WPŁYW SPRZĘŻENIA PRZEDSIONKOWO--KOMOROWEGO NA DYSPERSJĘ ODSTĘPU QT I JEJ ZALEŻNOŚĆ OD ZMIAN RZUTU SKURCZOWEGO W PRZEWLEKŁEJ STYMULACJI DDD Ważne jest by w chorym dostrzec człowieka, a nie tylko ciekawy przypadek K. Jankowski Składam serdeczne podziękowania Panu Profesorowi Ludwikowi Sędziwemu, Doktorowi Jackowi Szczepkowskiemu oraz Panu Pawłowi Kołaczowi za wszełką okazaną mi pomoc Panu Profesorowi Antoniemu Dziatkowiakowi za życzliwą zachętę Mojej Żonie i Córce (-) Jacek Lelakowski Jacek Lelakowski WPŁYW SPRZĘŻENIA PRZEDSIONKOWO--KOMOROWEGO NA DYSPERSJĘ ODSTĘPU QT I JEJ ZALEŻNOŚĆ OD ZMIAN RZUTU SKURCZOWEGO W PRZEWLEKŁEJ STYMULACJI DDD Klinika Elektrokardiologii Instytutu Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Ludwik Sędziwy Dyrektor Instytutu Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Prof. dr hab. Antoni Dziatkowiak Rozprawy Habilitacyjne UJ Nr 356 © Copyright by Jacek Lelakowski & Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego Wydanie 1. Kraków 2001 All rights reserved RECENZENCI Prof, dr hab. med. Maria Trusz-Gluza Prof, dr hab. med. Ryszard Piotrowicz Prof, dr hab. med. Wiesława Piwowarska OPRACOWANIE REDAKCYJNE Władysława Bulsza ISBN 83-233-1498-5 Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego Dystrybucja: ul. Bydgoska 19 C, 30-056 Kraków, Poland tel. (012) 636-80-00 w. 2022, 2023 tel. kom. 604-414-568 tel. /fax (012) 430-19-95 e-mail: wydaw@if. uj. edu. pl http: //www. uj. edu. pl Konto: BPH SA IV/O Kraków nr 10601389-320000478769 SPIS TREŚCI 1. WSTĘP............................................................. 7 2. ZAŁOŻENIA I CEL PRACY............................................ 17 3. MATERIAŁ......................................................... 19 4. METODYKA.......................................................... 21 4.1. BADANIA WSTĘPNE 1 PRZYGOTOWANIE CHOREGO....................... 21 4.2. BADANIA ECHOKARDIOGRAFICZNE................................... 22 4.3. BADANIA ELEKTROKARDIOGRAFICZNE STANDARDOWE IHOLTEROWSKIE................................................... 31 4.4. ANALIZA STATYSTYCZNA.......................................... 33 5. SYMBOLE I SKRÓTY UŻYWANE W PRACY.................................. 34 5.1. PARAMETRY ECHOKARDIOGRAFICZNE................................. 34 5.2. PARAMETRY ELEKTROKARDIOGRAFICZNE.............................. 36 6. WYNIKI........................................................... 37 6.1. BADANIA ECHOKARDIOGRAFICZNE................................... 37 A. Pomiary czasów stabilizacji................................. 37 B. Ocena anatomiczna i czynnościowa serca w prezentacji M-mode. 42 C. Ocena czynności rozkurczowej i skurczowej lewej komory w badaniu dopplerowskim (projekcja koniuszkowa 4- i 5-jamowa).......... 58 6.2. BADANIA ELEKTROKARDIOGRAFICZNE I POWIĄZANIA HEMODYNAMICZNO-ELEKTROFIZJOLOGICZNE............................. 62 A. Optymalne sprzężenie AV w stymulacji typu DDD............... 62 B. Dynamika zmian SV i QTD w funkcji sprzężenia AVD............ 68 C. Korelacja dyspersji QT i rzutu skurczowego.................. 77 D. Typy dynamiki zmian QTD w funkcji SV........................ 85 6.3. BADANIA HOLTEROWSKIE.......................................... 90 7. DYSKUSJA......................................................... 92 7.1. ZAGADNIENIA DOTYCZĄCE DOBORU MATERIAŁU........................ 93 6 7.2. ZAGADNIENIA METODYCZNE....................... 94 7.3. ROZWINIĘCIE.................................. 95 8. PODSUMOWANIE................................... 104 9. WNIOSKI........................................ 108 10. STRESZCZENIE.................................. 109 11. PIŚMIENNICTWO................................. 112 12. ANEKS......................................... 121 13. SPIS RYCIN.................................... 146 14. SPIS TABEL ZAWARTYCH W TEKŚCIE................ 148 15. SPIS TABEL ZAWARTYCH W ANEKSIE................ 149 1. WSTĘP Obecnie powszechnie przyjmowane jest założenie, iż odstęp QT rejestrowany elektrokardiograficznie odzwierciedla proces repolaryzacji mięśnia komór serca, podczas którego potencjał komórek powraca do stanu wyjściowego po zakończeniu szerzenia się fali depolaryzacji. W nieuszkodzonym mięśniu serca zakończenie procesu repolaryzacji oznacza koniec jego okresu niewrażliwości (refrakcji). Wydłużenie czasu jego trwania jest uważane za wskaźnik zwiększonego ryzyka złośliwych arytmii komoro-wych i/lub nagłego zgonu sercowego (SCD, sudden cardiac death) w wielu zespołach klinicznych [87, 114, 120, 131]. Mechanizmy powodujące wydłużenie odstępu QT są różne. Wtórne jego przedłużenie spowodowane jest najczęściej działaniem leków i zaburzeniami elektrolitowymi (hipokalemią, hipomagnezemią, hipokalcemią), wydłużającymi czas trwania potencjału czynnościowego. Dość często dłuższy odstęp QT stanowi powikłanie zaburzeń przewodzenia, pojawia się w świeżym zawale mięśnia sercowego, w jego zapaleniu, w anginie Printzmetala, w zespole wypadania płatka zastawki mitralnej. Wśród przyczyn pozasercowych dominują choroby ośrodkowego układu nerwowego (krwotok podpajęczynówkowy, urazy, guzy). Przedłużenie repolaryzacji występuje również w przebiegu zatrucia organicznymi związkami fosforowymi. Natomiast do wrodzonych postaci zaliczamy zespół Romano-Warda i Jervella-Lange-Nielsena. Obejmują one heterogenną grupę schorzeń, których wspólną cechą jest rodzinne występowanie długiego QT i zwiększone ryzyko SCD [87,131]. Czas trwania odstępu QT zależy od czasu trwania podstawowego cyklu serca i w związku z tym wykazuje charakterystyczną zmienność dobową, zwiększa się w godzinach nocnych w odpowiedzi na zwolnienie rytmu serca, a zmniejsza w ciągu dnia po jego przyspieszeniu. Wydłużanie się odstępu QT w nocy, a skracanie w ciągu dnia stwierdzono także w odniesieniu do wartości skorygowanych z częstotliwością rytmu serca (QTc). Wysunięto na tej podstawie wniosek, że zmienność dobowa odstępu QT jest nie tylko funkcją zmian w częstotliwości rytmu, lecz zależy również od bezpośredniego wpływu dobowych zmian aktywności układu autonomicznego [17]. Wyniki obserwacji Dąbrowskiego i wsp. [17] zwracają uwagę na konieczność zachowania dużej ostrożności w klinicznej interpretacji wydłużonego QTc. W badanej przez nich grupie osób zdrowych średnia wartość maksymalnego QTc, uzyskana tylko w jednym odprowadzeniu EKG, wynosiła 465 ms. Jeszcze większe wartości powyższego wskaźnika’uzyskuje się metodą automatycznej analizy wszystkich zarejestrowanych w ciągu doby odstępów QT. Spontaniczne występowanie w ciągu doby wartości QTc większych niż 440 ms u 82% i wartości przekraczających 480 ms aż u 23% osób bez rozpoznanej choroby serca wskazuje, że nawet proponowane ostatnio przesunięcia 8 górnej granicy normy QTc z 440 ms do 450 ms u mężczyzn oraz 460 ms u kobiet nie rozwiązuje problemu klinicznej oceny przedłużonego QTc [17]. Powyżsi badacze uważają, że problem określenia górnej granicy prawidłowego czasu trwania odstępu QT ma istotne znaczenie w rozpoznawaniu zespołów długiego QT, których objawem może być nie tylko trwałe, lecz także spontaniczne, okresowe wydłużanie się powyższego parametru. Autorzy [17] formułują wniosek, że ograniczoną wartość diagnostyczną ma przedłużony odstęp QTc w związku ze stosunkowo częstym jego występowaniem u klinicznie zdrowych osób. Natomiast podkreślają znaczenie wywiadów oraz zmienności ukształtowania załamków T (T+U) w rozpoznawaniu zespołu wydłużonego QT. Wyjątkowy problem stanowi stopień zmienności QT w różnych odprowadzeniach elektrokardiogramu. To nasunęło przypuszczenie istnienia regionalnych różnic w re-polaryzacji komór, które odzwierciedlają się w różnym czasie trwania odstępu QT w poszczególnych odprowadzeniach EKG. Ponadto wynikają one z ograniczeń technicznych elektrokardiografu, który nie jest w stanie zarejestrować potencjałów o małej amplitudzie i niekorzystnym dla danego odprowadzenia kierunku średniego wektora repolaryzacji komór (pozorne skrócenie odstępu QT). Różnica między najdłuższym a najkrótszym czasem QT, występująca podczas tej samej ewolucji serca, nazwana została dyspersją lub rozproszeniem odstępu QT (QTD) [13,97,117]. U osób zdrowych wynosi ona zwykle 20-50 ms, a w zapisach holterowskich, rejestrowanych z 3 odprowadzeń ortogonalnych 10-30 ms. Prawidłowy proces repolaryzacji jest sekwencyjny, z nieznaczną dyspersją taki sam w każdym kolejnym pobudzeniu mięśnia sercowego. W warunkach patologicznych, z anatomiczną lub czynnościową dysfunkcją ograniczonych jego obszarów, zjawisko repolaryzacji może przebiegać w sposób wysoce niejednorodny, prowadząc do wzrostu QTD w pojedynczych pobudzeniach i do zmienności załamka T w kolejnych ewolucjach [137]. Wyniki licznych badań wykazały, że zwiększona QTD może sprzyjać powstawaniu niemiarowości w mechanizmie reentry [61, 135]. Wcześniejsze poglądy o konieczności istnienia podłoża anatomicznego dla powstania tego typu arytmii zostały zmodyfikowane, odkąd zauważono, że zjawisko fali nawrotnej może pojawiać się wokół bloku funkcjonalnego. W tej sytuacji indukcja arytmii jest możliwa dzięki różnicy czasów trwania refrakcji sąsiadujących obszarów mięśnia serca. Zjawisko, o którym mowa, zostało opisane po raz pierwszy przez Allessie i wsp. [1] i nazwane leading circle model of reentry: model powstawania pobudzenia nawrotnego poprzez wytworzenie prowadzącego szlaku pobudzenia. Całkowita refrakcja służy tu jako bariera czynnościowa dla krążącego impulsu, a okres względnej refrakcji powoduje zwolnienie przewodzenia. Pobudzenie nawrotne powstaje wskutek pojawienia się pobudzenia przedwczesnego w obszarze, w którym w czasie prawidłowej aktywacji nie występują żadne zaburzenia szerzenia się impulsu. Następnie przedwczesny impuls, docierając do obszaru o długim okresie niewrażliwości, napotyka na blok czynnościowy i wygasa. Natomiast natrafiając na obszar pozostający w okresie względnej refrakcji, szerzy się dalej ze zwolnioną szybkością. Aktywacja może krążyć wokół obszaru centralnego, który jest utrzymywany w refrakcji, ponieważ jest stale penetrowany przez pobudzenia pochodzące ze wszystkich stron koła szerzenia się depolaryzacji. Oczywiście, im większe jest rozproszenie repolaryzacji, tym większe jest prawdopodobieństwo, że aktywacja przedwczesna spowoduje wystąpienie pobudzenia nawrotnego [72]. Badania doświad 9 czalne dowiodły, że niehomogenność repolaryzacji może powodować takie arytmie, jak częstoskurcz komorowy [135] i migotanie komór [87]. 1 tak, polimorficzny częstoskurcz komorowy rejestrowany u chorych z zespołem wydłużonego odstępu QT jest przykładem czynnościowego pobudzenia nawrotnego, związanego z zaburzeniem i rozproszeniem procesu repolaryzacji. Nieco podobna sytuacja występuje u chorych z kardiomiopatiami: przerostową i rozstrzeniową. Rozległe zaburzenie struktury tkanki mięśniowej stwarza podłoże do „zniekształcenia” fal pobudzenia i do różnic w trwaniu repolaryzacji, prowadząc nierzadko do wystąpienia polimorficznych arytmii komoro-wych. U pacjentów po zawale serca istnienie anatomicznego podłoża arytmii, w postaci blizny zawałowej i okołozawałowej strefy zwolnionego przewodzenia, zaburza szerzenie się depolaryzacji, nasilając tym samym rozproszenie repolaryzacji, co sprzyja powstawaniu arytmii [72]. Jeżeli na taki substrat nałożą się zmiany niedokrwienne, powodujące obniżenie pH i przesunięcia jonowe prowadzące do dalszego zwolnienia przewodzenia, to zaburzenia synchronizacji refrakcji mogą się jeszcze nasilać. W tym wypadku zmiany czynnościowe, nakładając się na zmiany anatomiczne, zwiększają ryzyko powstania monomorficznego częstoskurczu komorowego krążącego w okolicy stałego substratu, jakim jest okołozawałowa strefa uszkodzenia. Innym pośrednim impulsem dla badań nad dyspersją QT były wyniki badań CAST (The Cardiac Arrhythmias Suppression Trial). Wykazały one niebezpieczeństwo stosowania leków z grupy I Vaughana-Williamsa w zapobieganiu groźnym dla życia arytmiom serca, u chorych z bezobjawową ektopią komorową i chorobą niedokrwienną serca. Tym samym, wyniki CAST zakwestionowały słuszność hipotezy, że stosowanie leków zwalniających szybkość przewodzenia pobudzenia w mięśniu sercowym, a więc przede wszystkim oddziałujących na proces depolaryzacji komór, jest właściwym sposobem zapobiegania arytmii u tych pacjentów. Z drugiej strony, zachęcające wyniki leczenia amiodaronem i sotalolem spowodowały wzrost zainteresowania lekami z grupy trzeciej - wydłużającymi czas trwania repolaryzacji, a więc okres niewrażliwości mięśnia sercowego. Wydawało się zrozumiałe, że wydłużenie czasu refrakcji powinno zmniejszyć niebezpieczeństwo wyzwalania arytmii przez komorowe pobudzenia przedwczesne. Niestety, badania kliniczne nie potwierdziły istnienia takiego związku. Okazało się bowiem, że stopień wydłużenia repolaryzacji przez leki z grupy III wg Vaughana-Williamsa nie koreluje z ich działaniem antyarytmicznym. Dostępne dane pozwalają sądzić, że nie zwiększenie czasu repolaryzacji, ale jej ujednolicenie (zmniejszenie dyspersji) może powodować korzystny wpływ antyarytmiczny wymienionych leków. Prawdopodobnie odwrotny proces jest odpowiedzialny za działanie proaryt-miczne. Przykładem mogą być proarytmiczne właściwości chinidyny, prokainamidu, dizopiramidu, czyli leków należących do klasy IA. Znaczne wydłużenie i jednoczesne zwiększenie dyspersji QT (heterogenne wydłużenie odstępu QT), obserwowane niekiedy podczas stosowania tych leków, może być zapowiedzią wystąpienia częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes [72], zwłaszcza w przypadku współistniejących zaburzeń elektrolitowych. Zaburzenia procesu repolaryzacji mięśnia komór badano w warunkach doświadczalnych i klinicznych, stosując metodę wielopunktowej wsierdziowej i nasierdziowej rejestracji czasu trwania potencjałów czynnościowych jednofazowych [72], analizując zachowanie się fal migotania komór w czasie mappingu epikardialnego oraz w wielo-elektrodowej rejestracji z powierzchni ciała [84]. Niestety, w codziennej praktyce klinicznej metody te mają bardzo ograniczone zastosowanie wynikające z ich inwazyjno- 10 ści lub stopnia skomplikowania. Daleko większą przydatność kliniczną przedstawia metoda rozpoznawania zaburzeń repolaryzacji w powierzchniowym EKG, na podstawie zmian QT. Po raz pierwszy o różnicach w czasie trwania odstępu QT pomiędzy poszczególnymi odprowadzeniami powierzchniowego elektrokardiogramu donosili Wilson i wsp. [134] w 1934 roku. W latach 80. Sylvien i wsp. [122] oraz Mirvis [84] opisali zmienność odstępów QT w różnych sytuacjach klinicznych. Metodę oceny rozproszenia repolaryzacji opartą na pomiarach różnicy czasu trwania odstępów QT w standardowym 12-odprowadzeniowym EKG wprowadzili Day, Campbell i wsp. [9, 15]. Twórcy metody przyjęli założenie, że im większe jest rozproszenie repolaryzacji w mięśniu sercowym, tym większa jest różnica odstępów QT w powierzchniowym EKG. O słuszności tego rozumowania świadczą, między innymi, wyniki badania klinicznego przeprowadzonego przez tych samych autorów [14], w którym porównano dyspersję odstępu QT w czasie rytmu zatokowego i w czasie przedwczesnego pobudzenia komorowego wzbudzanego w trakcie inwazyjnego badania elektrofizjologicz-nego. Dyspersja QT była znamiennie większa w komorowych pobudzeniach przedwczesnych niż w czasie rytmu zatokowego. Uważa się, że podłożem zwiększonej dyspersji QT są różnice w czasie trwania potencjałów czynnościowych komórek pochodzących z różnych obszarów mięśnia sercowego, np. przedniej i tylnej ściany mięśnia sercowego, lub pomiędzy wsierdziem i nasierdziem. Różnice w morfologii potencjałów czynnościowych mogą wynikać z odmiennej aktywności kanałów jonowych błony komórkowej komórek mięśnia sercowego. Litovsky i Antzelevitch [70] dowiedli, że między innymi obniżona aktywność odkomórkowego prądu potasowego (ltₒ - transient outward current) w komórkach podwsierdziowych, w porównaniu z komórkami podnasierdziowymi miokardium, przyczynia się do różnic w kształcie fazy 1 komórkowego potencjału czynnościowego pomiędzy tymi warstwami mięśnia komór. Istotną rolę odgrywają również zaburzenia pompy K+ zależnej od ATP [31], a także kinetyki: jonów potasowych opóźnionych prądów prostowniczych dokomórkowych (lkₚ = Ikᵤᵣ, ultraszybkiego; Ikᵣ szybkiego; Ikₛ, wolnego), prądu dokomórkowego prostowniczego Ikj oraz jonów wapniowych zarówno w zakresie transportu wewnątrzkomórkowego, jak i poprzez błonę komórek mięśnia sercowego. Udział jonów wapniowych w mechanizmie zmienności potencjału czynnościowego został potwierdzony w badaniach na zwierzętach doświadczalnych i w obserwacjach klinicznych u pacjentów z dławicą typu Printzmetala [137]. Badania te wykazały, że leki blokujące kanały wapniowe lub blokujące uwolnienie jonów wapniowych z wewnątrzkomórkowej siateczki endoplazmatycznej są w stanie zmniejszać lub likwidować zmienność potencjałów czynnościowych. Powyższa kinetyka jonów komórek mięśnia sercowego pozostaje pod wpływem czynników takich, jak: poziom elektrolitów w surowicy, równowaga kwasowo-zasadowa, stan czynnościowy układu autonomicznego. W ciągu ostatnich kilku lat wykazano istnienie dodatkowej warstwy mięśnia komór, złożonej z tzw. komórek M (M cells) różniących się od komórek mio-endo- lub mioepikardium odmiennymi właściwościami elektrofizjologicznymi. Tworzą one odrębną podnasierdziową strukturę anatomiczną, zajmującą około 3CM0% masy mięśnia komór. Potencjał czynnościowy komórek M charakteryzuje się szczególnie wydłużoną fazą repolaryzacji w porównaniu z potencjałami czynnościowymi komórek mioendo- czy mioepikardium. Wydaje się, że niejednorodność procesu repolaryzacji komór jest w dużej mierze zależna właśnie od dysproporcji pomiędzy morfologią 11 i czasem trwania potencjałów czynnościowych komórek M w stosunku do sąsiadujących komórek mięśniowych okolicy wsierdzia i nasierdzia. Uważa się, że szczyt za-łamka T w powierzchniowym EKG odpowiada momentowi zakończenia potencjału czynnościowego komórek warstwy epikardialnej. Koniec załamka T wyznacza moment zakończenia repolaryzacji komórek M, należących do warstwy środkowej mio-kardium. Sugerowano, że obserwowana w powierzchniowym EKG różnica pomiędzy czasem trwania odstępu QT, mierzonego od jego początku do szczytu załamka T, a długością tego odstępu mierzoną do końca załamka T, odzwierciedla gradient elektryczny wynikający z różnic w czasie trwania repolaryzacji komórek warstwy mioepi-kardium i komórek M, przy tym repolaryzacja tych komórek trwa najdłużej (z wyjątkiem włókien Purkinjego) [4, 24]. Wpływ różnorodnych czynników patologicznych (niedokrwienia, zwłóknienia, martwicy, przerostu mięśnia, zaburzeń elektrolitowych, dysregulacji autonomicznej np. w cukrzycy), może przyczyniać się do nasilenia opisanych powyżej fizjologicznych różnic w elektrycznej aktywności komórek poszczególnych obszarów i warstw mięśnia komór [1, 42, 72, 84, 125, 129, 137]. Analiza dyspersji QT w populacji osób zdrowych oraz u pacjentów z chorobą niedokrwienną mięśnia serca nie wykazuje istotnej różnicy w warunkach spoczynku [41]. Niektórzy autorzy postulują, że większą wartość prognostyczną w określeniu ryzyka nagłego zgonu sercowego wykazują zmiany QTD rejestrowane podczas epizodów niedokrwienia [43,118]. Stwierdzono, że u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, niedokrwienie wywołane stymulacją przedsionków powoduje istotne zwiększenie dyspersji [118]. Zanotowano także istnienie korelacji pomiędzy stopniem wydłużenia QTD podczas niedokrwienia a zaawansowaniem zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych lub stężeniem mleczanów we krwi uzyskanej z zatoki wieńcowej [118]. Niektórzy badacze sugerują, że spotęgowanie rozproszenia repolaryzacji zależy od lokalizacji zmian w naczyniach wieńcowych [76,100]. Jednakże wyniki innych prac negują występowanie takiej zależności [33,42]. W Polsce m.in. Guzik i wsp. [41] oceniali wpływ ostrego niedokrwienia na charakter zmiany dyspersji odstępu QT. Wartości powyższego parametru w grupie 41 chorych z ostrym epizodem wieńcowym (ACS, acute coronary syndrom) były znamiennie większe, w porównaniu z pacjentami ze stabilną postacią choroby niedokrwiennej (70,2 vs 58,2 ms, p = 0,035). W badanej populacji prawdopodobieństwo wystąpienia patologicznej QTD wśród osób z chorobą wieńcową wzrastało ponad trzykrotnie w trakcie ostrego niedokrwienia. Co ważne, w pracy powyższej rodzaj epizodu wieńcowego nie miał wpływu na dyspersję QT, bowiem nie różniła się ona istotnie pomiędzy pacjentami z ostrym zawałem serca i niestabilną dusznicą bolesną. U badanych z powyższą jednostką chorobową i z współistniejącym jednocześnie nadciśnieniem tętniczym można oczekiwać odmiennego zachowania się parametrów repolaryzacji komór. Zwiększenie obciążenia następczego, wskutek istotnej zwyżki ciśnienia tętniczego np. w czasie próby wysiłkowej, może powodować skrócenie (jakkolwiek niedostateczne, gdy uwzględnimy wartości skorygowane względem zwiększonej częstości rytmu serca) okresu repolaryzacji komór. Wynika to wprost ze zjawiska sprzężenia mechaniczno-elektrycznego. Może temu towarzyszyć nasilenie niejednorodności repolaryzacji jako reakcja na pobudzenie układu sympatycznego [139]. W Polsce powyższym zagadnieniem interesowali się Sosnowski i wsp. [115]. Podjęli oni próbę oceny zachowania się QTD podczas wysiłku u osób z chorobą wieńcową 12 i/lub bez towarzyszącego nadciśnienia tętniczego, dochodząc do wniosku, że u tych pierwszych zwiększenie rozproszenia skorygowanego odstępu QT w odpowiedzi na wysiłek fizyczny utrzymuje się dłużej niż u pacjentów bez współistniejącego nadciśnienia. Wydaje się, że znaczącą rolę w tym mechanizmie odgrywa nie tyle niedokrwienie ile przerost mięśnia lewej komory. Ciekawe są badania Barra i wsp. [7], którzy analizowali przydatność pomiaru dyspersji QT dla oceny zagrożenia arytmiami i nagłą śmiercią sercową u chorych z niewydolnością krążenia. Podczas średnio 36-miesięcznej obserwacji 44 chorych z zaawansowaną niewydolnością krążenia, badacze stwierdzili znamiennie większą niehomogenność repolaryzacji u pacjentów, którzy zmarli nagle, w porównaniu do tych, którzy przeżyli lub zmarli na skutek postępu niewydolności krążenia. W badaniach ostatnich lat udowodniono, że zwiększona QTD u chorych po zawale serca jest czynnikiem ryzyka nagłego zgonu sercowego. Powstające, w wyniku ostrego zamknięcia tętnicy wieńcowej, obszary niedokrwienia, a następnie martwicy są przyczyną występowania w sercu lokalnych różnic repolaryzacji. Odzwierciedleniem tego w EKG jest zwiększenie dyspersji odstępu QT. Sprzyja to występowaniu złożonych komorowych zaburzeń rytmu serca: według jednych autorów - częstoskurczu komo-rowego (VT), a według innych - zarówno VT jak i migotania komór [42,91,124]. Wśród polskich naukowców, Średniawa i wsp. [124] wykazali, że dyspersja QT jest większa u chorych z zawałem ściany przedniej niż dolnej (100 vs 91,7 ms, p = 0,002) oraz zaobserwowali jej większe wartości u osób z zawałem z zakresu gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy niż prawej tętnicy wieńcowej (100 vs 89,8 ms, p = 0,001). Może to wynikać z większego obszaru objętego niedokrwieniem w zawale ściany przedniej niż dolnej [48, 86,124]. Inni autorzy analizowali elektrokardiogramy rejestrowane w fazie ostrej zawału (2-3 doba), oraz co najmniej 14 dni po zawale u 163 zmarłych pacjentów, jak i u takiej samej liczby chorych, którzy przeżyli zawał serca. U osób, którzy przeżyli do 5 lat po zawale obserwowano znamienne zmniejszenie rozproszenia QT w fazie przewlekłej, w porównaniu do fazy ostrej. Zjawisko to nie występowało u pacjentów zmarłych w tym samym okresie obserwacji [72]. Wybitnie zwiększoną dyspersję QT do 100 ms u chorych, którzy przebyli migotanie komór w okresie okołozawałowym, obserwowali także Higham i wsp. [42]. Wśród polskich autorów, Lubiński i wsp. [72] przeanalizowali zmiany rozproszenia QT u 64 pacjentów z ostrym zawałem serca. QTD była znamiennie większa w okresie ostrym zawału (1 doba), w porównaniu do stwierdzanej po 14 dniach, czy po roku obserwacji. Również zmiany struktury mięśnia sercowego, leżące u podłoża kardiomiopatii przerostowej, uważa się obecnie za przyczynę zaburzeń repolaryzacji, prowadzących do powstawania groźnych dla życia arytmii serca [72 111]. Podobnie, zwiększone rozproszenie odstępu QT było również opisywane u chorych z nadciśnieniem tętniczym [11,75, 76, 81]. Zarówno w kardiomiopatii, jak i w nadciśnieniu wydaje się, że czas trwania QT ulega istotnemu wydłużeniu w związku z przerostem mięśnia lewej komory. Dochodzi wówczas do zmian w komórkach, które prowadzą do wydłużenia czasu trwania potencjału czynnościowego, zmniejszenia gęstości kanałów It₀, zaburzeń kinetyki kanałów potasowych, zmiennej liczby kanałów wapniowych oraz zakłóceń funkcji wymiennika Na/Ca. Inną przyczyną, wpływającą na całkowity czas trwania potencjału w mięśniu sercowym, jest przewodność przez złącza międzykomórkowe. Wiadomo, że w przerośniętym mięśniu sercowym ich liczba maleje (mniejsza ekspresja genu dla białka koneksyny 43), istotnym czynnikiem modyfikującym może być 13 również niedokrwienie. Te wszystkie mechanizmy zmieniają się w złożonym procesie rozwoju przerostu i mogą być przyczyną różnic czasu trwania potencjału w różnych obszarach mięśnia sercowego [32, 37, 76, 81,82, 95]. Inni badacze oceniali dyspersję QT u chorych z cukrzycą [125]. Sugerują oni, że w przebiegu tej choroby zwiększone rozproszenie repolaryzacji może być wynikiem różnych mechanizmów, jednak za podstawową przyczynę uważa się zaburzenia unerwienia autonomicznego [125]. W przebiegu cukrzycy dochodzi najpierw do uszkodzenia unerwienia parasympatycznego z przewagą układu współczulnego, a następnie do odnerwienia mięśnia sercowego. Za znaczącą rolą zaburzeń unerwienia autonomicznego w zwiększaniu dyspersji przemawia fakt istotnego wydłużenia odstępu QT u tych chorych. Autorzy wykazali bowiem, że pomiar skorygowanego odstępu QT (QTc), w przypadku stwierdzenia jego istotnego wydłużenia, jest testem potwierdzającym w przebiegu cukrzycy obecność neuropatii autonomicznej układu sercowo-naczynio-wego. Wydłużenie QTc powyżej 440 ms i zwiększona dyspersja QT powyżej 60 ms są uważane za czynniki ryzyka nagłego zgonu sercowego [128]. Ich obecność u „cukrzyków” może tłumaczyć zwiększoną u nich częstość nagłych zgonów sercowych. Średniawa i wsp. [125] konkludują, że badania dyspersji odstępu QT, obok pomiaru skorygowanego QT u pacjentów z powyższą jednostką chorobową może mieć istotne dodatkowe znaczenie w wykrywaniu neuropatii autonomicznej oraz określaniu ryzyka nagłego zgonu sercowego. Tieleman i wsp. [127] stwierdzili patologiczne wartości QTD u 32 badanych z echokardiograficznym potwierdzeniem wypadania płatka zastawki dwudzielnej i arytmią komorową w 24-godzinnym monitorowaniu EKG metodą Holtera. U tych chorych średnie wartości rozproszenia repolaryzacji (60 ms) były znamiennie większe niż u osób z grupy kontrolnej ( 39 ms, p = 0,001), lecz autorzy nie wyjaśniają przyczyn tego stanu. Natomiast maksymalny czas trwania odstępu QT nie różnicował tych zbiorowości. Inni badacze analizowali dyspersję QT u osób z tetralogią Fallota, którzy zostali poddani zabiegowi kardiochirurgicznemu. I tak, największe wartości QTD zanotowano u pacjentów po korekcji ubytku w przegrodzie międzykomorowej, u których