryc. 2). W związku z takim układem tętnic i żył, system naczyniowy obwodu guza charakteryzował się optycznie zwiększoną gęstością naczyniową w porównaniu z obszarami centrum zmiany. Warto także podkreślić, iż tętnice i żyły mięśniaków o większych rozmiarach mają na ogół większy kaliber niż w mięśniakach o mniejszych rozmiarach, a także porównywalne naczynia tkanki prawidłowej. Guzy wzrastające podsurowicówkowo (ryc. 3) i podśluzówkowo cechowały się układem naczyń charakterystycznym dla zmian wzrastających egzofitycznie. W tym typie wzrostu naczynia nie rozkładają się równomiernie, najczęściej obwodowo, lecz penetrują w kierunku najmniejszego oporu. W guzach tych („nienapiętych”, wiotkich, powierzchniowych) daje się zaobserwować rodzaj szypuły naczyniowej, poprzez którą krew dociera do guza, zbudowanej z kilku tętnic i żył (ogółem 4-6 naczyń). Naczynia te zdążają na ogół w kierunku zgodnym z odśrodkowym wzrostem tego typu mięśniaków. Nie obserwuje się tutaj szczególnego wzoru ułożenia naczyń. Przebiegają one raczej chaotycznie, przypadkowo. Także i w tych guzach gęstość sieci naczyniowej jest optycznie mniejsza niż w otaczającym zmianę myometrium. Naczynia żylne w mięśniakach wzrastających egzofitycznie przebiegają często niezależnie od tętnic. Ich średnica jest zmienna (200 pm - 0,5 mm), zwłaszcza w centralnych partiach guza. Prawdopodobnie jest to wynikiem trudności technicznych, polegających na niemożności nastrzykania łożyska żylnego masą wypełniającą, spowodowany uciskiem cienkościennych naczyń przez rosnące interstitium guza. Mięśniaki o dużych rozmiarach mogą powodować znaczne zmiany w układzie tętnic, a zwłaszcza żył w zakresie endometrium i myometrium. Obserwuje się miejscowe spłaszczenia i/lub poszerzenia (rozdęcia) światła tych naczyń. Pod mikroskopem, w skrawkach barwionych hematoksyliną i eozyną dają się zaobserwować pojedyncze, miernie poszerzone naczynia, wypełnione emulsją akrylową. Biegną one na ogół w obrębie przegród łącznotkankowych, znajdujących się na obszarze guzów, zwłaszcza o większym rozmiarze (> 2 cm), wzrastających śródmięśniowo (ryc. 4). Tylko nieliczne naczynia (1-3) penetrują wnętrze utkania nowotworu, to znaczy mają bezpośredni kontakt z masami mięśniaka. Jednak ze względu na słabe wypełnienie łożyska naczyniowego guza farbami akrylowymi trudno jest wnioskować na temat unaczynienia nowotworu. Jest to najprawdopodobniej wynikiem znacznego ucisku cienkościennych naczyń przez masy guza. W skrawkach, które zostały przygotowane za pomocą odczynu immunohistoche-micznego na czynnik von Willebranda, obserwuje się pod mikroskopem oprócz wypełnionych farbami akrylowymi naczyń tętniczych lub żylnych (w zależności od kierunku 29 nastrzykiwania), inne, dość liczne, praktycznie niewypełnione naczynia o mniejszej średnicy (20-200 pm), zawarte częściowo w obrębie przegród łącznotkankowych, a w przeważającej liczbie w utkaniu mięśniaków, co jest dowodem na słabą penetrację farb akrylowych do wnętrza guza (ryc. 5A i 5B). Analiza preparatów mikrokorozyjnych macicy prawidłowej Za pomocą techniki mikrokorozji w połączeniu z mikroskopią skaningową uzyskanych odlewów można przeprowadzić obserwacje łożyska naczyniowego macicy w sposób prawie trójwymiarowy. Już w momencie nastrzykiwania macicy żywicą syntetyczną (Mercox CL-2R) daje się zauważyć wypełnienie całego narządu, nawet, jeśli procedura iniekcji objęła naczynia tylko po jednej stronie. Świadczy to o obecności licznych anastomoz, zarówno łączących naczynia pochodzące od tętnicy macicznej i jajnikowej po jednej stronie, jak i analogiczne gałęzie strony prawej i lewej. Na przekrojach poprzecznych trzonu macicy, obejmujących jego ścianę przednią, jak i tylną, widoczne były liczne tętnice łukowate (1,4-1,7 mm) (ryc. 6, 7, 8), które biorą swój początek z gałęzi macicznych tętnic macicznych. Gałęzie tętnic łukowatych, tętnice promieniste odchodziły w sposób zdecydowanie przypadkowy, penetrując w głąb myometrium. Różniły się między sobą kalibrem (160— -270 pm) (ryc. 9). Na całej grubości błony mięśniowej zaobserwowano dość bogaty splot naczyń włosowatych. Był on obecny także w warstwie powierzchownej ściany trzonu, a szczególnie obfity był w śluzówce narządu. Od tętnic promienistych odchodziły tętnice spiralne i proste, o średnicy ok. 70 pm, przebiegające w kierunku endometrium (ryc. 10). Naczynia żylne trzonu przebiegały w towarzystwie tętnic, choć niejednokrotnie tworzyły odrębne układy. Endometrium badanych macic mierzyło od 3,6 do 8 mm grubości. Zawierało ono na ogół chaotyczny układ naczyń krwionośnych, głównie kapilar, także tętniczek i żyłek. Zauważono obecność poszerzeń naczyń żylnych (-150 x 420 pm), które miały postać palczastych, spłaszczonych układów, do których dochodziły liczne żyłki (35-80 pm) oraz naczynia włosowate (~16 pm) (ryc. 11). Opisywane Jeziorka żylne” zauważono głównie w obrębie środkowej 1/3 endometrium, aczkolwiek część z nich była obecna także w pobliżu myometrium. Obecności żylnych poszerzeń nie zaobserwowano we wszystkich przebadanych preparatach. Szczególnie duże Jeziorka żylne” występowały natomiast w preparatach, w których błona śluzowa była grubsza (ryc. 12). Na przekrojach strzałkowych preparatów mikrokorozyjnych szyjki w pobliżu warstwy zewnętrznej, tuż pod błoną surowiczą, dały się zaobserwować gęsto upakowane naczynia, zarówno tętnice, jak i żyły, o średnicy -500 pm. Nieco przyśrodkowo, ok. 1--2 mm, przesuwając się w kierunku kanału szyjki, występowała strefa największych naczyń o średnicy wynoszącej przeciętnie 0,8-1 mm. Wokół tych naczyń zaobserwowano beznaczyniowe obszary będące najprawdopodobniej wynikiem wytrawienia obecnej w tych miejscach okołonaczyniowej tkanki łącznej (ryc. 13). Układ naczyń w obrębie szyjki składał się z trzech stref: strefy naczyń zewnętrznych, na ogół dużych 30 tętnic i żył, położonych w obrębie lub w pobliżu błony zewnętrznej; strefy naczyń warstwy mięśniowej, charakteryzujących się luźnym, nieregularnym utkaniem oraz strefy naczyń położonych w bezpośrednim sąsiedztwie światła kanału szyjki, o wyraźnie gęstszym utkaniu (ryc. 13). Tętnice i żyły strefy dużych naczyń oddawały w kierunku kanału szyjki odgałęzienia (o średnicy 220-260 pm) o przebiegu niemal prostopadłym do osi długiej kanału (ryc. 13, 14). Te z kolei dzieliły się na drobniejsze naczynia włosowate o średnicy od 12 do 18 pm, które tworzyły układ podobny do „drabiny” (ryc. 15), złożony z naczyń biegnących częściowo równolegle (stycznie) do osi długiej kanału, następnie prostopadłych i ponownie o przebiegu równoległym (ryc. 16). Na powierzchni ścian ograniczających światło kanału szyjki przebiegały żyły o średnicy 80-150 pm, ułożone niemal idealnie stycznie w stosunku do jego osi długiej. Sąsiadowały one bocznie z bogatym splotem naczyń włosowatych o układzie podobnym do „drabiny” (ryc. 17). Dochodziły do nich liczne naczynia włosowate o średnicy 12-20 pm, które uchodziły do nich prawie pod kątem prostym (ryc. 18). Większe żyły (80-150 pm) znajdujące się najbardziej przyśrodkowo w kanale były pokryte niezbyt bogatym splotem naczyń włosowatych (ryc. 19A i 19B). Sploty te łączyły się częściowo z żyłami obrębu światła kanału szyjki, jak i naczyniami włosowatymi splotów położonych bardziej bocznie (ryc. 20). W szyjce macicy nie obserwowano poszerzeń układu żylnego analogicznych do tych, które występują w obrębie trzonu narządu. Nie znaleziono także anastomoz tętni-czo-żylnych. Analiza preparatów mikrokorozyjnych mięśniaków macicy w skaningowym mikroskopie elektronowym (SEM) Spośród 67 macic poddanych mikrokorozji tylko 22 (tj. ok. 32,84%) osiągnęły jakość możliwą do zaakceptowania. Przy nastrzykiwaniu zwłok płodów ludzkich lub izolowanych narządów ludzi dorosłych często można napotkać przeszkody podyktowane zwłoką czasową, jaka musi nastąpić pomiędzy chwilą zgonu a momentem podjęcia procedury przygotowującej materiał do badań. W związku z tym należy się liczyć, iż w obrębie systemu naczyniowego mogą powstawać skrzepy wewnątrznaczyniowe trudne do usunięcia, jak również ściany naczyń mogą stać się bardziej przepuszczalne. Czynniki te można zaliczyć do zasadniczych przyczyn niewypełnienia się części sieci naczyniowej, a także powstawania artefaktów, z których najczęściej występującymi są wybroczyny [109, 110, 111, 112]. Z tego względu, podejmując badania na materiale sekcyjnym, należy się liczyć z eliminacją części materiału już w okresie wstępnych przygotowań. Badane macice zawierały mnogie mięśniaki różnych rozmiarów. Obecne obserwacje dotyczą mięśniaków zlokalizowanych w dnie i trzonie: podsurowicówkowo, śród-mięśniowo, subendometrialnie oraz w szyjce macicy. 