też zarejestrowano zwiększoną niemiarowość komorową ekstrasystoliczną. W tych przypadkach blizna po „ventriculotomii” uznana została za podłoże arytmogenne [53]. W przeciwieństwie do powyższego, w amyloidozie serca nie stwierdzono hetero-genności czasu trwania repolaryzacji, natomiast maksymalna wartość QTc była większa niż u badanych z grupy kontrolnej [53]. Jordaens i wsp. [47] analizowali niejednorodność czasu trwania refrakcji mięśnia komór u „atletów”. Wykazali oni jego wzrost u badanych z zarejestrowanymi symptomatycznymi częstoskurczami komorowymi. W 1985 roku Lerman i wsp. [68, 69], a w 1988 Reiter i wsp. [104] podnieśli znaczenie zjawiska sprzężenia zwrotnego mechaniczno-elektrycznego (mechanoelectrical feedback). Najogólniej mówiąc, polega ono na tym, że różne czynniki mechaniczne poprzez rozciągnięcie ściany mięśnia serca wpływają na potencjał czynnościowy (np. zwiększenie obciążenia objętościowego lewej komory powoduje skrócenie czasu trwania potencjału czynnościowego, zwiększenie pobudliwości i dyspersji refrakcji). W trakcie powyższego procesu zwiększa się poziom wapnia śródkomórkowego pochodzącego z reticulum sarkoplazmatycznego, a podłożem fizjologicznym tego sprzężenia są aktywowane rozciąganiem kanały jonowe. Można je podzielić na nieselektywne 14 kanały kationowe i wybiórcze kanały potasowe. Istnieje także grupa kanałów jonowych selektywnych dla anionów aktywowanych raczej zmianami objętości miocytów niż rozciąganiem [69, 104]. W większości przypadków rozciąganie w czasie rozkurczu depolaryzuje komórki mięśnia sercowego. Depolaryzacja ta, jeżeli jest wystarczająco silna, może osiągnąć wartość niezbędną do wywołania potencjału czynnościowego i powodować pobudzenie ektopowe, które może wywoływać różne zaburzenia rytmu serca. Podobny mechanizm działa prawdopodobnie w wypadku efektu resuscytacyjne-go przejściowej stymulacji mechanicznej: mechanicznie wzbudzone pobudzenie ektopowe może pobudzać serce w asystolii, wywoływać falę pobudzenia wygaszającą na-wrotne krążenie impulsów podtrzymujące arytmię lub powodować bloki jednokierunkowe w obrębie pętli reentry. Wpływ podprogowej depolaryzacji rozkurczowej zależy od reagujących na nią populacji komórek: w przypadku komórek rozrusznikowych należy oczekiwać zwiększenia częstotliwości depolaryzacji rozkurczowej, np. przyspieszenia czynności serca z powodu zwiększonego powrotu żylnego. Zwiększona częstotliwość depolaryzacji rozkurczowej komórek rozrusznikowych niższego rzędu może powodować dodatkowe pobudzenia komorowe lub lokalne zaburzenia przewodzenia przyczyniające się do inicjowania i podtrzymywania arytmii. Podprogowe rozciąganie rozkurczowe komórek roboczych może zwiększać czasową i przestrzenną niehomogenność pobudliwości, wpływać na procesy refrakcji i prowadzić do powstawania regionalnych różnic napięcia elektrycznego, a to może podtrzymywać trwałe zaburzenia rytmu. Rozciąganie skurczowe, poprzez wpływ na amplitudę (zmniejszają) i czas trwania potencjału czynnościowego (powoduje zmianę krzywej repolaryzacji, której wstępna faza ulega skróceniu, a końcowa wydłużeniu), również może prowadzić do zwiększenia rozproszenia repolaryzacji, co sprzyja powstawaniu i utrwaleniu się arytmii [69]. Dlatego też zastanawiające jest pytanie, czy również zmiana mechaniki skurczu komór w sztucznej stymulacji elektrycznej serca (VVI, DDD) może wpływać na powyższe zjawiska elektryczne? Innymi słowy, czy poprzez odpowiednie zaprogramowanie rozrusznika serca można wpłynąć na czas trwania repolaryzacji i jej dyspersji? Pytania te będą treścią rozważań w dalszej części pracy. Obecnie, wiele metod wykorzystuje się do oceny dyspersji repolaryzacji jako wykładnika zagrożenia groźnymi arytmiami [74, 138, 139]. Ogólnie metody te można podzielić na manualne i komputerowe. Należy podkreślić, że badania porównujące metodę manualną z komputerową pomiarów dyspersji QT wykazały, że poleganie na automatycznej metodzie pomiarów może prowadzić do znaczących błędów [35, 38], które Glancy i wsp. [38] wyliczyli na 31,9% względnego błędu przy porównaniu metody tradycyjnej z komputerową. Badania Savelievej i wsp. [112] potwierdziły ostatnio brak zgodności pomiędzy pomiarami manualnymi i automatycznymi odstępu QT. Dzisiaj, najczęściej stosowany jest pomiar różnicy czasu trwania pomiędzy najdłuższym a najkrótszym odstępem QT w 12-odprowadzeniach standardowego EKG, tak jak to zaproponowali Day, Campbell i wsp. [9, 13, 14]. Również ocenia się wartość rozproszenia repolaryzacji według powyższej zasady, ale wyłącznie w odprowadzeniach przedsercowych, wskazując na to, że ta metoda jest przydatna dla monitorowania zagrożenia wystąpieniem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes. Proponuje się obliczanie tak zwanego względnego rozproszenia QT. Oblicza się je, dzieląc odchylenie standardowe czasu trwania odstępów QT pomiędzy odprowadzeniami EKG przez wartość średnią rozproszenia i mnożąc wynik przez 100 [72]. Zmiany częstości akcji serca powodują zmiany w czasie trwania repolaryzacji wyrażanej długością od 15 stępu QT. Aby uniezależnić ocenę rozproszenia QT od różnic częstości akcji serca, zaproponowano metodę pomiaru opartą o wyliczenie największej różnicy w wartościach skorygowanego QT (QTc) pomiędzy odprowadzeniami EKG [15]. Czas trwania skorygowanego QT jest obliczany na podstawie wzoru Bazetta (QTc = QT/"VrR) dla każdego odprowadzenia EKG z osobna. Inny sposób rozwiązania tego problemu zaproponowali Higham i wsp. [42]. Wprowadzili oni tak zwany „procentowy wskaźnik rozproszenia QT” (QT dispersion rado), który oblicza się, dzieląc maksymalną różnicę w długości odstępów QT z 12-odprowadzeniowego EKG przez długość cyklu serca razy 100% (QTD/RR razy 100%). Jednocześnie spotyka się w literaturze termin skorygowana dyspersja QT (adjusted QT dispersion). Parametr ten otrzymuje się poprzez podzielenie uzyskanej wartości QTD przez pierwiastek kwadratowy liczby odprowadzeń, w których możliwe było zmierzenie QT [15, 117]. Przedstawione powyższe metody można również podzielić na oceniające dyspersję czasową = dynamiczną (tem-poral), odzwierciedlającą zmiany repolaryzacji w kolejnych ewolucjach serca, oraz dyspersję przestrzenną (spadał), ukazującą niehomogenność repolaryzacji w różnych obszarach mięśnia sercowego w tym samym cyklu. Odmianą dyspersji przestrzennej jest dyspersja śródścienna (ocenie poddaje się końcową część odstępu QT, tj. odstęp od szczytu załamka T do jego końca) [17, 67, 73, 74, 111]. I tak np. Lubiński i wsp. [73, 74] w swoich badaniach określali śródścienną dyspersję repolaryzacji u chorych z wrodzonym zespołem przedłużonego QT na podstawie 12-odprowadzeniowego EKG i jego 24-godzinnej rejestracji. Ocenę prowadzono właśnie w tej grupie chorych, ponieważ zespół wydłużonego QT uważany jest za klasyczny przykład niehomogenności repolaryzacji. Autorzy obserwowali znamienne wydłużenie końcowego fragmentu załamka T u badanych chorych, w porównaniu z grupą kontrolną (79,6 vs 62,4 ms, p = 0,001). Uważają że właśnie ta część załamka T odzwierciedla obecność potencjalnego podłoża niemiarowości. Jak już wspomniano, długość czasu trwania tego fragmentu EKG zależy najprawdopodobniej od różnic czasu trwania potencjałów czynnościowych komórek M, w porównaniu z komórkami warstwy mioepikardium i mioendokardium. Również do oceny QTD wykorzystuje się dyspersję przedwczesnych pobudzeń komorowych zaproponowaną przez Dąbrowskiego i wsp. oraz innych autorów [14, 16]. I tak, w pracy Daya i wsp. [14] dyspersja QT ekstrasystolii komorowych była większa niż prawidłowych zespołów zatokowych poprzedzających, jak i następujących po dodatkowym skurczu (80 vs 23 ms). Według zaleceń klasycznych dyspersja powinna być obliczana na podstawie pomiarów odstępu QT w jednej, tej samej ewolucji rytmu zatokowego, wykonanych w 12 synchronicznie zarejestrowanych odprowadzeniach standardowego elektrokar-diogramu. Tryb „auto” pozwala na spełnienie tego warunku również w 3-6 kanałowych aparatach cyfrowych. Łączna liczba odprowadzeń, z wyraźnie zaznaczonymi załamkami T i możliwym do wykonania pomiarem odstępu QT, nie powinna być mniejsza niż 8. Wyniki badań porównawczych pokazująjednak, że dyspersja może być również obliczana w elektrokardiogramach zarejestrowanych aparatem 6-kanałowym, obejmującym dwa niejednoczasowo zapisane zestawy 6 odprowadzeń kończynowych oraz 6 przedsercowych (współczynnik korelacji 0,93, p = 0,0001). W elektrokardiogramach zarejestrowanych metodą Holtera rozproszenie obliczane jest najczęściej z 3 odprowadzeń ortogonalnych, rzadko z 12 odprowadzeń standardowych lub z 2-3 przedsercowych dwubiegunowych [97]. 16 Analiza dyspersji odstępu QT na podstawie powierzchniowego EKG ma stosunkowo krótką historię. Pewną trudność w interpretacji danych stanowi brak norm dla populacji zdrowej oraz nierzadko sprzeczne opinie na temat optymalnego sposobu dokonywania pomiarów i obliczeń. Jednak, śledząc literaturę poświęconą zaburzeniom rytmu serca, nie sposób nie zauważyć, że niemal każde kolejne wydanie najważniejszych pism medycznych zawiera nowe doniesienia z wynikami badań nad niejednorodnością czasu trwania QT. We własnych badaniach w stymulacji dwujamowej przedsionkowo-komorowej (DDD) przedstawionych poniżej, analizę dyspersji przestrzennej oceniałem klasyczną metodą manualną, w spoczynku z 12 jednoczasowych standardowych odprowadzeń elektrokardiograficznych. 2. ZAŁOŻENIA I CEL PRACY Znaczenie hemodynamicznej i chronotropowej funkcji przedsionków w sercu wydolnym i niewydolnym, w spoczynku i podczas wysiłku, poznane zostało przed wielu laty, jakkolwiek przez wiele dziesięcioleci wiedza ta miała znaczenie jedynie teoretyczne [36, 51, 60, 64]. Zagadnienie nabrało aktualności i znaczenia wraz z wprowadzeniem stałej stymulacji serca. Liczne doniesienia, poświęcone porównaniu sekwencyjnej stymulacji dwujamowej (DDD) z prostą stymulacją komorową (VV1), wykazały jednoznacznie wyższość tej pierwszej i to zarówno w badaniach hemodynamicznych, jak i w długotrwałych obserwacjach klinicznych [2, 29, 58, 105, 108, 109, 121]. Zmiana sposobu stymulacji VVI na DDD, jak również indywidualne programowanie optymalnego odstępu AV daje przyrost rzutu serca w wyniku przywrócenia prawidłowej kolejności skurczu przedsionków i komór [5, 10, 22, 26, 30, 39, 55, 85, 89]. Przyrost ten jest zwykle oceniany na 20-30% [28, 58, 65]. Korzyści wynikające z zachowania fizjologicznej koordynacji pracy serca składają się m.in. na obserwowane wydłużenie życia chorych ze stymulacją sekwencyjną dwujamową, statystycznie istotne w porównaniu z osobami leczonymi stymulacją komorową [58, 106, 110]. Natomiast, w niniejszej rozprawie podjęto próbę oceny wpływu zmian synchronizacji przedsionkowo-komorowej i jej braku na zachowanie się repolaryzacji mięśnia serca (odstępu i dyspersji QT w powierzchniowym, standardowym elektrokardiogra-mie). Inaczej mówiąc, analizowano wpływ zmian obciążenia wstępnego lewej komory (udziału skurczu przedsionka) na proces repolaryzacji mięśnia serca. Obecnie brakuje publikacji dotyczących tego zagadnienia, pomimo rosnącej liczby prac na temat odstępu QT i oceny QTD w różnych stanach klinicznych. Wpływ skurczu przedsionka na wskaźniki hemodynamiczne pracy serca w warunkach stymulacji wdrożonej w różnych stanach chorobowych został wyczerpująco udokumentowany. Natomiast niniejsza praca stara się odpowiedzieć na pytanie: czy optymalizując, mówiąc najogólniej, pracę hemodynamiczną serca, stymulowanego przez odpowiednie zaprogramowanie rozrusznika serca, można wpłynąć na zmniejszenie heterogenności repolaryzacji. Wiadomo, że ta ostatnia stanowi podłoże dla powstawania złośliwych arytmii komorowych w różnych stanach klinicznych. Generalnie, celem pracy jest ocena wpływu zmian opóźnienia przedsionkowo-komorowego (AV-delay) w stymulacji „fizjologicznej” DDD i asynchronii p-k w stymulacji komorowej VV1 na dyspersję odstępu QT zespołów wystymulowanych. 18 Wysunięte zostały zagadnienia szczegółowe, a mianowicie: 1. Wpływ zmian rzutu skurczowego (SV) występujących w różnym sprzężeniu przed-sionkowo-komorowym (AVD) stymulacji DDD lub w następstwie przejścia na stymulację VV1 na czas trwania odstępu QT i jego dyspersji. 2. Zachowanie się zmian dyspersji QT w przewlekłej stymulacji „fizjologicznej” DDD i komorowej VVI u osób z chorobą niedokrwienną, nadciśnieniową i w obu tych stanach łącznie. 3. Wpływ zmian wartości AVD i trybu stymulacji na funkcję skurczowo-rozkurczową lewej komory serca u badanych chorych i ich korelacja (związek) z dyspersją odstępu QT. 4. Ocena częstości występowania komorowych zaburzeń rytmu serca w zależności od dyspersji QT w różnych sytuacjach klinicznych: chorobie niedokrwiennej, nadci-śnieniowej i w obu tych stanach występujących u tego samego chorego. Reasumując: badania zmierzały do ustalenia, czy istnieje zależność pomiędzy sprzężeniem przedsionkowo-komorowym (AVD) a przestrzenną dyspersją QT, oraz czy towarzyszą temu równoległe zmiany rzutu skurczowego (SV). 3. MATERIAŁ Badaniom poddano 60 pacjentów z pełną dokumentacją chorobową (38 mężczyzn i 22 kobiety, w wieku od 43 do 84 lat, średnio 67,5 ± 7,5) z wszczepionym przynajmniej od roku dwujamowym rozrusznikiem serca DDD (czas stymulacji średnio wynosił 4,4 ± 2,1 lat) w przebiegu całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego (AVB III⁰) i upośledzonego chronotropizmu zatokowego. Wyodrębniono ich spośród 112 DDD rozrusznikozależnych chorych leczonych w latach 1992-1998 z powodu AVB III⁰ w Klinice Elektrokardiologii w Krakowie. W badaniach elektrokardiograficznych standardowych i holterowskich, w spoczynku i podczas wysiłku, wszystkie zapisane zespoły przedsionkowe i komorowe pochodziły z elektrostymulacji serca. Wykluczono z analizy pacjentów z istotnymi wadami serca (wrodzonymi, nabytymi), chorobami metabolicznymi, zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej, kwa-sowo-zasadowej, chorobami neurologicznymi oraz przewlekle przyjmującymi lek Amiodaron. Tak powstała grupa 60 osób zakwalifikowanych do badań, w której wyodrębniono: ■ chorobę niedokrwienną serca - „CAD” u 10 osób (5M, 5K, wiek 62-75 lat, średni 71,2 ± 4,7; PODGRUPA „CAD”), ■ pierwotną chorobę nadciśnieniową - „AH” u 14 osób (11M, 3K, wiek 47-76 lat, średni 66,6 ± 6,9; PODGRUPA „AH”), ■ współistnienie obu schorzeń „AH + CAD” u 27 chorych (17M, 10K, wiek 49-84 lat, średni 66,9 ± 7,9; PODGRUPA „AH + CAD”), ■ dziewięcioro badanych (5M, 4K, wiek 43-74 lat, średni 66,7 ± 9,4), bez innych schorzeń układu krążenia, poza utrwalonym blokiem przedsionkowo-komorowym (AVB III⁰), wymagającym przewlekłej stymulacji elektrycznej serca. Uznano ją umownie za PODGRUPĘ „ZDROWYCH” i potraktowano jako kontrolną w stosunku do pozostałych podgrup. Za kryteria rozpoznawcze przyjęto: ■ w „CAD” dolegliwości i badanie koronarograficzne, ■ w „AH” wartości ciśnienia tętniczego mierzonego sfignomanometrycznie w spoczynku w pozycji leżącej, które wynosiło: skurczowe > 160, rozkurczowe powyżej 90 mmHg. Wśród badanych występowały powikłania w postaci przebytego zawału mięśnia serca i/lub przerostu lewej komory w różnych kombinacjach ze schorzeniami, stanowiącymi podstawę podziału na wyżej wymienione podgrupy. 20 ■ Przebyty zawał rozpoznano na podstawie wiarygodnego wywiadu i badania echokardiograficznego. ■ Przerost mięśnia lewej komory ustalany był badaniem echokardiograficznym, aparatem 128XP/10 (indeks masy mięśnia lewej komory LVM1’ >130 g/m² dla mężczyzn, a > 100 g/m² dla kobiet i/lub grubość tylnej ściany w rozkurczu LVPWThD > 1,2 cm). Przebyty zawał stwierdzono u 7 pacjentów (5M, 2K.) w podgrupie „CAD”, oraz u 7 osób (6M, 1K) w podgrupie „AH + CAD”. Przerost mięśnia lewej komory wykryto u 4 mężczyzn w podgrupie „AH” i u 8 pacjentów (4M, 4K) w podgrupie „AH + CAD”. Wartości wskaźników przerostu przyjęte według wyżej wymienionych kryteriów nie różniły się znamiennie (wynosiły odpowiednio 184,2 ± 19,9 g/m² i 1,42 ± 0,02 cm oraz 174,6 ± 20,7 g/m i 1,12 ± 0,24 cm). W pojedynczych przypadkach występowały niedomykalności zastawek serca z falami zwrotnymi < 11°, nieistotnymi hemodynamicznie: mitralnej - IM, aortalnej -LA. Patrz tabela A zamieszczona w Aneksie. ¹ Uwaga: definicje i skróty literowe parametrów występujących w tekście podano w zestawieniu „Symboli i skrótów używanych w pracy”, które znajduje się w rozdziale 5. 4. METODYKA 4.1. BADANIA WSTĘPNE I PRZYGOTOWANIE CHOREGO Przed rozpoczęciem właściwego cyklu badań, każdego chorego badano podmiotowo i przedmiotowo, ustalono jego wagę i wzrost. Ponadto zaznajamiano się ze zdjęciami radiologicznymi klatki piersiowej i wynikami podstawowych badań biochemicznych wykonanych w przychodniach rejonowych. Zwracano szczególną uwagę na prawidłowy poziom potasu i magnezu. Następnie próbnie zapisywano jednocześnie 12 standardowych odprowadzeń EKG za pomocą komputerowego systemu do badań elektrofizjologicznych Recor-Epcor firmy Siemens, podczas spokojnego, płytkiego oddychania, w warunkach podstawowych i po przeprogramowaniu stymulatora, tj.: ■ zmianie trybu stymulacji z DDD na VVI oraz VVI na DDD (DDD—>VV1, VVI—>DDD), ■ zmianie sprzężenia przedsionkowo-komorowego (AVD), wynoszącego w kolejnych badaniach 100, 150, 170, 200, 250, 300 ms. Miało to na celu oswojenie pacjenta z procedurą badań i upewnienia się raz jeszcze, czy wszystkie zespoły przedsionkowe, komorowe w stymulacji DDD, jak i komorowe w VVI były sztucznie wystymulowane przez rozrusznik serca. Równocześnie dokonywano wstępnej oceny jakości zapisu; załamki T musiały być dobrze widoczne, bez obecności fal U i bez interferencji z załamkiem P (w trybie VVI). Za zadowalający uznawano zapis umożliwiający precyzyjne wyznaczenie końca załamków T przynajmniej w 11 z 12 odprowadzeń rutynowych EKG. Odstawiano leki, które wpływały na autonomiczny układ nerwowy i odstęp QT, na okres 7 dni, do rozpoczęcia następnego cyklu badań. Czas ten zazwyczaj był czterokrotnie dłuższy niż biologiczny okres półtrwania danego leku. Oceniano czasokres stymulacji oraz współistnienie chorób układu krążenia (nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca i ich powikłań). W przypadku braku dolegliwości mogących wiązać się ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego i braku w badaniu fizykalnym odchyleń od stanu prawidłowego poza obecnością wszczepionego stymulatora, pacjenta zaliczano do ww. podgrupy „zdrowych”. 4.2. BADANIA ECHOKARDIOGRAFICZNE Po 7 dniach u chorych wykonywano metodą transtorakalną pełne badanie echokardiograficzne aparatem 128XP/10 firmy Acuson przy użyciu głowicy 2,5/3,5 MHz. Badanie jedno- (M), dwuwymiarowe (2-D) i dopplerowskie wykonywano zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego ASE [49, 50, 56, 57, 59, 60, 98, 107]. Obraz rejestrowano w pozycji leżącej chorego, na lewym boku. Dopplerowski zapis prędkości wykonywano w czasie wydechu. Zapisywano jednocześnie EKG odpowiadający II odprowadzeniu dwubiegunowemu. Wielkość jam serca oraz grubość ścian oceniano z badania M-mode w projekcji przymostkowej w osi długiej pod kontrolą obrazu 2-D. 23 Przykład 1. Projekcja przymostkowa w osi długiej lewej komory. Endsystole (A) i prodiastole (B); widoczne: prawa komora — PK, przegroda międzykomorowa - PMK, jama i tylna ściana lewej komory - LK, TS, pierścień aortalny, nadzastawkowa część aorty - Ao, zastawka dwudzielna (mitralna) - ZM i lewy przedsionek — LP. W rozkurczu przedni płatek mitralny (PPM) zbliża się do przegrody międzykomorowej, tylny płatek -otwarty w głąb komory (TPM). 24 Prezentacja M-mode A. Widoczna przednia ściana i jama prawej komory, przegroda międzykomorowa, przedni i tylny płatek zastawki dwudzielnej. B. Rejestracja tuż poniżej zastawki dwudzielnej uwidacznia nici ścięgniste oraz tylną ścianę lewej komory. Czynność rozkurczową lewej komory analizowano pośrednio na podstawie badania szybkości napływu mitralnego metodą pulsacyjnej fali dopplerowskiej w czterojamo-wej projekcji koniuszkowej. 25 Przykład 2. Projekcja koniuszkowa 4-jamowa. Widoczne wszystkie jamy serca, obie zastawki przedsionkowo-komorowe oraz ujście żył płucnych do lewego przedsionka (ZP). Przykłady rejestracji przepływu krwi przez prawidłowe zastawki. Zastawka dwudzielna: maksymalna prędkość (Vₘₐₓj mierzona metodą impulsową w prodiastole = 65 cm/s, z ponownym przyspieszeniem w czasie skurczu przedsionka. Dodatnie przesunięcie dopplerowskie -przepływ krwi w kierunku głowicy. Bramkę dopplerowską umieszczano na szczycie otwarcia płatków zastawki mitral-nej, zgodnie z kierunkiem przepływu krwi, według ogólnie przyjętej metodyki [49, 50, 107]. Czas trwania rozkurczu izowolumetrycznego (IVRT) oznaczano na podstawie 26 jednoczasowej rejestracji zamknięcia zastawki aortalnej i otwarcia zastawki mitralnej, umieszczając bramkę pomiędzy drogą napływu i odpływu lewej komory. Przykład 3. Pomiar IVRT przy użyciu fali ciągłej z projekcji koniuszkowej. Czynność skurczową lewej komory badano poprzez dopplerowski zapis prędkości przepływu aortalnego wykonywany w projekcji koniuszkowej pięciojamowej, w czasie wydechu, aby uniknąć wpływu fazy oddechowej na zmienność ocenianych parametrów, a także w celu zapewnienia najlepszych technicznie jakości zapisów. 27 Przykład 4. Projekcja koniuszkowa 5-jamowa (4-jamowa z aortą) uwidacznia zastawkę aorty oraz jej część nadzastawkową. Zastawka aortalna: Vₘₐₓ = 80 cm/s Kierunek przepływu od głowicy powoduje ujemne przesunięcie dopplerowskie. Z obrazu przepływu krwi przez zastawkę aortalną obliczano zintegrowaną prędkość przepływu, która jest definiowana jako pole powierzchni pod krzywą prędkości. Objętość wyrzutową (SV) obliczano, mnożąc całkę prędkości przepływu krwi w aorcie przez pole powierzchni poprzecznego przekroju tego naczynia, co ilustruje poniższy schemat. 28 Schemat obliczania objętości wyrzutowej Iloczyn całki prędkości względem czasu i pola powierzchni przekroju poprzecznego drogi odpływu lewej komory jest równy objętości wyrzutowej. U każdego badanego pod koniec fazy wydechu analizowano trzy najlepiej technicznie udokumentowane ewolucje serca i wyznaczano SV jako wartość średnią. Wszystkie pomiary w rozkurczu na początku zespołu QRS (rozkurcz) oraz w skurczu na szczycie wychylenia do przodu tylnej ściany lewej komory (skurcz) wykonywano przy użyciu komputerowego programu obliczeniowego aparatu Acuson 128XP/10 [107]. 29 Przykład 5. A. Pomiar końcoworozkurczowej i końcowoskurczowej grubości przegrody między-komorowej i ściany tylnej. Skurczowy przyrost grubości przegrody 28%, tylnej ściany - 69%. B. Pomiar końcoworozkurczowej i końcowoskurczowej krótkiej osi lewej komory. Wyliczone procentowe skracanie wymiaru lewej komory — 38,2%. 30 C. Pomiar jamy prawej komory. Z uzyskanych pomiarów [107] obliczano: 1. BSA - powierzchnię ciała (po wprowadzeniu do komputera wagi i wzrostu). 2. Wielkości i objętości końcoworozkurczowe, końcowoskurczowe jam (prawej i lewej komory serca), wskaźnik skracania wymiaru poprzecznego lewej komory = FS i frakcję wyrzutową = EF lewej komory wyznaczoną metodą Teichholza, grubości przegrody między komoro wej w rozkurczu i skurczu = lVSTh i tylnej ściany lewej komory w rozkurczu i skurczu = LVPWTh oraz masę jej mięśnia = LVM i indeksu = LVMI (LVM/BSA). 3. Wskaźniki czynności rozkurczowej lewej komory: E, A, E/A (odpowiednio: maksymalną prędkość napływu w fazie wczesnego napełniania - szczyt fali E, w fazie przedsionkowej - szczyt fali A oraz ich stosunek: E/A), DT (czas dece-leracji fali E - obrazujący czas do momentu zrównoważenia ciśnień w przedsionku i komorze), IVRT (czas rozkurczu izowolumetrycznego - opisany powyżej). 4. Rzut skurczowy (SV) mierzony metodą Dopplera i czas stabilizacji parametrów hemodynamicznych. Badania wykonywano podczas stymulacji DDD o częstotliwości 70 imp./min przy opóźnieniach przedsionkowo-komorowych (AV-delay = AVD): 100, 150, 170, 200, 250, 300 ms oraz podczas stymulacji VVI (po przeprogramowaniu DDD—>VVI) przy tej samej częstości. Za każdym razem mierzono czas ustabilizowania się wskaźników hemodynamicznych. Parametry stymulacji zmieniano po czasie ustabilizowania się SV. Dla każdej z badanych osób określano indywidualnie optymalny czas opóźnienia AV, to znaczy taki, przy którym zintegrowana prędkość przepływu przez zastawkę aortalną, świadcząca o rzucie skurczowym (SV), była największa i ustabilizowana. Następnie porównywano wielkości, objętości jam i kurczliwość mięśnia serca w stymulacji DDD przy optymalnym AVD (największej SV) i w stymulacji VVI. 31 Uzyskane dane liczbowe zakodowano i usunięto oznaczenia mogące potencjalnie umożliwić identyfikację poszczególnych badanych osób i/lub zapisów. 4.3. BADANIA ELEKTROKARDIOGRAFICZNE STANDARDOWE I HOLTEROWSKIE W drugim dniu, u każdego pacjenta zapisywano powtórnie w pozycji leżącej jednocześnie 12 odprowadzeń EKG za pomocą komputerowego systemu do badań elektrofi-zjologicznych Recor-Epcor firmy Siemens podczas spokojnego, płytkiego oddychania. Poszczególne zapisy drukowano na papierze milimetrowym z prędkością 50 mm/s, przy wzmocnieniu 1 cm = 1 mV. Ocenę odstępu QT zespołów wystymulowanych wykonywano u osób, których jakość techniczna zapisu pozwalała na wykonanie pomiarów przynajmniej w 11 odprowadzeniach EKG w 10-12 kolejnych cyklach. W każdym z ocenianych odprowadzeń mierzono ręcznie, za pomocą standardowego liniału EKG, z dokładnością do 10 ms = 0,5 mm czas trwania odstępu QT w średnio 11 (10,6 ± 0,45) kolejnych cyklach (w średnio 11,9 ± 0,1 odprowadzeń EKG) jako odstęp od komoro-wego sygnału stymulatora (Q = wychylenie iglicowe tzw. „pik”) do końca zalamka T (do powrotu do linii izoelektrycznej), stosując 4-krotne powiększenie obrazu i wyznaczano wartości minimalne i maksymalne QT. Występowanie i nakładanie się fali U na załamek T dyskwalifikowało badanego z dalszej analizy. Natomiast ewolucję z nałożoną falą P na T wykluczono z pomiarów. Wykonywano pomiar dyspersji QT (QTD) zespołów wystymulowanych. Wartość QTD obliczano jako różnicę między maksymalnym i minimalnym czasem trwania odstępu QT („pik” T) [77, 78] tego samego wystymulowanego pobudzenia komorowe-go we wszystkich rutynowych 12 odprowadzeniach i wyliczano wartości średnie z około 11 pomiarów: Wzór: QTD = QTₘₐₓ - QTₘᵢₙ 32 Przykład 6. Pomiar dyspersji QT (QTD). Stymulacja typu DDD; AVD = 200 ms. QTₘin = 430 ms QTₘₘ = 440 ms QTmiₙ - 460 ms QTmax = 500 ms ęTnuK = 500 ms QTmaX = 520 ms QTD = 70 ms QTD = 60 ms QTD = 60 ms QT i QTD mierzone były przez doświadczonego lekarza, niemającego wglądu w charakterystykę badanych grup i nieznającego rozpoznań klinicznych. W ten sposób starano się uniknąć subiektywnego wpływu na wyniki prowadzonych pomiarów. Zapisy powierzchniowego 12-odprowadzeniowego EKG wykonywano podczas stymulacji DDD o częstości 70/min, przy tych samych czasach AVD, co przy badaniu echokardiograficznym (patrz punkt 4.2) oraz podczas stymulacji VV1 o częstości 70/min. W pojedynczych przypadkach, przy dłuższych AVD, nie udawało się wyznaczyć końca załamka T, z uwagi na wydłużony QT i nakładający się na jego koniec pik przedsionkowy kolejnego pobudzenia. Zmiany wartości AVD oraz trybu stymulacji dokonywano średnio co 15-20 min (tj. dłużej niż średni czas ustabilizowywania się 33 parametrów hemodynamicznych, który wynosił maksymalnie 10 min). Rejestracji EKG dokonywano pod koniec każdego okresu stymulacji. Innymi słowy - oba badania, elektrokardiograficzne dla zmierzenia dyspersji i dopplerowskie dla oznaczenia rzutu, były wprawdzie wykonywane oddzielnie ale w warunkach, które uznano za wystarczające do osiągnięcia stabilnej czynności elektrycznej i hemodynamicznej serca. Po zakończeniu obliczeń elektrokardiograficznych rozkodowano wyniki echokardiograficzne i poddano je wszystkie analizie statystycznej. W trzecim dniu badań stymulator przeprogramowywano do trybu VVI i chorego poddawano 24-godzinnemu monitorowaniu elektrokardiograficznemu metodą Holtera (przy użyciu 3-kanałowego rejestratora Oxford MR-45). Następnie - w czwartym dniu badań - przywracano stymulację DDD z optymalnym sprzężeniem AVD i ponawiano całodobowe monitorowanie holterowskie. Analizę zapisów przeprowadzano aparatem Medilog Excell-2 (Oxford), oceniając i porównując częstość występowania komoro-wych zaburzeń rytmu (ilość ekstrasystolii komorowych /dobę) w obu trybach stymulacji. Z badań holterowskich wykonywanych podczas stymulacji VVI wyłączono następujących chorych: 1) z wyraźną dyskinezą mięśnia lewej komory, którą potwierdzono jako potencjalne zagrożenie, 2) ze złym samopoczuciem bezpośrednio po przeprogramowaniu z DDDₒₚₜ na VVI, 3) niewyrażających zgody na powyższe badania w trybie VVI, 4) z powodu odległego miejsca zamieszkania od kliniki. Generalnie decyzję o wyborze chorych poddanych zmianie stymulacji DDD na VV1 podporządkowano bezwzględnemu warunkowi, że zmiana ta nie doprowadzi do klinicznego, znaczącego pogorszenia ich stanu. 