31 Morfologia mięśniaków zlokalizowanych śródmięśniowo Najmniejsze mięśniaki (1-3 mm) zwykle nie wykazywały obecności naczyń. Obszary beznaczyniowe, zlokalizowane centralnie, były z reguły otoczone przez relatywnie gęstą torebkę naczyniową (ryc. 21, 22, 23, 24), zbudowaną głównie z naczyń myometrium, tj. naczyń włosowatych, rzadziej z naczyń o większym kalibrze (zarówno tętnic, jak i żył). Sieć naczyniowa tych mięśniaków nie różniła się morfologicznie w sposób znaczący od układu naczyń prawidłowej mięśniówki macicy (ryc. 25). W nieco większych mięśniakach (do 1 cm średnicy) zauważalne było relatywnie znaczne zwiększenie gęstości naczyń zlokalizowanych obwodowo w stosunku do centrum zmiany (ryc. 26). W preparatach zaobserwowano także pojedyncze naczynia (naczynia włosowate, tętniczki, małe tętnice), które penetrowały zmianę od obwodu, nie dochodząc jednak do części centralnych zmiany. W niektórych preparatach znaleziono jedno lub dwa, maksymalnie trzy naczynia o bardzo krętym przebiegu (z reguły tętnice, czasem w towarzystwie naczyń żylnych), które penetrowały całą głębokość guza, przy czym rzadko oddawały jakiekolwiek gałązki boczne (ryc. 27, 28, 29). Duże mięśniaki (o średnicy ponad 1 cm) zawierały chaotyczną sieć naczyń krwionośnych, głównie kapilar, a także tętniczek oraz żyłek (ryc. 30). Zaobserwowano dwa wzory unaczynienia tętniczego takich mięśniaków. W pierwszym z nich dwie lub trzy większe tętnice dochodziły do obszarów centralnych guza, oddając po drodze kilka odgałęzień bocznych. Natomiast w drugim, liczne o mniejszej średnicy i krótsze tętnice zaopatrywały obszary obwodowe guza, dzieląc się prawie od razu na tętniczki, a następnie naczynia włosowate. W rutynowych skrawkach histologicznych naczynia o większej średnicy występowały na ogół w przegrodach łącznotkankowych, rozdzielających „zraziki” mięśniaków. Gęstość naczyń w dużych mięśniakach była zmienna. W większości przypadków sprawiała wrażenie, iż jest zbliżona do gęstości naczyniowej w zakresie niezmienionego chorobowo myometrium. W zakresie terytorium takich guzów zaobserwowano małe (ok. 1-2 mm) owalne obszary beznaczyniowe, penetrowane z rzadka przez pojedyncze naczynia kapilarne (ryc. 25). Cechą charakterystyczną większych mięśniaków było występowanie tzw. „torebki naczyniowej” - niezwykle gęstej sieci naczyń zlokalizowanych wokół pobrzeża zmiany, tj. pomiędzy guzem a otaczającym myometrium (ryc. 31). Stąd też zwłaszcza w strefach granicznych dała się zaobserwować zmniejszona gęstość naczyń guza, a w obrazie mikroskopowym niejednokrotnie występowała beznaczyniowa szczelinka (ryc. 32, 33), oddzielająca obie struktury od siebie. Była ona najprawdopodobniej spowodowana przez zagęszczenie tkanki łącznej w obrębie „torebki naczyniowej” guza, która w trakcie obróbki preparatu uległa wytrawieniu. Szczelina ta w zasadzie może odpowiadać pseudotorebce włóknistej otaczającej mięśniak, oddzielającej go od tkanek sąsiednich. Naczynia włosowate, tętniczki i żyłki tworzyły okrężne i zarazem równoległe układy, stanowiąc główną składową tych „pseudotorebek”. W obrębie obwodu zmian znacznie częściej zaobserwowano także obecność dużych naczyń krwionośnych. Żyły występowały w formie taśmowatych spłaszczeń, co mogło wskazywać na wzrastające ciśnienie w obrębie guza (ryc. 34). W przebadanym materiale nie znaleziono anastomoz tętniczo-żylnych. W obrębie mięśniaków wzrastających śródmiąższowo, zwłaszcza tych o większych rozmiarach (> 2 cm), zaobserwowano obecność łącznotkankowych przegród rozdzie 32 lających ogniska nasilonego rozplemu komórek mięśniaka, które w obrazie SEM mają formę zagęszczonych pęczków naczyń krwionośnych rozdzielających beznaczyniowe ogniska. Z obszaru tych przegród naczynia mogą penetrować w głąb masy guza, co uwidoczniła analiza w SEM (ryc. 35), jak również obserwacje preparatów histologicznych. Morfologia mięśniaków zlokalizowanych podśluzówkowo Mięśniaki wzrastające od strony warstwy mięśniowej narządu, wpuklające się w obręb endometrium charakteryzowały się na ogół egzofitycznym sposobem wzrostu. Słaby opór endometrium, względem wzrastającego mięśniaka powodował, iż torebka naczyniowa guzów w tej lokalizacji była bardzo słabo wykształcona. Nie zauważono obecności beznaczyniowej szczeliny widocznej np. w mięśniakach o śródmięśniowej lokalizacji. Torebka cechowała się także znacznie luźniejszą strukturą (ryc. 36). Tylko nieliczne naczynia (tętnice i żyły) penetrowały na niewielką głębokość (ok. 1/3 grubości) miąższ guzów. W niektórych guzach zachowały się naczynia tworzące szypułę naczyniową, charakterystyczną dla guzów wzrastających egzofitycznie (ryc. 37). Główną składową „torebki naczyniowej” mięśniaków podśluzówkowych były drobne tętnice (40-65 pm), żyłki (32-80 pm) oraz naczynia włosowate, których średnica była na ogół niewielka (12-16 pm), porównywalna do wielkości naczyń tworzących „torebkę” w mięśniakach śródszyjkowych. Naczynia „torebki” mają na przekroju kształt owalny lub okrągły, co wskazuje na niezbyt podwyższone ciśnienie w obrębie guza (ryc. 38). Morfologia mięśniaków zlokalizowanych podsurowicówkowo Charakter sieci naczyń mięśniaków wzrastających podsurowicówkowo - egzofitycznie - był podobny do układu obserwowanego w mięśniakach rozwijających się w błonie mięśniowej narządu. Nie zaobserwowano mięśniaków unaczynionych przez tętnice i żyły, które przebiegałyby przez całą miąższość guza, a jedynie znaleziono układy naczyń odpowiadających formującej się „pseudotorebce” naczyniowej. „Torebka naczyniowa” w mięśniakach o powyższej lokalizacji jest znacznie mniej wyraźna i jednocześnie mniej gęsta. Zawiera ona jednak naczynia (tętnice i żyły) o relatywnie dużej średnicy (50-100 pm). Ten typ mięśniaków bardzo rzadko przyjmował postać beznaczyniowych ognisk. Z powodu egzofitycznego wzrostu tych guzów, co między innymi oznacza także mniej gwałtowny wzrost ciśnienia śródmiąższowego w obrębie jego tkanek oraz ze strony tkanek otaczających, żyły w tego rodzaju guzach nie są tak spłaszczone jak w guzach wzrastających śródmiąższowo. Również i pozostałe naczynia, tj. tętnice, tętniczki i kapilary, wydają się, na podstawie morfologii mikroodlewów - lepiej adaptować do wzrastającego ciśnienia niż w guzach śródściennych (ryc. 39). W przegrodach łącznotkanowych pomiędzy mięśniakami, podobnie jak stwierdzono to w przypadku mięśniaków śródściennych, przebiegały głównie naczynia żylne o nieco większej średnicy (60-110 pm). W przebadanym materiale powierzchnie odlewów żyłek, a zwłaszcza kapilar, wykazywały obecność zreplikowanych krótkich pączków naczyniowych o różnym kształ 33 cie i średnicy. Nie zaobserwowano ich fuzji (łączenia się), co może świadczyć o słabej dynamice procesu angiogenezy w mięśniakach macicy [112] (ryc. 44). Generalnie naczynia włosowate mięśniaków w większości przypadków cechował wygląd prawidłowy. W mięśniakach gładkokomórkowych macicy nie znaleziono wielkich naczyń kapilarnych o nieregularnej strukturze ściany, charakterystycznych dla szybko rosnących guzów złośliwych, dających się uwidocznić w preparatach mikroko-rozyjnych tych nowotworów [7, 14]. Morfologia mięśniaków zlokalizowanych śródszyjkowo Szyjka macicy różni się strukturalnie od budowy dna i trzonu macicy. Jej błona śluzowa nie ulega złuszczeniu w cyklu menstruacyjnym. Warstwa mięśniowa jest znacznie cieńsza niż w trzonie i zawiera dużą ilość elementów łącznotkankowych. Tego rodzaju budowa oraz względnie stałe warunki anatomiczne sprawiają, iż sieć naczyniowa na obszarze tej części narządu jest relatywnie regularna. Bogate podścieli-sko łącznotkankowe oraz znacznie mniejsza gęstość włókien tkanki mięśniowej gładkiej stanowią prawdopodobnie czynniki warunkujące rzadsze występowanie mięśniaków gładkokomórkowych w obrębie szyjki macicy niż w obrębie trzonu. Obserwowane w SEM mięśniaki szyjki zasadniczo grupowały się na obszarze warstwy mięśniowej, w znacznej odległości od kanału szyjki, przeciętnie ok. 13-27 mm na zewnątrz od osi długiej kanału (ryc. 40). Na przekrojach podłużnych w stosunku do płaszczyzny strzałkowej narządu mięśniaki szyjki widoczne były jako zagłębienia, o sieci naczyń obwodowych ułożonych dość luźno w porównaniu z gęsto upakowanymi naczyniami „torebki naczyniowej” mięśniaków rozwijających się śródmięśniowo (ryc. 41, 42). Generalnie w porównaniu z mięśniakami trzonu, mięśniaki szyjki charakteryzowały się na pierwszy rzut oka brakiem ukształtowanej „torebki naczyniowej” (ryc. 43). Naczynia w obrębie samych mięśniaków były nieobecne, co mogło być wynikiem ich braku, ze względu na początkowe stadium rozwoju guza, lub artefaktem spowodowanym niewypełnieniem się sieci naczyniowej. Na zewnętrznej powierzchni zagłębień mięśniakowych dały się zauważyć przebiegające większe naczynia. Widoczne w preparatach „zagłębienia”, które obserwowano w pobliżu większych naczyń, są prawdopodobnie wynikiem nagromadzenia wokół nich dużych ilości tkanki łącznej. OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA Wykorzystanie materiału sekcyjnego do badań nad unaczynieniem struktur anatomicznych jest rzadkie, dodatkowo obarczone ryzykiem eliminacji dość znacznej części materiału poddawanego iniekcji, już na etapie obróbki. Jedynie około jednej trzeciej spośród nastrzykniętych macic i poddanych następnie procesowi korozji osiągnęło jakość przydatną do badań w skaningowym mikroskopie elektronowym. Badania przeprowadzane za pomocą tej techniki na materiale sekcyjnym osobników dorosłych nie są częste. Była ona jednakże wykorzystywana z powodzeniem w badaniach dotyczących innych narządów niż macica [104, 113], jak również płodów [75, 106]. Selekcja materiału sekcyjnego już we wstępnym etapie badań pozwoliła stwierdzić, iż najlepsze jakościowo preparaty mikrokorozyjne uzyskiwano z materiału pobranego ze zwłok kobiet poniżej 55. roku życia, które zmarły w wyniku bezpośrednich urazów wielonarządowych, niedotyczących jednak struktur miednicy mniejszej, bądź w wyniku wykrwawienia. Zauważono, iż tętnice maciczne u kobiet w wieku ok. 60. roku życia charakteryzowały się znacznym stopniem zwężenia światła tych naczyń, spowodowanego nagromadzeniem się płytek miażdżycowych lub przerostem ściany naczynia. Stanowiło to przyczynę znacznych trudności technicznych, w praktyce uniemożliwiających kaniulację naczynia w celu nastrzyknięcia tkanek narządu. Z kolei naczynia jajnikowe i ich końcowe segmenty zaopatrujące macicę były na ogół wolne od zniekształceń i przeszkód w ich świetle. Pomimo iż zespolenia pomiędzy łożyskiem naczyniowym odgałęzień tętnic macicznych oraz tętnic jajnikowych są dość liczne [114], w takich przypadkach rezygnowano z nastrzykiwania narządu, głównie ze względu na wysokie prawdopodobieństwo zmian miażdżycowych w naczyniach wewnątrzmacicznych. W praktyce oznaczało to znaczne utrudnienie przepływu mas plastycznych oraz wyczuwalne zwiększenie oporu stawianego przez naczynia takich macic podczas nastrzykiwania. We wnętrzu tak zmienionych naczyń obserwowano obecność szarobiaławych mas, które dość łatwo oddzielały się od ich ścian, utrudniając ich kaniulację. Co więcej, rezultaty mikrokorozji w tych przypadkach były niezadowalające. Preparaty charakteryzowały się licznymi artefaktami, zwłaszcza brakiem należytego wypełnienia łożyska, jak również licznymi wynaczynieniami. Z tych względów, po kilkunastu przeprowadzonych próbach zaniechano nastrzykiwania macic, w których makroskopowo stwierdzono zmiany miażdżycowe w tętnicach macicznych. Dodatkowym czynnikiem mającym istotny wpływ na jakość preparatów mikroko-rozyjnych jest upływ czasu od momentu zgonu. Wydaje się, iż optymalny czas, który 36 pozwala uzyskać odlewy sieci naczyniowej macicy dobrej jakości, wynosi ok. 24-36 godzin od chwili śmierci. Badania dotyczące wpływu czasu, jaki upłynął od chwili śmierci, na jakość uzyskiwanych preparatów mikrokorozyjnych przeprowadzano dotychczas jedynie na materiale zwierzęcym [115]. Dane dotyczące przydatności posek-cyjnego materiału ludzkiego w zależności od upływu czasu są dotychczas słabo udokumentowane. Sampson jako pierwszy, niemal sto lat temu, dostrzegł rolę nieprawidłowości naczyniowych związanych z rozwojem mięśniaków gładkokomórkowych macicy oraz niektórymi objawami, jakie im towarzyszą, jak np. krwawienie z dróg rodnych. Una-czynienie mięśniaków gładkokomórkowych macicy było także przedmiotem badań Holmgrena, Faulknera i Farrer-Browna oraz współpracowników. Wymienieni autorzy używali do badań metody iniekcyjnej, opartej na wypełnieniu łożyska naczyniowego różnymi masami wypełniającymi. Wczesne badania strukturalne pozwoliły uwidocznić zasadniczy układ naczyń tętniczych i żylnych w obrębie mięśniaków, ale nie naczyń włosowatych. Holmgren opisał dwa rodzaje mięśniaków: bogate w naczynia i o dość ubogim zaopatrzeniu. Zauważył on także, iż niektóre mięśniaki zawierały tętnicę przebiegającą centralnie przez miąższ guza. W tych mięśniakach wyróżnił on dwie strefy unaczynienia, wewnętrzną zaopatrzoną przez tę tętnicę oraz zewnętrzną bogato una-czynioną przez gałęzie tętnicze dochodzące z zewnątrz. Inne mięśniaki, według Holmgrena, zawierały sieć naczyniową o mniejszym uporządkowaniu, a charakter tej sieci był bardziej jednorodny. Faulkner z kolei zaobserwował, iż poszczególne mięśniaki mogą się znacznie różnić pod względem „gęstości” sieci naczyniowej, ale w większości z nich, z wyjątkiem najmniejszych guzów, zauważył obecność trzech lub czterech większych tętnic zaopatrujących tkankę guza. Istnieje pewien konsensus, iż małe mięśniaki są wyraźnie słabiej unaczynione niż otaczające je myometrium. Co do większych mięśniaków nadal brak jest zgodności poglądów, bowiem jedni autorzy uważają iż są one bogato unaczynione i wykazują zwiększoną gęstość naczyń na swoim obszarze, podczas gdy inni uważają przeciwnie. Naczynia tętnicze mięśniaków często opisywano jako przebiegające w sposób kręty, poszerzone kanały naczyniowe. Dotyczyło to szczególnie dużych guzów. Gęstość naczyniową opisywano w różny sposób, a mianowicie małe mięśniaki zawierały mniej naczyń tętniczych, podczas gdy większe guzy zawierały więcej naczyń tętniczych niż otaczające myometrium. Faulkner opisał nawet układ naczyniowy mięśniaków jako „masę proliferujących tętnic” z bardzo niewielką ilością żył. Farrer-Brown i wsp. nie znaleźli w mięśniakach specyficznego układu naczyń krwionośnych. Zaobserwowali oni jedynie fakt orientacji drobnych naczyń w obrębie guza, która ich zdaniem jest zgodna z kierunkiem przebiegu włókien tkanki mięśniowej gładkiej. Zauważyli oni również, iż tętnice, mniej gęsto upakowane niż w obrębie otaczającego myometrium, penetrowały miąższ guza z obwodu, gdzie z kolei znajdował się splot naczyń żylnych o łukowatym przebiegu. Autorzy wnioskowali, iż układ tętnic w mięśniaku reprezentował, ich zdaniem, ekspansję wcześniej istniejących naczyń na obszarze myometrium. Wykazali także zmiany w układzie naczyń krwionośnych położonych dystalnie w stosunku do guza, w postaci np. poszerzeń i zwężeń, obecnych w naczyniach strony przeciwnej w stosunku do lokalizacji nowotworu. Niektórzy autorzy odnotowali również zmiany w ultrastrukturze naczyń, związane z obecnością mięśniaków. Skopichev i Sawitskii zauważyli, iż połączenia komórek śródbłon-ka były znacznie słabsze w naczyniach macic mięśniakowatych i ich zdaniem stano 37 wiło to przyczynę nieprawidłowości w zakresie przezbłonowego transportu w obrębie tych komórek [116]. Z obserwacji klinicznych wynika, iż mięśniaki gładkokomórkowe macicy są często dobrze unaczynione, zwłaszcza w zakresie „pseudotorebki” naczyniowej. Ponadto zaobserwowano obecność dużych naczyń o charakterystycznym przebiegu w pobliżu guza, niejednokrotnie tworzących szypułę naczyniową, które są zwłaszcza dobrze widoczne w trakcie histeroskopii mięśniaków podśluzówkowych. Naczynia te charakteryzują się na ogół dużą kruchością. Przy użyciu kombinowanej techniki mikrokorozji i skaningowej mikroskopii elektronowej można z powodzeniem przeprowadzić badania praktycznie kompletnej sieci naczyniowej macic mięśniakowatych. Technika ta, pomimo iż liczy już ponad 30 lat, stanowi nadal jedną z najlepszych metod badawczych wykorzystywanych w studiach angioarchitektonicznych [112]. Nastrzykiwanie łożyska naczyniowego drobnoczą-steczkową żywicą syntetyczną pozwala na wypełnienie całego łożyska naczyniowego wraz z naczyniami włosowatymi, natomiast mikrokorozja umożliwia sukcesywne odsłanianie zreplikowanego łożyska naczyniowego, które staje się wtedy dostępne badaniu w skaningowej mikroskopii elektronowej (SEM), charakteryzującej się zarówno głębią ostrości obrazu oraz dużą rozdzielnością, a także możliwością obserwacji i rejestracji prawie trójwymiarowego obrazu. Tego rodzaju badania dotyczące unaczy-nienia mięśniaków gładkokomórkowych macicy wzrastających śródściennie zostały już przeprowadzone na materiale sekcyjnym [103]. Układ naczyń krwionośnych mięśniaków o różnych rozmiarach, rosnących w tkankach o dużej spoistości (jak mięśniaki wzrastające śródmięśniowo lub w obrębie szyjki macicy), sugeruje specyficzny sposób wzrostu naczyń i ich modelowania w czasie wzrostu guza. Wzrastanie małych ognisk mięśniakowych powoduje uciśnięcie i przesunięcie istniejących już naczyń prawidłowych, a następnie indukuje regresję tych naczyń. Zmiany te prowadzą do tworzenia „okresowo” beznaczyniowych obszarów wewnątrz takich guzów. Okresowość ta jest związana z czasowym brakiem naczyń w danym obszarze, które pojawią się w nim w okresie późniejszym, w miarę rozwoju guza i jego naczyń. W czasie ekspansji mas guza gęstość naczyń krwionośnych wzrasta, zwłaszcza na obwodzie zmiany, prowadząc do utworzenia „pseudotorebki naczyniowej”. W miarę dalszego wzrostu mięśniaka, nowe naczynia penetrują guz, wrastając od strony jego „torebki” ułożonej obwodowo, co prowadzi do wykształcenia się nieregularnej sieci naczyniowej, takiej jaką można zaobserwować w dużych mięśniakach. Ta hipotetyczna sekwencja zjawisk zachodzących w czasie angiogenezy w obrębie mięśniaków jest zgodna z mechanizmem angiogenezy zachodzącej w guzach „zbitych”, zaproponowanym przez Holash i wsp. [117]. Według tej hipotezy, istniejące wcześniej naczynia „gospodarza” są najpierw kooptowane i wykorzystane przez rosnące komórki guza. W dalszej fazie podlegają one regresji, a rozwijająca się hipoksja indukuje w tkankach guza angiogenezę, rozpoczynającą się na obwodzie zmiany, poprzez pączkowanie nowych naczyń, które, dalej rosnąc, podtrzymują wzrost guza. Podobną sekwencję zjawisk obserwuje się w guzach o egzofitycznym typie wzrostu (jak mięśniaki podsurowicówkowe i podśluzówkowe). W guzach tych dochodzi jednak znacznie częściej do przetrwania większych naczyń „gospodarza”, które często wykazują formę szypuły naczyniowej. Jednocześnie „torebka naczyniowa” jest znacznie luźniej ukształtowana, a wzrost mięśniaka następuje w kierunku najmniejszego oporu, to jest w kierunku błony surowiczej albo śluzowej. 38 Badania preparatów mikrokorozyjnych w SEM nie uwidaczniają najwcześniejszych stadiów adaptacji naczyń w obrębie wzrastających nowych ognisk mięśniakowatych, między innymi także i dlatego, że w tej technice usuwa się podścielisko tkankowe, a zatem nie jest możliwe rozróżnienie wzoru naczyń „zaadaptowanych” od wzoru naczyń prawidłowego myometrium. Mięśniaki o małych rozmiarach, o przeważnie bez-naczyniowym centrum, zawierają w swoich ścianach tętnice i żyły praktycznie niepo-siadające odgałęzień oraz dopływów. Najprawdopodobniej reprezentują one „świeżo zaadaptowane”, bardziej „odporne” naczynia, które ze względu na swoje rozmiary mogą przetrwać indukowaną przez guz regresję prawidłowej sieci naczyń. Pączki naczyniowe, obecne na obszarze „torebki naczyniowej”, są najwcześniejszym, zauważalnym w SEM, stadium formowania się nowych naczyń krwionośnych [118]. WNIOSKI Przeprowadzone przeze mnie badania pozwalają na wysnucie następujących wniosków: 1. Angioarchitektonika przebadanych mięśniaków o różnej wielkości i lokalizacji sugeruje przypuszczenie, iż wstępny, początkowy rozwój małych ognisk mię-śniakowatych jest ściśle związany z zanikiem, regresją wcześniej istniejącej sieci naczyniowej „gospodarza”. 