4.4. ANALIZA STATYSTYCZNA Przy podstawowym opracowaniu materiału posłużono się typowymi metodami statystyki opisowej (średnia arytmetyczna, odchylenie standardowe). Związki zachodzące pomiędzy badanymi parametrami oceniano na podstawie współczynników korelacji i regresji. Wartości tych współczynników określano indywidualnie dla każdego z badanych, obliczając następnie średnie dla poszczególnych podgrup. Porównania między podgrupami przeprowadzono, opierając się na wartościach bezwzględnych (średnie dla danych podgrup) i standaryzowane. Standaryzację przeprowadzano dla każdego z badanych z osobna, przyjmując za 1 wartości danych parametrów zmierzone przy optymalnym sprzężeniu (AVDₒₚₜ). Wnioskowanie statystyczne (testy istotności) w odniesieniu do danych liczbowych oparto na teście t, zaś dla obserwacji jakościowych stosowano test chi-kwadrat. W obu przypadkach za minimalny poziom istotności przyjęto 5% (p<0,05). 5. SYMBOLE I SKRÓTY UŻYWANE W PRACY 5.1. PARAMETRY ECHOKARDIOGRAFICZNE BSA [m2] - body surface area (wskaźnik powierzchni ciała) BSA = 71,84 x [wzrost (cm)] ,725 x [masa ciała (kg)] 0,425 RVWD [mm] - right ventricular wall in diastole (ściana prawej komory w rozkurczu) RVWS [mm] - right ventricular wall in systole (ściana prawej komory w skurczu) RVDD [mm] - right ventricular diastolic dimension (wymiar rozkurczowy prawej komory) RVSD [mm] - right ventricular systolic dimension (wymiar skurczowy prawej komory) IVSThD [mm] - intraventricular septum wall thickness in diastole (końcowo- rozkurczowa grubość przegrody międzykomorowej) IVSThS [mm] - intraventricular septum wall thickness in systole (końcowo- skurczowa grubość przegrody międzykomorowej) FSIVSTh [%] - fractional shortening intraventricular septum wall thickness (wskaźnik skurczowego przyrostu grubości przegrody mię- dzykomorowej) FSIVSTh = [(IVSThS - IVSThD) / IVSThS] x 100% LVEDD [mm] - left ventricular end-diastolic dimension (wymiar końcoworoz- kurczowy lewej komory) LVESD [mm] - left ventricular end-systolic dimension (wymiar końcowo- skurczowy lewej komory) FS [%] -fractional shortening ( wskaźnik skracania wymiaru wewnętrz- nego poprzecznego lewej komory) FS = [(LVEDD - LVESD) / LVEDD] x 100% (wzór Teichholza) LVEDV [ml] - left ventricular end-diastolic volume (końcoworozkurczowa objętość lewej komory) LVESV [ml] - left ventricular end-systolic volume ( końcowoskurczowa ob- jętość lewej komory) LYPWThD [mm] - left ventricular posterior wall thickness in diastole (końco- worozkurczowa grubość tylnej ściany lewej komory) 35 LVPWThS [mm] - left ventricular posterior wall thickness in systole (końcowo- skurczowa grubość tylnej ściany lewej komory) FSLVPWTh [%] - fractional shortening left ventricular posterior wall thickness (wskaźnik skurczowego przyrostu grubości tylnej ściany le- wej komory) FSLVPWTh = [(LVPWThS - LVPWThD) /LVPWThS] x 100% IVSThD/ - stosunek końcoworozkurczowej grubości przegrody między- LVPWThD komorowej do końcoworozkurczowej grubości tylnej ściany lewej komory SV [ml] - stroke volume (objętość wyrzutowa, rzut skurczowy) SV = LVEDV - LVESV EF [%] - ejection fraction (frakcja wyrzutowa) EF = [(LVEDV - LVESV) / LVEDV] x 100% (wg Teichholza) IVM [g] - left ventricular mass (masa lewej komory) LVM = 0,8 x {1,04 [(LVEDD + IVSThD + LVPWThD)3 - (LVEDD)3]} + 0,6 (wzór Devereux) LVMI [g/m2] - left ventricular mass index (wskaźnik masy lewej komory) LVMI = LW/BSA E [cm/s] - peak velocity of the early filling wave (maksymalna prędkość fali wczesnorozkurczowej) A [cm/s] - peak velocity of the atrial wave (maksymalna prędkość fali przedsionkowej) E/A - peak EJ A ratio (stosunek fali E do A) DT [ms] - deceleration time of the E wave (czas deceleracji fali E), czas zwolnienia prędkości wyrzucania IVRT [ms] - isovolumic relaxation time (czas rozluźnienia izowolumetrycz- nego) svmax [ml] - maksymalna wartość rzutu skurczowego SVstan(j - standaryzowana wartość rzutu skurczowego = stosunek chwi- lowej wartości SV do maksymalnej wartości SV 36 5.2. PARAMETRY ELEKTROKARDIOGRAFICZNE QT QTmax QTmin QTD [ms] QTDₘᵢₙ [ms] QTDₛₗₐₙd AVD [ms] DDDOpt DDDn.opt AVDₒₚₜ(SV) [ms] AVDₒₚₗ(QTD) [ms] AVDₙₒₚₗ [ms] = „pik” T [ms] - czas trwania odstępu od komorowego sygnału stymulatora do końca załamka T (do powrotu do linii izo-elektrycznej) = „pik” Tma, [ms] - czas trwania maksymalnego odstępu = „pik” Tjnin [ms] - czas trwania minimalnego odstępu - dyspersja odstępu QT (różnica pomiędzy wartością maksymalną a minimalną odstępu QT, QTD = QTmax- QTmiₙ) - minimalna wartość dyspersji odstępu QT („optymalna” war- tość QTD) - standaryzowana wartość dyspersji odstępu QT (QTD) = sto- sunek chwilowej wartości QTD do minimalnej tzn. „optymalnej” wartości QTD - AV-delay (sprzężenie przedsionkowo-komorowe; odstęp po- między impulsem przedsionkowym i komorowym rozrusznika DDD, programowalny parametr techniczny rozrusznika) - stymulacja typu DDD z optymalnym sprzężeniem przedsion-kowo-komorowym - stymulacja typu DDD z nieoptymalnym sprzężeniem przed-sionkowo-komorowym (z najmniej korzystnym ) - sprzężenie AV optymalne ze względu na SV, tj. takie, przy którym SV = SVₘₐₓ - sprzężenie AV optymalne ze względu na QTD, tj. takie, przy którym QTD = QTDmiₙ - nieoptymalny czas sprzężenia przedsionkowo-komorowego związany z najniższą wartością SV lub z najwyższą wartością QTD 6. WYNIKI 6.1. BADANIA ECHOKARDIOGRAFICZNE A. Pomiary czasów stabilizacji Pełne badania „Echo” wykonano u 52 pacjentów (8 było „nieechogenicznych”), natomiast pomiar rzutu skurczowego metodą Dopplera zrealizowano u wszystkich 60 chorych. Mierzono czas ustabilizowywania się geometrii skurczu/rozkurczu serca -pod ciągłą kontrolą echokardiograficzną - po przeprogramowaniu pracy rozrusznika serca ze stymulacji typu DDDₒₚt na VVI (tzn. z najbardziej optymalnej do najniekorzystniejszej pod względem hemodynamicznym). Dalszą analizę czasów wykonywano przy tych dwóch skrajnych rodzajach pracy. Czasokresy stabilizacji zestawiono w tabelach i przedstawiono na wykresach. Czas stabilizacji po przejściu z DDDₒₚₗ do VVI [wszystkie wartości podano w sekundach] a) Porównanie podgrup bez wydzielenia powikłań (tj. zawału i przerostu). Najdłuższy czas stabilizacji wynoszący 258 ± 139 sekund występował w podgrupie „AH + CAD”, a najniższy w podgrupie „zdrowi” 38 ± 24 sekund (p<0,001). Następne: „CAD”, „AH” zajęły pozycję pośrednią. Pomimo tego, że „AH” wydłużało bardziej czas ustabilizowywania się parametrów hemodynamicznych niż „CAD”, to nie stwierdzono pomiędzy nimi różnic statystycznie istotnych (200 ± 53 vs 176 ± 94 sekund). Patrz tabela 1 i ryc.l. Tabela 1 Czas w sekundach ustabilizowywania się paramatrów echokardiograficznych. Porównanie podgrup bez wydzielenia powikłań „zdrowi” „CAD” „AH” „AH + CAD” min. 10 60 120 60 maks. 60 300 300 600 średnia 38 176 200 258 sd 24 94 53 139 38 Tabela 1 cd. istotności różnic między podgrupami p< „CAD” „AH” „AH + CAD” „zdrowi” 0,0025 0,001 0,001 „CAD” NS 0,05 „AH” 0,05 Ryc. 1. Czas stabilizacji - wartości średnie; bez wydzielenia powikłań b) Wpływ powikłań (tj. zawału, przerostu, dysfunkcji zastawek serca) - porównania w podgrupie. Mimo małej liczebności zaznaczyły się istotne różnice, a mianowicie: przebyty zawał istotnie wydłużał (dwukrotnie) czas ze 100 ± 35 do 222 ± 89 sekund (p<0,025) w podgrupie „CAD”, a przerost mięśnia ze 171 ± 41 do 240 ± 49 sekund (p<0,05) w podgrupie „AH”, tabela 2. Analogicznie w podgrupie „AH + CAD”, zawał ze 187 ± 118 do 252 ± 50 sekund (p<0,05), a przerost ze 187 ± 118 do 210 ± 50 sekund (NS). Na uwagę zasługiwała dysfunkcja zastawek serca (3 przypadki IM i 4 IA) w podgrupie „AH + CAD”, która wystąpiła po zmianie pracy stymulatora serca (DDDₒₚₜ —> VV1). Wydłużyła ona czas stabilizacji do około 450 ± 173 sekund (p<0,025). Patrz tabela 2 i ryc. 2. 39 Tabela 2 Czas w sekundach ustabilizowywania się parametrów echokardiograficznych. Wpływ powikłań - porównanie w podgrupach Podgrupa „CAD” zawal bez powikłań min. 90 60 maks. 300 120 średnia 222 100 sd 89 35 różnica istotna p< 0,025 Podgrupa „AH” przerost dysfunkcja zastawki bez powikłań mitralnej (IM) min. 180 120 maks. 300 240 średnia 240 240 171 sd 49 (n= 1) 41 różnica „przerost - bez powikłań" p< 0,05 Podgrupa „AH + CAD” zawal przerost dysfunkcja zastawki mitralnej (3IM), bez powikłań aortalnej (4IA) min. 180 180 300 60 maks. 300 300 600 480 średnia 252 210 450 187 sd 50 50 173 118 istotności różnic P< przerost dysfunkcja zastawki bez powikłań zawal 0,05 NS 0,05 przerost 0,05 NS dysfunkcja zastawki 0,025 40 Ryc. 2. Wpływ powikłań na czas stabilizacji - podgrupa „AH + CAD” Ponieważ przypadki dysfunkcji były nieliczne i nie ograniczały się tylko do jednej zastawki, pominięto je w analizie elektrokardiograficznej (pomiary dyspersji QT). Wpływ powikłań - porównania między podgrupami. Porównując wpływ powikłań (zawał, przerost) na czas stabilizacji między podgrupami, nie stwierdzono istotnych różnic statystycznych. Natomiast po ich wyłączeniu mimo małej liczebności zaznaczyły się istotne różnice między powyższymi zbiorowo-ściami pacjentów (najdłuższy czas 187 ± 118 sekund rejestrowano w podgrupie „AH + CAD”, najkrótszy w „zdrowi” 38 ± 24 sekund, p< 0,05). Patrz tabela 3. Tabela 3 Czas w sekundach ustabilizowywania się parametrów echokardiograficznych. Wpływ powikłań -porównania między podgrupami zawal przerost zawal przerost „CAD” „AH + CAD” „AH” „AH + CAD” „CAD” i „AH + „AH” i „AH + CAD” CAD” min. 90 180 180 180 90 180 maks. 300 300 300 300 300 300 średnia 222 252 240 210 237 222 sd 89 50 49 50 69 49 NS NS NS 41 Tabela 3 cd. bez powikłań „zdrowi” „CAD” „AH” „AH + CAD” min. 10 60 120 60 maks. 60 120 240 480 średnia 38 100 171 187 sd 24 35 41 118 istotności różnic < „CAD” „AH” „AH + CAD” „zdrowi” 0,05 0,05 0,05 „CAD” 0,05 0,05 „AH” NS Podsumowanie Czas stabilizacji wyraźnie zależał od schorzenia podstawowego („AH”, „CAD”, „AH + CAD”). Występowały istotne różnice między podgrupami wśród chorych bez powikłań. Te ostatnie również odgrywały pokaźną rolę. Wśród nich największy wpływ wywierały dysfunkcje zastawkowe, a następnie zawał i przerost. Wydaje się, że zawał odgrywał większą rolę niż przerost, gdyż mimo że AH wydłużał czas stabilizacji bardziej niż „CAD”, to ostatecznie różnica między chorymi z przerostem i zawałem uległa zatarciu. Patrz ryc. 3. 42 Ryc. 3. Wpływ schorzeń podstawowych i powikłań na czas stabilizacji B. Ocena anatomiczna i czynnościowa serca w prezentacji M-mode Po przeprogramowaniu stymulacji DDDₒₚt na VVI obserwowano szereg istotnych zmian w parametrach echokardiograficznych. Analizę przeprowadzono w całej populacji oraz w poszczególnych podgrupach. Ponadto analizowano wpływ powikłań (zawał, przerost). W zestawieniach (w punktach) podano najbardziej charakterystyczne (znamienne statystycznie) zmiany wskaźników echokardiograficznych. Szczegółowo opracowane wyjściowe (robocze) wyniki zawarto w zamieszczonych w Aneksie tabelach (4-15), obrazujących dynamikę zmian wartości parametrów hemodynamicznych oraz zestawiono wybrane najistotniejsze cechy charakterystyczne powstałe po zmianie stymulacji z DDDopt na VVI (tzn. najbardziej czułe). Analizę przeprowadzono w tych dwóch stanach (tj. DDDₒₚₗ i VVI) - „najlepszym” i „najgorszym” pod względem hemodynamicznym. • Cała grupa pacjentów DDDopt - VVI 1) zmniejszenie wymiaru rozkurczowego prawej komory (RVDDJ, p<0,025), 2) „spłaszczenie” przegrody i zmniejszenie jej ruchu - przegroda „stoi” (IVSThS(, p<0,001, FSIVSThj, p<0,001)-upośledzenie jej kurczliwości, 3) zwiększenie wymiaru końcowoskurczowego i zmniejszenie skracania wymiaru poprzecznego lewej komory (LVESDj p<0,001, FSJ, p<0,001) - upośledzenie jej kurczliwości, 4) zwiększenie objętości końcowoskurczowej lewej komory (LVESVJ p<0,001), 43 5) zgrubienie końcoworozkurczowe ściany tylnej lewej komory i zmniejszenie jej ruchu (LVPWThDj‘ p<0,005, FSLVPWTh| p<0,005) tzn. upośledzenie jej kurcz-liwości, 6) SV EFJ. (dla obu p<0,001). Podsumowując: W stymulacji komorowej VVI prawa komora zmniejsza się (1), następuje upośledzenie kurczliwości mięśnia (3,4), przegrody (2) i tylnej ściany lewej komory (5). Wynikiem tego jest spadek SV. Patrz tabela 4 w Aneksie. • Podgrupa „zdrowi” DDDopt -> WI 1) „ścieńczenie” ściany prawej komory w rozkurczu (RVWDJ. p<0,05), 2) „ścieńczenie” przegrody w rozkurczu i zwiększenie jej ruchu - paradoksalny ruch przegrody (IVSThD( p<0,001, FSIVSThf p<0,05), 3) zmniejszenie wymiaru końcoworozkurczowego lewej komory (LVEDD| p<0,05), 4) zmniejszenie objętości końcoworozkurczowej lewej komory (LVEDVJ, p<0,01), 5) IVSThD / LVPWThD J, p<0,001, 6) SV| p<0,01, EFJ, p<0,05. Podsumowując: W stymulacji komorowej VVI występuje paradoksalny ruch przegrody (2), wymiar i objętość rozkurczowa lewej komory zmniejszają się (3,4). Wynikiem tego jest spadek SV. Patrz tabela 5 w Aneksie. • Podgrupa „CAD” DDDₒₚi WI 1) „pogrubienie ściany prawej komory (RVWDf, RVWST, dla obu p<0,005), 2) zwiększenie wymiarów prawej komory (RVDD"f, RVSD'|', dla obu p<0,001), 3) „zgrubienie” przegrody, zmniejszenie jej ruchu - przegroda „stoi” - upośledzenie jej kurczliwości (lVSThD? p<0,001, FSIVSThj p<0,05), 4) zmniejszenie wymiaru końcoworozkurczowego lewej komory i zmniejszenie skracania jej wymiaru wewnętrznego (LVEDDj., FSj, dla obu p<0,001) - upośledzenie jej kurczliwości, 5) zmniejszenie objętości końcoworozkurczowej i wzrost objętości końcowoskur-czowej lewej komory (LVEDVJ, p<0,001, LYESyj' p<0,05), 6) „zgrubienie” ściany tylnej lewej komory (LyPWThDt p<0,001), 7) IVSThD / LVPWThD j p<0,01, 8) SV|, EF|, dla obu p<0,001. 44 Podsumowując: W stymulacji komorowej VVI wymiary prawej komory zwiększają się (1,2), występuje upośledzenie kurczliwości przegrody (3) jak i mięśnia lewej komory (4). Zwiększa się objętość końcowoskurczowa, a zmniejsza końcoworozkurczowa (5). Doprowadza to do spadku SV. Patrz tabela 6 w Aneksie. • Podgrupa „AH” DDDₒₚₜ WI 1) zmniejszenie wymiarów prawej komory (RVDDj p<0,001, RVSDj p<0,05), 2) „zgrubienie przegrody” (IVSThDj p<0,05, IVSThSt p<0,01), 3) zwiększenie wymiarów lewej komory (LVEDD'[' p<0,05, LVESDj p<0,005), 4) wzrost objętości końcoworozkurczowej i końcowoskurczowej lewej komory (LVEDVj p<0,05, LVESVj p<0,001), 5) „zgrubienie” końcoworozkurczowe ściany tylnej i zmniejszenie jej ruchomości (osłabienie kurczliwości) (LVPWThDj p<0,005, FSLVPWThJ, p<0,001), 6) sv| p WI) u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (podgrupa „CAD”) w porównaniu z chorymi z tej samej subpopulacji; ale bez tego powikłania („CAD + zawał” vs „CAD bez zawału”), stwierdzono istotną różnicę, głównie w zachowaniu się FSlVSTh, LVESV, FSLVPWTh, EF; a mianowicie: przebyty zawał powoduje w stymulacji VVI (w porównaniu do DDDₒₚt): 1) zmniejszenie ruchomości przegrody, tzn. brak skurczowego przyrostu jej grubości, spadek kurczliwości (FSIVSTh| p<0,05), 2) zwiększenie objętości końcowoskurczowej lewej komory, w wyniku większego upośledzenia kurczliwości mięśnia (LVESV| p<0,005), 3) zniesienie skurczowego przyrostu grubości tylnej ściany, spadek jej kurczliwości (FSLVPWThj, p<0,01), 4) spadek wartości EF |, p<0,05. Wniosek: Przebyty zawał nasila niekorzystny wpływ stymulacji VVI na parametry echokardiograficzne świadczące o kurczliwości w podgrupie „CAD”. Patrz tabela 9 w Aneksie. • Podgrupa „AH” Badając wpływ przerostu na parametry echokardiograficzne (DDDₒₚt —> WI) u pacjentów z chorobą nadciśnieniową (podgrupa „AH”) w porównaniu z chorymi z tej samej subpopulacji ale bez tego powikłania („AH + przerost” vs „AH bez przerostu”), stwierdzono istotną różnicę w zachowaniu się IVSThD, IVSThS, LVESV, LVPWThD, LVPWThS, FSLVPWTh, EF; a mianowicie: chorzy bez przerostu wykazują w stymulacji WI (w porównaniu do DDDₒₚₜ): 1) „grubszą” przegrodę (lVSThDt p<0,05, IVSThSf p<0,001), 2) zwiększoną objętość końcowoskurczową (LVESVj p<0,005) z powodu bardziej upośledzonej kurczliwości mięśnia lewej komory, 3) „grubszą” tylną ścianę lewej komory (LVPWThD'[' p<0,001, LVPWThSf p<0,01) i osłabioną jej kurczliwość (FSLVPWTh|, p<0,01), 4) spadek wartości EF j, p<0,05. 46 Wniosek: Przerost mięśnia serca zmniejsza niekorzystny wpływ stymulacji VVI na parametry echokardiograficzne kurczliwości w podgrupie „AH”. Obserwuje się tzw. długotrwały skurcz mięśnia serca. Patrz tabela 10 w Aneksie. • Podgrupa „AH + CAD” Analizując wpływ przebytego zawału i przerostu mięśnia na parametry hemodynamiczne (DDDopt —> WI) u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnie-niową („AH + CAD”) w porównaniu z chorymi z tej samej podgrupy ale bez tych powikłań, stwierdzono istotną różnicę w zachowaniu się poniższych wskaźników: „AH + „AH + CAD „AH + CAD AH + CAD CAD bez powikłań” zawal” bez powi- przerost” kłań” RVWD - - 4 p<0,025 T RVWS - - 4 p<0,01 T RVDD i p<0,05 - - - IVSThD - - 4 p<0,001 T IVSThS - - 444 p<0,025 4 LVESD T p<0.05 TTT - - LVESV - - TTT p<0,05 T LVPWThD - - 4 p<0,001 T LVPWThS - - 4 p<0,05 - IVSThD/LVPWThD - - 4 p<0,05 - SV U4 p<0,01 4 444 p<0,05 4 EF 1U p<0,01 4 444 p<0,01 4 j zmniejszenie, f zwiększenie Wniosek: Przebyty zawał i przerost nasilają niekorzystny wpływ stymulacji VVI na parametry echokardiograficzne kurczliwości w podgrupie „AH + CAD”. Patrz tabela 11 w Aneksie. 47 Porównując wpływ przebytego zawału z przerostem na wskaźniki hemodynamiczne (DDDopt ---> WI) u chorych podgrupy „AH + CAD”, stwierdzono istotną różnicę w dynamice zmian poniższych parametrów: „AH + CAD przerost” „AH + CAD zawal” RVWD - p<0,025 i RVWS T p<0,001 4 RVSD 4 p<0,001 T IVSThD T p<0.001 4 IVSThS ; p<0,025 IW LVESD t p<0,025 TTT LVESV T p<0,05 TTT LVPWThD t p<0,001 J. LVPWThS T p<0,005 i IVSThD/LVPWThD - p<0,005 j. zmniejszenie, f zwiększenie Wniosek: Przebyty zawał w podgrupie „AH + CAD” bardziej upośledza geometrię skurczu mięśnia serca w porównaniu z przerostem, w czasie stymulacji VVI, a zwłaszcza zwiększa końcowoskurczową objętość i wymiar komory lewej na skutek pogłębionego upośledzenia kurczliwości. Jednak rzut skurczowy i frakcja wyrzutowa nie różnicują tych powikłań (SV, EF = NS). Patrz tabela 11 w Aneksie. • Analizując chorych z zawałem w podgrupach „CAD” i „AH + CAD”, stwierdzono: DDDₒₚ₍ WI „CAD + zawal” „AH + CAD + zawal” RVWD T p<0,001 J. RVWS T p<0,001 i RVDD 7 p<0,0025 i RVSD TT? p<0,025 T IVSThD T p<0,001 1 !VSThS J. p<0,001 u? LVESD 1 p<0,0025 T 48 „CAD + zawal” „AH + CAD + zawal” FS F p<0,01 LVESV T p<0,01 TT? LVPWThD ? p<0,0025 i LYPWThS F p<0,05 UF F zmniejszenie, f zwiększenie W podgrupie chorych z zawałem, współistnienie nadciśnienia tętniczego pogarsza nieco wartości parametrów echokardiograficznych świadczących o kurczliwości w stymulacji VVI, ale wielkość zmiany SV i EF pozostaje podobna. Patrz tabela 12 w Aneksie. • Porównując chorych z przerostem w podgrupach „AH” i „AH + CAD”, stwierdzono: DDDₒₚₜ WI „AH + przerost” „AH + CAD + przerost” IVSThD F p<0,025 T LVSThS 4 p<0,0025 F FSIVSTh ? p<0,0025 F FS F p<0,025 UF LVESV T p<0,05 TTT LVPWThD 4 p<0,0025 T LVPWThS p<0,025 SV 4 p<0,01 UF EF 4 p<0,025 FFF | zmniejszenie, f zwiększenie W podgrupie chorych z przerostem w wyniku nadciśnienia tętniczego, współistnienie choroby niedokrwiennej serca pogarsza wartości parametrów w stymulacji WI (czynność mięśnia bardziej upośledzona), wielkość zmiany spadku (tj. różnicy wartości pomiędzy DDDₒₚₜ —» VVI) SV i EF stała się większa, statystycznie znamienna. Patrz tabela 13 w Aneksie. • Przeprowadzono porównania czułości i istotności różnic (DDDₒₚt —> WI) parametrów hemodynamicznych między podgrupami. 49 Dane liczbowe zestawiono w tabelach 14 i 15 zamieszczonych w Aneksie i przedstawiono na wykresach, stanowiących podsumowanie wszystkich cech charakterystycznych ww. podgrup. Podsumowując: Łącznie u wszystkich pacjentów, po przeprogramowaniu rozrusznika z DDDₒₚt na VVI, zmniejsza się SV i EF. Największy spadek występuje w podgrupie „CAD”, a najmniejszy u „zdrowych” (p<0,001). U tych pierwszych, jest on spowodowany głównie zmniejszeniem się objętości końcoworozkurczowej i osłabieniem kurczliwości mięśnia komory lewej (LVEDVJ, FSJ., FSIVSThJ). Na drugim miejscu, pod względem wielkości spadku SV, znajduje się podgrupa „AH + CAD”. Tam obniżenie się SV jest wynikiem istotnego zmniejszenia się frakcji skracania wymiaru wewnętrznego lewej komory i wskaźnika skurczowego przyrostu grubości przegrody międzykomorowej (FSJ., FSIVSThJ), czyli, inaczej mówiąc, upośledzenia kurczliwości mięśnia. W podgrupie „AH” najbardziej zaburzona jest ruchomość mięśnia tylnej ściany (FSLVPWThJ) oraz nieznacznie tylko zmniejszona frakcja skracania wymiaru poprzecznego lewej komory (FSJ). U tych badanych, w VVI, FS jest najbardziej zbliżona do wyjściowej, a przegroda międzykomorowa najgrubsza w porównaniu z innymi podgrupami. Ponadto, jedynie tylko u nich obserwuje się zwiększenie LVEDD i LVEDV. Natomiast, wyłącznie u „zdrowych” rejestrowano paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej (FSIYSThJ), patrz rycina 4. 50 Ryc. 4. Istotności zmian i różnic między podgrupami - dynamika zmian wartości parametrów echokardiograficznych DDDopt -Wl 51 Rye. 4 cd. 52 Ryc. 4 cd. Oznaczenia: A - różnica wartości parametru echokardiograficznego pomiędzy DDD>P< —> VVI A dodatnia - gdy wartość przy DDDₗₚₗ > od wartości przy Wl A ujemna - gdy wartość przy DDDop < od wartości przy VVI X - zmiana istotna statystycznie <-» - dynamika zmian istotna statystycznie pomiędzy podgrupami (wielkości istotności - patrz tabela 15 w Aneksie). 53 W stymulacji VVI, w podgrupach „CAD”, „AH”, „AH + CAD” obserwowano: ■ pogłębienie zaburzeń kurczliwości m. komory, tj. hipokineza przechodziła w aki-nezę, dyskinezę, rejestrowano wypadania płatków zastawki mitralnej, a ponadto dysfunkcję zastawek aortalnych; ■ pogłębienie zaburzeń kurczliwości mięśnia przegrody, tj. hipokinezę, akinezę, asynchroniczny skurcz, dwuszczytowość skurczu, przedłużony skurcz przegrody, jej pogrubienie i ścieńczenie; ■ pogłębienie zaburzeń kurczliwości tylnej ściany. Patrz przykłady od 7 do 11. 54 Przykład 7. Akineza segmentu koniuszkowego i przykoniuszkowo-bocznego. Stymulacja VV1. skurcz rozkurcz 55 Przykład 8. .1. Prawidłowy przepływ przez zastawkę mitralną i skurcz mięśnia przegrody. Stymulacja typu DDD, AVD„ₚi =170 ms. PT- PMR = 0dB 35dB A/-/D 05-NOV-98 08-42-00PM ¥319 16s KK4BIZE 160ram CARDIAC HR=174bpm • CALC 160 DDD AVD 170 CAL = 20fń n SELECT LV STUDV ZDzDOPzgQ) REPORT 56 B. Chaotyczne występowanie fal E i A iv rozkurczu. Hipokineza przegrody i jej ścień-czenie. Stymulacja typu Wl. (Ten sam chory co z przykładu SA.) 57 Przykład 9. Asynchroniczny skurcz przegrody i ściany tylnej, hipokineza mięśnia przegrody. Stymulacja typu Wl. Przykład 10. Długi czas i dwuszczytowość skurczu przegrody. Stymulacja typu VVI. 58 Przykład 11. Pogrubienie mięśnia przegrody i przedłużony jej skurcz. Stymulacja typu WI. C. Ocena czynności rozkurczowej i skurczowej lewej komory w badaniu dopplerowskim (projekcja koniuszkowa 4- i 5-jamowa) Przeprowadzono analizę oceny czynności rozkurczowej u 52 i skurczowej lewej komory u 60 pacjentów podczas stymulacji DDD, przy różnych sprzężeniach AVD i w WI. Przy optymalizacji AVD (tzn. uzyskaniu maksymalnego rzutu skurczowego SYm^) u około 50% chorych z przerostem i u 42% z przebytym zawałem uzyskano normalizację czynności rozkurczowej (zmniejszenie upośledzonej relaksacji, patrz tabela 16). Rejestrowano wzrost prędkości fali E, spadek prędkości fali A, skrócenie długości czasu IVRT i DT oraz wzrost wskaźnika E/A (patrz tabela 17). Taką „konstelację” powyższych wskaźników hemodynamicznych unormowanej funkcji rozkurczowej, przy której występował maksymalny rzut skurczowy nazwano „prawidłową”, w przypadku braku zgodności przyjęto nazwę „zła”. U żadnego badanego podgrupy „zdrowi” nie uzyskano poprawy funkcji rozkurczowej, programując optymalny odstęp AVD (maksymalny SV). W pozostałych podgrupach, u chorych bez powikłań uzyskano poprawę tylko w około 10%. Częstość występowania prawidłowej „konstelacji”, wybrane wartości wskaźników funkcji rozkurczowej lewej komory badanych z prawidłową „konstelacją” i przykłady zestawiono w tabelach 16, 17 i przedstawiono na wykresach ryc. 5. 59 Tabela 16 Częstość występowania prawidłowej „konstelacji” w poszczególnych podgrupach (w łączności z powikłaniami), podczas optymalizacji AVD(SV]ₙᵤₗ) liczebność „konstelacja” % podgrupy prawidłowa (n) | „zdrowi” 6 0 0 „CAD” 8 3 37,5 w tym: zawal 5 3 60,0 pozostali 3 0 0,0 „Ali” 12 3 25,0 w tym: przerost 4 2 50,0 pozostali 8 1 12,5 „AH + CAD” 26 6 23,1 w tym: zawal 5 0 0,0 przerost 6 2 33,3 zawal + przerost 2 2 100,0 pozostali 13 2 15,4 n w tym: „konstelacja” % prawidłowa (n) zawal 12 5 41,7 przerost 12 6 50,0 pozostali 30 3 10,0 „zawal + przerost" (z + p) zaliczono ido „zawal” ido „przerost" Tabela 17 Badani, u których obserwowano prawidłową „konstelację” podczas optymalizacji AVD(SVₗₙₐⱼ) badani „AH + AVD E A E/A IVRT DT SV CAD” TZ, m, 70 przerost 100 0,59 0,56 1,05 100 190 120 200 0,42 0,71 0,59 127 280 88 CzJ, m, 80 przerost 100 0,5 038 0,86 97 180 101 200 0,48 0,66 0,73 135 270 88 BM, m, 56 z+p 100 0,65 0,8 0,81 100 210 125 200 0,45 1,1 0,41 170 240 103 BJ, m, 77 z+p 150 0,65 0,82 0,79 110 210 106,4 200 0,54 1,12 0,48 170 240 82,4 SzJ, k, 70 150 0,56 0,6 0,93 120 210 130 200 0,45 0,68 0,66 120 240 105 60 badani „AH + AVD E A E/A IVRT DT SV CAD” LA, m, 77 100 0,77 0,75 1,03 110 212 170 200 0,55 0,9 0,61 150 230 140 badani „AH” AVD E A E/A IVRT DT sv FA, m, 66 100 0,6 0,63 0,95 120 220 120,4 200 0,5 0,73 0,68 141 260 110,5 TH, m, 69 przerost 150 0,65 0,6 1,08 100 200 132,5 200 0,5 0,7 0,71 120 230 107,9 PJ, m, 74 przerost 100 0,59 0,56 1,05 100 190 120 200 0,42 0,72 0,58 130 270 90 badani „CAD” AVD E A E/A IVRT DT sv TH, m, 75 zawal 100 0,6 0,9 0,67 100 180 70,3 200 0,6 1,2 0,50 130 210 60 BJ, k, 66 zawal 100 0,6 0,8 0,75 120 190 106,4 200 0,45 1,1 0,41 120 240 87,5 SJ,m, 74 zawal 100 0,55 0,9 0,61 130 230 104,6 200 0,4 1,1 0,36 140 240 90 Dane liczbowe wyjściowe. Zoptymalizowane wartości zaznaczono tekstem pogrubionym. 