2. Dalszy wzrost mięśniaka jest zależny w głównej mierze od angiogenezy, która zaczyna się na obwodzie zmiany. 3. Nowe naczynia krwionośne wnikają do guza z obrębu „pseudotorebki naczyniowej” kształtującej się ostatecznie na peryferiach mięśniaka. Torebka ta jest miejscem, w którym zachodzą procesy angiogenetyczne o największym nasileniu. Wnikające naczynia stanowią element wyjściowy dla sieci naczyniowej, którą obserwujemy w dużych mięśniakach. Sieć ta nie wykazuje jakiegoś szczególnego uporządkowania lub specyficznego wzorca. 4. Mniejsza gęstość drobnych naczyń (microvessel density) w mięśniakach w porównaniu z prawidłowym myometrium sugeruje, iż angiogeneza nie jest jednak procesem dominującym w samym guzie, nawet jeśli zostało wykazane, iż mięśniaki są odpowiedzialne za podwyższenie ekspresji niektórych dobrze znanych czynników angiogennych. Czynniki te wydają się mieć wpływ przede wszystkim na naczynia krwionośne myometrium znajdujące się w bezpośrednim sąsiedztwie guza, co znamiennie podwyższa gęstość drobnych naczyń w tym obszarze, a to z kolei może także być przyczyną dośrodkowego wrastania naczyń w obręb guza. 5. Podobnie jak w przypadku innych guzów nowotworowych, również w mięśniakach dało się zaobserwować cechy endo- i egzofitycznego wzrostu, co ma niewątpliwy wpływ na kształtowanie się szczególnego wzorca sieci naczyniovyej, zależnego od lokalizacji: a. Guzy wzrastające śródmięśniowo, zwłaszcza te o średnich rozmiarach (do 1 cm średnicy), cechowały się na ogół dobrze rozwiniętą „torebką naczyniową”, zbudowaną zarówno z żył, tętnic, jak i naczyń włosowatych; b. Guzy rosnące w obrębie szyjki posiadały słabo rozwiniętą torebkę naczy- niową, co mogło być wynikiem zarówno mniejszej gęstości dużych naczyń w obrębie szyjki w porównaniu z trzonem macicy, jak i dużej zawartości tkanki łącznej, a co za tym idzie, większej „odporności” naczyń na wpływ 40 wzrastającego ciśnienia śródmiąższowego zmiany oraz czynników angio-gennych; c. Guzy podsurowicówkowe oraz podśluzówkowe cechowały się słabo rozwiniętą torebką naczyniową, o wyraźnie najluźniejszym utkaniu, spośród przebadanych mięśniaków. 6. Dalsze studia nad angiogenezą i rozwojem sieci naczyniowej w mięśniakach powinny się skoncentrować na wyjaśnieniu roli układu naczyniowego we wzroście guzów. Powinny one także wskazać potencjalne cele przyszłych metod leczenia, włącznie ze środkami blokującymi wybiórczo wzrastanie nowych naczyń. STRESZCZENIE Tematem przedstawionej pracy była charakterystyka organizacji systemu naczyń krwionośnych w mięśniakach gładkokomórkowych macicy w zależności od ich umiejscowienia w narządzie. Materiał stanowiło 97 macic, które pobrano ze zwłok kobiet sekcjonowanych w Katedrze Medycyny Sądowej CM UJ, w wieku od 36 do 54 lat, zmarłych z przyczyn niemających związku ze schorzeniami układu rozrodczego. Trzydzieści macic, po wypreparowaniu, nastrzykiwano poprzez tętnice lub żyły wodnym roztworem farb akrylowych (Liquitex R, Binney and Smith, USA) w całości wraz z zawartymi w nich mięśniakami, natomiast pozostałe macice (w liczbie 67) nastrzyk-nięto żywicą o niskiej lepkości o nazwie firmowej Mercox CL-2R. Preparaty nastrzyk-nięte wodnym roztworem farb akrylowych utrwalano w 10% roztworze formaldehydu, krojono na plastry i prześwietlano w salicylanie metylu. Część preparatów poddano odczynowi immunohistochemicznemu na czynnik von Willebranda. Tak uzyskany materiał obserwowano w mikroskopie optycznym stereoskopowym, stosując powiększenia od 5 do 330 x. Po spolimeryzowaniu masy iniekcyjnej, materiał nastrzyk-nięty drobnocząsteczkową żywicą syntetyczną o niskiej lepkości poddawano kolejno procesowi maceracji, płukania i suszenia, a uzyskane preparaty po montażu na stabili-tach i napyleniu złotem badano w elektronowym mikroskopie skaningowym. W mikroskopii optycznej stereoskopowej dały się zaobserwować dwa główne układy naczyń krwionośnych zaopatrujących mięśniaki, które odpowiadają jakościowo opisanym przez Falka cechom morfologicznym sieci naczyniowych guzów złośliwych, rosnących w sposób egzo- i endofityczny. Mięśniaki śródmięśniowe oraz śródszyjkowe zachowywały się jak guzy rosnące endofitycznie. Są one dobrze unaczynione, zwłaszcza na obwodzie zmiany, ale charakteryzują się podwyższonym ciśnieniem śródmiąższowym. Z kolei mięśniaki podsurowicówkowe i podśluzówkowe zachowywały się jak guzy rosnące egzofitycznie. Ze względu na dużą lepkość masy wypełniającej oraz wielkość cząsteczek barwnika nie było możliwe wypełnienie łożyska kapilarnego. Preparaty nastrzyknięte od strony żył pozwoliły na obserwację układu tych naczyń, które koncentrowały się głównie w obrębie obwodu guza. W związku z takim układem tętnic i żył system naczyniowy obwodu guza charakteryzował się optycznie zwiększoną gęstością naczyniową w porównaniu z obszarami centrum zmiany. Analiza preparatów mikrokorozyjnych w SEM wykazała, że większość mięśniaków, wzrastających śródmięśniowo, o wielkości 1-3 mm ma formę beznaczyniowych ognisk z zaznaczającą się na obwodzie torebką naczyniową. W większych mięśniakach 42 (do 1 cm średnicy) gęstość naczyń „torebki” znamiennie wzrastała, a miąższ guza był na ogół penetrowany przez kilka naczyń, zarówno kapilar, jak i tętniczek, które wnikały na niewielką głębokość. W niektórych wypadkach miąższ guza był w całości penetrowany przez wiązkę dwóch lub trzech naczyń (przeważnie tętnic). W dużych mięśniakach wzrastających śródmięśniowo zaobserwowano dwa wzorce unaczynienia w postaci kilku naczyń o większym kalibrze, docierających do centrum zmiany lub w formie gęstej „torebki” naczyniowej, od której odchodziły liczne, ale o mniejszej średnicy, tętniczki dzielące się niemal od razu na naczynia włosowate. Gęstość naczyniowa dużych guzów sprawiała optycznie wrażenie zbliżonej do obszarów niezmienionego myometrium. Cechą charakterystyczną dużych mięśniaków, wzrastających śródmięśniowo, była gęsta „torebka” naczyniowa. Mięśniaki wzrastające subendometrialnie charakteryzowały się słabiej wykształconą torebką naczyniową, o luźnym utkaniu, z obrębu której w głąb zmiany penetrowały tylko nieliczne naczynia. Często obserwowano zachowaną „szypułę” naczyniową zaopatrującą miąższość zmiany. Mięśniaki wzrastające w obrębie szyjki charakteryzowały się najsłabiej wykształconą torebką oraz praktycznie brakiem naczyń na ich obszarze. „Torebka” naczyniowa mięśniaków wzrastających podsurowicówkowo była mniej gęsta niż w przypadku guzów rozwijających się w mięśniówce. Mięśniaki te rzadko przyjmowały w SEM postać beznaczyniowych ognisk i ich sieć naczyniowa była charakterystyczna dla egzofitycznego wzrostu guzów. W przebadanym materiale powierzchnie odlewów żyłek, a zwłaszcza kapilar, wykazywały obecność zrepl¡kowanych krótkich pączków naczyniowych o różnym kształcie i średnicy. Nie zaobserwowano ich fuzji, co może świadczyć o słabej dynamice procesu angiogenezy w mięśniakach macicy. Naczynia włosowate mięśniaków w większości przypadków cechował wygląd prawidłowy. Nie znaleziono wielkich naczyń kapilarnych o nieregularnej strukturze ściany, charakterystycznych dla szybko rosnących guzów złośliwych, dających się uwidocznić w preparatach mikrokorozyj-nych tych nowotworów. SUMMARY The main subject of this paper was to give a brief characteristics and organization of the system of blood vessels within uterine fibroids depending on their location. The material consisted of 97 uteri, aged between 36-57, of persons who died because of the reasons not associated with the diseases of the internal female genital tracts, obtained from the necropsies performed in the Chair of Forensic Medicine of Medical College of Jagiellonian University. Exposed uteri together with enclosed fibroids were injected through the arteries or veins with the water solution of acrylic emulsion (Liquitex R, Binney and Smith, USA) - 30 uteri, while the remaining 67 uteri were injected with resin Mercox CL-2R. The specimens injected with acrylic emulsion were next stained in 10% formaldehyde solution, cut into slides and diaphanized in methyl salicylate. Some of the specimens were next examined using immunohistochemistry for von Willebrand factor. Thus obtained material was observed in stereoscopic microscope, using magnifications from 5 to 330 x. After polymerization of the resin the whole material was macerated, washed and dried, next the specimens were coated with gold and studied using scanning electron microscope. Two main systems of fibroid supplying vessels were observed in the optic stereoscopic microscope, which are quantitatively adjacent to those of morphological features of vascular networks of malignant tumours growing in an endo- or exophytic way, described by Falk. The intramural and intracervical fibroids were similar to the endophytic tumours. They are well vascularized, specially in the periphery, but they are characterized by increased intraparenchymal pressure. On the other hand the subserous and subendometrial fibroids were similar to the tumours which grow exophytically. Because of high viscosity and size of the dye particles it was not possible to fill the capillary bed. The specimens injected through the veins allowed to observe system of vessels, which concentrated mainly around the periphery of the tumour. Peripheral vascular system of such tumours was characterized by increased vascular density compared to the central regions of the lesion. Analysis of the corrosion casts in SEM proved that most of fibroids, growing intra-murally, 1-3 mm in size, has a form of avascular centers, with marked vascular capsule, in the periphery. In larger fibroids (till 1 cm in size) the density of the “capsule” was increased, and the parenchyme of the lesion was penetrated by several vessels, both capillaries and arterioles, which entered the tumour not very deeply. In some cases the substance of the tumour was penetrated by two or three vessels (mostly arteries). In large leiomyomata, growing intramurally, two major patterns of vessels one could 44 observe: few large vessels reaching the center of the lesion or dense “vascular capsule” which gave off numerous, but rather small arterioles, dividing itself almost immediately into the capillaries. Vascular density of large tumours was similar optically to those regions of unchanged myometrium. Large myomata were characterized by a dense vascular capsule which was present in the periphery of the lesion. The fibroids which were growing subendometrially were characterized by poor formed vascular capsule, which was rather loose, that was giving off only few side branches. One can commonly observe a “cord” of vessels which was supplying the parenchyma of the tumour. The fibroids which were growing inside the cervix, were characterized by the most poorly developed “capsule” and I did not observe practically the vessels inside. The vascular capsule of the fibroids growing in the subserous region was less dense than in the intramural tumours. These lesions were rather not observed to be present in the form of the avascular centers and their vascular network was similar to that of the tumours growing in an exophytic way. In the studied material the surfaces of the venules, specially the capillaries showed the presence of short vascular sprouts, which were different in size and diameter. We did not observe their fusion, what may prove low dynamics of the angiogenesis in uterine tumours. We did not find large, atypic capillaries similar to these seen in fast growing malignant tumours, which were seen in the corrosion casts of these lesions. PIŚMIENNICTWO 1. Flamme I., Fröhlich T., Risau W. Molecular Mechanisms of Vasculogenesis and Embryonic Angiogenesis. J. Cell. Physiol. 1997, 173:206-210. 2. Risau W. Differentiation of endothelium. FASEB 1995, 9:926-933. 3. Azar Y., Eyal-Giladi H. Marginal zone cells - the primitive streak-inducing component of the primary hypoblast in the chick. J. Embryol. Exp. Morphol. 1979, 52:79-88. 4. Shin D., Garcia-Cardena G., Hayashi S.I., Gerety S., Asahara T., Stavrakis G., Isner J., Folkman J., Gimbrone M.A. jr, Anderson D.J. Expression of EphrinB2 Identifies a Stable Genetic Difference Between Arterial and Venous Vascular Smooth Muscles as Well as Endothelial Cells, and Marks Subsets of Microvessels at Sites of Adult Neovascularization. Develop. Biol. 2001, 230:139-150. 5. Gale N.W., Baluk P., Pan L., Kwan M., Holash J., DeChiara T.M., McDonald D.M., Yancopou-los G.D. Ephrin-B2 Selectively Marks Arterial Vessels and Neovascularization Sites in the Adults, with Expression in Both Endothelial and Smooth-Muscle Cells. Develop. Biol. 2001, 230:151-160. 6. Risau W. Mechanisms of angiogenesis. Nature 1997, 368:671-674. 7. Bugajski A., Nowogrodzka-Zagórska M., Leńko J., Miodoński A.J. Angiomorphology of the human renal clear cell carcinoma. A light and scanning electron microscopic study. Virchows Arch. A. 1989,415:103-113. 8. Falk P. Pattern of vasculature in two pairs of related fibrosarcomas in the rat and their relation to tumor response to single large dose of radiation. Eur. J. Cancer 1978, 14:237-250. 9. Falk P. Differences in vascular pattern between the spontaneous and transplanted C3H mouse mammary carcinoma. Eur. J. Cancer 1982, 18:155-165. 10. Folkman J. Angiogenesis in cancer, vascular, rheumatoid and other disease. Nature Med. 1995, 1:27-31. 11. Grunt T.W., Lametschwandtner A., Karrer K. The characteristic structural features of the blood vessels of the Lewis lung carcinoma. Scan. Electron Microsc. 1986,11:575-589. 12. Grunt T.W. The fundamental vascular structures in epithelial cancer demonstrated in an experimental lung carcinoma. W: Motta P.M., Murakami T., Fujita H. Scanning electron microscopy of vascular casts: methods and applications. Kluwer Academic Publishers, 1992. 13. Holash J., Wiegand S.J., Yancopoulos G.D. New model of tumor angiogenesis: dynamic balance between vessel regression and growth mediated by angiopoietins and VEGF. Oncogene 1999, 18:5356-5362. 14. Miodoński A.J., Bugajski A., Litwin J.A., Piasecki Z. Vascular architecture of human urinary bladder carcinoma: a SEM study of corrosion casts. Virchows Arch. 1998, 433:145-151. 15. Stewart E.A., Nowak R.A. Leiomyoma-related bleeding: a classic hypothesis updated for the molecular era. Hum. Reprod. Update 1996, 2:295-306. 16. Cramer S., Patel B. The frequency of uterine leiomyomas. Am. J. Clin. Pathol 1990, 94:435^438. 46 17. Vollenhoven B. Introduction: the epidemiology of uterine leiomyomas. Bailliere’s Clin. Obstet. Gynecol. 1998, 12:169-176. 18. Baird D.D., Schectman J.M., Dixon D., Sandler D.P., Hill M.C. African Americans at higher risk than whites for uterine fibroids: ultrasound evidence (abstract). Am. J. Epidemiol. 1998, 147(1 l):S90. 19. Borgfeldt C., Andolf E. Transvaginal ultrasonographic findings in the uterus and the endometrium: low prevalence of leiomyoma in a random sample of women age 25^10 years. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000, 79:202-207. 20. Ochai K.M., Oda M., Omura M., Tanaka T. Morbidity of uterine fibroids in Japanese women. Obstet. Gynecol. 2000, 95(4):32S. 21. Buttram V.C. jr, Reiter R.C. Uterine leiomyoma: etiology, symptomatology and management. Fertil. Steril. 1981, 36:433—447. 22. Catherino W., Salama A., Potlog-Nahari C., Leppert P., Tsibris J., Segars J. Gene Expression Studies in Leiomyomata: New Directions for Research. Semin. Reprod. Med. 2004, 22, 2:83-90. 23. Tsibris J.C.M., Segars J., Coppola D., Mane S., Wilbanks G.D., O’Brien W.F., Spellacy W.N. Insights from gene arrays on the development and growth regulation of uterine leiomyomata. Fertil. Steril. 2002, 78:114-121. 24. Albrecht E.D., Babischkin J.S., Lidor Y., Anderson L.D., Udoff L.C., Pepe G.J. Effect of estrogen on angiogenesis in co-cultures of human endometrial cells and microvascular endothelial cells. Hum. Reprod. 2003, 18, 10:2039-2047. 25. Gargett C.E., Rogers P.A.W. Human endometrial angiogenesis. Reprod. 2001, 121:181-186. 26. Smith S.K. Angiogenesis, vascular endothelial growth factor and the endometrium. Hum. Reprod. Update 1998, 4:509-519. 27. Razandi M., Pedram A., Levin E.R. Estrogen signals to the preservation of endothelial cell form and function. J. Biol. Chem. 2000, 275:38540-38546. 28. Gargett C.E., Bucak K., Zaitseva M., Chu S., Taylor N., Fuller P.J., Rogers P.A.W. Estrogen re-ceptors-a and -P expression in microvascular endothelial cells and smooth muscle cells of myometrium and leiomyoma. Mol. Hum. Reprod. 2002, 8, 8:770-775. 29. Winer-Muram H.T., Muram D., Gillieson M.S., Ivey B.J., Muggah H.F. Uterine myomas in pregnancy. Can. Med. Assoc. J. 1983, 128:949-950. 30. Alberts B., Bray D., Lewis J. Molecular Biology of the Cell. 3rd edn. Garland, New York 1994. 31. Folkman J. Tumor angionesis factor. Cancer Res. 1972, 34:2109-2113. 32. Lametschwandtner A., Lametschwandtner U., Weiger T. Scanning electron microscopy of vascular corrosion casts - technique and application: updated review. Scanning Microsc. 1990, 4:889-941. 33. Malkusch W., Konerding M.A., Klapthor B., Bruch J. A simple and accurate method for 3-D measurements in microcorrosion casts illustrated with tumour vascularization. Anal. Cell Pathol. 1995, 9, 1:69-81. 34. Minnich B., Bartel H., Lametschwandtner A. How a highly complex three-dimensional network of blood vessels regresses: the gill blood vascular system of tadpoles of Xenopus during metamorphosis. A SEM study on microvascular corrosion casts. Microvasc. Res. 2002, 64, 3:425— —437. 35. Minnich B., Leeb H., Bcrnroidcr E.W.N., Lametschwandtner A. Three-dimensional morphometry in scanning electron microscopy: a technique for accurate dimensional and angular measurements of microstructures using stereopaired digitized images and digital image analysis. J. Microsc. 1999, 195, Ptl :23-33. 36. Bentley M.D., Ortiz M.C., Ritman E.L., Romero J.C. The use of microcomputed tomography to study microvasculature in small rodents. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2002, 282, 5:R 1267-1279. 47 37. Jorgensen S.M., Demirkaya O., Ritman E.L. Three-dimensional imaging of vasculature and parenchyma in intact rodent organs with X-ray micro-CT. Am. J. Physiol., 1998, 275, 3, Pt2:Hl 103-1114. 38. Kantor B., Jorgensen S.M., Lund P.E., Chmelik M.S., Reyes D.A., Ritman E.L. Cryostatic micro-computed tomography imaging of arterial wall perfusion. Scanning 2002, 24, 4:186-190. 39. Fay P.J. Factor VIII structure and function. Thromb. Haemostat. 1993, 70:63-67. 40. Gossl M., Rosol M., Malyar N.M., Fitzpatrick L.A., Beighley P.E., Zamir M., Ritman E.L. Functional anatomy and hemodynamic characteristic of vasa vasorum in the walls of porcine coronary arteries. Anat. Rec. A. Discov. Mol. Cell Evol. Biol. 2003, 272, 2:526-537. 41. Lerman A., Ritman E.L. Evaluation of microvascular anatomy by micro-CT. Herz 1999, 24, 7:531-533. 42. Abulafia O., Kleinhaus K., Levi G., Lee Y.C., Sherer D.M. Effect of gonadotropin-releasing hormone agonist treatment upon angiogenesis in uterine leiomyoma. Gynecol. Obstet. Invest. 2001,52:108-113. 