61 Ryc. 5. Przykłady prawidłowej i złej „konstelacji’ 62 Wyraźniej u każdego pacjenta uwidoczniła się zależność funkcji skurczowej (rzut skurczowy - SV badany metodą Dopplera) od trybu stymulacji: w stymulacji sekwencyjnej DDD głównym czynnikiem decydującym o wielkości SV był odstęp AVD, w stymulacji komorowej, tj. VVI, rzut był w przybliżeniu stały i z reguły mniejszy niż w tej pierwszej (patrz tabela 18 zamieszczona w Aneksie). Następnie pomiary SV przedstawiono dla chorych z chorobą niedokrwienną serca, nadciśnieniem tętniczym i w obu tych stanach łącznie. Za grupę kontrolną przyjęto pacjentów z przewlekłą stymulacją serca bez współistniejących ww. schorzeń. Patrz tabela 19 w Aneksie. Dla przejrzystości wyników analizę rzutu przeprowadzono w łączności z analizą dyspersji QT w badaniach elektrokardiograficznych. Patrz punkt 6.2. 6.2. BADANIA ELEKTROKARDIOGRAFICZNE I POWIĄZANIA HEMODYNAMICZNO-ELEKTROFIZJOLOGICZNE Sposobem opisanym w „Metodyce” obliczono QTmin, QTmax i QTD jako różnicę dwu pierwszych parametrów. W tabeli 18 (Aneks) przedstawiono rezultaty obliczeń dla każdego z badanych z osobna, uporządkowane według sprzężeń AVD i trybu stymulacji. W tabeli tej podano również oznaczone uprzednio w badaniach echokardiograficznych wartości SV, uzyskane w tych samych warunkach pomiarowych (AVD, tryb stymulacji). Tabela 19 (Aneks) podaje pogrupowanie poszczególnych chorych w zestawieniu ze współistniejącymi schorzeniami. Dane z tabeli 18 stanowiły materiał wyjściowy dla dalszych zabiegów obliczenio-wo-statystycznych (uśrednianie, korelacja, ocena istotności różnic) zmierzających do uchwycenia związków pomiędzy czynnością hemodynamiczną serca (reprezentowaną przez rzut skurczowy) a procesami elektrycznymi ujawniającymi się poprzez dyspersję QT. A. Optymalne sprzężenie AV w stymulacji typu DDD U ogółu badanych zmianom AVD odpowiadały przeciwstawne co do kierunku zmiany wartości SV i QTD - wzrostowi rzutu towarzyszyło malenie dyspersji i vice versa. Przy określonym sprzężeniu osiągano maksymalną dla danego chorego objętość wyrzutową, sprzężenie to oznaczono jako optymalne ze względu na rzut skurczowy -AVDₒₚₜ(SV). Podobnie występowało też sprzężenie AV, przy którym dyspersja QT osiągała wartość najmniejszą; sprzężenie to określono jako optymalne ze względu na dyspersję - AVDₒₚi(QTD). Na ogół AVDₒₚₗ(SV) i AVDₒₚₜ(QTD) były sobie równe, u niektórych badanych tej zgodności nie obserwowano. 63 AVDₒₚₗ(SV) - sprzężenie AVD optymalne ze względu na rzut skurczowy Zbadano procentowy rozkład SVmaX w zależności od sprzężenia AV w poszczególnych podgrupach chorych. Wyniki podano w tabeli 20 i zwizualizowano na rycinie 6. U około 80% badanych kwalifikowanych jako „zdrowi” maksima SV występowały w przedziale AVDₒₚₜ(SV) = 170-200 ms. W podgrupach „CAD” i „AH” sprzężenie optymalne było wyraźnie krótsze - w około 90% przypadków AVDₒₚₜ(SV) zawierało się w granicach 100-150 ms. Różnice w stosunku do podgrupy „zdrowi” były znamienne statystycznie („CAD” p<0,025; „AH” p<0,005). Tymczasem, u tego samego odsetka chorych z podgrupy „AH + CAD”, SVₘₐₓ sytuowały się pomiędzy AVD równymi 100-170 z punktem maksimum przy 150 ms (p<0,025 w porównaniu ze „zdrowymi”). Pomiędzy badanymi z „CAD”, „AH”, „AH + CAD” nie stwierdzono dla AVDₒₚₗ różnic statystycznie znamiennych. Tabela 20 Procentowy rozkład maksymalnych wartości SV w poszczególnych podgrupach chorych w zależności od sprzężenia AVD AVD podgrupy [ms] „zdrowi” [%] „CAD” „AH” „AH + CAD” [%] [%] [%] 100 0 50 43 26 150 11 40 50 37 170 44,5 10 7 33 200 33,5 0 0 4 250 11 0 0 0 300 0 0 0 0 AVD [m»J Ryc. 6. Rozkład optymalnych sprzężeń AVD (SVₗᵣᵤₗJ) w poszczególnych podgrupach chorych 64 Interesujący był rozkład optymalnych sprzężeń AV w powiązaniu z przebytym zawałem m. serca i/lub przerostem. I tak, w podgrupie „CAD” - wszyscy badani z AVDₒₚₜ = 170 ms w przeszłości przebyli zawał m. serca, podczas gdy z AVDₒₚₜ = 100 ms, powikłanie to wystąpiło tylko u 50% chorych z „CAD” (ryc.7a). Ryc. 7a. Udział rozpoznanych powikłań w rozkładzie optymalnych sprzężeń AVD (SVₗₗₗᵢₗₓ) (podgrupa „CAD”) W podgrupie „AH” - u około 40% chorych z AVDₒₚₜ - 100 ms wykazano przerost mięśnia serca, podczas gdy z AVDₒₚₜ = 150 ms powikłanie to wystąpiło już tylko u 20% pacjentów z „AH”, a z 170 ms u żadnego z nich (ryc. 7b). Ryc. 7b. Udział rozpoznanych powikłań w rozkładzie optymalnych sprzężeń AVD (SVₗₙₐₓ) (podgrupa „AH”) 65 Podobne zjawisko obserwowano w podgrupie „AH + CAD” oraz w całej badanej populacji (ryc.7c). Ryc. 7c. Udział rozpoznanych powikłań w rozkładzie optymalnych sprzężeń AVD (SVₗₙₗₗJ) (cała populacja oraz podgrupa „AH + CAD”) Inne = IM, IA, DCM, ze względu na małą liczebność schorzenia te nie poddano analizie. Reasumując: AVDₒₚt (SVₘₐₓ) wynosiło 170-200, 100-150 oraz 100-170 ms odpowiednio w podgrupach: „zdrowi”, „CAD” i „AH” oraz „AH + CAD”. Podgrupa „zdrowi” istotnie różniła się od pozostałych - AVDₒₚₗ było wyraźnie przesunięte w kierunku dłuższych sprzężeń. Chorzy z przebytym zawałem wykazywali dłuższy optymalny odstęp AV (AVDₒₚₗ) niż pozostali z chorobą wieńcową - „CAD”. Natomiast przerost mięśnia znamiennie (p<0,0125) przesuwał optimum AVD w kierunku sprzężeń krótszych. AVDₒₚₗ(QTD) - sprzężenie AVD optymalne ze względu na dyspersję QT Rozkład częstości występowania QTDₘᵢₙ, w zależności od sprzężenia AV, podaje tabela 21 i rycina 8. U 45% badanych z podgrupy „zdrowi”, QTDmiₙ stwierdzano przy sprzężeniu AVD wynoszącym 200 ms, podczas gdy u 80% i u 93% analizowanych z podgrupy „CAD” i „AH”, QTDmiₙ rejestrowano przy krótszych AVD, tj. 100-150 ms (p<0,005). Tymczasem, u tego samego odsetka badanych z podgrupy „AH + CAD”, QTDniin usytuowywały się pomiędzy AVD równymi 100-170 ms (w porównaniu ze „zdrowymi” p<0,005). Pomiędzy badanymi z „CAD”, „AH”, „AH 4 CAD” nie stwierdzono dla AVDₒₚₜ różnic statystycznie znamiennych. 66 Tabela 21 Procentowy rozkład minimalnych wartości QTD w poszczególnych podgrupach chorych w zależności od sprzężenia AVD AVD podgrupy [ms] „zdrowi” [%] „CAD” „AH” „AH + CAD” [%] [%] [%] 100 0 40 36 29,5 150 11 40 57 33,5 170 11 20 7 29,5 200 45 0 0 7,5 250 11 0 0 0 300 22 0 0 0 Ryc. 8. Rozkład optymalnych sprzężeń AVD (QTDₘᵢₙ) w poszczególnych podgrupach chorych Również interesujący był rozkład optymalnych sprzężeń AV w powiązaniu z przebytym zawałem m. serca i/lub przerostem. Relacje były takie same jak powyżej opisane w stosunku do AVDₒₚₗ w powiązaniu Z SVmax* Reasumując: AVDₒₚₜ (QTDmin) wynosiło 200, 100-150 oraz 100-170 ms odpowiednio w podgrupach: „zdrowi”, „CAD” i „AH” oraz „AH + CAD”. Podobnie jak w odniesieniu do SVmax, podgrupa „zdrowi” istotnie różniła się od pozostałych - AVDₒₚₜ było wyraźnie przesunięte w kierunku dłuższych sprzężeń. Ponadto na uwagę zasługiwało spostrzeżenie, że AVDₒₚₗ dla QTDmiₙ występowały przy nieco wyższych wartościach sprzężeń niż dla SVmax- 67 Chorzy z przebytym zawałem wykazywali dłuższy optymalny odstęp AV (AVDₒₚₗ) niż pozostali z „CAD”. Natomiast przerost mięśnia znacznie (p<0,05) przesuwał optimum AVD w kierunku sprzężeń krótszych (ryc. 9). Ryc. 9. Udział rozpoznanych powikłań w rozkładzie optymalnych sprzężeń AVD (QTDₙₗᵢₙ) 68 Porównanie optymalnych sprzężeń AVDₒₚₗ(SV) i AVDₒₚₗ(QTD) Badanie wartości optymalnego AVD, przy którym równocześnie notowano SY^ i QTDmin ,wykazało wysoką zgodność w całej populacji (w 83%) - rycina lOa, jak również w podgrupach: „CAD” (w 90%), „AH” (w 93%), „AH + CAD” (w 85%). Natomiast odnotowano rozbieżność zaistniałą w podgrupie „zdrowi” - AVDₒₚI odpowiadający SVₘₐₓ wynosił 170 ms, a w odniesieniu do QTDmiₙ 200 ms (zgodność zanotowano tylko w 33%). Rycina lOb. a - cala grupa b - podgrupa „zdrowi" Ryc. 10. Rozkład optymalnych sprzężeń AVD, przy których równocześnie notowano SVIIU₁X i QTDₘᵢₗₗ B. Dynamika zmian SV i QTD w funkcji sprzężenia AVD Sprzężenie AV jest czynnikiem technicznym, który można zmieniać (programować) w zależności od klinicznych potrzeb pacjenta. Wydłużanie lub skracanie AVD zmienia zarówno rzut skurczowy, jak i dyspersję OT. W tej części pracy analizowano dynamikę tych zmian, posługując się wartościami średnimi standaryzowanymi i bezwzględnymi. Uśrednienia dotyczyły SV, QTD, QTₘᵢₙ, QTmaX zmierzonych przy danym AVD w całej grupie lub wyspecyfikowanej podgrupie chorych. Za miarę dynamiki przyjęto procentowe różnice między wartościami maksymalnymi i minimalnymi badanych parametrów oraz statystyczną istotność tych różnic. Dynamika zmian standaryzowanych SVₛtand i QTDₛₗₐᵢₗd W całej grupie obserwowało się wyraźne zmiany SVₛₗₐₙd (17,5%, p<0,01) i QTDₛₗₐₙd (14,0%, p<0,01) w przedziale sprzężeń 100-200 ms. Przy dłuższych wartościach AVD > 200 ms, dynamika tych zmian wydatnie malała (różnice jakkolwiek były dostrzegalne, przestawały być znaczące statystycznie). 69 Obie krzywe (SVₛUₙd i QTDₛ[ₐₙd w funkcji AVD) stanowiły niemal swe lustrzane odbicie. W obu przypadkach optymalne sprzężenie równe było średnio 150 ms. Zmiany QTDₛₜₐₙd zachodziły nieco wolniej (leniwie) - różnica między wartością minimalną i maksymalną wynosiła 14%, podczas gdy dla SVₛₜₐₙd 17,5%. W podgrupach: „zdrowi”, „CAD”, „AH”, „AH + CAD” obydwie krzywe zachowywały podobny charakter. Zmiany powyższych parametrów zachodziły najbardziej dynamicznie w podgrupie „CAD” (SVₛₜₐnd - 26,7%, p<0,025; QTDₛₜₐₙd - 21,8%, p = NS), a następnie w „AH + CAD” (SVₛₗₐₙd - 20%, p<0,005; QTDₛₜₐₙd - 19%, p<0,01). Najsłabiej były zaznaczone, nieistotnie statystycznie, w podgrupie „zdrowi” (SVₛₜₐₙd -7%, p = NS; QTDₛₜₐₙd - 7%, p = NS) (tabela 22, ryc.ll). Tabela 22 Dynamika zmian SVₛₜₐ]K₁ i QTDₛₗₐₗK₁ pod wpływem zmian AVD SV stand P< QTD stand P< cala grupa 17,50% 0,01 14,00% 0,01 „zdrowi” 7% NS 7% NS „CAD” 26,70% 0,025 21,80% NS „AH” 13,60% 0,005 10,00% 0,05 „AH + CAD” 20% 0,005 19% 0,01 Ryc. 11. SV i QTD standaryzowane w funkcji sprzężenia AVD 70 Następnie analizowano wpływ przerostu w podgrupie „AH”, a zawału w podgrupie „CAD” na SVₛₜₐₙd i QTDₛₜₐₙd. Przerost powodował istotny (p<0,025), dynamiczny spadek SV i wzrost QTD w miarę wydłużania odstępu AVD (AVDₒₚₜ —> nieoptymalny), w porównaniu do osób pozostałych z podgrupy „AH”, cechujących się brakiem przerostu. Zawał natomiast nieistotnie osłabiał dynamikę zmian powyższych parametrów w funkcji AVD, w podgrupie „CAD” (ryc.12). 71 Ryc. 12. SV i QTD standaryzowane w funkcji sprzężenia AVD - wpływ powikłań Dynamika zmian bezwzględnych wartości SV W całej badanej populacji obserwowało się wyraźny, wysoce znamienny statystycznie (p<0,001), związek pomiędzy sposobem stymulacji (DDD z różnymi sprzężeniami, VVI) a rzutem skurczowym (SV). W miarę pogłębiania się „niefizjologiczno-ści” stymulacji następował spadek rzutu. Dotyczyło to również poszczególnych podgrup. Najwyższe średnie wartości SV (128,9 ±15,1 ml) występowały w podgrupie „zdrowi”, tam też ujawnił się najmniejszy wpływ sposobu stymulacji na wielkość SV (przy przejściu z DDDₒₚₗ do VVI spadek rzutu o 12,5%, p<0,01). Najniższe średnie wartości SV (106,8 ± 25,3 ml) i równocześnie najsilniejszy wpływ sposobu stymulacji odnotowano w podgrupie „CAD” (przy przejściu z DDDₒₚₜ do DDDₙ.ₒₚt spadek SV średnio o 31%, p<0,001, a przy zmianie z DDDₙₒₚₗ na VVI o dalsze 16%, p<0,01). Różnice występujące między tymi dwoma podgrupami były statystycznie znamienne na poziomie p<0,05 przy stymulacji DDDₒₚₜ i p<0,001 przy DDDₙ ₒₚt i WI. Różnice między podgrupą „zdrowi” a pozostałymi („AH”, ,„AH + CAD”) zanikały przy stymulacji optymalnej DDD i uwypuklały się przy DDDₙₒₚₜ (odpowiednio: p<0,0025, p<0,001) i VV1 (odpowiednio: p<0,001, p<0,001). Podobne relacje zachodziły pomiędzy podgrupą „CAD” i „AH”, jeszcze bardziej zacierały się w porównaniu „CAD” i „AH + CAD” (różnica dotyczyła tylko VVI p<0,025). Nie stwierdzono różnic pomiędzy podgrupami „AH” i „AH + CAD” (tabela 23 i ryc. 13). 72 Tabela 23 Dynamika zmian bezwzględnych średnich wartości SV Ryc. 13. Bezwzględne średnie wartości SV w zależności od sposobu stymulacji 73 Dynamika zmian bezwzględnych wartości QTD Związane ze sposobem stymulacji (DDDₒₚₗ —► DDDₙₒₚₜ —> VV1) zmiany średnich wartości QTD w całej badanej grupie były statystycznie znamienne i miały charakter przeciwstawny do zachowania się SV (54,0 ± 9,8 —> 69,2 ± 14,9 —> 74,3 ± 16,1 ms). Najniższe („najlepsze”) średnie wartości QTD rejestrowano w podgrupie „zdrowi” (48,3 ± 6,0 ms), tam też zmiany dyspersji przebiegały najmniej wyraziście, bez statystycznej znamienności. Najwyższe („najgorsze”) wartości średnie dyspersji odnotowano w podgrupie „AH + CAD” (56,6 ± 11,0 ms) i w podgrupie „CAD” (53,9 ± 4,4 ms). Wśród chorych z tej ostatniej obserwowano też największą „wrażliwość” na zmianę sposobu stymulacji (wzrost QTD o 46,7%, p<0,001 przy przejściu z DDDₒₚₜ na VVI). Przy stymulacji DDDₒₚₜ nie rejestrowano istotnych różnic średnich wartości dyspersji między podgrupami, za wyjątkiem kategorii „zdrowi”. Różnice te zaczęły się ujawniać wraz z pogorszeniem warunków stymulacji (DDDₙₒₚₜ). Wyjątek stanowiła para „CAD” - „AH” niewykazująca różnic przy żadnej z form stymulacji (tabela 24 iryc.14). Na uwagę zasługuje spostrzeżenie, że pomiędzy podgrupami chorych nie stwierdzono różnic w stymulacji VVI. Tabela 24 Dynamika zmian bezwzględnych średnich wartości QTD sposób cala grupa „zdrowi” „CAD” „AH” „AH + CAD” stymulacji śr. sd śr. sd śr. sd śr. sd śr. sd DDDopt 54 9,8 48,3 6 53,9 4,4 53,7 11,1 56,6 11 DDDn.opt 69,2 14,9 56,5 13,5 68,7 4,3 62,1 13,7 77,3 14,1 VVI 74,3 16,1 52,4 5,7 77,8 7,6 73,5 13,1 80,9 16 procentowe zmiany QTD w zależności od sposobu stymulacji (DDDₒₚₜ = 100%) cala grupa opt - n.opt 28% n.opt-VVI 9,5% opt -VVI 37,5% „zdrowi” 17% -8% 9% „CAD” 29,5% 17,2% 46,7% „AH” 15,6% 21,3% 36,9% „AH+CAD” 36,6% 6,3% 42,9% istotności różnic opt - n.opt 0,001 n.opt-VVI 0,05 opt - VVI 0,001 NS NS NS 0,001 0,005 0,001 0,01 0,01 0,005 0,001 NS 0,001 74 Tabela 24 cd. istotności różnic między średnimi QTD podgrup przy różnych sposobach stymulacji „zdr.”- „zdr.”-„AH” „zdr.”-,,AH + „CAD”- „CAD”- „AH”-„AH „CAD” CAD” „AH” „AH + CAD” + CAD” DDDopt NS 0,05 0,01 NS NS NS DDDn.opt 0,05 0,05 0,005 NS 0,01 0,0025 VVI 0,001 0,001 0,001 NS NS NS Ryc. 14. Bezwzględne średnie wartości QTD w zależności od sposobu stymulacji Zmienność czynników kształtujących dyspersję QT. QTₘ|ₙ - wartości średnie Uśrednione zmiany przebiegały równolegle do zmian SV jednak ze znacznie mniejszą dynamiką. Dla całej grupy są one statystycznie znamienne (p<0,05) przy przejściu z DDDₒₚₗ (428 ± 21 ms) do DDDₙ.ₒₚt (419 ± 19 ms) i nieistotne statystycznie przy zmianie stymulacji z DDDₙ.Opt na VVI. Najbardziej wyraziście zachowywała się podgrupa „CAD” wykazująca największe odsetkowe i istotne statystycznie różnice Podgrupy „zdrowi” i „AH + CAD” nie wykazały znamiennych różnic wartości średnich QTmiₙ w całym zakresie zmian sposobu stymulacji. Nie stwierdzono istotnych różnic średnich między podgrupami przy danym sposobie stymulacji (tabela 25 i ryc. 15). Tabela 25 Dynamika zmian bezwzględnych średnich wartości (^T,™ sposób cala grupa „zdrowi” „CAD” „AH” „AH + CAD” stymulacji śr. sd śr. sd śr. sd śr. sd śr. sd DDDopt 428 21 428,7 22 429,1 23,1 431,6 20,3 426 21,7 DDDn.opt 419 19 421,7 19,4 415 16,6 425,7 18,9 416 20,4 VVI 412 24 418,3 31,1 406,1 15,5 416,9 25,1 410 24,7 75 Tabela 25 cd. procentowe zmiany QTmin w zależności od sposobu stymulacji (DDDₒₚₗ = ¡00%) Ryc. 15. Bezwzględne średnie wartości QTₘᵢ„ w zależności od sposobu stymulacji OTm„ - wartości średnie Średnie wartości QTₘₐK pozostawały praktycznie niezmienne, niezależnie od sposobu stymulacji i związanych z tym zmian SV, w całej badanej grupie, jak i w podgrupach. Nie dostrzeżono również statystycznie istotnych różnic pomiędzy podgrupami (tabela 26 i ryc. 16). 76 Tabela 26 Dynamika zmian bezwzględnych średnich wartości QTₘₐₓ sposób cala grupa „zdrowi” „CAD” „AH” „AH + CAD” stymulacji śr. sd śr. sd śr. sd śr. sd śr. sd DDDopt 483 22 477 18,7 483 22,5 485,3 20,7 483 24,7 DDDn.opt 488 22 478,2 17,5 482,8 14,1 487,7 20,1 493 26,4 VVI 486 27 470,6 27,8 484 17,1 490,3 18,3 491 31,4 Ryc. 16. Bezwzględne średnie wartości QTₗₙₐᵢ w zależności od sposobu stymulacji Reasumując: Na podstawie analizy wartości średnich stwierdzono, iż: 1) Pogarszaniu „fizjologiczności” stymulacji towarzyszyło wyraźne zmniejszenie SV, było ono słabiej zaznaczone w kategorii osób „zdrowych”, a najbardziej dobitne u badanych z „CAD”. 2) Zmianom rzutu towarzyszyły przeciwstawne co do kierunku i mniej dynamiczne zmiany dyspersji QT. Różnice w dyspersji (QTD) były statystycznie istotne w całej grupie oraz w poszczególnych podgrupach z wyjątkiem kategorii „zdrowi”. Między podgrupami również dostrzegało się różnice dyspersji, najmniejsze przy stymulacji DDDₒₚₜ, zwiększające się w miarę pogarszania się jej „fizjologiczno-set . 3) Obserwowane na poziomie wartości średnich raczej wyraziste zmiany QTD nie znalazły równie czytelnego odbicia w dynamice czynników kształtujących dyspersję QT (tj. QTmiₙ i QTₘₐₓ)- Zmiany QTmin postępowały współbieżnie ze zmianami 77 SV, lecz były znacznie słabiej zaznaczone. Średnia dla całej grupy wartość QTmaX praktycznie pozostawała stała, niezależnie od sposobu stymulacji. 4) Wzrost dyspersji odstępu QT (QTD) dokonywał się przede wszystkim w wyniku skracania QTmiₙ, przy minimalnym (statystycznie nieuchwytnym) wzroście QTmaX. T QTD = f QTᵣₐₓ - | QTₘₙ C. Korelacja dyspersji QT i rzutu skurczowego Analizę korelacji QTD - SV przeprowadzono w dwojaki sposób: a) Dla wszystkich badanych populacji i poszczególnych podgrup łącznie - posługując się standaryzowanymi wartościami SV (SVₛₜₐₙd) i QTD (QTDₛₜₐₙd). b) Dla każdego z badanych z osobna - wykorzystując wartości bezwzględne QTD iSV. Korelując wartości standaryzowane, osobno prowadzono obliczenia dla stymulacji DDD z różnymi sprzężeniami, a osobno dla stymulacji w trybie VVI. Korelację wartości bezwzględnych przeprowadzono tylko dla trybu DDD. Standaryzację wykonano dla każdego z badanych z osobna, dzieląc zmierzone SV i QTD przez wartości odpowiadające sprzężeniu optymalnemu dla danego przypadku. Korelacja wartości standaryzowanych (QTDₛₜₐₙd vs SVₛₗₐᵢₗd) Między dyspersją QT (QTD) a rzutem (SV) zachodziła korelacja ujemna (wzrost SV —> spadek QTD i odwrotnie), dotyczyło to zarówno stymulacji DDD, jak i VVI. Relacja ta występowała w całej grupie i w poszczególnych podgrupach z wyjątkiem kategorii „zdrowi”. Przy stymulacji DDD obserwowano zawsze korelację silniejszą niż przy VVI i statystycznie istotną. Dla całej badanej zbiorowości wsp. korelacji wynosiły r (DDD) = - 0,655 i r (VVI) = - 0,493. W obu przypadkach były znamienne na poziomie ufności 0,01. Natomiast na uwagę zasługiwała niemal identyczność współczynników regresji (s) QTD vs SV w obu typach stymulacji. Pozwalało to na przypuszczenie, iż QTD pozostawał w stałym związku funkcyjnym z SV, niezależnie od sposobu stymulacji (DDD, VVI) - wartości QTD uzyskiwane podczas stymulacji DDD i VVI leżały wprawdzie na tej samej linii QTD = f(SV), lecz punkty przynależne stymulacji VVI zajmowały przedział mniejszych rzutów i większych dyspersji. Najsłabsze związki QTD - SV wykazywała podgrupa „zdrowi” (r = - 0,318 dla DDD), najsilniejsze podgrupa „CAD” (r = - 0,680 dla DDD), korespondowało to z wynikami poprzednio przeprowadzonej analizy średnich wartości SV i QTD. W podgrupie „AH”, odmiennie niż w innych, współczynnik regresji (nachylenie, s = - 1,286) dla stymulacji VV1 był wyraźnie większy niż dla stymulacji DDD s = - 0,861, co mogło oznaczać silniejszy wpływ zmian SV na QTD przy stymulacji VVI. W poszczególnych podgrupach, w stymulacji VVI, nie stwierdzono istotnej korelacji QTD vs SV. (Patrz tabela 27 i ryc.17). 78 Tabela 27 Korelacja wartości standaryzowanych (QTD vs SV) stymulacja DDD cala podgrupy grupa „zdrowi" „CAD” „AH” „AH + CAD” współczynnik korelacji [r| -0,655 -0,318 -0,68 -0,54 -0,656 współczynnik regresji [s] -1,03 -1,17 -0,89 -0,86 -1,03 istotność wsp. korelacji 0,01 NS 0,05 0,05 0,05 stymulacja VVI cala podgrupy grupa „zdrowi” „CAD” „AH” „AH + CAD” współczynnik korelacji [r] -0,493 0,377 -0,49 -0,35 -0,058 współczynnik regresji |s] -1,04 0,622 -0,84 -1,29 -0,159 istotność wsp. korelacji 0,01 NS NS NS NS Ryc. 17. Zależność QTD od SV - wartości standaryzowane 79 Ryc. 17 cd. Korelacja wartości bezwzględnych (QTD vs SV) Przeważająca większość pacjentów (>90%) wykazywała ujemne korelacje QTD -SV, r = - 0,825 ± 0,215, u 76,6% była to korelacja silna r = - 0,913 ± 0,075. U 4 osób odnotowano słabą korelację dodatnią r = 0,375 ± 0,308, u jednej nie stwierdzono korelacji. Zwracało uwagę, że 3 spośród 5 osób niewykazujących ujemnej korelacji rekrutowało się z podgrupy „zdrowi” (1/3 liczebności tej podgrupy). Ta ostatnia generalnie wykazywała najsłabszy i najmniej spójny związek QTD - SV. Relacje QTD - SV najsilniej zaznaczały się u osób z chorobą niedokrwienną: ■ W podgrupie „CAD” wsp. korelacji w 9/10 przypadków zawierał się w granicach od - 0,89 do - 0,99 (średnio - 0,961 ± 0,033) i był najwyższy spośród wszystkich podgrup (dla zawału, r = - 0,973). Tylko w 1/10 nie przekroczył - 0,5; dotyczyło to jednego z dwu członków podgrupy, którzy nie przebyli zawału. ■ W podgrupie „AH + CAD” odnotowano najwyższy odsetek (92,6%) chorych z korelacją silną (średnio - 0,915 ± 0,077), również i tutaj wśród osób z korelacją ujemną słabszą lub dodatnią znaleźli się wyłącznie pacjenci, którzy nie przebyli zawału. Podgrupa „AH” zajęła pozycję pośrednią: 13/14 badanych wykazało korelację ujemną (śr- 0,747 ± 0,264), słabszą niż w podgrupach „CAD” i „AH + CAD”. Korelację silną (śr.- 0,897 ± 0,066) odnotowano u 64% badanych, (dla przerostu, r = - 0,883). U 1/14 wystąpiła korelacja dodatnia (0,655), był to chory bez przerostu mięśnia. Istotna ujemna korelacja QTD vs SV była silniejsza dla zawału (łącznie: „CAD” i „AH + CAD”) (r = - 0,937) niż dla przerostu (łącznie: „AH” i „AH + CAD”) (r = - 0,886), p<0,025. (Patrz tabela 28 i ryc.18). 80 Tabela 28 Korelacja wartości bezwzględnych (QTD vs SV) cala podgrupy grupa „zdrowi” „CAD” „AH” „AH + CAD” zakres od -0,994 -0,994 -0,994 -0,986 -0,988 do 0,655 0,629 -0,492 0,655 0,104 korelacja ujemna 55 (91,6%) 6 (66,7%) 10(100%) 13 (93%) 26 (96,3%) śr.: -0,825 -0,677 -0,914 -0,747 -0,893 sd: 0,215 0,226 0,151 0,264 0,105 korelacia silna 46 (76,6%) 3 (33,3%) 9 (90%) 9(64%) 25 (92,6%) śr.: -0,913 -0,843 0,961 -0,897 -0,915 sd: 0,075 0,114 0,033 0,066 0,077 korelacja 4 (6,6%) 2 (22,2%) 0 1 (7%) 1 (3,7%) dodatnia 0,375 0,371 0,655 0,104 śr.: 0,308 0 sd: 0 korelacia silna śr.: sd: brak korelacji 1 (1,8%) 1 (11,1%) 0 0 0 (za korelację silną uznano r>0,7; brak korelacji r < 0,1) Ryc. 18. Rozkład wartości współczynników korelacji QTD - SV, stymulacja DDD 81 Ryc. 18 cd. podgrupa „zdrowi" Korelacja wartości bezwzględnych (QTᵢₙᵢₙ vs SV) i (QTₘₐₓ vs SV) Bezwzględne wartości ęT^n i w zdecydowanej większości wypadków ko- relowały z SV. Zmiany najczęściej (81,6%) przebiegały równolegle do fluktuacji SV (korelacja dodatnia, r = 0,700 ± 0,263), znacznie rzadziej (11,6%) przeciwstawnie (korelacja ujemna, r = - 0,345 ± 0,112), w pojedynczych przypadkach (6,8%) korelacja nie zachodziła. Najsilniejsza r = 0,916 ± 0,046 korelacja dodatnia występowała w podgrupie „CAD” (QTmiₙ vs SV) (patrz tabela 29 i ryc. 19). 82 Tabela 29 Korelacja wartości bezwzględnych (CJT,™ vs SV) cala podgrupy grupa „zdrowi” „CAD” „AH” „AH + CAD” zakres od -0,511 -0,448 0,99 -0,312 -0,511 do 0,995 0,87 0,05 0,946 0,995 korelacja 7 (11,6%) 2 (22,2%) 0 2(14%) 3(11%) ujemna śr.: -0,345 -0,433 -0,277 -0,344 sd: 0,112 0,148 korelacia silna 0 0 0 0 śr.: sd: korelacja 49(81,6%) 5 (55,5%) 9 (90%) 12(86%) 23 (85,2%) dodatnia śr.: 0,7 0,726 0,792 0,531 0,714 sd: 0,263 0,123 0,133 0,3 0,262 korelacja silna 30 (50%) 3 (33,3%) 8 (80%) 4 (28%) 15 (55,6%) śr.: 0,879 0,808 0,916 0,862 0,877 sd: 0,069 0,054 0,046 0,061 0,076 brak korelacji 4 (6,8%) 2 (22,2%) 1 (10%) 0 1 (3,7%) (za korelację silną uznano r > 0,7; brak korelacji r < 0,1) Ryc. 19. Rozkład wartości współczynników korelacji QTₙᵤₙ- SV, stymulacja DDD (uszeregowanie pacjentów na poniższych wykresach zgodnie z kolejnością z wykresu ryciny 18) 83 Ryc. 19 cd. podgrupa „zdrowi" Korelacja QTmax vs SV była najsłabsza; w całej grupie: ujemna r = - 0,590 ± 0,249 u 63,3%, dodatnia r = 0,525 ± 0,306 u 26,7% osób. Podkreślenia wymaga spostrzeżenie, że aż u 88,9% badanych podgrupy „AH + CAD” zanotowano korelację ujemną QTmax vs SV (patrz tabela 30 i ryc. 20). Tabela 30 Korelacja wartości bezwzględnych (QTₗₙ₀I vs SV) cala podgrupy grupa „zdrowi” „CAD” „AH” „AII + CAD” zakres od -0,994 -0,543 -0,617 -0,892 -0,994 do 0,931 0,914 0,857 0,913 0,177 korelacja ujemna 38 (63,3%) 4 (44,5%) 4 (40%) 7 (50%) 24 (88,9%) śr.: -0,59 -0,33 -0,435 -0,569 -0,67 sd: 0,249 0,206 0,161 0,177 0,25 korelacja silna 16(26,7%) 0 0 1 15 (55,6%) śr.: -0,83 -0,892 -0,83 sd: 0,081 0,082 korelacja dodatnia 16(26,7%) 3 (33,3%) 6 (60%) 6 (43%) 1 (3,7%) śr.: 0,525 0,558 0,495 0,598 0,177 sd: 0,306 0,341 0,28 0,351 84 cala podgrupy grupa „zdrowi” „CAD” „AH” „AH + CAD” korelacia silna 4 (8,3%) 1 (11,1%) 1 (10%) 3(21,5%) śr.: 0,88 0,914 0,857 0,876 sd: 0,065 0,087 brak korelacji 5 (8,3%) 2 (22,3%) 0 1 (7%) 2 (7,4%) (za korelację silną uznano r> O,7; brak korelacji r < 0,1) Ryc. 20. Rozkład wartości współczynników korelacji QTₘ„ - SV, stymulacja DDD 85 D. Typy dynamiki zmian QTD w funkcji SV Dostrzegało się trzy typy kształtowania dynamiki zmian QTD = (QTmaX - QTmin) w funkcji SV. Patrz tabela 31: typ I: dodatnia korelacja QTmin vs SV; ujemna korelacja ęTmaj vs SV patrz ryc. 21 (schemat) Ryc. 21. Odpowiedź QT na zmiany SV (typ I dynamiki zmian) Zmiany dyspersji były wynikiem rosnącego proporcjonalnie do SV QTmiₙ, przy równoczesnym skracaniu QTmaX. Silna dynamika zmian QTD w funkcji SV była następstwem przeciwstawności zachowań QTmiₙ i QTmaX, znajdowało to odzwierciedlenie w silnej korelacji QTD vs SV (- 0,857) i dużym współczynniku regresji (- 0,969). W podgrupach „CAD”, „AH”, „AH + CAD” występował on odpowiednio u 40%, 50%, 77,7% badanych. 86 typ II: dodatnia korelacja QTmiₙ vs SV; dodatnia korelacja vs SV patrz ryc. 22 (schemat) Ryc. 22. Odpowiedź QT na zmiany SV (typ II dynamiki zmian) W tym typie odpowiedzi kierunki zmian QTmiₙ i QTmax były zgodne ze zmianami SV. Dyspersja zmieniała się na skutek różnicy wartości współczynników nachyleń QTₘₙ i QTmaX; w konsekwencji zmiany dyspersji QT były mniej dynamiczne - współczynnik regresji (- 0,411) był niższy, a korelacja (- 0,728) słabsza niż w typie I. W podgrupach „CAD”, „AH”, „AH + CAD” występował on odpowiednio u 60%, 35,7%, 3,7% chorych. patrz ryc. 23 (schemat) typ III: ujemna korelacja QTmiₙ vs SV; ujemna korelacja QTmaxVS SV Ryc. 23. Odpowiedź QT na zmiany SV (typ III dynamiki zmian) 87 Zasadnicza różnica pomiędzy typem III a pozostałymi polegała na odmiennym kierunku zmian QTmin w stosunku do SV. Zarówno QTmjₙ, jak i malały przy wzro- ście SV, zmiany dyspersji QT zachodziły w wyniku stosunkowo niewielkiej różnicy wartości współczynników nachyleń (regresji). W rezultacie dynamika zmian QTD była najsłabsza lub przeciwstawna do obserwowanej w typie I i 11 (dodatnia lub bliska 0 korelacja i regresja QTD vs SV, odpowiednio p<0,05 i p<0,001, patrz tabela 32). W populacjach „AH”, „AH + CAD” występował on odpowiednio u 7,1%, 11,1%. W podgrupie „CAD” nie zarejestrowano go u żadnego badanego. Tabela 31 Typy kształtowania dynamiki zmian QTD w funkcji SV, charakterystyka i częstość występowania cala grupa korelacja regresja powikłania n % QTD - SV(śr.) QTD - SV (śr.) zawal przerost inne typl 34 56,7 -0,857 -0,969 8/14 10/12 3/7 typ n 15 25,0 -0,728 -0,411 6/14 0 1/7 typ III 6 10,0 -0,075 -0,078 1/12 2T1 nietypowy 5 8,3 1/12 1/7 „zdrowi” korelacja regresja n % QTD - SV(śr.) QTD-SV (śr.) typi 2 22,2 -0,815 -2,25 typ II 3 33,3 -0,36 -0,27 typ III 2 22,2 0,057 0,05 nietypowy 2 22,2 „CAD” korelacja regresja powikłania n % QTD-SV(śr.) QTD - SV (śr.) zawal przerost inne typi 4 40,0 -0,823 -0,395 2T1 1/1 typ u 6 60,0 -0,975 -0,55 5/7 typ III 0 nietypowy 0 „AH” korelacja regresja powikłania n % QTD - SV(śr.) QTD - SV (śr.) zawal przerost inne typi 7 50,0 -0,9 -0,526 4/4 typ II 5 35,7 -0,617 -0,324 typ III 1 7,1 -0,324 -0,07 1/1 nietypowy 1 7,1 88 Tabela 31 cd. „AH + CAD” korelacja regresja powikłania n % QTD - SV(śr.) QTD - SV (śr.) zawal przerost inne typl 21 77,78 -0,891 -0,704 677 6/8 2/5 typ II 1 3,70 -0,960 -0,500 1/7 1/5 typ III 3 11,11 -0,575 -0,213 1/8 1/5 nietypowy 2 7,41 1/8 1/5 nietypowy: nieokreślony Pomiędzy typami I, II, III nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w rozkładzie płci i wieku pacjentów. Średni czas leczenia stymulacją wynosił dla poszczególnych typów odpowiednio 4,2; 4,6 i 5,8 lat; statystycznie znamienna różnica (p<0,025) odnotowana została między typem I i III. Patrz tabela 32. Istotnie różniły się udziały głównych powikłań w poszczególnych typach odpowiedzi. Chorzy z zawałem przynależeli do typu I i II w zbliżonych proporcjach (57% i 43%), osoby z przerostem - niemal wyłącznie należały do typu I (83%). Patrz tabela 31. Tabela 32 Istotności różnic między typami odpowiedzi QT, QTD na zmiany SV porównanie czas po korelacja korelacja korelacja wsp. między: pleć wiek implantacji AVD opt. QTD-SV QTmin - SV QTmax- regresji sv QTD-SV typ I-II NS NS NS NS NS 0,001 0,001 0,05 typ I - III NS NS 0,025 NS 0,05 0,001 NS 0,001 typ II-III NS NS NS NS 0,05 0,001 0,001 0,05 Różnice udziału chorych z zawałem i przerostem w poszczególnych typach były statystycznie znamienne (p<0,05). Patrz ryc. 24. Ryc. 24. Rozkład powikłań w poszczególnych typach odpowiedzi QT, QTD na zmiany SV 89 Zauważalne (lecz statystycznie nieznamienne) były różnice w czasie trwania optymalnego sprzężenia AV: w typie I wynosił on 140 ms, w II - 145 ms, w III - 156 ms. Poniżej zestawiono przykłady charakterystyczne dla poszczególnych typów: patrz ryc. 25. Korelacja Regresja QTD-SV-0,975 QT™„-SV 0,889 QT™«-SV-0,873 QTD-SV-1,52 QTₘ„-SV0,75 OTmu- SV- 0,76 Korelacja Regresja QTD - SV - 0,866 QTₘ„-SV 0,782 <27™,-SV 0,524 QTD - SV - 0,73 QTₘₙ-SV 1,14 QT,„,-SV 0,43 Typ III A (korelacja bliska 0, badany nr 6) -„zdrowi" 600 - 500 - 400 - _ g* 300 - 200 - ¹ IX 100 - — o - 40 50 60 70 80 90 100 110 SV [ml] Korelacja Regresja QTD-SV-0,124 QTₘ„-SV- 0,243 QT™-SV- 0,463 QTD-SV 0,07 QTₘ„-SV -0,05 QT„„,-SV -0,12 90 Typ III B (korelacja, regresja >0, badany nr 27) -„AH ♦ CAD" 600 500 400 „ 300 (A “ 200 100 ---QTD ..._ ---®~QTmin - ---*--- QTmax 0 •100 SV [ml] Korelacja Regresja QTD - SV 0,629 QTₘₗₙ-SV- 0,488 (JT^-Sy- 0,208 QTD - SV 0,63 QTₘ„-SV-0,9l OT™,-SV-0,23 0 Ryc. 25. Przykłady typów kształtowania dynamiki zmian QT, QTD w funkcji SV 6.3. BADANIA HOLTEROWSKIE Badania Holterowskie pomyślane były jako uwieńczenie obserwacji trybu stymulacji ze szczególnym uwzględnieniem AVD optymalnego w jej odmianie sekwencyjnej i VV1. Temu badaniu obejmującemu 48-godzinny ciągły okres obserwacji poddano nieco ponad połowę badanych (36 pacjentów - 4 „zdrowi”, 8 „CAD”, 10 „AH”, 14 „AH + CAD”), których wyosobniono według kryteriów podanych w metodyce. Wyniki przedstawiają się następująco: u pacjentów, we wszystkich podgrupach, w stymulacji VVI wzrastała liczba ekstrasystolii komorowych/dobę. Osiągnęła ona znamienność statystyczną na poziomie 0,01 w podgrupach: „CAD” oraz „AH + CAD”. Godnym odnotowania jest fakt, że w obu z nich przeważający udział stanowili pacjenci z przebytym zawałem mięśnia serca. Ilustruje to tabela 33 oraz ryciny 26a i 26b. Tabela 33 Średnie ilości dodatkowych pobudzeń komorowych (VEB) w ciągu doby „zdrowi” „CAD” „AH” „AH + CAD” DDD 31 481 447 304 VVI 123 789 665 578 P< NS 0,01 NS 0,01 procentowy 296,0 64,2 48,8 89,9 przyrost VEB % chorych z przebytym 0 80 0 40 zawałem z przerostem 0 0 17 15 91 Ryc. 26a. Średnie ilości dodatkowych pobudzeń komorowych (VEB) w ciągu doby Ryc. 26b. Procentowy przyrost dodatkowych pobudzeń komorowych (VEB) u osób „chorych’ 7. DYSKUSJA Do największych zagrożeń chorego zaliczane są złośliwe arytmie komorowe. Wią-że się je między innymi z wydłużonym odstępem QT [18, 25, 62, 72, 73, 87, 114, 120, 131]. Tymczasem wydaje się, że ten wskaźnik nie jest jedyny, a w każdym razie chyba nie najważniejszy w ocenie pogotowia arytmogennego. Istota bowiem tkwi w niejednorodności elektrycznej mięśnia komór, co jest zrozumiałe w świetle faktu, iż stan ten może stać się przyczyną lokalnej różnicy potencjałów czynnościowych, stanowiących m.in. podłoże niemiarowości [23, 61, 135]. Jedyną nieinwazyjną, powszechnie dostępną, miarą wspomnianej niejednorodności elektrycznej jest, jak dotąd, pomiar wielkości różnicy między najdłuższym i najkrótszym czasem odstępu QT w różnych odprowadzeniach standardowych 12-odprowadzeniowego, powierzchniowego EKG, co obecnie jest powszechnie określane jako dyspersja odstępu QT (QTD) [13, 43]. Jej znaczenie w patogenezie niemiarowości wykazano w licznych badaniach [11,47, 81,82, 97, 103, 119, 127]. Zaobserwowano, że QTD jest patologicznie zwiększona u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (CAD), a w szczególności u osób po przebytym zawale mięśnia sercowego [12, 20, 41, 42, 90], a także u chorych z niewydolnością serca [7, 101], przerostem mięśnia lewej komory (LVH) [19, 20, 37, 76, 95], nadciśnieniem tętniczym (AH) [20, 34, 37, 75, 76, 79], wrodzonym zespołem wydłużonego QT oraz w kardio-miopatiach [40, 91, 101]. Dla przykładu Bruyne i wsp. [20] w materiale około 6000 badanych, podjęli próbę oceny wartości rokowniczej zwiększonej dyspersji QT w przewidywaniu śmiertelności wśród starszych osób. Największe ryzyko wystąpienia nagłej śmierci sercowej zaobserwowali w grupie chorych z QTD > 60 ms. W ich materiale zwiększenie QTD okazało się najbardziej istotnym czynnikiem prognostycznym nagłej śmierci sercowej u osób po przebytym zawale serca [20]. W lecznictwie powyższych schorzeń, jeśli towarzyszy im bradykardia, coraz częściej stosuje się stymulację serca, zwłaszcza dwujamową, typu DDD. Jej bezcenną zaletą jest możliwość regulowania czasu sprzężenia przedsionkowo-komorowego (ang. AV-delay), pozwalającą na osiągnięcie poprawy pracy serca jako pompy, głównie przez utrzymanie najkorzystniejszego sprzężenia czasowego prawidłowej kolejności skurczu przedsionków i komór, warunkującej „fizjologiczny” mechanizm napełniania lewej komory. Stąd zamierzone i ściśle określone zmiany AVD uznane zostały za ważne czynniki poprawy hemodynamicznej pracy serca. Spostrzeżenie to - powszechnie akceptowane - doprowadziło do wyzyskania regulacji AVD, jako czynnika poprawiającego czynność skurczową serca (SV, CO, EF). Natomiast w dostępnym mi piśmiennictwie nie znalazłem obszerniejszego opracowania badającego równoległość zachowania się dynamiki hemodynamicznej serca ze zmianami dyspersji QT. 93 W przedstawionej tu pracy, podjąłem próbę oceny wpływu udziału skurczu przedsionków w różnym czasie sprzężenia AVD podczas stymulacji DDD, a ponadto przy jego braku w czystej stymulacji komorowej na zachowanie się dyspersji odstępu QT i występowania niemiarowości ekstrasystolicznej komorowej w wybranych stanach klinicznych („zdrowi”, „CAD”, „AH”, „AH + CAD”). Innymi słowy, generalnie starałem się odpowiedzieć na pytanie, czy dynamika zmian dyspersji odstępu QT w stymulacji elektrycznej może być - do pewnego stopnia - związana ze zmianami stanu hemodynamicznego serca. Przy takim założeniu, u chorych poddanych stymulacji ze stałą częstością depolaryzacji komór jednym z istotnych czynników sprzyjających niemiarowości komorowej prawdopodobnie byłoby niewłaściwe sprzężenie przedsionkowo-komorowe AVD w stymulacji sekwencyjnej DDD lub chaotyczne występowanie załamka P w stosunku do wystymulowanego zespołu komorowego (stymulacja komorowa VVI). To właśnie stało się zachętą do odpowiedzi na pytanie, czy poprawa hemodynamiczna serca może wpływać na dyspersję QT w wybranych stanach klinicznych, o czym była mowa w rozdziale „Założenia i cel pracy”. Jedyną metodą umożliwiającą ocenę dyspersji w klinice jest badanie elektrokardiograficzne. Umożliwia ono jednak wyłącznie ilościowe oznaczenie niejednorodności elektrycznej mięśnia lewej komory poprzez pomiar dyspersji QT, jest jednak niewystarczające dla ustalenia czynników przyczynowych, zwłaszcza zależnych od pracy hemodynamicznej serca. Z tego powodu posłużyłem się również badaniem echokardiograficznym. Stwarza ono możliwości szybkiego, nieinwazyjnego pomiaru wskaźników świadczących o stanie strukturalno-czynnościowym lewej komory, łącznie z oceną jej funkcji skurczowej, decydującej o rzucie serca (FS, EF, kurczliwość tylnej ściany i przegrody). Z tego powodu badania echokardiograficzne i elektrokardiograficzne stanowią nierozłączną całość w kompleksowej ocenie QTD. 7.1. ZAGADNIENIA DOTYCZĄCE DOBORU MATERIAŁU Dla uzyskania przejrzystości wyników zastosowano rygorystyczny dobór badanych. Polegał on na włączeniu do niniejszego studium chorych ze stymulacją sekwencyjną dwujamową, rozrusznikozależnych (niewydolność chronotropowa węzła zatokowego i całkowity blok przedsionkowo-komorowy). Dawało to szansę utrzymania stałego rytmu narzuconego przez stymulator we wszystkich etapach badania i pozwalało na krótkotrwałe przejście ze stymulacji DDD na VVI bez obawy restytucji rytmu zatokowego i/lub przewodnictwa AV, co oczywiście zmieniałoby w zasadniczy sposób warunki badania. Kolejnym wymogiem doboru materiału była jakość badania EKG umożliwiająca wiarygodne obliczenie QT i jego dyspersji. Badania ograniczono do dwóch głównych, najczęściej występujących schorzeń układu krążenia, tj. choroby niedokrwiennej serca z przebytym zawałem lub bez i choroby nadciśnieniowej z jawnym przerostem lewej komory lub bez tego powikłania. Wyłączono z badań wszystkich pacjentów, u których choroby współistniejące i zaburzenia elektrolitowe mogłyby wpłynąć na końcowy wynik. 94 W ten sposób wyłoniono grupę odpowiadającą założonym kryteriom, których surowość doprowadziła do szczupłości liczbowej materiału. Z tego powodu stało się niestety konieczne włączenie, do całej badanej zbiorowości, nieco większej ilości mężczyzn starszych od kobiet (p<0,025), ale nie odbiegało to jaskrawo od ogólnego trendu epidemiologicznego w dużych populacjach. 7.2. ZAGADNIENIA METODYCZNE Realizacja badań składała się z dwóch głównych części. Pierwsza miała na celu ustalenie funkcji hemodynamicznej lewej komory, w różnych sprzężeniach przedsion-kowo-komorowych w stymulacji DDD, oraz jednojamowej komorowej i była poświęcona badaniom echokardiograficznym. Są one powszechnie uznane za wiarygodne i mają utrwaloną wartość w ocenie wielkości jam, grubości ścian i kurczliwości mięśnia serca, jak również przepływów przez ujścia przedsionkowo-komorowe i tętnicze. Ponieważ wzrost rzutu skurczowego w wyniku zmiany stymulacji komorowej VVI na sekwencyjną dwujamową DDD zależy przede wszystkim od czynności lewej połowy serca [93, 94, 108], dlatego też dla określenia wpływu synchronizacji przedsionkowo-komorowej na hemodynamikę serca metodologicznie najwłaściwsza była ocena pracy lewej komory [45, 46, 65, 94, 96]. Pomiary przepływu przez zastawkę mitralną i aor-talną są od dawna uznane za wartościowe metody badania funkcji rozkurczowej i skurczowej lewej komory [94, 108]. Mogą być one wiarygodnie dokonywane przy zastosowaniu echokardiografii dopplerowskiej [45, 46, 65, 94]. Druga część metodyki była poświęcona pomiarom czasu repolaryzacji w różnych odprowadzeniach standardowego elektrokardiogramu według ogólnie przyjętych zasad. Wszystkie oznaczenia QT były wykonywane ręcznie przez jednego doświadczonego badacza nieznającego charakterystyki badanych, w tym wyników badań echokardiograficznych. Chorzy zostali starannie dobrani celem uzyskania jak najwyższej wiarygodności pomiarów QT. W przypadku stymulacji oznacza to odstęp czasowy między iglicą impulsu stymulującego („pik”) a końcem załamka T. W omawianym tu materiale pomiary te dokonane zostały zgodnie z ustalonymi kryteriami [77, 78]. Z grona badanych wyłączono osoby z wszelkimi odchyleniami elektrokardiograficznymi, które mogłyby potencjalnie utrudnić pomiar odstępu QT, przy czym odrzucono także tzw. „warianty normy” elektrokardiograficznej, w tym zwłaszcza obecność fali U w jakimkolwiek odprowadzeniu. Potwierdzeniem poprawnego doboru badanej zbiorowości było to, że czas trwania odstępu QT okazał się możliwy do oceny prawie w każdym odprowadzeniu wszystkich uzyskanych zapisów EKG. W grupach badanych spełniono także postulaty podane przez Kautznera i Malika [53], dotyczące technicznej strony otrzymywania zapisów elektrokardiograficznych celem uzyskiwania optymalnej oceny czasu trwania QT. Zapisy wykonywane były przez tę samą osobę, aparatem umożliwiającym równoczesną rejestrację wszystkich 12 odprowadzeń EKG, stosując jednakowe, standardowe wzmocnienie sygnału i tę samą prędkość przesuwu papieru, tj. 50 mm/s. Przyjęcie manualnej metody oceny czasu trwania QT, choć w oczywisty sposób wynikało z ograniczeń sprzętowych, wydaje się być również właściwe, w świetle danych w piśmiennictwie [35, 38, 80, 112] poddających w wątpliwość war- 95 tości pomiarów automatycznych. Wiarygodność oznaczeń QT i QTD u moich badanych nie powinna więc budzić zastrzeżeń, choć należy podkreślić, że nie zostały przeprowadzone własne pomiary powtarzalności uzyskiwanych wyników w aspekcie zmienności oceny pomiędzy różnymi badaczami, jak i dokonywanych przez tego samego lekarza w różnym czasie. Te procedury, określane jako ocena inter- i „intraobserver variability [52] odgrywają decydujące znaczenie w ustaleniu norm QTD. Celem moich badań było prześledzenie dynamiki zmian SV i QTD i ich wzajemnej korelacji zachodzącej w odmiennych sposobach stymulacji (VVI vs DDD - ta druga w różnym czasie sprzężenia AVD). Nie udało się natomiast całkowicie wyeliminować w stymulacji VVI przypadkowego wystąpienia załamka P w fizjologicznej odległości przed wystymulowanym zespołem komorowym. Takie zespoły były, w miarę możliwości, eliminowane z pomiarów długości QT. Ponadto, u pojedynczych osób, przy dłuższych AVD nie wyznaczono końca załamka T, z uwagi na ujawniający się wydłużony QT i nakładający się na jego koniec „pik” przedsionkowy następnego cyklu. Również i tych punktów oznaczeń nie uwzględniano w analizie. Ponadto za uchybienie metodyczne należy uznać brak wykonania u wszystkich osób badania holterowskiego. Szczegółowiej omówiłem to w „Metodyce”. 7.3. ROZWINIĘCIE Kolejność wykonywanych badań podporządkowana była przewodniej idei tego studium, którą była odpowiedź na pytanie, czy istnieje optymalna wartość AVD, w której równocześnie zaznacza się najkorzystniejsza czynność hemodynamiczna serca i dyspersja QT. W dotychczasowej literaturze to pierwsze zagadnienie, czyli zależność SV od AVD, zdeterminowało analizę zmian sprzężenia AV jako czynnika poprawiającego hemodynamikę lewej komory [5, 55, 58, 59, 60, 64, 109]. Wzajemny związek czasu trwania repolaryzacji i czynności skurczowej serca badali u chorych przewlekle stymulowanych w trybie DDD Defaye i wsp. [21] wykazując, że optymalny pod względem hemodynamicznym AVD wydłużał czas trwania odstępu QT. Badacze ci tłumaczą to zjawisko osłabieniem pobudzenia układu sympatycznego, wyrażonym najmniejszym stężeniem katecholamin krążących we krwi w tym stanie klinicznym, tzn. w stymulacji sekwencyjnej DDD z optymalnym AVD. Autorzy tej publikacji wykazali wprawdzie równoległość zachowania się sprzężenia AVD i czasu QT, uznając za optymalną wielkość sprzężenia AV taką, która prowadziła do największego rzutu skurczowego. Nie badali jednak wpływu zmian sprzężenia (AVD) i trybu stymulacji (VV1, DDD) na wielkość dyspersji odstępu QT, uznawany współcześnie za kliniczny wskaźnik zagrożenia niemiarowościąkomorową [13, 25, 61, 87, 120, 135]. Ten wątek podjęli greccy autorzy Manolis, Koutsogeorgis i wsp. [78], którzy próbowali ustalić wielkość dyspersji w optymalnym, pod względem hemodynamicznym AVD oraz dwukrotnie większym i w stymulacji VVI w kardiomiopatii rozstrzeniowej. Ich wyniki badań wykazują, że optymalne pod względem hemodynamicznym sprzężenie w stymulacji sekwencyjnej przedsionkowo-komorowej zmniejsza dyspersję QT. Powtórzenie tego badania przy wyższej częstości pracy serca nie dawało tak jednoznacznych wyników. Ponadto stymulacja typu VVI w porównaniu do DDD, przy tym 96 samym rytmie nasilała niejednorodność repolaryzacji. Prace te oparte były jednak na stosunkowo szczupłym materiale i dotyczyły jednej jednostki chorobowej. Powyższe badania, aczkolwiek bardzo interesujące i zbliżone do moich, nie zawierały jednak wyników analizy dyspersji w różnych sprzężeniach AVD, a poza tym ograniczone były do jednego tylko schorzenia: kardiomiopatii rozstrzeniowej. To zachęciło mnie do podjęcia własnych badań w szerszej grupie chorych z przewlekłą stymulacją sekwencyjną, z zamiarem ścisłego ustalenia zależności pomiędzy AVD a dyspersją w tej samej podstawowej częstości serca, w głównych stanach chorobowych układu krążenia (tj. chorobie niedokrwiennej serca i chorobie nadciśnieniowej). Grupę kontrolną stanowili pacjenci stymulowani z powodu bloku AVBII1° bez jawnych objawów wyżej wymienionych schorzeń. Reasumując, badana zbiorowość składała się z pacjentów, którzy mogą zostać z grubsza podzieleni na dwie części: osoby „zdrowe” (poza obecnością bloku wymagającego stymulacji DDD) oraz całą resztę, u których poza blokiem i stymulacją, istniały schorzenia ogarniające w mniejszym lub większym stopniu mięsień serca (wymienione w opisie materiału). Należały tu podgrupy: ■ choroba niedokrwienna, ■ choroba niedokrwienna z przebytym zawałem, ■ nadciśnienie tętnicze bez wyraźnego przerostu mięśnia lewej komory, ■ nadciśnienie tętnicze z przerostem. Generalnie stwierdzić można co następuje: W grupie „zdrowych” manipulacje sprzężeniem AVD (opt. «-> n.opt.) i trybem stymulacji (VVI «-> DDD) skutkowały niewielkimi, ale istotnymi zmianami wartości średnich SV, co zostało wcześniej przez innych autorów ustalone. Również u „zdrowych”, w porównaniu z resztą badanych, czas stabilizacji parametrów hemodynamicznych po przeprogramowaniu pracy stymulatora z DDDₒₚₜ na VVI, był najkrótszy i wynosił 38 ± 24 sekund. Spadek SV (przy DDD —► VV1) był spowodowany głównie paradoksalnym ruchem przegrody i zmniejszeniem wymiarów i objętości LV. Ponadto u żadnego badanego z tej zbiorowości, programując AVD, nie uzyskano zmiany funkcji rozkurczowej. Optymalny odstęp AV, przy którym SV był największy, wynosił 170-200 ms i był wyraźnie przesunięty w kierunku dłuższych sprzężeń w porównaniu do pozostałych chorych. Niezależnie od wartości SV, QTD zmieniała się w niewielkim, statystycznie nie-znamiennym zakresie, co wskazywało na pewną stabilność dyspersji QT. Optymalny odstęp AV, przy którym QTD była najmniejsza (najlepsza), wynosił 200 ms i występował przy wyższych wartościach sprzężeń niż dla SVmaX. Równocześnie nie obserwowałem korelacji pomiędzy QTD a SV w czasie stymulacji DDD przy różnych sprzężeniach AV jak również i w VVI. W populacji ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego sytuacja była diametralnie różna: zmiany AVD i trybu stymulacji (VVI —> DDD) prowadzące do maksymalnego SV pociągały za sobą zmniejszenie dyspersji. Działania w kierunku odwrotnym, tj. AVD, w którym SV był najmniejszy i przeprogramowanie z DDD —» VVI, w którym rzut był jeszcze mniejszy, prowadziły do zwiększenia dyspersji QT. Takie odmienne współzależności SV i QTD w tej zbiorowości „chorych” nasuwają przypuszczenie, że jednorodność repolaryzacji zależy w dużym stopniu od poprawy 97 funkcji hemodynamicznej serca, jako pompy, pracującego podczas stymulacji DDD w warunkach fizjologicznej sekwencyjności AV. Upośledzenie hemodynamicznej funkcji serca prawdopodobnie powoduje pobudzenie układu sympatycznego, a to z kolei jest m.in. przyczyną niejednorodności repolaryzacji (z uwagi na występujące różnice w unerwieniu, spowodowane nierównomiernym uszkodzeniem mięśnia) [44, 66, 77, 116, 123]. Ponadto w piśmiennictwie zwraca się uwagę na niejednolitą gęstość (aktywność) kanałów odpowiedzialnych za repolaryzację w uszkodzonym mięśniu serca [8, 32, 37, 133]. Przyczynia się to do różnic czasu trwania potencjału czynnościowego pomiędzy różnymi odcinkami mięśnia [8, 23, 61, 133, 135]. Prawdopodobnie ta nieprawidłowość jest jeszcze bardziej zaznaczona, gdy dochodzi do dalszego (czynnościowego) upośledzenia pracy mięśnia przy przeprogramowaniu stymulatora z DDD na VVI [3, 6, 63, 64, 88, 89, 99, 130]. Natomiast zoptymalizowanie pracy rozrusznika (czyli odwrotnie: zmiana trybu stymulacji VVI —> DDD i wybór najlepszego pod względem hemodynamicznym AVD) prowadzi do poprawy czynności serca jako pompy, a tym samym (jak się wydaje) do obniżenia aktywności (napięcia) układu adrener-gicznego. To z kolei może być przyczyną zmniejszenia różnic czasu trwania potencjału czynnościowego w sercu uszkodzonym, co w efekcie wyraża się zmniejszeniem dyspersji QT. To ostatnie może być również spowodowane poprawą geometrii rozkurczu i skurczu serca, jaka zachodzi przy przejściu z VVI na DDD i w związku z tym przywróceniem zbliżonej do prawidłowej gęstości kanałów repolaryzacyjnych. Z powyższych rozważań wynika, że kluczową rolę w wielkości dyspersji odgrywa „fizjologiczna” czynność serca, jako całości, wyrażająca się zachowaną sekwencją, przedsionkowo-komorową. W tym stanie dyspersja jest mniejsza od dyspersji obserwowanej w VVI. Szczegółowe omówienie wzajemnej relacji SV i QTD w poszczególnych podgrupach „chorych” przedstawia się następująco: Podgrupa „CAD” (z i bez przebytego zawału mięśnia serca) W tej zbiorowości chorych, zmiana trybu stymulacji z sekwencyjnej dwujamowej DDDₒₚₜ na VV1 przedłużała czas ustabilizowywania się wskaźników hemodynamicznych do 100 ± 35 sekund i wydłużała go przeszło dwukrotnie do 222 ± 89 sekund (p<0,025) u chorych z przebytym zawałem. W populacji chorych z chorobą niedokrwienną, w hemodynamice pracy serca zasadniczą rolę odgrywało prawo Franka-Starlinga (F-S). Podczas stymulacji VVI wystąpił istotny, największy w tej zbiorowości osób, spadek rzutu skurczowego o 42,2%. Był on głównie spowodowany upośledzeniem kurczliwości przegrody i mięśnia lewej komory oraz zmniejszeniem jej objętości końcoworozkurczowej. Na uwagę zasługuje spostrzeżenie, że u osób z przebytym zawałem, w porównaniu do chorych bez tego powikłania, stymulacja komorowa w większym stopniu upośledza hemodynamikę lewej komory. Wyraża się to większym spadkiem EF, p<0,05. Optymalizując AVD, u 60% pacjentów z przebytym zawałem uzyskano normalizację funkcji rozkurczowej. Najlepszy dla całej podgrupy AVD dla SVₘK (106,8 ml) i QTDₘₙ (53,9 ms) wynosił od 100 do 150 ms. Natomiast zawał nieistotnie przesuwał AVD w kierunku dłuższych sprzężeń i nieco osłabiał - najsilniejszą w tej subpopulacji - dynamikę zmian SV i QTD zachodzącą podczas zmian pracy rozrusznika serca. Nie zmieniało to jednak 98 bardzo wysokiej korelacji ujemnej (r = - 0,973 !) SV vs QTD u chorych z „CAD + zawał”. To ostatnie zjawisko prawdopodobnie jest skutkiem większego uszkodzenia serca i pracy przy płaskiej krzywej F-S. Wzrost dyspersji QT do 77,8 ms - która najsilniej w tej podgrupie była związana z SV - był najczęściej skutkiem malejących wartości QTmiₙ w związku z obniżeniem rzutu skurczowego do 61,7 ml podczas zmiany trybu stymulacji z DDDₒₚₗ na VVI (typ I i II odpowiedzi, patrz tabela 31 i ryc. 21, 22). Proces odwrotny od opisanego (optymalizacja pracy na skutek przejścia w tryb DDDₒₚₜ) prowadził do zmniejszenia dyspersji (ujednolicenia repolaryzacji), a przebyty zawał najsilniej wzmagał te zależności (związek SV z QTD). Wysunięte powyżej przypuszczenie, że związek przyczynowo-skutkowy wyrażający się wysoką korelacją ujemną SV vs QTD, który wynikał z uszkodzenia organicznego mięśnia serca znalazł potwierdzenie w badaniu holterowskim. Okazało się, że przeprogramowanie stymulacji u tych chorych z DDDₒₚₗ na VVI skutkowało zwiększeniem ilości dodatkowych pobudzeń komorowych (p<0,01) mimo małej liczebności badanych monitorowaniem EKG (Holter). W bieżącym piśmiennictwie ukazało się szereg prac, w których autorzy [12, 27, 31, 33, 41, 42, 48, 54, 83, 86, 92, 100, 113, 115, 118, 123, 124, 126, 128, 132, 136] badali dynamikę zmian dyspersji QT w chorobie wieńcowej w szczególnych okolicznościach, a mianowicie pod wpływem ostrego udrożnienia tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za niedokrwienie poprzez leczenie inwazyjne (drogą przezskómej balonowej angioplasty-ki wieńcowej - PTCA) lub leczenie trombolityczne. Dla przykładu warto zacytować niektóre interesujące i wartościowe publikacje, omawiające powyższe zagadnienia na przykładzie tych dwóch sposobów leczenia. I tak, Michelucci i wsp. [83] badali u 15 chorych z chorobą wieńcową i krytycznie zwężoną tętnicą wpływ jej udrożnienia przez PTCA na zachowanie się odstępu QT i jego dyspersji. Potwierdzili oni znany fakt, że pod wpływem ostrej ischemii następuje wzrost QTD: w ich materiale z 56 ± 18 do 82 ± 22 ms, kosztem skrócenia się odstępu QTmin- Po zakończeniu zabiegu, w okresie wczesnej reperfuzji następuje dalszy wzrost dyspersji z 82 ± 22 do 101 ± 40 ms z powodu wydłużenia się QTmaX. W okresie późniejszym zachodzi istotny, przewlekły spadek QTD do wartości niższych niż zanotowane w ostrej ischemii. Jest to spowodowane ujednoliceniem się czasu trwania QTₘₐₓ (skrócenie) i QTmiₙ (wydłużenie). Podobne prace wykonali inni autorzy w tym również polscy [27, 33, 41, 54, 86, 92, 126, 132, 136]. Jako przykład można tu przytoczyć badania przeprowadzone u 45 osób, w których Gajos i wsp. [33] uzyskali spadek QTD z 60 ± 27 do 50 ± 21 ms po PTCA. Autorzy ci uwypuklają znaczenie faktu skrócenia czasu trwania potencjału czynnościowego w strefie ostrego niedokrwienia (w EKG skrócenie QTₘᵢₙ) [31, 100, 118]. W okresie późniejszym ulega on wydłużeniu po całkowitym przywróceniu perfuzji w krytycznie zwężonym naczyniu. Równocześnie ci sami badacze nie wykazali odległej istotnej, końcowej zmiany wartości maksymalnego odstępu QT. W tym stanie rzeczy różnica QTmax - QTmin przed udrożnieniem była większa niż ta sama różnica w okresie odległym po udrożnieniu, czyli QTD przed PTCA > od QTD po zabiegu. Należy jednak wspomnieć, że u niektórych pacjentów z upośledzoną kurczliwością serca w wyniku przebytych zawałów mięśnia nie obserwuje się powyższych zależności. 