43. Hague S., Zhang L., Oehler M.K., Manek S., Mackenzie I.Z., Bicknell R., Rees M.C.P. Expression of hypoxically regulated angiogenic factor adrenomedullin correlates with uterine leiomyoma vascular density. Clin. Cancer Res. 2000, 6:2808-2814. 44. Casey R., Rogers P.A.W., Vollenhoven B.J. An immunohistochemical analysis of fibroid vasculature. Hum. Reprod. 2000, 15:1469-1475. 45. Poncelet C., Madelenat P., Feldmann G., Walker F., Darai E. Expression of von Willebrand’s factor, CD34, CD31, and vascular endothelial growth factor in uterine leiomyomas. Fertil. Steril. 2002, 78:581-586. 46. Poncelet C., Fauvet R., Feldmann G., Walker F., Madelenat P., Darai E. Prognostic value of von Willebrand factor, CD34, CD31, and vascular endothelial growth factor expression in women with uterine leiomyosarcomas. J. Surg. Oncol. 2004, 86:84-90. 47. Weston G., Trajstman A.C., Gargett C.E., Manuelpillai U., Vollenhoven B.J., Rogers P.A.W. Fibroids display an anti-angiogenic gene expression profile compared with adjacent myometrium. Mol. Hum. Reprod. 2003, 9:541-549. 48. Walocha J.A., Miodoński A.J., Tsibris J.M., Skrzat J. Tworzenie nowych naczyń na terenie mięśniaków macicy zlokalizowanych w błonie mięśniowej narządu. Gin. Pol. 2004, 75, 3:203-208. 49. Chiang C.H., Chang M.Y., Hsu J.J., Chiu T.H., Lee K.F., Hsieh T.T., Soong Y.K. Tumor vascular pattern and blood flow impedance in the differential diagnosis of leiomyoma and ade-nomyosis by color Doppler sonography. J. Assist. Reprod. Genet. 1999, 16:268-275. 50. Hata K., Hata T., lida K., Miyazaki K. Expression of thymidine phosphorylase in uterine sarcoma and uterine leiomyoma: association with microvessel density and Doppler blood flow analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997, 10:54-58. 51. Chou C.Y., Huang S.C., Tsai Y.C., Hsu K.F., Liu C.H., Huang K.E. Uterine leiomyosarcoma has deregulated cell proliferation, but not increased microvessel density compared with uterine leiomyoma. Gynecol. Oncol. 1997, 65:225-231. 52. Folkman J. Role of angiogenesis in tumor growth and metastasis. Semin. Oncol. 2002, 29, Suppl 16:15-18. 53. Anania C.A., Stewart E.A., Quade B.J., Hill J.A., Nowak R.A. Expression of the fibroblast growth factor receptor in women with leiomyomas and abnormal uterine bleeding. Mol. Hum. Reprod. 1997,3:685-691. 54. Anderson J. Factors in fibroid growth. Baillidre’s Clin. Obstet. Gynecol. 1998, 12:225-243. 55. Arici A., Sozen I. Transforming growth factor-beta3 is expressed at high levels in leiomyoma where it stimulates fibronectin expression and cell proliferation. Fertil. Steril. 2000, 73:1006--1011. 56. Dixon D., He H., Haseman J.K. Immunohistochemical localization of growth factors and their receptors in uterine leiomyomas and matched myometrium. Environ. Health Perspect. 2000, 108 (suppl. 5):797-802. 48 57. Englund K., Lindblom B., Carlstrom K., Gustavsson I., Sjoblom P., Blanck A. Gene expression and tissue concentrations of IGF-I in human myometrium and fibroids under different hormonal conditions. Mol. Hum. Reprod. 2000, 6:915-920. 58. Gentry C.C., Okolo S.O., Fong L.W.F.T., Crow J.C., Maclean A.B., Perrett C.W. Quantification of vascular endothelial growth factor-A in leiomyomas and adjacent myometrium. Clin. Sci. 2001, 101:691-695. 59. Harrison-Woolrych M.L., Chamock-Jones D.S., Smith S.K. Quantification of messenger ribonucleic acid for epidermal growth factor in human myometrium and leiomyomata. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995, 80:1853-1858. 60. Lee B.S., Nowak R.A. Human leiomyoma smooth muscle cells show increased expression of transforming growth factor-beta 3 (TGF beta 3) and altered responses to the antiproliferative effects ofTGF beta. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001, 86:913-920. 61. Mangrulkar R.S., Ono M., Ishikawa M., Takashima S., Klagsbrun M., Nowak R.A. Isolation and characterization of heparin-binding growth factors in human leiomyomas and normal myometrium. Biol. Reprod. 1995, 53:636-646. 62. Wu X., Blanck A., Olovsson M., Moller B., Lindblom B. Expression of basic fibroblast growth factor (bFGF), FGF receptor 1 and FGF receptor 2 in uterine leiomyomas and myometrium during the menstrual cycle, after menopause and GnRHa treatment. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2001,80:497-504. 63. Hong T., Shimada Y., Uchida S., Itami A., Li Z., Ding Y., Kaganoi J., Romolo 1., Sakurai T., Imamura M. Expression of angiogenic factors and apoplotic factors in leiomyosarcoma and leiomyoma. Int. J. Mol. Med. 2001, 8:141-148. 64. Vollenhoven B.J., Pearce P., Herington A.C., Healy D.L. Messenger ribonuclein acid expression of the insulin-like growth factors and their binding proteins in uterine fibroids and myometrium. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995, 76:1106-1110. 65. O’Reilly M.S., Boehm T., Shing Y., Fukai N., Vasios G., Lane W.S., Flynn E., Birkhead R., Olsen B.R., Folkman J. Angiostatin: a novel angiogenesis inhibitor that mediates the suppression of metastases by a Lewis Lung Carcinoma. Cell 1994, 79:315-328. 66. Hyder S.M., Huang J.C., Nawaz Z., Boettger-Tong H., MSkela S., Chiapetta C., Stancel G.M. Regulation of Vascular Endothelial Growth Factor Expression by Estrogens and Progestins. En-vironm. Health Perspect. 2000, 108:785-790. 67. Di Lieto A., De Rosa G., De Falco M., Ianotti F., Staibano S., Pollio F., Scaramellino M., Salvatore G. Relationship between platelet-derived growth factor expression in leiomyomas and uterine volume changes after gonadotropin-releasing hormone agonist treatment. Hum. Pathol. 2002,33:220-224. 68. Di Lieto A., De Falco M., Staibano S., Ianotti F., Scaramellino M., Mansueto G., Granata P., Pontillo M., Pollio F., De Rosa G. Effects of gonadotropin-releasing hormone agonists on uteri volume and vasculature and on the immunohistochemical expression of basic fibroblast growth factor (bFGF) in uterine leiomyomas. Int. J. Gynecol. Pathol. 2003, 22:353-358. 69. Benassayag C., Leroy M.J., Rigourd V., Robert B., Honoré J.C., Mignot T.M., Vacher-Lavenu M.C., Chapron C., Ferre F. Estrogen receptors (ERct/ERP) in normal and pathological growth of the human myometrium: pregnancy and leiomyoma. Am. J. Physiol. 1999, 39:E1112-1118. 70. Wang H., Wu X., Englund K.., Masironi B., Eriksson H., Sahlin L. Different expression of estrogen receptors alpha and beta in human myometrium and leiomyoma during the proliferative phase of the menstrual cycle and after GnRHa treatment. Gynecol. Endocrinol. 2001, 15:443— ^152. 71. Tulandi T. Uterine fibroids. Embolization and other treatments. Cambridge University Press 2003. 72. Roberts W.H., Krishinger G.L. Comparative study of human internal iliac artery based on Adachi classification. Anat. Rec. 1967, 158:191-196. 49 73. Gomez-Jorge J., Kuyoung A., Spies J.B. Uterine artery anatomy relevant to uterine leiomyomata embolization (abstract). SCVIR Uterine Artery Embolization (UAE) Conference 2000, Washington, DC (14 Oct. 2000). 74. Worthington-Kirsch R.L., Walker W.J., Adler L., Hutchins F.L. Anatomic variation in the uterine arteries: a cause of failure of uterine artery embolisation for the management of symptomatic fibroids. Min. Inkas. Ther. & Allied Techno. 1999, 8:425-527. 75. Pityński K., Litwin J.A., Nowogrodzka-Zagórska M., Gorczyca J., Miodoński A.J. The vascular architecture of human fetal oviduct: a scanning electron microscopic study of corrosion casts. Hum. Reprod. 1994, 9(10): 1958-1963. 76. Lindenbaum E., Brandes J.M., Itzkovitz M. Ipsi- and contralateral anastomosis of the uterine arteries. Acta Anat. 1978, 102:157-252. 77. Walocha J.A., Litwin J.A., Miodoński A.J. Vascular system of intramural leiomyomata revealed by corrosion casting and scanning electron microscopy. Hum. Reprod. 2003, 18, 5:1088-1093. 78. Ahlström E. Über Nekrosen interstitieller Uterusmyome. Berlin 1917. 79. Bardon G. Circulation artérielle dans les fibromes utérines. Gynécologie et Obstétrique 1921, IV. 80. Essen-Möller E. Klinische und pathologisch-anatomische Studien zur Etiologie des Uterus-myoms. Mitheil. Aus der Gyn. Klein, des Prof, dr Otto Engstrom, Helsingfors 1901, Bd. III. 81. Farrer-Brown G., Beilby J.O.W., Rowles P.M. Microvasculature of the uterus: an injection method of study. Obstet. Gynecol. 1970, 35:21—30. 82. Farrer-Brown G., Beilby J.O.W., Tarbit M.H. The vascular patterns in myomatous uteri. J. Obstet. Gynecol. 1970, 77:967-975. 83. Faulkner R.L. The blood vessels of the myomatous uterus. Am. J. Obstet. Gynecol. 1944, 47:185-197. 84. Holmgren B. Some observations on the blood vessels of the uterus under normal conditions and in myoma. Acta Obstet. Gynec. Scand. 1938, 18:192-203. 85. Sampson J. A. The influence of myomata on the blood supply of the uterus, with special reference to abnormal uterine bleeding. Surg. Gynecol. Obstet. 1913, 16:144—180. 86. Sampson J. A. The influence of ectopic pregnancy on the uterus with special reference to changes in its blood supply and uterine bleeding. Surg. Gynecol. Obstet. 1914, 18:587-612. 87. Schlegel J.U. Arteriovenous anastomoses in the endometrium in man. Acta Anat. 1946, 1:284— -325. 88. Sampson J. A. The blood supply of uterine myomata. Surg. Gynecol. Obstet. 1912, 14:15-234. 89. Sosie A., Skupski D.W., Streitzoff J., Yun H., Chervenak F.A. Vascularity of uterine myomas: assessment by color and pulsed Doppler ultrasound. Int. J. Gynecol. Obstet. 1996, 4:245-250. 90. Tsuda H., Kawabata M., Nakamoto O., Yamamoto K. Clinical predictors in the natural history of uterine leiomyoma: preliminary study. J. Ultrasound. Med. 1998, 17:17-20. 