1 tak w materiale Gajosa i wsp. [33] u około 1/5 badanych dyspersja QT nie zmie 99 niała się po PTCA, zaś u kolejnych 22% osób wystąpił jej odległy wzrost. To ostatnie spostrzeżenie zarejestrowali również Kelly i wsp. [54]. Druga grupa publikacji dotycząca niejednorodności repolaryzacji przedstawia zagadnienie wpływu udrożnienia na dyspersję z zastrzeżeniem, że dla uzyskania perfuzji zastosowano leczenie trombolityczne [42, 48, 71, 86, 113, 125]. I tak, Moreno i wsp. [86], Lorincz i wsp. [71], badając chorych z ostrym niedokrwieniem serca, uzyskali po leczeniu trombolitycznym podobne wyniki jak w pracach cytowanych powyżej z użyciem PTCA. W podobny też sposób tłumaczą mechanizm zmniejszenia dyspersji QT. Należy podkreślić duży wkład naukowy polskich badaczy [41, 124]. Jako przykład można podać badania Średniawy i wsp. [124], którzy u 95 chorych uzyskali spadek QTD z 93,9 ± 13,9 do 52,3 ± 10,3 ms po włączeniu do terapii streptokinazy. W pierwszej, jak i drugiej, grupie publikacji autorzy zgodnie podkreślają, że wydłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego w strefie niedokrwionej następuje poprzez poprawę perfuzji, co generalnie można by było powiązać z hemodynamiczną poprawą pracy serca. Trzeba w tym miejscu zaznaczyć, że w żadnej z cytowanych prac pacjenci nie byli poddani stymulacji serca. Oznacza, to iż badania QTD pod wpływem ingerencji leczniczych wykonane przez cytowanych autorów dotyczyły zmian repolaryzacji w komo-rowej części serca, która była pobudzana prawidłowo, tj. przez pęczek Hisa i jego rozgałęzienia, a nie okrężnie od strony prawej komory, jak w niniejszym materiale. W moich badaniach wykazałem wyraźną zależność dyspersji odstępu QT od funkcji hemodynamicznej serca, którą poprawiałem poprzez odpowiednie dobranie optymalnego sprzężenia AV manifestującego się zwiększeniem SV (z 61,7 do 106,8 ml). Innymi słowy można z dużym prawdopodobieństwem przyjąć, że u moich chorych przyczyną zwiększonej dyspersji w stymulacji VVI, DDDₙₒₚₜ nie było krytyczne, ostre zwężenie określonego naczynia wieńcowego lecz upośledzona praca serca jako pompy, która jest uznawana powszechnie za czynnik upośledzający krążenie wieńcowe. Godnym uwypuklenia jest fakt, że w przedstawionym tu materiale QTₘₐₓ nie podlegało istotnym średnim wahaniom, natomiast w cytowanych powyżej badaniach początkowo zanotowano jego wzrost, a później spadek do zbliżonych wartości wyjściowych. W sumie czas trwania w nich był podobny przed i po interwencji leczniczej. Co się tyczy QTmin w moich obserwacjach, to jego zmiany prawdopodobnie wynikały z dynamiki zachowania się tego wskaźnika w obszarach o przewlekłym niedokrwieniu, które poprawiało się pod wpływem korekty sprzężenia AVD, prowadzącej do optymalizacji funkcji skurczowo-rozkurczowej serca. Podgrupa „AH” (z i bez znacznego przerostu mięśnia lewej komory) Podobnie jak w „CAD”, w tej zbiorowości chorych, zmiana trybu stymulacji z sekwencyjnej dwujamowej DDDₒₚₜ na VVI przedłużała czas stabilizacji wskaźników hemodynamicznych do 171 ± 41 sekund, a wydłużała go jeszcze bardziej do 240 ± 49 sekund u chorych z współistniejącym przerostem. Podczas stymulacji VVI wystąpił istotny spadek rzutu skurczowego o 37%. Był on głównie spowodowany upośledzeniem kurczliwości mięśnia lewej komory i tylnej jego ściany. Na uwagę zasługuje spostrzeżenie, że u osób z przerostem mięśnia, w porównaniu do chorych bez tego powikłania, stymulacja komorowa w mniejszym stopniu upośledza hemodynamikę lewej komory. Wyraża się to brakiem istotnych 100 zmian SV i niewielką redukcją EF na poziomie znamienności p<0,05. Śledząc dalej wpływ tej stymulacji na funkcję mięśnia, zaobserwowano jego przebudowę czynnościową, wyrażoną powiększeniem jamy lewej komory, pogrubieniem przegrody, a wszystko to odbywało się bez analogicznych zmian w prawej komorze. Podobnie jak w poprzedniej („CAD”), tak i w tej podgrupie optymalny AVD dla SVₘₐₓ (120,4 ml) i QTDmin (53,7 ms) był podobny i zawierał się w przedziale od 100 do 150 ms i u '/< chorych tej podgrupy powodował normalizację funkcji rozkurczowej LV. Przerost mięśnia istotnie (p<0,0125 dla SV i p<0,05 dla QTD) przesuwał AVDₒₚt w kierunku sprzężeń krótszych, natomiast powodował gwałtowny spadek SV i wzrost QTD w miarę wydłużania sprzężenia AVD (współczynnik korelacji SV vs QTD = - 0,883). Warto przypomnieć, że tzw. „powikłania” w obu dotychczas wymienionych podgrupach: zawał w „CAD” i przerost w „AH” wykazywały przeciwstawny wpływ na wielkość AVD prowadzącą do SVₘₐₓ i QTDmiₙ. Wzrost dyspersji do 73,5 ms (która najsłabiej w podgrupie „AH” była związana z SV) towarzyszył, podobnie jak w „CAD”, malejącym wartościom QTmiₙ zachodzącym w obniżeniu rzutu skurczowego do 75,9 ml podczas zmiany trybu stymulacji z DDDₒₚₗ na VVI. Natomiast czas QTₘₐₓ najczęściej nie wykazywał istotnych zmian. Należy przypomnieć, że wśród moich badanych z „AH” nie stwierdzono rozwiniętej choroby niedokrwiennej serca, tzn. uznanej przyczyny niejednorodności elektrycznej serca, wyrażonej największym związkiem QTD z SV. W piśmiennictwie podkreśla się, że przerost m. sercowego obecny w wielu chorobach serca może być substratem anatomicznym stwarzającym warunki dla pogłębienia się różnic w czasie trwania repolaryzacji między poszczególnymi odcinkami mięśnia komór, a w EKG prowadzącym do zwiększenia dyspersji odstępu QT [19, 20, 37, 76, 95]. Być może, że z sytuacją taką mamy do czynienia u chorych z nadciśnieniem tętniczym w stymulacji elektrycznej serca. Perkiomaki i wsp. [95], Mayet i wsp. [79] oraz inni [37, 75, 76] stwierdzili wzrost dyspersji odstępu QT w badanej przez siebie grupie chorych z „AH” i zależności tego wzrostu od wysokości ciśnienia, przerostu i dysfunkcji rozkurczowej lewej komory. Jest to zgodne z przedstawionymi tu wynikami własnymi. Natomiast inni autorzy [34] nie stwierdzili zależności pomiędzy przerostem a dyspersją, co wskazuje na rozbieżność wyników badań dotyczących zachowania dyspersji QT w nadciśnieniu tętniczym. Nie wchodząc w szczegółowe rozważania teoretyczno-patogenetyczne, trzeba wspomnieć o sugestiach wskazujących na prawdopodobną przyczynę wzrostu dyspersji w „AH” z towarzyszącym w mniejszym lub większym stopniu przerostem. W literaturze stwierdzono spadek gęstości prądów re-polaryzacyjnych: It₀, Ikₚ, Iki lub zmianę aktywności tych kanałów [37]. Prawdopodobnie różne obszary mięśnia różnią się między sobą pod względem pobudliwości, dlatego też dochodzi do wzrostu dyspersji odstępu QT w EKG. W moim materiale zwiększona dyspersja w „AH” podczas stymulacji komorowej (73,5 ms) malała po przeprogramowaniu rozrusznika na stymulację sekwencyjną z optymalnym AVD (53,7 ms, p<0,005). Być może, iż ten ostatni tryb stymulacji zmniejszał patologiczną przebudowę czynnościową lewej komory, co prowadziło do poprawy rzutu i zmniejszenia dyspersji. Być może poprawa hemodynamiki rozkurczu i skurczu prowadzi do zmniejszenia lokalnych różnic grubości mięśnia i ujednolicenia jego okresu refrakcji [37]. 101 Podgrupa „AH + CAD” (z/bez przerostu i z/bez przebytego zawału mięśnia serca) W tej populacji chorych czas stabilizacji parametrów echokardiograficznych był najdłuższy i wynosił aż 258 ± 139 sekund. W pojedynczych przypadkach wystąpiła, w czasie programowania stymulatora DDD, dysfunkcja zastawek serca (mitralnej, aortalnej), która przedłużała czas do 450 ± 173 sekund (p<0,025). W stymulacji VVI przebyty zawał - w przeciwieństwie do przerostu - bardziej upośledzał funkcję skurczową serca (rejestrowane było ścieńczenie przegrody, tylnej ściany, zwiększenie wymiaru i objętości końcowoskurczowej LV). W stymulacji DDD programowanie odstępu AV (AVD) u około 1/5 chorych pozwalało na uzyskanie poprawy funkcji rozkurczowej. W tej zbiorowości chorych relacje pomiędzy dyspersją (QTD) a rzutem serca (SV) były podobne jak w omówionych wyżej podgrupach. 1 tak - zachodziła korelacja ujemna pomiędzy QTD vs SV (gdy rzut rósł z 74,9 do 115,9 ml, dyspersja zmniejszała się z 80,9 do 56,6 ms i odwrotnie). Powikłania w postaci przebytego zawału i/lub przerostu mięśnia wzmagały powyższe zależności, zwłaszcza przebyty zawał. Natomiast godnym odnotowania jest fakt, że przy zmianie rodzaju stymulacji zDDDₙₒₚt na VVI nie nastąpił istotny wzrost dyspersji. Być może przyczyny tego faktu należy upatrywać w niewielkim, choć istotnym, spadku SV (J, 10%) co pociągało wprawdzie za sobą niewielkie lecz, nieistotne, zwiększenie QTD (J 6,3%), co nie wyklucza wcześniej stwierdzonej zależności QTD od SV, lecz o znacznie mniejszym nasileniu w tej podgrupie. Podobnie jak u badanych z „CAD” i tu („AH + CAD”) zarejestrowano istotną (p<0,01), zwiększoną ilość dodatkowych skurczy komorowych na dobę w stymulacji VVI. W moim materiale obserwowałem trzy typy dynamiki zmian dyspersji QT w funkcji SV - (patrz tabela 31 i ryc. 21-23 i 25). Typ I związany był z najdobitniejszą dynamiką zmian QTD, tj. wzrost SV powodował wydłużenie QTₘₙ i skrócenie QTmax, co z kolei kształtowało najsilniejszy spadek dyspersji. Zarejestrowano go w 77,7%, 40%, 50% odpowiednio w podgrupach „AH + CAD”, „CAD” i „AH”. Typ III był przeciwieństwem pierwszego i charakteryzował się najsłabszą dynamiką wahań QTD zależnych od SV, występujących pod wpływem programowania AVD. W miarę wzrostu SV zachodziło skrócenie obu czasów trwania QTmjₙ i QTmax- Zanotowano go tylko w podgrupie „AH + CAD” i „AH”, odpowiednio u 11,1% i 7,1%. Tego typu nie odnotowano u żadnego badanego z „CAD”. Typ II, który rejestrowano w każdej subpopulacji - w największym procencie w podgrupie „CAD” - zajął miejsce pośrednie. Spadek dyspersji w miarę wzrostu rzutu był wprawdzie spowodowany wydłużeniem obu czasów trwania QT ale wyraźniej QTₘi„, co skutkowało zmniejszeniem QTD. Najsilniejszą ujemną korelacją QTD vs SV odznaczała się subpopulacja „CAD”, r = - 0,914, a najsłabszą „AH”, r = - 0,747. Podgrupa „AH + CAD” zajęła pozycję pośrednią, r = - 0,893. Ma to związek prawdopodobnie z różną częstością występowania przebytego zawału serca - w podgrupie „CAD” w 70%, a w „AH + CAD” w 26%. Warto podkreślić, że w warunkach sekwencyjnej stymulacji dwujamowej DDD przy optymalnym AVD, podgrupy pacjentów w większości nie różniły się między sobą pod względem rzutu skurczowego i dyspersji QT. Różnice zaczęły się ujawniać w miarę pogarszania „fizjologiczności” stymulacji (DDDₒₚₜ —* DDDₙₒₚₗ —► VVI). Determinuje to wagę indywidualnie dobieranego sprzężenia AV, najkorzystniejszego nie 102 tylko pod względem oczekiwanych korzyści hemodynamicznych, ale i elektrokardiograficznych (najmniejsza dyspersja). Odmiana VV1 stymulacji elektrycznej serca została powszechnie uznana za najbardziej niefizjologiczną [63, 88]. W moim materiale we wszystkich podgrupach chorych dyspersja odstępu QT była większa w stymulacji VVI niż w DDD. W tej pierwszej notowano też najmniejszą wartość SV, geometria skurczu i rozkurczu serca była też najbardziej upośledzona, co znalazło potwierdzenie w piśmiennictwie. I tak, już w 1980 roku Badke i wsp. [6] wykazali, że stymulacja komorowa powoduje zaburzenia skracania odcinkowego, a w konsekwencji geometrii skurczu (względem osi długiej). Nishimura [88] zaś uważa zaburzenia kurczliwości (ruchu) przegrody za jeden z podstawowych elementów powodujących obniżenie EF przy stymulacji VVI. W 1985 roku Altieri i wsp. [3] przypomnieli koncepcję Elzinga głoszącą, że he-modynamika lewej komory również zależy od konfiguracji przegrody międzykomoro-wej (ruch paradoksalny, spłaszczony). Vema i wsp. [130] zwrócili uwagę na wzajemną mechaniczną interakcję przeciwstawnych regionów serca, będących w innym stanie czynnościowym. Prinzen i wsp. [99] wysunęli koncepcję, że obciążenie wcześniej zdepolaryzowanych i wcześniej się kurczących włókien (obszarów) wiąże się ze zmniejszonym ich obciążeniem, w porównaniu z obszarami później depolaryzowanymi i później ulegającymi skurczowi. Podkreślili istnienie faktu adaptacyjnego zwiększenia masy bardziej obciążonych pracą obszarów serca. W świetle powyższego wcześnie aktywowana przegroda staje się cieńsza niż później aktywowana ściana tylna. Wysunęli pogląd, że przewlekła asynchroniczna aktywacja komór prowadzi do redystrybucji obciążenia różnych obszarów serca, a wtórnie do adaptacyjnej zmiany ich grubości. Własne obserwacje pokrywają się z powyższymi, a ponadto zarejestrowałem w stymulacji VVI dysfunkcje zastawek M i Ao, hipokinezę, akinezę, dyskinezę mięśnia. Zoptymalizowanie stymulacji (VV1 —> DDDₒₚₜ), w większości przypadków, niwelowało powyższe zaburzenia odcinkowej kurczliwości mięśnia. To wszystko w stymulacji VVI prawdopodobnie wpływało na zmiany procesu re-polaryzacji (wydłużenia jej w niektórych obszarach, a w sąsiednich skrócenia). Wynikiem jest wzrost dyspersji QT. Nie należy zapominać, o czym już wspomniano, o zwiększonej aktywności układu sympatycznego w stymulacji komorowej i jego różnym wpływie na mięsień (różnym, bo w niektórych obszarach spotyka się uszkodzenie unerwienia sympatycznego przez proces chorobowy) [44, 66, 77, 116, 123]. To być może również przyczynia się do wzrostu dyspersji. Cytowani autorzy zgodnie podkreślają znaczenie wykorzystania roli przedsionka [88, 89, 102] w napełnianiu komór. Dołączenie stymulacji przedsionkowej do komorowej, pomimo nadal istniejącego w komorach niefizjologicznego obiegu elektrycznego bodźca, zbliża do prawidłowych warunki hemodynamiki rozkurczu i skurczu serca [102]. Moje badania wskazują, iż optymalizacja AVD w stymulacji DDD ponadto zmniejszała u tych badanych dyspersję QT (QTD). Na osobną uwagę zasługuje brak związku przyczynowo-skutkowego między S V vs QTD w stymulacji VVI w poszczególnych podgrupach chorych, a mianowicie wahanie SV w stymulacji DDD z różnym sprzężeniem AV układały się w istotną korelację ujemną SV vs QTD. Przejście u tego samego chorego w tryb VVI pociągało za sobą wprawdzie spadek SV, ale wahania jego nie były skorelowane z wartościami QTD. Przyczyna tego nie jest w pełni wyjaśniona. W przedstawionym tu materiale można by brak tego związku upatrywać w fakcie dość częstego i trudnego do wyeliminowania 103 endogennego załamka P, występującego przypadkowo przed wystymulowanym zespołem QRS w sprzężeniu „fizjologicznym”, co stwarzało chwilową przypadkową sekwencję AV, jak w stymulacji DDD. Ponieważ nie udało się wyeliminować tych kompleksów P-QRS z ogólnej liczby obliczeń, trudno wykluczyć ich wpływ na średnią wartość dyspersji QT, a tym samym na brak różnic w QTD pomiędzy podgrupami chorych, poddanych stymulacji VVI. 8. PODSUMOWANIE Wykazano istotną, ujemną zależność między dyspersją odstępu QT a rzutem skurczowym, u osób z wdrożoną przewlekłą stymulacją DDD z powodu zaawansowanego bloku AV 111° i upośledzenia chronotropizmu węzła zatokowego, u których istniała choroba wieńcowa, nadciśnieniowa i skojarzenie obu tych schorzeń. Wymieniona zależność polegała na tym, że wzrost SV na skutek stymulacji DDD i optymalizacji AVD pociągał za sobą zmniejszenie QTD - i odwrotnie. U większości tych chorych, tj. u ponad 80%, optymalny AVD dla największego SV był równocześnie stanem, w którym obserwowano najmniejszą dyspersję QT. Największą wrażliwość mięśnia serca na zmianę rodzaju stymulacji (DDDₒₚₜ, DDDₙ.ₒₚₜ, VVI), wyrażoną ujemną korelacją QTD i SV odnotowano u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca - „CAD”, zwłasz. za po przebytym zawale mięśnia (r = - 0,973). Zoptymalizowanie pracy stymulatora, tj. konkretnie sprzężenia przedsionkowo-komorowego - AVD, doprowadziło do znamiennego wzrostu rzutu skurczowego, poprawy geometrii skurczowo-rozkurczowej lewej komory i zmniejszenia dyspersji QT w wyniku ujednolicenia czasów QTmaX i QTmin-W badaniu holterowskim u tych pacjentów zmalała liczba komorowych skurczów dodatkowych. Podobne efekty obserwowano u chorych z nadciśnieniem tętniczym i przerostem mięśnia lewej komory, u których odpowiednie zaprogramowanie sprzężenia AV w stymulacji DDD również prowadziło do poprawy wskaźników echokardiograficznych, wskazujących na wzrost SV i elektrokardiograficznych, przemawiających za zmniejszeniem dyspersji QT. Zmiany te również były znamienne statystycznie (współczynnik korelacji r wynosił - 0,883). Powyższych zależności nie obserwowałem w podgrupie zdrowych: zmianie rzutu nie towarzyszyło znaczące zmniejszenie dyspersji odstępu QT, co przemawiało za stabilnością bioelektryczną serca. Obieg pobudzenia stymulującego komory jest z przyczyn konstrukcyjnych taki sam w stymulacji VVI i DDD, tj. rozpoczyna się od miejsca zaklinowania elektrody w prawej komorze. Częstość wysyłania impulsów z rozrusznika była w moich badaniach identyczna zarówno w trybie DDD, jak i VVI i wynosiła 70 imp./min. Oba te fakty (tj. obieg bodźca i częstość) uwypuklają znaczenie czynnego, fizjologicznego udział przedsionków, których znany wpływ na wzrost SV odbywa się m.in. drogą uruchomienia mechanizmu Franka-Starlinga [94, 108], a na zmniejszenie QTD prawdopodobnie poprzez zmianę geometrii skurczowo-rozkurczowej komór (zwłaszcz, lewej). Z powyższego wynika, że u chorych z przewlekłą stymulacją serca, zmiana jej trybu z DDD na VVI, wiąże się ze zwiększeniem dyspersji odstępu QT. Ta ostatnia maleje przy powrocie do stymulacji DDD, pod warunkiem optymalnego doboru sprzęże- 105 nia AVD. Ta zależność między SV i QTD występuje u chorych z uszkodzeniem serca na skutek choroby nadciśnieniowej, a zwłaszcza niedokrwiennej, osiągając szczyt korelacji u osób z przebytym w przeszłości zawałem serca. Wynikają z tego niekwestionowane skutki kliniczne: u chorych z przebytym zawałem serca poddanych stymulacji dwujamowej powstaje wymóg starannego doboru sprzężenia AV, prowadzącego do maksymalnego wzrostu SV. Wykazana w tych przypadkach wysoka, ujemna korelacja SV vs QTD pozwala na przyjęcie założenia, że QTD ulega poprawie równolegle ze wzrostem SV, co umożliwia rezygnację ze żmudnych obliczeń QTD. Pośrednio za poprawnością tego rozumowania przemawiają wyniki badania holterowskiego chorych z przebytym zawałem mięśnia i stymulacją DDD, która została zamieniona na VVI. W tych przypadkach dochodziło do znaczącego zwiększenia liczby dodatkowych skurczów komorowych. Spektakularnym i dramatycznym (choć zakończonym pomyślnie) był przykład pacjenta (z podgrupy „AH + CAD + zawał”), u którego zamiana trybu DDD na VVI prowadziła do ujawnienia się w badaniu holterowskim napadowych, samoistnie ustępujących częstoskurczów komorowych. Kilkakrotne powtórzenie tego manewru DDD<-»VVI prowadziło do tego samego skutku (patrz przykład nr 12). 106 Przykład 12. Zapis EKG 24-godzinnego badania metodą Holtera. Stymulacja typu DDD, A VDₒₚₜ 170 ms; SVₘₜLC = 97 ml; QTD,„iₙ = 50 ms. „AH + CAD + zawał”. 107 Realizacja niniejszych badań natrafiła na trudności, które niestety należy traktować jako słabe punkty pracy. Wynikły one z trudnej do przezwyciężenia szczupłości materiału, jak również i ograniczeń metodycznych. Wszystkie zostały wcześniej szczegółowo omówione w rozdziałach dotyczących doboru materiału i metodyki. Innym niedociągnięciem był brak długotrwałej obserwacji, którą zmuszony byłem ograniczyć, zwłaszcza w odniesieniu do badania holterowskiego, do 48 godzin. Chociaż pacjenci w czasie stymulacji VV1 zazwyczaj nie zgłaszali burzliwych dolegliwości, to monitorowanie elektrokardiograficzne (Holter) wykazywało wzrost niemiarowości komoro-wej o znamienności p<0,01 u osób z „CAD” i „AH + CAD”. Powrót do stymulacji DDD okazał się wystarczający do zniwelowania powyższych zaburzeń rytmu. 9. WNIOSKI 1. W chorobie niedokrwiennej serca (CAD), nadciśnieniowej (AH) i w obu tych stanach łącznie u tego samego chorego, wykazano znamienną korelację ujemną dyspersji odstępu QT (QTD) z rzutem skurczowym (SV), która w stymulacji dwuja-mowej sekwencyjnej (DDD) zależała od wielkości sprzężenia przedsionkowo-komorowego (AV-delay = AVD). 2. Przebyty zawał lub patologiczny przerost mięśnia lewej komory wzmagał wybitnie tę zależność. 3. Pozawałowe uszkodzenie serca było najsilniejszym czynnikiem zwiększającym korelację QTD z SV, a ponadto jedynym, nasilającym znamiennie niemiarowość komorowąpo zmianie stymulacji DDD na VVI. 4. Przejście ze stymulacji DDD na VVI zwiększało dyspersję odstępu QT, jednak bez związku z wielkością SV, w podgrupach chorych bez przebytego zawału. 5. Wskazanie do przewlekłej stymulacji u chorych z przebytym zawałem powinno być rozważane jako konieczność zastosowania trybu DDD. 10. STRESZCZENIE Rosnące, powszechne zainteresowanie dyspersją odstępu QT jako jednym z czynników arytmogennych, stało się podstawą podjęcia badań zmierzających do ustalenia, jak ten wskaźnik zachowuje się u chorych z przewlekłą stymulacją serca z powodu zaawansowanego całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego (AV III⁰) i niewydolności chronotropowej węzła zatokowego. Interesująca była zwłaszcza odpowiedź na pytanie czy dyspersja może ulec zmniejszeniu i w jakich warunkach, a w szczególności jaką rolę odgrywa tu tryb stymulacji (VVI vs DDD). Materiał Badaniem objęto 60 osób (38 mężczyzn i 22 kobiety, w wieku od 43 do 84 lat, średnio 67,5 ± 7,5) z przewlekłą dwujamową stymulacją serca wdrożoną z powodu AVB HI⁰ i niewydolności chronotropowej węzła zatokowego. Wyłączono chorych z wadami zastawkowymi serca i innymi schorzeniami, mogącymi wpływać na odstęp QT. Wszystkich podzielono na 4 podgrupy: Podgrupa I: „zdrowi” - 9 osób (5M, 4K, wiek w zakresie 43-74 lat, średni 66,7 ± 9,4), u których poza blokiem AV 111° i wszczepionym rozrusznikiem serca nie stwierdzono innych jawnych nieprawidłowości. Podgrupa II: choroba niedokrwienna - „CAD” (10 osób, 5M, 5K, wiek: 62-75 lat, średni 71,2 ± 4,7) potwierdzona angiograficznie. W niej mieściło się 7 chorych z przebytym wcześniej zawałem serca. Podgrupa III: choroba nadciśnieniowa - „AH” (14 osób, HM, 3K, wiek: 47-76 lat, średni 66,6 ± 6,9). W tej subpopulacji u 4 mężczyzn stwierdzono echokardiograficznie przerost mięśnia lewej komory. Podgrupa IV: pacjenci z chorobą nadciśnieniową i ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca - „AH + CAD” (27 osób, 17M, 10K, wiek: 49-84 lat, średni 66,9 ± 7,9), z których 7 przebyło wcześniej zawał mięśnia, a u 8 rozpoznano jego przerost. 110 Metodyka Wszystkich chorych poddano badaniom echo- i elektrokardiograficznym. Pierwsze z nich miały na celu ustalenie geometrii skurczowo-rozkurczowej lewej komory i czasu stabilizacji parametrów echokardiograficznych przy zmianach trybu stymulacji DDDₒₚₜ <-+ VV1. Ponadto oceniano wielkość rzutu skurczowego metodą Dopplera, w stymulacji DDD, o czasie sprzężenia AV (AV-delay) od 100 do 300 ms i w trybie VVI. Ze wstępnych pomiarów wynikało, że najdłuższy czas stabilizacji wskaźników hemodynamicznych wynosił 10 minut. Wobec tego do dalszych badań elektrokardiograficznych (ocena QT i jego dyspersji) przyjęto czas pomiaru około dwa razy dłuższy, tj. 15-20 minut. Po osiągnięciu wyników echokardiograficznych zostały one zakodowane. Badania elektrokardiograficzne wykonane były w tych samych etapach co ocena echokardiograficzna przez innego lekarza, nieznającego poprzednich wyników. Oceniano średnie wartości QTmiₙ, QTniax oraz dyspersję QT (QTD = QTₘₐₓ - QTmiₙ) i ich korelację z SV. Po zakończeniu obu elementów badania, wyniki badania echokardiograficznego zostały rozkodowane i porównane z badaniem elektrokardiograficznym. Kolejny etap badania EKG polegał na holterowskiej ocenie częstości występowania komorowych zaburzeń rytmu serca w stymulacji DDDₒₚₗ i VVI. Ocenę znamienności różnic badano testem t-Studenta i ch². Wyniki Ustalono wysoką, ujemną korelację pomiędzy rzutem skurczowym i wielkością dyspersji QT (QTD) u chorych z „CAD”, „AH + CAD” (odpowiednio: r = - 0,914, r = - 0,893), a zwłaszcza z przebytym zawałem serca (łącznie w podgrupie „CAD” i „AH + CAD”) r = - 0,937. Czynnikiem rozstrzygającym było dobranie sprzężenia AVD, który prowadził do największego rzutu serca (odpowiednio: SV = 106,8 ± 25,3 ml i SV = 115,9 ± 22,6 ml, p<0,001) i najmniejszej dyspersji QT (odpowiednio: QTD = 53,9 ± 4,4 ms i 56,6 ± 11,0 ms, p<0,001). Zmiana trybu stymulacji na VVI skutkowała znacznym zwiększeniem dyspersji QT (odpowiednio do 77,8 ± 7,6 ms i 80,9 ± 16 ms) jak i zmniejszeniem rzutu skurczowego (odpowiednio do 61,7 ± 12 ml i 74,9 ± 15,7 ml). Ponadto istotnie (p<0,01 ) wzrosła liczba dodatkowych pobudzeń komorowych w badaniu holterowskim u tych chorych. Zmiany AVD i rodzaju stymulacji (DDD«-*VVI) w podgrupie z nadciśnieniem tętniczym prowadziły do podobnych zmian SV i QTD, lecz o niższym poziomie znamienności statystycznej (p<0,005). Współistniejący przerost mięśnia w wyniku nadciśnienia tętniczego wzmagał ujemną korelację (r = - 0,883) SV vs QTD. Nie odnotowano korelacji QTD vs SV w podgrupie „zdrowych”. Reasumując, należy stwierdzić, że stopień uszkodzenia serca, zwłaszcza na skutek przebytego zawału, jest stanem chorobowym mięśnia, w którym dyspersja może być wyraźnie zmniejszona w stymulacji DDD przez takie zaprogramowanie sprzężenia AVD, które doprowadzi do największego rzutu serca. Wyrażono pogląd, że u chorych z niedokrwiennym uszkodzeniem serca i/lub jego patologicznym przerostem (choroba nadciśnieniowa), wymagających przewlekłej stymulacji serca, konieczne jest wdrożenie jej w odmianie DDD i szczególnie staranne dobranie czasu AVD, które, doprowadzając do zwiększenia SV i zmniejszenia QTD, 111 może stać się czynnikiem obniżającym ryzyko wystąpienia niemiarowości komoro-wych. Wnioski: 1. W chorobie niedokrwiennej serca (CAD), nadciśnieniowej (AH) i w obu tych stanach łącznie u tego samego chorego, wykazano znamienną korelację ujemną dyspersji odstępu QT (QTD) z rzutem skurczowym (SV), która w stymulacji dwuja-mowej sekwencyjnej (DDD) zależała od wielkości sprzężenia przedsionkowo-komorowego (AV-delay = AVD). 2. Przebyty zawał lub patologiczny przerost mięśnia lewej komory wzmagał wybitnie tę zależność. 3. Pozawałowe uszkodzenie serca było najsilniejszym czynnikiem zwiększającym korelację QTD z SV, a ponadto jedynym, nasilającym znamiennie niemiarowość komorowąpo zmianie stymulacji DDD na VVI. 4. Przejście ze stymulacji DDD na VVI zwiększało dyspersję odstępu QT, jednak bez związku z wielkością SV, w podgrupach chorych bez przebytego zawału. 5. Wskazanie do przewlekłej stymulacji u chorych z przebytym zawałem powinno być rozważane jako konieczność zastosowania trybu DDD. 11. PIŚMIENNICTWO 1. Allessie R., Nusynowitz M., Abildskow J.A., et al.: Nonuniform distribution of vagal effects on the atrial refractory period. Am. J. Physiol. 1954; 194: 406—410. 2. Alpert M.A., Curtis J.J., Sanfelippo J.F., et al.: Comparative survival following permanent ventricular and dual-chamber pacing for patients with chronic symptomatic sinus node dysfunction with and without congestive heart failure. Am. Heart J. 1987; 113: 958-965. 3. Altieri P.I., Toro J.M., Banchs H.: Left ventricular dysfunction during right ventricular pacing. In: Gomez F.P. (Ed.) Cardiac Pacing. Editorial Group, Madrid 1985; 542-547. 4. Antzelevitch C., Sicouri S.: Clinical relevance of cardiac arrhythmias generated by afterdepolarization: Role of M cells in the generation of U waves, triggered activity and torsades de pointes. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 23: 259-277. 5. Auricchio A., Sommariva L., Salo R.W., et al.: Improvement of cardiac function in patients with severe congestive heart failure and coronary artery disease by dual chamber pacing with shortened AV delay. PACE 1993; 16: 2034-2043. 6. Badke R.F., Boinay P., Covell J.W.: Effects of ventricular pacing on regional left ventricular performance in the dog. Am. J. Physiol. 1980; 238: H 858-H 867. 7. Barr C.S., Naas A., Freeman M., et al.: QT dispersion and sudden unexpected death in chronic heart failure. Lancet 1994; 343: 327-329. 8. Bueckelmann D.J., Nabauer M., Erdmann E.: Alterations of K* currents from patients with terminal heart failure. Circ. Res. 1993; 73: 379-385. 9. Campbell R.W.F., Gardiner P., Amos P.A., et al.: Measurement of the QT interval. Eur. Heart J. 1985; 6 (Suppl. D): 81-83. 10. Channon K.M., Hargreaves M.R., Gardner M., et al.: Noninvasive beat-to-beat arterial blood pressure measurement during VV1 and DDD pacing: relationship to symptomatic benefit from DDD pacing. PACE 1997; 20: 25-33. 11. Clarkson D.B., Naas A.A., Me Mahon A., et al.: QT dispersion in essential hypertension. Q. J. Med. 1995; 88: 327-332. 12. Cowan J.C., Yusoff K., Moore M., et al.: Importance of lead selection in QT interval measurement. Am. J. Cardiol. 1988; 61: 83-87. 13. Day C.P., Me Comb J.M., Campbell R.W.F.: QT dispersion: An indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals. Br. Heart J. 1990; 63: 342-344. 14. Day C.P., Me Comb J.M., Campbell R.W.F.: QT dispersion in sinus beats and ventricular extrasystoles in normal hearts. Br. Heart J. 1992; 67: 39—41. 15. Day C.P., Me Comb J.M., Matthews J., et al.: Reduction in QT dispersion by sotalol following myocardial infarction. Eur. Heart J. 1991; 12: 423—427. 113 16. Dąbrowski A., Kramarz E., Piotrowicz R.: Dispersion ofQT interval in premature ventricular beats as a marker of susceptibility to arrhythmic events. J. Cardiovasc. Risk. 1998; 5 (2): 97-101. 17. Dąbrowski A., Kubik L., Cholewa M., i wsp.: Zmienność dobowa odstępu QT w elektrokardiogramie 12-odprowadzeniowym. Kardiol. Pol. 1998; 49: 210-215. 18. Dąbrowski A., Piotrowicz R.: Lengthening ofQT interval before the appearance of ventricular tachycardia as a marker of sudden cardiac death. New Trends in Arrhythmias. 1993; 9: 579-582. 19. Dąbrowska B.: O zagadkach i zagrożeniach okresu repolaryzacji komór czyli QT + U1 Kardiol. Pol. 1993; 39: 289-295. 20. De Bruyne M.C., Hoes A.W., Kors J.A.: QTc dispersion predicts cardiac mortality in the elderly. The Rotterdam Study. Circulation 1998; 97: 467-472. 21. Defaye P., Petit L., Belle L., et al.: Towards a QT driven AV delay! Reblampa. 1995; 8: 195-197. 22. Douchet M.P., Quiring E., Fane F., et al.: Optimizing the hemodynamic performance of the DDD pacemaker: impact of the atrioventricular delay on the pulmonary venous flow pattern. PACE 1998; 21: 2261-2267. 23. Downar E., Harris L., Mickelborough L., et al.: Endocardial mapping of ventricular tachycardia in the intact human ventricle: evidence for reentrant mechanisms. J. Am. Coll. Cardiol. 1988; 11: 783-791. 24. Drouin E., Charpentier F., Gauthier C., et al.: Electrophysiologic characteristics of cells spanning the left ventricular wall of human heart: evidence for presence of M cells. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 26: 185-192. 25. Dye M., Quin C., Cobbe S.M.: Qt interval dispersion: A noninvasive marker of susceptibility to arrhythmia in patients with sustained ventricular arrhythmias. Br. Heart J. 1994; 71: 511-514. 26. Eliovsyshcher I.: Toward physiological pacing: optimization of cardiac hemodynamics by AV delay adjustment. PACE 1997; 20: 861-865. 27. Endoh Y., Kasanuki H., Ohnishi S., et al.: Influence of coronary reperfusion on QT interval dispersion after acute myocardial infarction. PACE 1997; 20: 1646-1653. 28. Faerestrand S., Ohm O.J.: A time-related study of the hemodynamic benefit of atrioventricular synchronous pacing evaluated by doppler echocardiography. PACE 1985; 8: 838-848. 29. Faerestrand S., Oie B., Ohm O.J.: Noninvasive assessment by doppler echocardiography of hemodynamic response to temporary A-V synchronous and to ventricular pacing. PACE 1986; 9: 301. 30. Frielingsdorf J., Gerber A.E., Diir P., et al.: Importance of an individually programmed atrioventricular delay at rest and on work capacity in patients with dual chamber pacemakers. PACE 1994; 17: 37-45. 31. Furukawa T., Kimura S., Cuevas J., et al.: Role of cardiac ATP-regulated potassium channels in differential responses of endocardial and epicardial cells to ischemia. Circ. Res. 1991; 68: 1693-1702. 32. Furukawa T., Myerberg R.J., Kurukawa N., et al.: The responses to metabolic inhibition of Caz⁺ and K* currents in failure left ventricular hypertrophy. Am. J. Physiol. 1994; 266: H1121-H1131. 114 33. Gajos G., Okraska A., Rogoż M. i wsp.: Wpływ przezskórnej angioplastyki tętnic wieńcowych na odstęp QTc, jego dyspersję i dobową zmienność. ESS 1998; 5: 239-245. 34. Galinier M., Balanescu S., Fourcade J., et al.: Prognostic value of arrhythmogenic markers in systemic hypertension. Eur. Heart J. 1997; 18: 1484—1491. 35. Gang Y., Guo X.H., Crook R., et al.: Computerised measurements of QT dispersion in healthy subjects. Heart 1998; 80: 459—466. 36. Gesell R.A.: Auricular systole and its relation to ventricular output. Am. J. Physiol. 1911-1912; 29: 32-39. 37. Gillis A.M., Mathison H.J., Kulisz E., et al.: Dispersion of ventricular repolarization in left ventricular hypertrophy: Influence of afterload and dofetilide. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998; 9: 988-997. 38. Glancy J.M., Weston P.J., Bhullar H.K., et al.: Reproducibility and automatic measurement of QT dispersion. Eur. Heart J. 1996; 17: 1035-1039. 39. Glikson M., Hayes D.L., Nishimura R.A.: Never clinical applications of pacing. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1997; 8: 1190—1203. 40. Grimm W., Steder U., Menz V., et al.: Clinical significance of increased QT dispersion in the 12-lead standard ECG for arrhythmia risk prediction in dilated cardiomyopathy. PACE 1996; 19: 1886—1889. 41. Guzik P., Rzetecka K., Dutkiewicz L. i wsp.: Wpływ niedokrwienia mięśnia sercowego na wartość dyspersji QT u osób z chorobą wieńcową. Folia Cardiol. 1999;6: 269-274. 42. Higham P.D., Fumiss S.S., Campbell R.W.F.: QT dispersion and components of the QT interval in ischeamia and infarction. Br. Heart J. 1995; 73: 32-36. 43. Higham P.D., Campbell R.W.F.: QT dispersion. Br. Heart J. 1994; 71: 508-510. 44. Inoue H., Zipes D.P.: Time course of denervation of efferent sympathetic and vagal nerves after occlusion of the coronary artery in the canine heart. Circ. Res. 1988; 62: 1111-1118. 45. Iwase M., Solobata I., Yokota M.: Evaluation by pulse Doppler echocardiography of the atrial contribution to left ventricular filling in patients with DDD pacemakers. Am. J. Cardiol. 1986; 58: 104—109. 46. Janosik D.L., Pearrson A.C., Labovitz A.J.: Applications of Doppler echocardiography in cardiac pacing. Echocardiography 1991; 8: 45-61. 47. Jordaens L., Missault L., Pelleman G., et al.: Comparison of athletes with lifethreatening ventricular arrhythmias with two groups of healthy athletes and a group of normal control subjects. Am. J. Cardiol. 1994; 74: 1124—1128. 48. Karagonius L.A., Anderson J.L., Moreno F.L., et al.: Multivariate associates ofQT dispersion in patients with acute myocardial infarction: primacy of patency status of infarct-related artery. Am. Heart J. 1998; 135: 1027-1035. 49. Kasprzak J.D., Drożdż J., Krzemińska-Pakuła M.: Nieinwazyjna ocena zaburzeń funkcji rozkurczowej. Co nowego? Kardiol. Pol. 1995; 43: 439—443. 50. Kasprzak J.D., Krzemińska-Pakuła M.: Echokardiografia dopplerowska w ocenie funkcji rozkurczowej komór serca. Kardiol. Pol. 1994; 40: 46-51. 51. Katz A.M.: Physiology of the heart (second edition). Ravan Press, New York 1992; 87. 115 52. Kautzner J., Gang Y.I., Camm A.J., et al.: Short- and long term reproducibility of QT, QTc, and QT dispersion measurements in healthy subjects. PACE 1994; 17: 928-937. 53. Kautzner J., Malik M.: QT interval dispersion and its clinical utility. PACE 1997; 20: 2625-2642. 54. Kelly R.F., Parillo J.E., Hollenberg S.M.: Effect of coronary angioplasty on QT dispersion. Am. Heart J. 1997; 134: 399-405. 55. Kindermann M., Frbhling G., Doerr T., et al.: Optimizing the AV delay in DDD pacemaker patients with high degree AV block: mitral valve doppler versus impedance cardiography. PACE 1997; 20: 2453-2462. 56. Kosmala W., Spring A., Witkowska M.: Wewnątrzkomorowa dyspersja rozkurczowego napływu krwi do lewej komory serca. Nowy wskaźnik dysfunkcji rozkurczowej w nadciśnieniu tętniczym lub w chorobie niedokrwiennej serca. Kardiol. Pol. 1999; 51: 31-34. 57. Kowalska A., Łoboz-Grudzień K., Sokalski L. i wsp.: Dopplerowska ocena czynności rozkurczowej lewej komory w chorobie niedokrwiennej serca. Kardiol. Pol. 1999; 50: 525-529. 58. Kubica J.: Stymulacja dwujamowa: hemodynamiczne znaczenie programowania opóźnieniaprzedsionkowo-komorowego. ESS 1995; 2: 174—179. 59. Kubica J., Sielski S., Lewicka-Nowak E. i wsp.: Zależność objętości wyrzutowej lewej komory serca od czynnej fazy napełniania u osób ze stymulatorem dwujamowym. ESS 1995; 2: 275-280. 60. Kubica J., Swiątecka G., Sielski S. i wsp.: Objętość wyrzutowa lewej komory serca u osób z wszczepionym stymulatorem typu DDD. Wpływ czasu opóźnienia przedsionkowo-komorowego. Kardiol. Pol. 1993; 39: 447-453. 61. Kuo C.S., Atarashi H., Reddy C.P., et al.: Dispersion of ventricular repolarization and arrhythmia: study of two consecutive ventricular premature complexes. Circulation 1985; 72: 370-376. 62. Kuo C.S., Reddy C.P., Munakata K., et al.: Mechanism of ventricular arrhythmias caused by increased dispersion of repolarization. Eur. Heart J. 1985; 6 (Suppl. D): 63-70. 63. Kutarski A.: Hemodynamiczne następstwa stymulacji prawej komory serca. ESS 1995; 2 168-173. 64. Kutarski A.: Stymulacja fizjologiczna - nowe spojrzenie i perspektywy. ESS 1995; 2: 240-245. 65. Lascault G., Bigonzi F., Frank R., et al.: Noninvasive study of dual chamber pacing by pulsed doppler. Prediction of the hemodynamic response by echocardiographic measurements. Eur. Heart J. 1989; 10: 525-531. 66. Lee M.H., Dae M.W., Langberg J.J., et al.: Effects of longterm right ventricular apical pacing on left ventricular perfusion, innervation, function and histology. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 24: 225-232. 67. Leeuwen P.V., Hailer B., Wehr M.: Spatial distribution of QT intervals: An alternative approach to QT dispersion. PACE 1996; 19: 1894-1899. 68. Lerman B.B.: Efficacy and risk of antiarrhythmic therapy in patients with asymptomatic ventricular arrhythmias and congestive heart failure. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1991; 2 (Suppl.): 248-254. 116 69. Lerman B.B., Burkhoff D., Yue D.T., et al.: Mechanoelectrical feedback: Independent role of preload and contractility in modulation of canine ventricular excitability. J. Clin. Invest. 1985; 76: 1843-1850. 70. Litovsky S.H., Antzelevitch C..' Transient outward current prominent in canine epicardium but not in endocardium. Cir. Res. 1988; 62; 116-126. 71. Lorincz I., Kun C.S.: Effect of iv. streptokinase therapy on the QT and JT dispersion in patients with myocardial infarction. In: P.E. Vardas (Ed.): Europace’97, Monduzzi Editore S.p.A., Bologna 1997: 1113-1117. 72. Lubiński A.: Dyspersja QT w rozpoznawaniu zagrożenia groźnymi dla życia arytmiami komorowymi. W: G. Swiątecka i A. Lubiński (Red.): Nagła śmierć sercowa, ViaMedica, wyd. I, Gdańsk 1996: 105-113. 73. Lubiński A., Kempa M., Lewicka-Nowak E., i wsp.: Zaburzenia repolaryzacji u chorych z wrodzonym zespołem wydłużonego QT: zwiększenie śródściennej dyspersji repolaryzacji. ESS 1997; 4: 256—261. 74. Lubiński A., Lewicka-Nowak E., Kempa M., et al.: New insight into repolarization abnormalities in patients with congenital long QT syndrome: the increased transmural dispersion of repolarization. PACE 1998; 21: 172-175. 75. Łoboz-Grudzień K.: Arytmia komorowa u osób z nadciśnieniem tętniczym z przerostem lewej komory serca — implikacje diagnostyczno-prognostyczne. ESS 1998; 5: 212-221. 76. Mandecki T., Szulc A., Piekarski M. i wsp.: Dyspersja odstępu QT w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym. ESS 1997; 4: 10-14. 77. Manolis A.G., Katsivas A., Koutsogeorgis D., et al.: Congestive heart failure and VVI pacing mode: dynamic behavior of the dispersion of ventricular repolarization. PACE 1996; 19: 1890-1893. 78. Manolis A.G., Koutsogeorgis D., Katsivas A., et al.: DDD pacing in dilated cardiomyopathy. Influence of the programmed atrioventricular delay interval in the dispersion of ventricular repolarization, In: P.E. Vardas (Ed.): Europace’97. Monduzzi Editore S.p.A., Bologna 1997: 735-738. 79. Mayet J., Shahi M., Mc Grath K.: Left ventricular hypertrophy and QT dispersion in hypertension. Hypertension 1996; 28: 791-799. 80. Me Laughlin N.B., Campbell R.W.F., Murray A.: Comparison of automatic QT measurement techniques in the normal 12-lead electrocardiogram. Br. Heart J. 1995; 74: 84-89. 81. Mc Lenachan J.M., Henderson E., Morris K., et al.: Ventricular arrhythmias in hypertensive left ventricular hypertrophy. N. Engl. J. Med. 1987; 317: 787-792. 82. Messerli F.H., Ventura H.O., Elizardi D.J., et al.: Hypertension and sudden death. Increased ventricular ectopic activity in left ventricular hypertrophy. Am. J. Med. 1984; Tl: 18-22. 83. Michelucci A., Padeletti L., Frati M., et al.: Effects of ischemia and reperfusion on QT dispersion during coronary angioplasty. PACE 1996; 19: 1905-1908. 84. Mirvis D.M.: Spatial variation of QT intervals in normal persons and patients with acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 1985; 5: 625-631. 85. Modena M.G., Rossi R., Carcagni A., et al.: The importance of different atrioventricular delay for left ventricular filling in sequential pacing: clinical implications. PACE 1996; 19: 1595-1604. 117 86. Moreno F.L., Villanueva T., Karagounis L.A., et al.: Reduction in QT interval dispersion by successful trombolytic therapy in acute myocardial infarction. TEAM-2 Study Investigators. Circulation 1994; 90: 94-100. 87. Moss A.J., Schwartz P.J.: Delayed repolarization (QT and Q-U prolongation) and malignant ventricular arrhythmias. Mod. Concepts Cardiovasc. Dis. 1982; 51: 85-90. 88. Nishimura R.A., Gersch B.J., Uliestra R.A., et al.: Hemodynamic and symptomatic consequences of ventricular pacing. PACE 1982; 5: 903-907. 89. Nishimura R.A., Hayes D.L., Holmes D.R., et al.: Mechanism of hemodynamic improvement by dual-chamber pacing for severe left ventricular dysfunction: an acute doppler and catheterization hemodynamic study. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25:281-288. 90. Oikarinen L., Paavola M., Montonen J., et al.: Magnetocardiographic QT interval dispersion in postmyocardial infarction patients with sustained ventricular tachycardia: validation of automated QT measurement. PACE 1998; 21: 1934— 1942. 91. Oikarinen L., Toivonem L., Viitasalo M.: Electrocardiographic measures of ventricular repolarization dispersion in patients with coronary artery disease susceptible to ventricular fibrilation. Heart 1998; 79: 554—559. 92. Okishige K., Yamashita K., Yoshinaga H., et al.: Electrophysiologic effects of ischemic preconditioning on QT dispersion during coronary angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28: 70-73. 93. Pearson A.C., Janosik D.L., Redd R.M., et al.: Doppler echocardiographic assessment of the effect of varying atrioventricular delay and pacemaker mode on left ventricular filling. Am. Heart J. 1988; 115: 611-621. 94. Pearson A.C., Janosik D.L., Redd R.M., et al.: Hemodynamic benefit of atrioventricular synchrony: Prediction from baseline Doppler-echocardiographic variables. J. Am. Coll. Cardiol. 1989; 13: 1613-1621. 95. Perkiomaki J.S., Ikaheims M.J., Rantala A., et al.: Comparison of dispersion of QT interval and heart rate variability in hypertensive males with and without left ventricular hypertrophy. PACE 1995; 18: 1770-1779. 96. Perry G.J., Nanda N.C.: Evaluation of pacemaker dynamics by doppler echocardiography. Electrophysiol. 1987; 1: 173-188. 97. Piotrowicz R., Baranowski R., Dąbrowski A., Dłużniewski M., Filipecki A., Trusz-Gluza M., Kargul W., Kornacewicz-Jach Z., Król J., Popławska W.: Czas trwania i dyspersja odstępu QT. ESS 1998; 5 (Suppl. Il): 43—46. 98. Piszczek I., Cieśliński A.: Zastoinowa niewydolność krążenia. Wartość rokownicza dopplerowskiej krzywej napełniania lewej komory. Kardiol. Pol. 1996; 44: 118-124. 99. Prinzen F.W., Van Oosterhout M.F., Cheriex E.C., et al.: Chronić asynchronous electrical activation of left ventricle leads to regional differences in ventricular wall thickness. PACE 1994; 17: 140. 100. Puljevic D., Smalcelj A., Duracovic Z., et al.: Effects of postmyocardial infarction scar size, cardiac function, and severity of coronary artery disease on QT interval dispersion as a risk factor for complex ventricular arrhythmia. PACE 1998; 21: 1508-1516. 118 101. Pye M., Quinn A.C., Cobbe S.M.: QT interval dispersion: A noninvasive marker of susceptibility to arrhythmia in patients with sustained ventricular arrhythmias. Br. Heart J. 1994;71:511-514. 102. Raichlen J.S., Campbell F.W., Edie R.N., et al.: The effect the site of placement of temporary epicardial pacemakers on ventricular function in patients undergoing cardiac surgery. Circulation 1984; 70: 118-123. 103. Reddy C.V.R., Kiok J.P., Khan R.G., et al.: Repolarization alternans associated with alcoholism and hypomagnesemia. Am. J. Cardiol. 1984; 53: 390-391. 104. Reiter M.J., Synhorst D.P., Mann D.E.: Electrophysiological effects of acute ventricular dilatation in the isolated rabbit heart. Circ. Res. 1988; 62: 554-562. 105. Rosenqvist M., Brandt J., Schuller H.: Atrial versus ventricular pacing in sinus node disease: A treatment comparison study. Am. Heart J. 1986; 11: 292-297. 106. Rosenqvist M., Brandt J., Schuller H.: Longterm pacing in sinus node disease: Effects of stimulation mode on cardiovascular morbidity and mortality. Am. Heart J. 1988; 116: 16-22. 107. Rydlewska-Sadowska W.: Echokardiografia kliniczna. PZWL, Warszawa 1991. 108. Salo R.W., Lincoln W.C., Kadera J.D.: The effect of WI pacing and resultant atrioventricular dyssynchrony on segmental volumes. PACE 1986; 9: 1136—1140. 109. Samet P., Castillo C., Bernstein W.H.: Hemodynamic sequelae of atrial, ventricular and sequential atrioventricular pacing in cardiac patients. Am. Heart J. 1966; 72: 725-729. 110. Santini M., Messina G., Porto M.P.: Sick sinus syndrome: Single chamber pacing. In: Cardiac pacing. Electrophysiology. Tachyarrhythmias. Gomez F.P. (Ed.), Futura Media Services, 1985; 144-152. 111. Savelieva I., Yap Y.G., Yi G., et al.: Comparative reproducibility of QT, QTpeak, and T peak-T end intervals and dispersion in normal subjects, patients with myocardial infarction, and patients with hypertrophic cardiomyopathy. PACE 1998;21:2376-2381. 112. Savelieva I., Yi G., Guo X., et al.: Agreement and reproducibility of automatic versus manual measurement of QT interval and QT dispersion. Am. J. Cardiol. 1998; 81: 471^177. 113. Schneider C.A., Voth E., Baer F.M., et al.: QT dispersion is determined by extent of viable myocardium in patients with chronic Q-wave myocardial infarction. Circulation 1997; 96: 3913-3920. 114. Schwartz P.J., Wolf S.: QT interval prolongation as predictor of sudden death in patients with myocardial infarction. Circulation 1978; 57: 1074—1077. 115. Sosnowski M., Skrzypek-Wańka J., Cichy-Torabuła A. i wsp.: Choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze. Odstęp QTc i jego rozproszenie w teście wysiłkowym. Kardiol. Pol. 1999; 50: 513-516. 116. Stanton M.S., Tuli M.M., Radtke N.L., et al.: Regional sympathetic denervation after myocardial infarction in humans detected non-invasively using 1-123-metaiodobenzylquanidine. J. Am. Coll. Cardiol. 1989; 14: 1519-1526. 117. Statters D.J., Malik M., Ward D.E., et al.: QT dispersion: Problems of methodology and clinical significance. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1994; 5: 672-685. 119 118. Stierle V., Sheikhzadeh A., Kruger D., et al.: Relation between QT dispersion and the extent of myocardial ischemia in patients with three-vessel coronary artery disease. Am. J. Cardiol. 1998; 81: 564—568. 119. Surawicz B.: Will QT dispersion play a role in clinical decision-making? J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996; 7: 777-784. 120. Surawicz B., Knoebel S.B.: Long QT: Good, bad or indifferent? J. Am. Coll. Cardiol. 1984; 4: 398-413. 121. Sutton R., Kenny R.A.: The natural history of sick sinus syndrome. PACE 1986; 9: 1110-1114. 122. Sylvien J.C., Horacek B.M., Spencer C.A., et al.: QT interval variability on the body surface. J. Electrophysiol. 1984; 17: 179-188. 123. Szydło K., Trusz-Gluza M., Drzewiecki J., et al.: Correlation of heart rate variability parameters and QT interval in patients after PTCA of infarct related coronary artery as an indicator of improved autonomic regulation. PACE 1998; 21: 2407-2410. 124. Sredniawa B., Łydka-Musialik A., Herdyńska-Wąs M. i wsp.: Wpływ drożności tętnicy wieńcowej na dyspersję odstępu QT w zawale serca. Folia Cardiol. 1999; 6: 275-281. 125. Średniawa B., Musialik-Łydka A., Zielińska T., i wsp.: Dyspersja odstępu QT u osób ze stabilną chorobą wieńcową i współistniejącą cukrzycą typu 2. Folia Cardiol. 1999; 6: 156-161. 126. Tarabey R., Sukenik D., Molnar J., et al.: Effect of intracoronary balloon inflation at percutaneus transluminal coronary angioplasty on QT dispersion. Am. Heart J. 1998;135: 19-22. 127. Tieleman R.G., Crijns H.J.G.M., Wiesfeld A.C.P., et al.: Increased dispersion of refractoriness in the absence of QT prolongation in patients with mitral valve prolapse and ventricular arrhythmias. Br. Heart J. 1995; 73: 37—40. 128. Trusz-Gluza M., Woźniak-Skowerska I., Giec L., et al.: Dispersion of the QT interval as a predictor of cardiac death in patients with coronary heart disease. PACE 1996; 19: 1900-1904. 129. Vassallo J.A., Cassidy D.M., Kindwall K.E., et al.: Nonuniform recovery of excitability in the left ventricle. Circulation 1988; 78: 1365-1372. 130. Verna R., Casucci R., Repetto S., et al.: Regional asynchrony of ventricular correction during pacing studied by Fourier analysis of radionuclide angiography. In: Gómez F.P. (Ed.) Cardiac Pacing. Editorial Group, Madrid 1985; 529-534. 131. Ward D.E.: Prolongation of the QT interval as an indicator of risk of a cardiac event. Eur. Heart J. 1988; 9 (Suppl. 1G): 139-144. 132. Waśniewski M., Ochotny R., Cieśliński A.: Dyspersja QT u chorych z zawałem serca z załamkiem Q, bez załamka Q oraz niestabilną dławicą piersiową. ESS 1998; 5: 186-190. 133. Wettwer E., Amos G.J., Posival H., et al.: Transient outward current in humans ventricular myocytes of subepicardial and subendocardial origin. Circ. Res. 1994; 75: 473-482. 134. Wilson F.N., Mac Leod A.G., Barker P.S., et al.: The determinance and the significance of the areas of the ventricular deflections of the electrocardiogram. Am. Heart J. 1934; 10: 46-61. 120 135. Yuang S., Wohlfart B., Olsson S.B., et al.: The dispersion of repolarization in patients with ventricular tachycardia. Eur. Heart J. 1995; 16: 68-76. 136. Yunus A., Gillis A., Traboulsi M., et al.: Effect of coronary angioplasty on precordial QT dispersion. Am. J. Cardiol. 1997; 79: 1339-1342. 137. Zaręba W.: Zmienność załamka T jako wskaźnik zagrożenia arytmiami komorowymi. W: G. Swiątecka i A. Lubiński (Red.): Nagła śmierć sercowa. Via Medica, Gdańsk 1996, Wyd. I, 114-132. 138. Zaręba W., Badilini F., Moss A.J.: Automatic detection of spatial and dynamic heterogeneity of repolarization. J. Electrocardiol. 1994; 27 (Suppl.): 66-72. 139. Zaręba W., Moss A.J., Badilini F.: Dispersion of repolarization: noninvasive marker of nonuniform recovery of ventricular excitability. In: Moss and Stem (Ed.): Noninvasive Electrocardiology. Clinical aspects of Holter monitoring. Saunders, London 1996, 405-419. 