91. Awataguchi K. Studies on the angioarchitecture of uterine myoma [in Japanese]. Nippon Ika Daigaku Zasshi 1982, 49:225-232. 92. Forssman L. Blood flow in myomatous uteri as measured by intraarterial 133Xenon. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1976, 55:21-24. 93. Forssman L. Distribution of blood flow in myomatous uteri as measured by locally injected 133Xenon. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1976, 55:101-104. 94. Huang S.C., Yu C.H., Huang R.T., Hsu K.F., Tsai Y.C., Chou C.Y. Intratumoral blood flow in uterine myoma correlated with a lower tumor size and volume but not correlated with cell proliferation or angiogenesis. Obstet. Gynecol. 1996, 87:1019-1024. 95. Kurjak A., Kupesic-Urek S., Miric D. The assessment of benign uterine tumor vascularization by transvaginal color Doppler. Ultrasound. Med. Biol. 1992, 18:645-649. 96. Walocha J.A., Szczepański W., Miodoński A.J., Gorczyca J., Skrzat J., Bereza T., Ceranowicz P., Lorkowski J., Stachura J. Application of acrylic emulsion Liquitex R (Binney and Smith) for the preparation of injection specimens and immunohistochemical studies - an observation. Folia Morphol. (Warsz.) 2003, 62, 2:157-161. 50 97. Aleksandrowicz R., Czerkwiński J. The valves of the uterine and ovarian veins (abstract). Verh. Anat. Ges. 1981,75:731. 98. Aleksandrowicz R., Czerkwiński J. The veins of the female reproductive system. Fol. Morphol. Ceskoslov. 1981, XXIX, 3:227-229. 99. Murakami T. Application of scanning electron microscope to the study of the fine distribution of the blood vessels. Arch. Histol. Jap. 1971,32:445—154. 100. Nowell J.A., Pangbom J., Tyler W.S. SEM of the avian lung. Scan. Electron. Microsc. IITR1, Chicago 1970/1:249-256. 101. Miodoński A.J., Hodde K.C., Backer C. Rasterelcktronenmikroskopien von Plastik-Korrosion--Präparaten: Morphologische Unterschiede zwischen Arterien und Venen. BEDO. Münster 1976,9:435-442. 102. Miodoński A.J., Kuś J., Tyrankiewicz R. SEM blood-vessel cast analysis. In: Three dimensional microanatomy of cells and tissue surfaces. Allen D.J., Motta P.M., DiDio L.J.A. (eds.). Elsevier/ North Holland, New York, Amsterdam, Oxford 1981, 71-87. 103. Walocha J.A., Miodoński A.J. Architektonika naczyń żylnych endometrium mięśniakowatej macicy ludzkiej - badania w mikroskopii skaningowej. Gin. Pol., 2004, 75 (11 ):853—857. 104. Murakami T., Fujita T., Tanaka T., Tsubouchi M., Tsubouchi Y., Taguchi T., Ohtsuka A., Kikuta A. Microcirculatory patterns in human pancreas: supplementary observations of vascular casts by scanning electron microscopy. Arch. Histol. Cytol. 1994, 57:9—16. 105. Miodoński A.J., Gorczyca J., Nowogrodzka-Zagórska M., Litwin J., Składzień J. Microvascu-lar system of the human fetal inner ear: a scanning electron microscopic study of corrosion casts. Scan. Microsc. 1993, 7:585-595. 106. Skawina A., Litwin J., Gorczyca J., Miodoński A.J. Blood vessels in epiphyseal cartilage of human fetal bone: a scanning electron microscopic study of corrosion casts. Anat. Embryol. 1994, 189:457-462. 107. Składzień J., Litwin J.A., Nowogrodzka-Zagórska M., Gorczyca J., Miodoński A.J. Mucosal vasculature of human fetal palate: a scanning electron microscopic study of corrosion casts. Ann. Anat. 1995, 177:543-547. 108. Walocha J.A., Miodoński A.J., Nowogrodzka-Zagórska M., Kuciel R., Gorczyca J. Application of a mixture of glycol polyethylenes for the preparation of microcorrosion casts - an observation. Folia Morphol. (Warsz.) 2002, 61, 4:313-316. 109. Aharinejad S.H., Lametschwandtner A. Microvascular Corrosion Casting in Scanning Electron Microscopy. Springer Verlag Wien-New York 1992. 110. Christofferson R.H., Nilsson B.O. Microvascular corrosion casting with analysis in the scanningelectronmicroscope. Scanning 1988, 10:43-63. 111. Gassner J., Lametschwandtner A., Weiger T., Bauer H.C. Diluted and undiluted Mercox severely destroy unfixed endothelial cells. A Light and Electron Microscopic Study Using Cultured Endothelial Cells and Tadpole Tail Fin Vessels. Scan. Microsc. 1994, 8 (3):721—734. 112. Lametschwandtner A., Miodoński A., Simonsberger P. On the prevention of specimen charging in scanning electron microscopy of vascular corrosion casts by attaching conductive bridges. Mikroskopie 1980, 36:270-273. 113. Banya Y., Ushiki T., Tagane H., Aoki H„ Kubo T., Ohhori T., Ide C. Two circulatory routes within the human corpus cavernosum penis: electron microscopic study of corrosion casts. J. Urol. 1989, 142:879-883. 114. Pelage J.P., LeDref O., Soyer P. Arterial anatomy of the female genital tract: variations and relevance to transcatheter embolization of the uterus. Am J. Roentghenol. 1999, 172: 989--1044. 115. Martin-Orti R., Stefanov M., Gaspar I., Marin R., Martin-Algualcil N. Effect of anticuagulation and lavage prior to casting of postmortem material with Mercox and Batson 17. J. Microsc. 1999, 195:150-160. 51 116. Skopichev V.G., Savitskii G.A. Changes in the human uterine vascular bed in myoma (in Russian). Arkh Patol 1992, 54:27-30. 117. Holash J., Masonpierre P.C., Compton D., Boland P., Alexander C.R., Zagzag D., Yancopoulos G.D., Wiegand S.J. Vessel cooption, regression and growth in tumors mediated by an-giopoietins and VEGF. Science 1999, 284:1994-1998. 118. Walocha J.A., Miodoński A.J., Szczepański W., Skrzat J., Stachura J. Two types of vascularisation of intramural uterine leiomyomata revealed by corrosion casting and immunohistochemical study. Folia Morphol. (Warsz.) 2004, 63, 1:37-41. ALBUM RYCIN Ryc. 1. Mikroskop świetlny. Macica kobiety lat 36. Preparat nastrzyknięty farbą akrylową (Liquitex R, Binney and Smith, USA) od strony tętnic, prześwietlony w salicylanie metylu. Mięśniak o średnicy -1 cm wzrastający w warstwie mięśniowej dna macicy, przekrój strzałkowy. Widoczna „torebka naczyniowa" [A] formująca się na zewnątrz guza. Nieliczne tętniczki penetrujące wnętrze zmiany [t]. Bar = 1 mm Bibl Jag Ryc. 2. Mikroskop świetlny. Macica kobiety lat 54. Preparat nastrzyknięty wodnym roztworem emulsji akrylowej przez żyły maciczne, prześwietlony w salicylanie metylu. Trzy mięśniaki o sumarycznej średnicy -70 mm, oddzielone przegrodami łącznotkankowymi. Na zewnątrz każdego z nich widoczna „torebka naczyniowa"[A], Bar = 1 cm Ryc. 3. Mikroskop świetlny. Macica kobiety lat 44. Mięśniak podsurowicówkowy o średnicy -1 cm, z tętnicami nastrzykniętymi wodnym roztworem farb akrylowych, prześwietlony w salicylanie metylu. Przekrój strzałkowy. Bar = 1 mm Ryc. 4. Mikroskop świetlny. Macica kobiety lat 43. Mięśniak podsurowicówkowy, nastrzyknięty przez tętnice wodnym roztworem farb akrylowych. Na skrawku o grubości 4 pm widoczne większe naczynia tętnicze, przebiegające na ogół w obrębie przegród łączno-tkankowych [★]. Barwienie HE. Bar = 500 pm Ryc. 5A. Mikroskop świetlny. Macica kobiety lat 43. Mięśniak podsurowicówkowy, nastrzyknięty przez tętnice wodnym roztworem farb akrylowych [*]. Skrawek grubości 4 pm barwiony immunohistochemicznie na obecność czynnika von Willebranda. W obrębie części centralnej zmiany obecne liczne, drobne, niewypełnione emulsją naczynia krwionośne: tętniczki i kapilary [*]. Bar = 500 pm Ryc. 5B. Mikroskop świetlny. Macica kobiety lat 43. Mięśniak śródmięśniowy, nastrzyknięty przez tętnice wodnym roztworem farb akrylowych. Na skrawku wykonano odczyn immunohistochemiczny na czynnik von Willebranda. Zwracają uwagę liczne niewypełnione emulsją drobne naczynia tętnicze [A] w porównaniu z naczyniami nastrzykniętymi masą wypełniającą!*]. Bar = 100 pm Ryc. 6. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 50. Przekrój czołowy przez trzon macicy. Po lewej stronie mikrofotografii widoczna strefa tętniczych gałęzi macicznych [*], naczyń łukowatych [t] oraz odchodzące od nich naczynia promieniste [A], Po prawej stronie preparatu występują naczynia endometrium. Bar = 1000 pm Ryc. 7. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 50. Przekrój strzałkowy. Błona zewnętrzna trzonu macicy. Widoczne tętnicze gałęzie maciczne o średnicy —1,5-2 mm [★] wraz z odchodzącymi tętnicami łukowatymi [t], Bar = 1000 pm Ryc. 8. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 50. Przekrój czołowy. Z prawej strony mikrofotografii widoczne drobniejsze naczynia tętnicze i żylne błony zewnętrznej macicy [t], z lewej - naczynia włosowate błony śluzowej [*]. Bar = 1000 pm Ryc. 9. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 50. Przekrój czołowy. Tętnice promieniste [t] oraz splot naczyń włosowatych. Z lewej strony mikrofotografii naczynia błony śluzowej macicy [A], Bar = 1000 pm Ryc. 10. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 41. Przekrój strzałkowy. Tętnice spiralne [*] i proste [t] -70 pm. Z lewej strony fotografii liczne artefakty [A] (wybroczyny). Bar - 1000 pm Ryc. 11. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 38. Poszerzenia żylne w obrębie endometrium [*]. Z prawej strony i u góry widoczne naczynia błony zewnętrznej macicy [t]. Z lewej strony mikrofotografii widoczny fragment jamy trzonu macicy [A], Bar = 1000 pm Ryc. 12. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 38. Przekrój czołowy trzonu macicy. „Jeziorko żylne" (300 x 400 pm) [★] oraz dochodzące do niego drobne żyłki [t] (-60-80 pm) oraz kapilary [A] (16-20 pm). Bar = 100 pm Bibl. Jag Ryc. 13. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 41. Przekrój czołowy przez szyjkę macicy. Z lewej strony mikrofotografii - światło kanału szyjki [<]. Naczynia żylne błony śluzowej szyjki [tj. Naczynia warstwy mięśniowej szyjki [★]. Z prawej strony widoczne naczynia tętnicze i żylne o średnicy -500-800 pm, przebiegające w pobliżu błony surowiczej. „Gniazda" wokół dużych naczyń są pozostałością po wytrawionej tkance łącznej. Bar = 1000 pm Ryc. 14. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 41. Duże naczynia (przeważnie żylne) [*] o średnicy -120-180 pm, łączące się ze splotem drobnych naczyń kapilarnych [t] (-9-15 pm) w pobliżu światła kanału szyjki macicy [vj. Bar = 100 pm Ryc. 15. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 41. System drobnych naczyń żyl-nych w pobliżu kanału szyjki. Naczynia włosowate biegnące od naczyń zaopatrujących kierują się początkowo promieniście, po czym, przechodząc w układ styczny (równoległy do osi kanału szyjki), zbliżają się ku powierzchni błony śluzowej wyścielającej kanał, gdzie ich krótkie odcinki ponownie przebiegają promieniście i łączą się ze splotem śluzówki. Z lewej strony światło kanału szyjki macicy [v], a w jego obrzeżu widnieje naczynie żylne [*], częściowo pokryte splotem drobnych naczyń włosowatych. Z prawej strony mikrofotografii widoczne słabo rozwinięte naczynia tętnicze i żylne błony mięśniowej szyjki. Obszar zaznaczony [OOO], uwidoczniony na ryc. 16. Bar = 1000 pm Ryc.16. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 41. Układ naczyń żylnych z obszaru ograniczonego linią przerywaną z ryc. 15, w dużym powiększeniu. Naczynia włosowate [t] oraz żyłki [*] (-16-32 pm) o zmiennym przebiegu (pionowym, następnie równoległym do osi długiej kanału szyjki oraz najbardziej przyśrodkowo, ponownie prostopadłym). Układ o charakterze „drabiny”. Bar = 100 pm Bibl Jag Ryc. 17. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 41. Naczynia włosowate [A] (-12-25 pm) równoległe, położone w bezpośrednim sąsiedztwie żył obrębu światła kanału szyjki macicy, na tle układu tętniczek [t] i żyłek [★] systemu naczyń zaopatrujących, w dużym powiększeniu. Bar = 100 pm Ryc. 18. Preparat milypfcotrożyjny. SEM. Macica kobiety lat 41. Kanał szyjki macicy w pobliżu przejścia w jamę trzonu. Lewa strona mikrofotografii jest zwrócona w kierunku ujścia pochwowego szyjki macicy, a z prawej strony kanał szyjki przedłuża się w jamę trzonu. W obrębie obrzeża ściany kanału większe naczynia żylne [★]. Z lewej strony u góry zagłębienie po gruczole szyjkowym. Zwraca uwagę bardziej zbita sieć naczyń włosowatych, związanych z żyłami, w obrębie części zwróconej do ujścia szyjki, w porównaniu z luźniejszym utkaniem kapilar w części zwróconej w kierunku trzonu macicy. Obszar zaznaczony [OOO], uwidoczniony na ryc. 19. Bar = 1000 pm Ryc. 19A. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 41. Obszar zaznaczony na ryc. 18, otoczony linią przerywaną. Żyła [★] o średnicy -100 pm, przebiegająca równolegle do światła kanału szyjki z dochodzącymi drobnymi żyłkami i naczyniami włosowatymi (-12-37 pm). Bar = 100 pm Bfbl Jag Ryc. 19B. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 41. Żyłki oraz naczynia włosowate (-14-35 pm) w obszarze otaczającym wnętrze kanału szyjki. Bar = 100 pm Ryc. 20. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety iat 41. Żyły [★] (—110 pm) ograniczające światło kanału szyjki macicy, otoczone niezbyt bogatym splotem naczyń włosowatych [t], Bar = 100 pm Ryc. 21. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 54. Przekrój poziomy. Kilka małych mięśniaków -1-2 mm [★] wzrastających śródmięśniowo. Zaznaczające się „torebki naczyniowe”. Z lewej strony mikrofotografii błona śluzowa macicy [t]. Bar = 1000 pm Ryc. 22. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 54. Obrzeże obszaru nasilonego wzrostu mięśniaków [★] rozwijających się w błonie mięśniowej macicy. Przebiegające obwodowo duże naczynia żylne (-180-250 pm), będące najprawdopodobniej pozostałościami sieci prawidłowej macicy [t]. Zwraca uwagę układ naczyń znajdujących się obwodowo w stosunku do beznaczyniowych ognisk mięśniakowych, które układają się w gęstą, „zbitą" sieć. Bar = 1000 pm Ryc. 23. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 54. Mięśniaki o małych rozmiarach [★], wzrastające śródmięśniowo. Zaznaczające się „torebki naczyniowe". Bar = 1000 pm Ryc. 24. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 54. Drobne, beznaczyniowe mięśniaki [★], ~ok. 1 mm, wzrastające śródmięśniowo. Bar = 1000 pm Ryc. 25. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 54. Przekrój czołowy. Pojedynczy beznaczyniowy obszar [O] w dużym mięśniaku rosnącym w błonie mięśniowej trzonu macicy. W dnie zagłębienia zaznaczająca się gęsta „torebka naczyniowa”. W pobliżu większa tętnica (-300 pm) [★]. Bar = 1000 pm Ryc. 26. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 45. Przekrój strzałkowy trzonu macicy. Mały mięśniak o średnicy ok. 10 mm, wzrastający śródmięśniowo. Gęsta „torebka naczyniowa” na obwodzie, zbudowana z tętnic (-80-100 pm) [*] i drobnych, spłaszczonych żył (-150-250 pm) [A], Nieliczne naczynia penetrujące z obwodu zmiany do wnętrza guza [tj. Bar = 1000 pm Bibl. Jag Ryc. 27. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 52. Przekrój strzałkowy przez trzon, okolica dna macicy. Dwa mięśniaki średniej wielkości, wzrastające na granicy mięśniówki i błony śluzowej. Zachowane naczynia żylne (-350 pm) przebiegające przez miąższ guzów [A], Bar = 1000 pm Ryc. 28. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 52. Przekrój strzałkowy przez trzon, okolica dna macicy. Mięśniak o średnicy 7-8 mm, rozwijający się na granicy warstwy mięśniowej i błony śluzowej. Zachowane naczynia tętnicze i żylne, penetrujące miąższość guza. Bar - 1000 pm Ryc. 29. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 52. Przekrój czołowy trzonu macicy. Naczynia (tętnice o średnicy -180 pm [★] i żyły -260 pm [A]) przebiegające przez mięśniak -12 mm, wzrastający śródmięśniowo. Bar = 1000 pm Ryc. 30. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 50. Myometrium trzonu macicy. Duży mięśniak o średnicy -30 mm. Chaotycznie przebiegające drobne tętnice (-125 pm), żyły (-160 pm) i naczynia włosowate. Bar = 1000 pm Ryc. 31. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 45. Gęsta „torebka naczyniowa” średniego mięśniaka (-11-12 mm) wzrastającego na pograniczu mięśniówki i błony śluzowej. Bar = 1000 pm Rye. 32. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 40. Trzon macicy, błona mięśniowa - przekrój czołowy. Beznaczyniowa szczelina [t] między mięśniakiem (na dole) a myometrium (u góry). Obszar zaznaczony [OOO], uwidoczniony na ryc. 33. Bar = 1000 pm, Ryc. 33. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 40. Z lewej strony obszar dużego mięśniaka wzrastającego w mięśniówce, a z prawej niezmienione myometrium. W głębi widoczne nieliczne drobne naczynia penetrujące obszar szczeliny [t], Bar = 100 pm Ryc. 34. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 45. Spłaszczone taśmowato żyły (-150-310 pm) [★] na obszarze „torebki naczyniowej” mięśniaka -15 mm, wzrastającego w mięśniówce. Bar = 1000 pm Bib' Jag Ryc. 35. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 37. Naczynia przegród łączno-tkankowych w obrębie dużego mięśniaka (-35 mm) wzrastającego w trzonie macicy, na granicy błony mięśniowej i śluzówki. Nieliczne naczynia penetrujące miąższ guza, wnikające na niewielką głębokość (ok. 1/6 średnicy mięśniaka) [tj. Bar = 1000 pm Rye. 36. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 54. Mięśniak o średnicy -4 mm, wzrastający w obrębie endometrium macicy. Łużna „torebka naczyniowa” zbudowana z drobnych naczyń, o przebiegu koncentrycznym. Naczynia wnętrza „torebki" penetrują miąższ zmiany na niewielką głębokość (ok. 1/3 średnicy) [t]. Bar = 1000 pm Ryc. 37. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 54. Trzon macicy w pobliżu dna. Mięśniaki [*] wzrastające z obrębu błony mięśniowej w kierunku endometrium. W jednym z nich zachowana szypuła naczyniowa w formie wiązki tętnic i żył (-35-55 pm) [t], Bar = 1000 pm Rye. 38. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 47. Trzon macicy, przekrój poprzeczny. Naczynia „torebki” mięśniaka wzrastającego w głąb endometrium. Przekroje naczyń na ogół okrągłe (niespłaszczone). U dołu mikrofotografii jama macicy. Bar = 1000 pm Bibl. Jag Ryc. 39. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 51. Mięśniak [O] wzrastający w obrębie trzonu macicy podsurowicówkowo (egzofitycznie) z zachowaną wiązką naczyń zaopatrujących (-70-80 pm) [ t] i słabo wykształconą „torebką naczyniową”. Z prawej strony i u góry mikrofotografii obrzeże macicy (błona surowicza). Bar = 1000 pm Ryc. 40. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 44. Przekrój czołowy przez szyjkę macicy. Mnogie mięśniaki rozwijające się śródszyjkowo w pobliżu warstwy zewnętrznej szyjki. Obszar zaznaczony [OOO], uwidoczniony na ryc. 41. Bar = 1000 pm Ryc. 41. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 44. Przekrój czołowy przez szyjkę macicy. Zagłębienia mięśniakowe [★] (z ryc. 40) w obrębie szyjki macicy, w powiększeniu. Stosunkowo zbita torebka naczyniowa [tj. Bar = 1000 pm Ryc. 42. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 44. Przekrój czołowy przez szyjkę macicy. Zagłębienie [★] w obrębie szyjki w pobliżu powierzchni zewnętrznej (z lewej strony mikrofotografii). Bar - 1000 pm Ryc. 43. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 51. Szyjka macicy - przekrój czołowy. Stosunkowo luźna „torebka naczyniowa” [□] mięśniaka rosnącego w obrębie szyjki. Bar = 1000 pm Ryc. 44. Preparat mikrokorozyjny. SEM. Macica kobiety lat 54. Sieć kapilarna oraz drobne żyłki (-35-40 pm) na obszarze dużego mięśniaka w obrębie trzonu. Pączki naczyniowe [Aj. Bar - 100 pm