12. ANEKS Tabela A. Charakterystyka i podział pacjentów na podgrupy cala grupa ________________________________________________ liczebność wiek [lata] czas stymulacji [lata] n % śr. sd śr. sd K 22 36,7 63,9 9,3 4,3 2,3 w całej grupie: M 38 63,3 70,6 4,3 4,2 2,2 mężczyźni starsi od kobiet p< 0,025 K + M 60 100,0 67,5 7,5 4,4 2,1 czas stymulacji NS podgrupa „CAD” nr nr badany pleć wiek [lata] czas stymulacji rozpoznanie tab. [lata] 1 43 NK K 75 6 CAD 2 46 BJ K 66 1 CAD + zawal 3 51 GS K 68 3 CAD + zawal 4 42 WH K 62 3 CAD + IA 5 24 KK K 73 2,5 CAD 6 49 LS M 75 1 CAD + zawal 7 44 DJ M 75 4 CAD + zawał 8 25 PA M 69 7,5 CAD + zawał 9 47 SJ M 74 5 CAD + zawal 10 50 TH M 75 4 CAD + zawal liczebność wiek [lata] czas stymulacji powikłania towarzyszące n % śr. sd śr. sd K 5 50,0 68,8 5,3 3,1 1,8 zawal = 2 (40%); IA =1(20%) M 5 50,0 73,6 2,6 4,3 2,3 zawał = 5 (100%) K + M 10 100,0 71,2 4,7 3,7 2,1 zawal = 7 (70%); IA = 1 (10%) 122 Tabela A cd. podgrupa „Ali” czas sty- nr nr tab. badany pleć wiek [lata] mulacji rozpoznanie [lata] 1 41 BZ K 47 5 AH 2 18 ZR K 68 1 AH 3 16 SzJ K 63 6 AH 4 30 PJ M 74 3 AH + przerost 5 32 NK M 67 2 AH + przerost 6 15 GS M 64 5 AH 7 60 NK M 76 7 AH 8 31 NK M 65 9 AH + przerost 9 20 OA M 69 2 AH 10 33 TH M 69 6 AH + przerost 11 21 WJ M 66 7 AH 12 19 KS M 74 1 AH 13 1 BJ M 65 5 AH + IM 14 17 FA M 66 3 AH liczebność wiek [lata] czas stymulacji powikłania towarzyszące n % śr. sd śr. sd K 3 21,4 59,3 11,0 4,0 2,6 M 11 78,6 68,6 4,2 4,5 2,5 przerost = 4 (36%); IM =1 (9%) K + M 14 100,0 66,6 6,9 4,4 2,5 przerost = 4 (29%); IM =1 (7%) 123 Tabela A cd. podgrupa „AH + CAD” nr nr tab. badany pleć wiek czas stymulacji rozpoznanie [lata] [lata] 1 59 SzJ K 63 7 AH + CAD 2 7 BE K 60 6 AH + CAD + przerost 3 11 SzJ K 70 3 AH + CAD 4 55 PG K 49 4 AH + CAD + IM + 1A 5 27 SZ K 60 3 AH + CAD + zawal 6 5 GS K 59 9 AH + CAD + przerost 7 40 LM K 58 9 AH + CAD + przerost 8 38 TH K 84 3 AH + CAD + przerost 9 45 GS K 64 6 AH + CAD 10 57 MJ K 71 5 AH + CAD + IM + IA 11 23 BJ M 77 2 AH + CAD + zawal + przerost 12 26 JW. M 61 2 AH + CAD 13 29 BM M 56 4 AH + CAD + zawal + przerost 14 22 GA M 72 3 AH + CAD 15 3 PJ M 65 6 AH + CAD + zawal + IA 16 13 KT M 74 6 AH + CAD 17 37 WJ M 70 5 AH + CAD 18 10 GS M 64 6 AH + CAD 19 56 ws M 67 3 AH + CAD + DCM + IA 20 9 NK M 64 6 AH + CAD + zawal 21 35 BR M 62 5 AH + CAD 22 28 LS M 72 8 AH + CAD + zawal 23 48 SzJ M 66 5 AH + CAD + zawal 24 36 TZ M 70 4 AH + CAD + przerost 25 39 CzJ M 80 7 AH + CAD + przerost 26 58 LA M 77 4 AH + CAD 27 12 PJ M 70 6 AH + CAD + IM 124 Tabela A cd. liczebność wiek [lata] czas stymulacji powikłania towarzyszące n % śr. sd śr. sd przerost = 4 (40%) K 10 37,0 62,9 10,3 5,5 2,6 zawal = 1 (10%) IM + IA = 2 (20%) przerost =2(12%) zawal =3(18%) M 17 63,0 68,8 6,4 4,8 1,7 zawal + przerost =2(12%) zawal + IA =1 (6%) DCM + IA =1 (6%) IM = 1 (6%) przerost = 6 (22%) zawal =4(15%) zawał + przerost = 2 (7,4%) K + M 27 100,0 66,9 7,9 5,1 1,9 zawal + IA =1 (3,7%) DCM + IA =1 (3,7%) IM = 1 (3,7%) IM + IA =2 (7,4%) 125 Tabela A cd. podgrupa „zdrowi” czas sty- nr nr tab. badany pleć wiek [lata] mulacji [lata] 1 14 KL K 68 2 2 54 PG K 43 4 3 8 OA K 70 1 4 4 TW K 65 4 5 34 SW M 72 3 6 6 KA M 68 2 7 53 MJ M 74 5 8 52 TW M 66 5 9 2 MJ M 74 4 liczebność wiek [lata] czas stymulacji n % śr. sd śr. sd K 4 44,4 61,5 12,5 2,8 1,5 M 5 55,6 70,8 3,6 3,8 1,3 K + M 9 100,0 66,7 9,4 3,3 1,4 różnice między podgrupami (p <) wiek czas stymulacji „zdrowi" - „CAD” NS NS „zdrowi” - „AH” NS NS „zdrowi” - „AH + CAD” NS 0,01 „CAD” - „AH" NS NS „CAD” - „AH + CAD” 0,05 NS „AH” - „AH + CAD” NS NS DCM - kardiomiopatia rozstrzeniowa IM - niedomykalność mitralna IA - niedomykalność aortalna 126 Tabela 4. Wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₜ i VVI, cała grupa cala grupa STYMULACJA DDDopt STYMULACJA VVI n = 52 min max średnia sd RVWD 0,19 0,57 0,38 0,10 RVWS 0,23 0,91 0,49 0,14 RVDD 1,12 2,90 1,83 0,51 RVSD 0,66 2,60 1,53 0,54 IVSThD 0,63 1,40 0,94 0,20 !VSThS 1,10 2,18 1,61 0,31 FSIVSTh 36,30 146,00 72,89 25,20 LVEDD 4,60 7,73 5,83 0,62 LVESD 2,80 6,19 3,68 0,77 FS 20,00 54,00 37,58 7,55 LVEDV 102,90 319,20 183,09 43,28 LVESV 30,00 193,30 70,84 37,13 LVPWThD 0,44 1,44 0,96 0,23 LVPWThS 1.13 2,40 1,75 0,37 FSLVPWTh 21,00 227,00 86,84 36,87 !VSThD/LVPWThD 0,63 1,84 1,02 0,25 SV 69,30 160,10 11238 21,67 EF 38,80 82,00 62,78 11,35 min max średnia sd 0,21 0,57 0,38 0,09 0,27 0,84 0,50 0,15 1,06 3,00 1,76 0,57 0,60 2,75 1.54 0,61 0,50 1,95 0,98 0,29 0,60 2,30 1,45 0,43 6,00 160,00 51,49 31,72 4,60 8.58 5,77 0,70 2,90 6,68 3,86 0,87 10,00 51,60 33,48 8,76 110,20 402,70 177,99 52,34 34,00 290,80 87,88 50,93 0,40 1,41 1,00 0,25 1,07 2,41 1,75 0,38 22,20 175,00 78,03 31,25 0,50 1,89 1.01 0,29 40,00 141,40 90,13 23,98 21,00 80,60 52,78 14,96 różnice pomiędzy stymulacją DDDopt i VVI min max średnia sd P< parametry czule na zmianę typu stymulacji RVWD -0,42 0,14 -0,01 0,09 RVWS -0,19 0,19 -0,01 0,08 RVDD -0,68 036 0,07 0,24 0,025 RVDD RVSD -1,25 0,77 -0,01 0,25 IVSThD -1,12 0,28 -0,04 0,22 IVSThS -0,50 0,77 0,16 032 0,001 IVSThS FSIVSTh -31,00 105,20 21,41 30,99 0,001 FSlVSTh LVEDD -0,85 0,88 0,07 0,32 LVESD -0,69 0,10 -0,18 0,21 0,001 LVESD FS -2,60 14,00 4,10 4,48 0,001 FS LVEDV -83,50 59,90 5,10 22,60 LVESV -97,50 7,00 -17,04 18,96 0,001 LVESV LYPWThD -0,29 0,18 -0,04 0,11 0,005 LVPWThD LVPWThS -0,53 0,34 0,00 0,17 FSLVPWTłi -30,20 75,00 8,80 22,16 0,005 FSLYPWTh IVSThD/LVPWThD -0,71 0,62 0,01 0,21 sv -26,40 65,80 22,15 19,99 0,001 sv EF -1,00 25,90 9,99 737 0,001 EF 127 Tabela 5. Wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₜi VV1, podgrupa „zdrowi” podgrupa STYMULACJA DDDopt STYMULACJA VVI n = 6 min max średnia sd min max średnia sd BSA 1,71 2.10 1,96 0,14 RVWD 0,44 047 0,50 0,05 041 047 0,42 0,12 RVWS 0,50 0,67 0,57 0,07 0,49 0,81 0,59 0,13 RVDD 1.88 2,40 2.13 0,21 1,94 2,56 2,22 0,21 RVSD 1.25 2,10 1,72 0,32 1.60 2,50 1,93 0,32 IVSThD 0,75 1,00 0,90 0,09 0,69 0,90 0,83 0,08 IVSThS 1.25 2,18 1,80 0,34 1,19 2,08 1,78 0,32 FSIVSTh 60,00 140,00 100,07 36,67 72,00 160,00 114,08 32,10 LVEDD 5,69 6,06 5,87 0,16 5,44 6,06 5,78 0,24 LVESD 2,95 3.81 3,52 0,39 2,90 3,81 3,51 0,43 FS 33,00 51,00 39,83 7,65 30,00 51.60 39,08 9,01 LVEDV 15840 190,40 179,50 12,62 143,70 185,40 171,62 16,42 LVESV 33,60 80,50 59,28 16,29 34,00 79,40 59,00 15,49 LVPWThD 0,78 1,05 0,90 0,11 0.75 1,10 0.91 0,14 LVPWThS 1,59 1,97 1,76 0,15 1,50 1,80 1,68 0,10 FSLVPWTh 60,00 130,70 97,23 24,09 42,80 120,00 89,15 31,95 IVSThD/LVPWThD 0,85 1,25 1,02 0,17 0,73 1,20 0,93 0,19 sv 90,30 149,90 120,45 23,36 81,00 141,40 112,62 2546 EF 52,80 82,00 66,80 10,24 50,40 80,60 65,05 10,72 różnice pomiędzy stymulacją DDDopt i VVI „zdrowi” min max średnia sd RVWD 0,00 0,14 0,08 0,06 RVWS -0,18 0,04 -0,03 0,08 RVDD -0,68 0,44 -0,09 0.39 RVSD -1,25 0,25 -0,21 0,54 IVSThD 0,05 0,12 0,07 0,03 lVSThS -0,10 0,18 0,02 0,11 FSIVSTh -31,00 5,00 -14,02 15,33 LVEDD 0,00 0,25 0,08 0,09 LVESD -0,06 0,10 0,01 0,06 FS -1,30 3,00 0,75 1,53 LVEDV 0,00 1440 7,88 5,01 LVESV -2,20 3,10 0,28 1,75 LVPWThD -0,06 0,07 -0,01 0,06 LVPWThS -0,06 0,19 0,07 0.11 FSLVPWTh -24,00 34,00 8,08 24,56 IVSThD/LVPWThD 0,05 0,12 0,08 0,03 sv 1,60 15,70 7,83 5,24 EF -0,70 4,00 1,75 1,54 „zdrowi'' parametry czule na .. zmianę typu sty- mulacji 0,05 RVWD NS NS NS 0,001 IVSThD NS 0,05 FSIVSTh 0,05 LVEDD NS NS 0,01 LVEDV NS NS NS NS 0,001 IVSThD/LVPWThD 0,01 SV 0,05 EF 128 Tabela 6. Wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚIi VVI, podgrupa „CAD” podgrupa „CAD” STYMULACJA DDDopt STYMULACJA VVI n = 8 min max średnia sd BSA 1,64 2,01 1,82 0,14 RVWD 0,20 0,30 0,25 0,04 RVWS 0,23 0,55 0,40 0,13 RVDD 2,60 2,90 2,71 0,10 RVSD 2,30 2,60 2,47 0,10 IVSThD 0,69 0,80 0,75 0,04 IVSThS 1.10 1,40 1,23 0,11 FSIVSTh 48,60 78,60 65,19 9,24 LVEDD 5,60 6,15 5,92 0,17 LVESD 3,20 3,90 3,61 0,22 FS 35,50 43,00 39,04 2,82 LVEDV 170,50 200,40 183,64 9,54 LVESV 53,00 11030 77,36 20,61 LVPWThD 0,70 0,85 0,78 0,05 LVPWThS 1.19 1,50 1,32 0,12 FSLVPWTh 40,00 92,00 69.36 21,49 IVSThD/LVPWThD 0,84 1,08 0,96 0,10 sv 70,20 130,10 106,28 24,02 EF 38,80 70,00 57,63 11,94 min max średnia sd 0,24 0,40 032 0,06 0,27 0,57 0,44 0,12 2,70 3,00 2,78 0,10 2,45 2,75 2,59 0,10 0,75 0,90 0,83 0,06 1.05 1,54 1,27 0,18 33,30 85,50 53,04 17,58 5,06 5,80 5,47 0,28 3,24 3,80 3,60 0,20 30,00 41,00 34,06 332 121,60 170,40 153,08 1635 50,40 12030 82,74 2737 0,77 0,87 0,82 0,03 1,10 1,75 1,39 0,26 28,70 116,00 69,16 34,43 0,88 1,12 1,01 0,09 40,00 ИОЗО 7034 23,92 24,00 66,40 46,04 15,46 różnice pomiędzy stymulacją DDDopt i VVI „CAD” min max średnia sd RVWD -0,13 -0,02 -0,07 0,04 RVWS -0,07 -0,01 -0,04 0,02 RVDD -0,13 0,00 -0,08 0,04 RVSD -0,19 -0,05 -0,12 0,04 IVSThD -0,13 -0,05 -0,09 0,03 IVSThS -0,31 0,20 -0,04 0,18 FSlVSTh -19,30 41,70 12,15 1838 LVEDD 0,10 0,88 0,45 0,27 LVESD -0,10 0,10 0,01 0,08 FS 1,40 9,00 4,98 2,96 LVEDV 9,70 59,90 3036 17,67 LVESV -19,60 4,90 -5,38 8,17 LVPWThD -0,07 -0,02 -0,04 0,02 LVPWThS -0,31 0,13 -0,07 0,17 FSLVPWTh -30,20 18,70 0,20 19,06 IVSThD/LVPWThD -0,09 0,04 -0,05 0,04 sv 19,80 65,80 35,94 15,28 EF 2,60 19,20 11,59 5,58 „CAD” parametry czule na P< zmianę typu stymulacji 0,005 RVWD 0,005 RVWS 0,001 RVDD 0,001 RVSD 0,001 IVSThD NS 0,05 FSIVSTh 0,001 LVEDD NS 0,001 FS 0,001 LVEDV 0,05 LVESV 0,001 LYPWThD NS NS 0,01 IVSThD/LVPWThD 0,001 sv 0,001 EF 129 l abela 7. Wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₗ i VVI, podgrupa „AH” podgrupa „AH” STYMULACJA DDDopl STYMULACJA VVI n - ić min max średnia sd min max średnia sd BSA 1,75 2,04 1,90 0,09 RVWD 0,38 0,56 0,43 0,05 0,35 0,50 0,42 0,04 RVWS 0,42 0,56 0,45 0,04 0,37 0,50 0,44 0,05 RVDD 1,48 2,03 1,71 0,18 1,06 1,90 1,46 0,31 RVSD 1,06 1,60 1,36 0,18 0,75 1,70 1,23 031 IVSThD 0,83 1,40 1,12 0,21 0,95 1,95 1,29 035 IVSThS 1,20 2,10 1,73 0,34 1,23 2,13 1,84 0,30 FSIVSTh 36.30 72,20 53,48 10,15 23,00 70,00 49,40 13,23 LVEDD 4,87 5,91 5,52 0,38 4,90 6,03 5,67 0,41 LVESD 2,97 3,87 3,47 0,32 3,00 3,94 3,58 0,37 FS 33,00 40,00 37,29 2,32 34,00 41,60 36,79 2,32 LVEDV 121,60 180,80 155,78 24,18 111,70 185,50 161,51 28,13 LVESV 30,00 70,50 51,64 14,83 36,40 120,30 73,25 29,95 LVPWThD 0,88 1,44 1,10 0,24 1,03 1,41 1,24 0,12 LVPWThS 1,70 2,40 2,02 0,27 1,80 2,30 2,04 0,15 FSLVPWTh 57,40 122,00 87,28 20,29 49,00 100,00 65,72 15,15 lVSThD/LVPWThD 0,89 1,30 1,03 0,12 0,85 1,60 1,04 0,19 sv 84,80 130,10 104,13 12,92 65,10 116,40 8830 15,16 EF 61,00 76,90 67,32 5,70 35,10 74,00 56,08 12,45 różnice pomiędzy stymulacją DDDopt i VVI „AH” min max średnia sd RVWD -0,42 0,12 -0,02 0,14 RVWS -0,06 0,07 0,02 0,04 RVDD 0,08 0,50 0,26 0,16 RVSD -0,10 0,37 0,13 0,18 IYSThD -1,12 0,05 -0,17 0,31 IVSTłiS -039 0,10 -0,12 0,14 FSIVSTh -7,90 49,20 4.08 15,25 LVEDD -0,56 0,20 -0,16 0,21 LVESD -0,31 0,07 •0,11 0,11 FS -2,60 3,00 0,50 1,58 LVEDV -16,30 10,00 -5,73 8,29 LVESV -50,00 0,00 -21,61 16,59 LVPWThD -0,29 0,06 -0,14 0,14 LVPWThS -0,25 0,33 -0,01 0,19 FSLVPWTh 1,10 39,90 21,57 13,39 IVSThD/LVPWThD -0,71 0,23 -0,01 0,23 sv -5,90 45,10 15,83 17,87 EF 0,30 25,90 11,24 8,82 „AH” parametry czule na zmianę typu stymulacji NS NS 0,001 RVDD 0,05 RVSD 0,05 IVSThD 0,01 IVSThS NS 0,05 LVEDD 0,005 LVESD NS 0,05 LVEDV 0,001 LVESV 0,005 LVPWThD NS 0,001 FSLVPWTh NS 0,005 sv 0,001 EF 130 Tabela 8. Wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₜ i VVI, podgrupa „AH + CAD” podgrupa „AH + CAD” STYMULACJA DDDopt STYMULACJA VVI n = 26 min max średnia sd min max średnia sd BSA 1,65 2,07 1,85 0,12 RVWD 0,19 0,50 0,37 0,08 0,21 0,56 0,37 0,10 RVWS 0,25 0,91 0,52 0,17 0,30 0,84 0,52 0,17 RVDD 1.12 2,46 135 038 1,19 2,44 1,48 0,32 RVSD 0,66 2.25 1,27 0,42 0,60 2,31 1,26 0,41 IVSThD 0,63 1,18 0,93 0,18 0,50 1,44 0,92 0,28 IVSThS 1,25 2,03 1,63 0,23 0,60 2,30 1,25 0,40 FSIVSTh 39,10 146,00 77,96 2332 6,00 92,80 37,53 23,17 LVEDD 4,60 7.73 5,94 0,80 4,60 8,58 5,90 0,91 LVESD 2,80 6,19 3,84 1,02 3,02 6,68 4,16 1,12 FS 20,00 54,00 36,75 9,87 10,00 45,60 30,48 10,61 LVEDV 102,90 319,20 196,36 54,42 110,20 402,70 194,73 66,95 LVESV 31,70 193,30 80,36 47,19 35,60 290,80 102,87 64,00 LVPWThD 0,44 1,30 0,96 0,25 0,40 1,31 0,97 0,28 LVPWThS 1,13 2,39 1,75 0,37 1,07 2,41 1,74 0,42 FSLVPWTh 21,00 227,00 89,61 47,06 22,20 175,00 83,88 34,52 IVSThD/LVPWThD 0,63 1,84 1.03 0,34 0,50 1,89 1,01 0,37 sv 69,30 160,10 116,00 23,24 56,00 137,90 91,87 23,02 EF 39,00 77,00 61,33 12,77 21,00 69,80 50,50 15,40 różnice pomiędzy stymulacją DDDopt i VVI „AH + CAD” min max średnia sd RVWD -0,11 0,14 0,00 0,07 RVWS -0,19 0,19 0,00 0,10 RVDD -030 0,56 0,07 0,22 RVSD -0,21 0,77 0,01 0.18 IVSThD -0,40 0,28 0,01 0,19 lVSThS -030 0,77 038 0,29 FSIVSTh -3,00 105,20 40,43 29,43 LVEDD -0,85 0,50 0,05 0,31 LVESD -0,69 0,08 -0,31 0,20 FS -2,00 14,00 636 4,78 LVEDV -83.50 30,40 1,63 25,31 LVESV -97,50 7,00 -2231 20,89 LVPWThD -0,18 0,18 -0,01 0,08 LVPWThS -0,53 0,34 0,01 0,18 FSLVPWTh -27,00 75.00 5.73 24,26 lVSThD/LVPWThD -0,60 0,62 0,02 0,25 sv -26,40 61,20 24,13 21,69 EF -1,00 22,00 10,83 7,41 „AII + CAD” parametry czule P< na zmianę typu stymulacji NS NS 0,05 RVDD NS NS 0,001 IVSThS 0,001 FSIVSTh NS 0,001 LVESD 0,001 FS NS 0,001 LVESV NS NS NS NS 0,001 SV 0,001 EF 131 Tabela 9. Wpływ powikłań, wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₜ i VVI, podgrupa „CAD” podgrupa „CAD” zawał na tle podgrupy „CAD” (zawal n = 5: bez zawału n -• 3) „CAD” stymulacja DDDopt stymulacja VVI różnica DDDopt-VVI zawal śr. sd śr. sd śr. sd P< RVWD 0,24 0,04 0,28 0,04 -0,042 0,024 0,01 RVWS 0,37 0,15 0,40 0,14 -0,032 0,022 0,025 RVDD 2,67 0,06 2,75 0,05 -0,078 0,050 0,025 RVSD 2,53 0,04 2,64 0,07 -0,110 0,042 0,005 IVSThD 0,74 0,04 0,81 0,06 -0,072 0,026 0,0025 IVSThS 1,22 0,14 1.16 0,08 0,058 0,113 FSIVSTh 65,16 12,10 43,76 9,77 21,400 13,393 0,025 LVEDD 6,00 0,13 5,62 0,19 0,378 0,160 0,005 LVESD 3.74 0.11 3,73 0,07 0,010 0,102 FS 37,50 2,21 33,50 2,06 4,000 2,059 0,01 LVEDV 184,48 11,37 156,44 1 U38 28,040 19,229 0,025 LVESV 90,06 14,10 100,10 16,78 -10,040 6,447 0,025 LVPWThD 0,78 0,06 0,82 0,04 -0,040 0,023 0,01 LVPWThS 1,26 0,09 1,22 0,16 0,040 0,085 FSLVPWTh 62,58 23,00 49,42 26,44 13,160 4,698 0,0025 !VSThD/LVPWThD 0,94 0,12 0,98 0,10 -0,034 0,047 SV 94,42 23,12 56,34 11,70 38,080 15,564 0,005 EF 50,74 9,55 35,98 8,47 14,760 2,890 0,001 „CAD” stymulacja DDDopt stymulacja VVI różnica DDDopt-VVI bez zawału śr. sd śr. sd śr. sd p< RVWD 0,26 0,04 0,37 0,03 -0,117 0,015 0,005 RVWS 0,46 0,05 0,51 0,05 -0,050 0,026 0,05 RVDD 2,77 0,13 2,85 0,14 -0,080 0,020 0,01 RVSD 2,36 0,07 2,51 0,10 -0,147 0,045 0,025 IVSThD 0,76 0,03 0,87 0,04 -0,107 0,021 0,01 IVSThS 1.26 0,04 1,46 0,10 -0,203 0,136 FSIVSTh 65,23 2,40 68,50 17,80 -3,267 15,902 LVEDD 5,80 0,18 5,22 0,24 0,577 0,418 LVESD 3,39 0.18 3,38 0,13 0,007 0,050 FS 41,60 1,51 35,00 5.29 6,600 3,985 0,05 LVEDV 182,23 7,42 147,47 24,53 34,767 17,640 0,05 LVESV 56,20 3,73 53,80 5,46 2,400 2.364 LVPWThD 0,78 0,03 0,82 0,01 0,037 0,021 0,05 LVPWThS 1.41 0,10 1,66 0,08 -0,243 0,107 0,05 FSLVPWTh 80,67 15,89 102,07 12,30 -21,400 10.348 0,05 IVSThD/LVPWThD 0,97 0,05 1,06 0,05 -0,087 0,006 0,001 SV 126,03 3,69 93,67 20,55 32,367 17,379 0,05 EF 69,10 0,85 62,80 4,33 6,300 5,009 132 Tabela 9 cd. ISTOTNOŚĆ RÓŻNIC (DDDopt-VVI) miedzy chorymi z zawałem i bez zawału podgrupa p< „CAD” RVWD 0,001 RVWS NS RVDD NS RVSD NS IVSThD 0,05 IVSThS 0,05 FSIVSTh 0,05 LVEDD NS LVESD NS FS NS LVEDV NS LVESV 0,005 LVPWThD NS LVPWThS 0,0125 FSLVPWTh 0,01 IVSThD/LVPWThD 0,05 sv NS EF 0,05 PARAMETRY HEMODYNAMICZNE CZULE NA ZMIANY TRYBU STYMULACJI i różniące chorych z zawałem od chorych bez zawału (podgrupa „CAD”) czule na zmianę trybu stymulacji różniące zawal bez zawału zawal - bez zawału RVWD RVWD RVWD RVWS RVWS RVDD RVDD RVSD RVSD IVSThD IVSThD IVSThD IVSThS FSIVSTh FSIVSTh LYEDD FS FS LVEDV LVEDV LVESV LVESV LVPWThD LVPWThD LVPWThS LVPWThS FSLVPWTh FSLVPWTh FSLVPWTh IVSThD/LVPWThD IVSThD/LVPWThD sv sv EF EF druk wytłuszczony - istotność przewyższająca 0,01 133 Tabela 10. Wpływ powikłań, wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₜ i VVI, podgrupa „AH” podgrupa „AH” przerost na tle podgrupy „AH” (przerost n = 4, bez przerostu n = 8) „AH” stymulacja DDDopt stymulacja VVI różnica DDDopt-VVI przerost śr. sd śr. sd śr. sd P< RVWD 0,41 0,04 0,43 0,08 -0,018 0,109 RVWS 0,44 0,00 0,44 0,08 0,005 0,075 RVDD 1,58 0.03 1,26 0,17 0,323 0,173 0.025 RVSD 1.16 0,10 1,04 0,20 0,118 0,170 IVSThD 1.36 0,04 1.35 0,07 0,010 0,027 IVSThS 2,07 0,05 2,05 0,04 0,020 0,056 FSIVSTh 50,08 1.42 52,15 5.41 -2,075 4,214 LVEDD 5,03 0,11 5,16 0,27 -0.123 0,307 LVESD 3,04 0,05 3,10 0,12 -0,058 0,121 FS 39,65 0,44 39,33 1,95 0,325 2,351 LVEDV 126,11 5,13 125,54 12,35 0,575 10,856 LVESV 33,33 2,83 38,80 4,40 -5,475 6,819 LVPWThD 1,42 0,02 1.38 0,02 0,043 0,029 0,05 LVPWThS 2,35 0,09 2,15 0,11 0,198 0,149 0,05 FSLVPWTh 64,93 5,76 55,78 10,02 9,150 8,348 IVSThD/LVPWThD 0,95 0,04 0,97 0,06 -0,020 0,023 SV 92,76 7,74 86,73 14,30 6,038 14,794 EF 73,50 3,12 68,70 5,22 4,800 6,695 „AH” stymulacja DDDopt stymulacja VVI różnica DDDopt-VVI bez przerostu śr. sd śr. sd śr. sd p< RVWD 0,45 0,05 0,41 0,02 0,033 0,039 0,05 RVWS 0,46 0,04 0,44 0,03 0,020 0,023 0,025 RVDD 1,78 0,19 1,55 0,33 0,226 0,158 0,0025 RVSD 1,46 0,13 1,32 0,32 0,131 0,195 0,05 IVSThD 1,00 0,15 1,26 0,30 -0,260 0,357 0,05 IVSThS 1,56 0,29 1.74 0,32 -0,184 0,112 0,00125 FSlVSTh 55,18 12,30 48,03 16,01 7,150 18,039 LVEDD 5,76 0,16 5,93 0,09 -0,173 0,171 0,0125 LVESD 3,68 0,09 3,82 0,09 -0,140 0,108 0,005 FS 36.11 1,89 35,53 1,15 0,587 1,229 0,001 LVEDV 170,61 12,37 179,50 8,31 -8,888 4,848 0,001 LVESV 60,80 7,38 90,48 19,59 -29,675 13,760 0,001 LVPWThD 0,94 0,04 1.17 0,07 -0,233 0,052 0,001 LVPWThS 1,86 0,16 1,98 0,13 -0,119 0,082 0,001 FSLVPWTh 98,46 14,29 70,69 15,26 27,775 10,941 0,001 IVSThD/LVPWThD 1,06 0,13 1,07 0,23 -0,006 0,294 SV 109,81 11,21 89,09 16,48 20,725 18,048 0,01 EF 64,23 3,76 49,76 9,76 14,463 8,216 0,001 134 Tabela 10 cd. ISTOTNOŚĆ RÓŻNIC (DDDopt-VVI) między chorymi z przerostem i bez przerostu PARAMETRY HEMODYNAMICZNE CZULE NA ZMIANY TRYBU STYMULACJI i różniące chorych z przerostem od chorych bez przerostu (podgrupa „AH”) podgrupa P< ,^H” RVWD NS RVWS NS RVDD NS RVSD NS IVSThD 0,05 IVSThS 0,001 FSIVSTh NS LVEDD NS LVESD NS FS NS LVEDV NS LVESV 0,005 LVPWThD 0,001 LVPWThS 0,01 FSLVPWTh 0,01 IVSThD/LVPWThD NS sv NS EF 0,05 czule na zmianę rybu stymulacji przerost bez przerostu RVWD RVWS RVDD RVSD IVSThD IVSThS RVDD LVEDD LVPWThD LVESD LYPWThS FS LVEDV LVESV LVPWThD LVPWThS FSLVPWTh sv EF druk wytłuszczony istotność przewyższająca 0.01 różniące przerost - bez przerostu IVSThD IYSThS LVESV LVPWThD LVPWThS FSLYPWTh EF 135 Tabela 11. Wpływ powikłań, wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₜ i VVI, podgrupa „AH + CAD” podgrupa „AH + CAD” (przerost n -- 6, zawal n =- 5, zawal i przerost n = 2, bez powikłań n ~ 13) „AH + CAD” stymulacja DDDopt stymulacja VVI różnica DDDopt-VVI przerost śr. sd śr. sd śr. sd p< RVWD 0,39 0,06 0,41 0,11 -0,023 0,058 RVWS 0,48 0,10 0,55 0,16 -0,073 0,063 0,025 RVDD 1,55 0,12 1,43 0,15 0,125 0,042 0,001 RVSD 1,29 0,08 1,21 0,08 0,078 0,025 0,001 IVSThD 1,03 0,10 1,09 0,07 -0,058 0,063 0,05 IVSThS 1,65 0,05 1.31 0,15 0,337 0,153 0,0025 FSIVSTh 60,88 16,69 20,08 8,83 40,800 21,914 0,005 LVEDD 5,47 0,40 5,34 0,39 0,125 0,088 0,01 LVESD 2,98 0,12 3,15 0,05 -0,175 0,147 0.025 FS 45,47 2,71 40,67 5,43 4,800 3,234 0,01 LVEDV 176,97 8,06 165,38 8,33 11,583 3,647 0,001 LVESV 62,70 25,39 85,87 17,49 -23,167 9,354 0,001 LVPWThD 1,25 0,03 1,29 0,02 -0,035 0,032 0,025 LVPWThS 2,04 0,12 2,10 0.10 -0,065 0,036 0,005 FSLVPWTh 63,58 5.51 63,27 8,54 0,317 5,058 IVSThD/LVPWThD 0,82 0,06 0,84 0,04 -0,020 0,035 sv 114,25 18,65 79.52 11,10 34,733 7,858 0,001 EF 64,83 12,32 48,30 7,92 16,533 4,787 0,001 „AH + CAD” stymulacja DDDopt stymulacja VVI różnica DDDopt-VVI zawal śr. sd śr. sd śr. sd p< RVWD 0,35 0,03 0,32 0,01 0,030 0,024 0,05 RVWS 0,44 0,05 0,32 0,02 0,122 0,056 0,005 RVDD 1.41 0,05 1,38 0,04 0,034 0,021 0,01 RVSD 1,19 0,04 1.24 0,04 -0,046 0,040 0,05 !VSThD 0,81 0,08 0,64 0,05 0,176 0,072 0,005 !VSThS 1,36 0,08 0,89 0,10 0,472 0,106 0,001 FSIVSTh 67,80 17,82 38,80 10,43 29,000 25,229 0,05 LVEDD 6,73 0,38 6,54 0,68 0,188 0.335 LVESD 5,18 0,39 5,63 0,51 -0,446 0,196 0,005 FS 22,80 2,59 13,60 3,91 9,200 3,114 0,00125 LVEDV 256,22 20,80 252,20 40,00 4,020 22,441 LVESV 147,30 14,08 181,20 25,91 -33,900 13,855 0,005 LVPWThD 0,83 0,29 0,74 0,27 0,092 0,055 0,01 LVPWThS 1,40 0,20 1,23 0,20 0,172 0,117 0,025 FSLVPWTh 90,00 81,69 84,84 63,95 5,160 30,925 IVSThD/LVPWThD 1,13 0,54 0,99 0,43 0,142 0,148 0,05 SV 108,92 8,29 71,00 19,82 37,920 18,406 0,005 EF 42,40 1,52 27,72 4,59 14,680 5,497 0,0025 136 Tabela 11 cd. ,AH + CAD” stymulacja DDDopt stymulacja VVI różnica DDDopt-VVI bez powikłań śr. sd śr. sd śr. sd p< RVWD 0,36 0,11 0,38 0,12 -0,019 0,081 RVWS 0,51 0.18 0,54 0,14 -0,031 0,081 RVDD 1.53 0,48 1,53 0,44 -0,004 0,245 RVSD 1,22 0,56 1,20 0,52 0,018 0,245 IVSThD 0,90 0,20 0,96 0,33 -0,062 0,214 IVSThS 1,66 0,23 1,36 0,50 0,299 0,357 0,01 FSIVSTh 90,51 23,82 44,99 28,81 45,515 35,996 0,001 LVEDD 5,71 0,78 5,72 0,96 -0,015 0,377 0,001 LVESD 3,56 0,84 3,88 0,91 -0,325 0,197 0,001 FS 39,28 7,69 33,05 5,93 6,231 5,660 0,001 LVEDV 172,18 54,45 173,81 73,60 -1,623 32,584 LVESV 59,22 41,32 75,02 66,49 -15,800 25,948 0,025 LVPWThD 0,91 0,19 0,95 0,22 -0,043 0,078 0,05 LVPWThS 1,81 0,37 1,82 0,37 -0,017 0,210 FSLVPWTh 102,72 42,69 89,86 27,56 12,862 26,211 IVSThD/LVPWThD 1,01 0,25 1,05 0,43 -0,039 0,322 sv 112,97 24,94 98,80 16,94 14,169 24,414 0,05 EF 67,10 9,16 60,52 11,52 6,585 7,232 0,005 ISTOTNOŚĆ RÓŻNIC (DDDopl-VVI) między chorymi z przerostem, zawałem i bez powikłań PARAMETRY HEMODYNAMICZNE CZULE NA ZMIANY TRYBU STYMULACJI (podgrupa „Ali + CAD”) podgrupa przer.-b.pow. zawal -b.pow. przer.- zawal ,»AH + CAD” P< P< P< RVWD NS 0,025 0,025 RVWS NS 0,001 0,001 RVDD 0,05 NS NS RVSD NS NS 0.001 IVSThD NS 0,001 0,001 IVSThS NS 0.025 0,025 FSIVSTh NS NS NS LVEDD NS NS NS LVESD 0,05 NS 0,025 FS NS NS NS LVEDV NS NS NS LVESV NS 0,05 0,05 LVPWThD NS 0,001 0,001 LVPWThS NS 0,05 0,005 FSLVPWTh NS NS NS IVSThD/ NS 0,05 0,005 LVPWThD SV 0,01 0,05 NS EF 0,01 0,01 NS przerost zawal bez powikłań RVWD RVWS RVWS RVDD RVDD RVSD RVSD IVSThD IVSThD IVSThS IVSThS IVSThS FSIVSTh FSIVSTh FSIVSTh LVEDD LVEDD LVESD LVESD LVESD FS FS FS LVEDV LVESV LVESV LVESV LVPWThD LVPWThD LVPWThD LVPWThS LVPWThS FSLVPWTh IVSThD/ lVSThD/ LVPWThD LVPWThD SV sv sv EF EF EF druk wytłuszczony = istotność przewyższająca 0,01 137 Tabela 12. Porównanie wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₜ i VVI chorych z zawałem w podgrupach „CAD” i „AH + CAD” „CAD” „AH + „AH + „CAD” śr. CAD” p< „CAD” CAD” P< DDDopl- „AH + CAD” P< DDDopt śr. DDDopt śr. VV[ śr. VV1 VVI DDDopt-VVI RVWD 0,24 0,35 0,0025 0,28 0,32 0,01 41,04 0,03 0,001 RVWS 0,37 0,44 0,40 0,32 -0,03 0,12 0,001 RVDD 2,67 1,41 0,001 2,75 1,38 0,001 -0,08 0,03 0,003 RVSD 2,53 1,19 0,001 2,64 1,24 0,001 -0,11 -0,05 0,025 IVSThD 0,74 0,81 0,05 0,81 0,64 -0,07 0,18 0,001 IVSThS 1,22 1,36 0,05 1,16 0,89 0,0025 0,06 0,47 0,001 FSlVSTh 65,16 67,80 43,76 38,80 0,025 21,40 29.00 LVEDD 6,00 6,73 0,005 5,62 6,54 0,001 0,38 0,19 LVESD 3,74 5,18 0,001 3,73 5,63 0,001 0,01 -0,45 0,003 FS 37,50 22,80 0,001 33,50 13,60 0,001 4,00 9,20 0,01 LVEDV 184,48 256,22 0,001 156,44 252,20 0,001 28,04 4.02 LVESV 90,06 147,30 0,001 100,10 181,20 0,001 -10,04 -33,90 0,01 LVPWThD 0,78 0,83 0,82 0,74 -0,04 0,09 0,003 LVPWThS 1,26 1,40 1,22 1,23 0,04 0,17 0,05 FSLVPWTh 62,58 90,00 49,42 84,84 13,16 5,16 IVSThD/ 0,94 1,13 0,98 0,99 -0,03 0,14 LVPWThD SV 94,42 108,92 56,34 71,00 0,001 38,08 37,92 EF 50,74 42,40 35,98 27,72 14,76 14,68 138 Tabela 13. Porównanie wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDD„ₚₗ i VV1 chorych z przerostem w podgrupach „AH” i „AH + CAD” „AII” „AH + „AII + „AH” „AH + śr. CAD” P< „AII” CAD” P< DDDopt- CAD” P< DDDopt śr. śr. VVI śr. VVI VVI DDDopt- DDDopt VVI RVWD 0,41 0,39 0,43 0,41 -0,018 -0,023 RVWS 0,44 0,48 0,44 0,55 0,005 -0,073 RVDD 1,58 1,55 1,26 1,43 0,323 0,125 RVSD 1,16 1,29 0,05 1,04 1,21 0,05 0,118 0,078 IVSThD 1,36 1,03 0,001 1,35 1,09 0,001 0,010 -0,058 0,025 IVSThS 2,07 1,65 0,001 2,05 1,31 0,001 0,020 0337 0,003 FSIVSTh 50,08 60,88 52,15 20,08 -2,075 40,800 0,003 LVEDD 5,03 5,47 0,025 5,16 5,34 0,025 -0,123 0,125 LVESD 3,04 2,98 3,10 3,15 -0,058 -0,175 FS 39,65 45,47 0,0025 39,33 40,67 0,0025 0,325 4,800 0,025 LVEDV 126,11 176,97 0,001 125,54 165,38 0,001 0,575 11,583 LVESV 33,33 62,70 0,025 38,80 85,87 0,025 -5,475 -23,167 0,005 LVPWThD 1,42 1,25 0,001 1,38 1,29 0,001 0,043 -0,035 0,003 LVPWThS 2,35 2,04 0,001 2,15 2,10 0,001 0,198 -0,065 0,025 FSLVPWTh 64,93 63,58 55,78 63,27 9,150 0,317 IVSThD/ 0,95 0,82 0,00 0,97 0,84 0,001 -0,020 -0,020 LVPWThD sv 92,76 114,25 0,03 86,73 79,52 0,03 6,038 34,733 0,01 EF 73,50 64,83 68,70 48,30 4,800 16,533 0,025 139 Tabela 14. Czułość poszczególnych parametrów echokardiograficznych na zmiany trybu stymulacji -porównanie między podgrupami DDDopt VVI częstość wystę- „zdrowi” „CAD” „AH” „AH + powania różnic „hierarchia” czułości na CAD” danego para- zmiany sposobu stymulacji metru RVWD 4- rvwdT RVWD 50 sv 100 RVWS T RVWS 25 EF 100 rvddT rvdd4. rvddX RVDD 75 RVDD 75 rvsdT rvsd4. RVSD 50 IVSThD 75 lVSThD 4. IVSThD T IVSThD? IVSThD 75 FSIVSTh 75 IVSThS T IVSThS 4- IVSThS 50 LVEDD 75 FSIVSTh T FSIVSTh 4 FSlVSTh 4- FSIVSTh 75 LVEDV 75 LVEDD 4- LVEDD 4. LVEDD T LVEDD 75 LVESV 75 lvesdT LVESD ? LVESD 50 RVWD 50 FS 4. FS 1 FS 50 RVSD 50 LVEDV 4- LVEDV 4. LVEDV T LVEDV . 75 IVSThS 50 LVESV T LVESV T LVESV ? LVESV 75 LVESD 50 LVPWThD LVPWThD T LVPWThD 50 FS 50 ? LVPWThS 0 LVPWThD 50 FSLVPWTh 4 FSLVPWTh 25 IVSThD/ 50 LVPWThD IVSThD/ IVSThD/ IVSThD/ LVPWThD LVPWThD LVPWThD 50 RVWS 25 i ? sv 4. sv4. sv 4- SV 4. SV 100 FSLVPWTh 25 ef4. ef4- ef4. EFi EF 100 LVPWThS 0 4 - spadek, T - wzrost 140 Tabela 15. Istotność różnic wartości parametrów echokardiograficznych pomiędzy podgrupami DDDOpt VVI częstość ,»zdro- „zdro- „CAD” - „AH” - występo- wi”- „zdrowi** wi” - „CAD”- „AH + „AI1 + wania hierarchia parametrów „CAD” „AH” „AH + „AH” CAD” CAD” różnic różniących podgrupy CAD” danego parametru RVWD 0,001 NS 0,01 NS 0,005 NS 50,0 RVWD 83,3 RVWS NS NS NS 0,005 NS NS 16,7 LVPWThD 83,3 RVDD NS NS NS 0,001 0,05 0,005 50.0 IVSThD 83,3 RVSD NS NS NS 0,001 0,001 0,05 50,0 LVESV 83,3 !VSThD 0,001 0,05 0,05 NS 0,05 0,05 83,3 IVSThD/ 83,3 LVPWThD IVSThS NS 0,005 0,001 NS 0,001 0,001 66,7 FSLVPWTh 66,7 FSIVSTh 0,01 0,05 0,001 NS 0,005 0,001 83.3 sv 66,7 LVEDD 0,005 0,005 NS 0,001 0,005 0,05 83,3 RVDD 66,7 LVESD NS 0,005 0,001 0,01 0,001 0,001 83,3 LVEDD 66,7 FS 0,005 NS 0,001 0,005 NS 0,001 66,7 LVESD 66,7 LVEDV 0,005 0,001 NS 0,001 0,005 NS 66,7 FSIVSTh 50,0 LVESV 0,05 0,001 0,001 0,005 0,001 NS 83,3 IVSThS 50,0 LVPWThD NS 0,001 NS 0,05 0,05 0,005 66,7 LVEDV 50,0 LVPWThS 0,05 0,005 NS NS NS NS 33,3 EF 50,0 FSLVPWTh NS NS NS 0,01 NS 0,01 33.3 RVSD 33.3 lVSThD/ 0,001 NS NS NS NS NS 16,7 LVPWThS 33,3 LVPWThD sv 0,001 0,05 0,001 0,01 0,05 NS 83,3 FS 16,7 EF 0,001 0,005 0,001 NS NS NS 50,0 RVWS 16,7 ilość różniących 11 11 9 11 12 10 się parametrów % (z 18 parame- 61,1 61,1 50,0 61,1 66,7 55.6 trów) 141 Tabela 18. Średnie wartości SV, dyspersji QT (QTD), QTₘₘ i QTₘᵤK zmierzone dla każdego badanego podczas stymulacji DDD (zależność od AVD) i VVI nr tab. pacjenta I nr tab. pacjenta 2 nr tab. pacjenta 3 nr tab. pacjenta 4 AVD sv QTD QTmln QTnwi sv QTD QTmłn QTmai sv QTl) QTmin QTnwt sv QTD QTirin QTmak 100 98,7 75 434,2 509,2 110 45,5 450,9 496,4 81 71,8 437,3 509,1 133,6 47 430 477 150 114,8 70 437,3 507,3 110 46,4 450,9 497,3 113,4 57,3 447,3 504,5 134,8 48 429 477 170 114,3 73,6 440 513,6 110,2 46,4 450,9 497,3 114,7 55,5 450,9 506,4 135 45,5 431,8 477,3 200 90,8 76,4 439,1 515,5 106 47,3 446,4 493,6 83 69,1 436,4 505,5 135,1 45,5 434,5 480,5 250 90,7 72,7 440 512,7 105 47,3 446,4 493,6 79 76,7 422,5 499,2 134,8 46,4 433,6 480 300 89,7 71 441 512 100,5 45,5 448,2 493,6 95 69,2 435 504,2 131,2 43,6 436,4 480 VVI 88,4 75 435 510 100,4 48,2 443,6 491,8 79,8 70 434,4 504,4 120,9 46,4 432,7 479,1 nr tab. pacjenta 5 nr tab. pacjenta 6 nr tab. pacjenta 7 nr tab. pacjenta 8 AVD sv QTD QTmin QTmai sv QTD QTmln QTmi sv QTD QTmln QTmax sv QTD QTnan QTrn*i 100 150 65,4 424,5 490 131 46,4 448,2 494,5 63,9 90 419,2 509,2 112 54,5 401,8 456,4 150 145 76,3 417,3 493,6 132 44,5 450 494,5 70 81,8 425,4 507,3 115 52,7 403 456,4 170 100 80 417 497 133 42,7 454,5 497,3 85 55 432 487 118 52,7 403,6 456,4 200 90 82 416 498 135,5 42,7 455,4 498,2 80 61 438 499 120,4 51,8 404,5 456,4 250 88 83 416 499 134 42,7 453,6 496,4 65 85 418 503 115 50,9 405,4 456,4 300 85 90,9 400,9 491,8 130,4 45,4 451,8 497,3 63 83,6 421,8 505,4 110,5 50,9 405,4 456,4 VVI 80 75,8 334,2 410 125,4 52,7 440,9 493,6 50 102,8 418,6 521,4 104,8 50,9 400 450,9 nr tab. pacjenta 9 nr lab. pacjenta 10 nr tab. pacjenta 11 nr tab. pacjenta 12 AVD sv QTD QTmln QTnwa sv QTD QTmln QTmai sv QTB QTraln QTrmi sv QTD QTmln QTm»i 100 80 62,7 392,7 455,4 90 50,9 408,2 459,1 114 62,7 412,7 475,4 90 59,1 445,4 504,5 150 90 53,6 395,4 449,1 90,5 51 411 462 130 52,7 423,6 476,4 80 45,4 449,1 494,5 170 70 67,3 391,8 459,1 110 35,4 423,6 459,1 110 61,8 411,8 473,6 89 58 440 498 200 65 66,4 388,2 454,5 90 51,8 410,9 462,7 105 62,7 410 472,7 80 66,4 443,6 510 250 64 70 388,2 458,2 80 50 410 460 90 70 404,5 474,5 83 63 444 507 300 60 66 394 460 75 60,9 407,3 468,2 80 71,8 406,4 478,2 84 62 433 495 VVI 58 68 393 461 65 67,8 398,9 466,7 70 75,4 408,2 483,6 70 102 397 499 nr tab. pacjenta 13 nr tab. pacjenta 14 nr tab. pacjenta 15 nr tab. pacjenta 16 AVD sv QTD QTmin QTmai sv QTD QTmin QTtniK sv QTD QTtnin QTmati sv QTI) QTmin QTm»i 100 120 76,4 404,5 480,9 125,4 51,8 408,2 460 100,3 43,6 425,4 469,1 110,8 55,4 413,6 469,1 150 130 68,2 407,3 475,4 130,5 47,3 410,9 458,2 95,8 50 420,9 470,9 114,6 49,1 420,9 470 170 110 87,3 400,9 488,2 128,3 48,2 410,9 459,1 100 47,3 425,4 472,7 105,6 54,5 404,5 459,1 200 115 80,9 400,9 481,8 126,5 45 376,7 421,7 90 53,6 420 473.6 104,7 57,3 400,9 458,2 250 114 80,9 399,1 480 122,4 50,9 410 460,9 90,3 54,5 405,4 460 104,4 50 416,4 466,4 300 112 80 400,9 480,9 120,6 52,7 403,6 456,4 95,6 51.8 400,9 452,7 102.6 50 410,9 460,9 VV1 80 96,2 400 496,2 115,4 55,4 401,8 457,3 63,5 100,9 374,5 475,4 65 69,1 391,8 460,9 142 Tabela 18 cd. nr tab. pacjenta 17 nr lab. pacjenta 18 nr tab. pacjenta 19 nr lab. pacjenta 20 AVD sv QTD QTmln QTmax sv QTD QTtnin QTmatx sv QTD QTmin QTnwx sv QTD QTmin QTmitx 100 120,4 63,6 433,6 497,3 110 51,8 446,4 498,2 120,4 53,6 461,8 515,4 99,8 50,9 396,4 447,3 150 115,5 50,9 447,3 498,2 110,4 50 450 500 115 54,5 456,4 510,9 95 52,7 397,3 450 170 113,4 51,8 443,6 495,4 105,8 54,5 436,4 490,9 110 55,4 448,2 503,6 90 56,3 395,4 451,8 200 110,5 53,6 438,2 491,8 104,8 53,6 436,4 490 110 56,4 448,2 504,5 90 57,3 395,4 452,7 250 108,4 51,8 440 491,8 100 54,5 429,1 483,6 105 53,6 447,3 500,9 88 54,5 391,8 446,4 300 105,3 52,7 442,7 495,4 90,8 53,6 428,9 481,8 100,6 57,3 444,5 501,8 85 56,4 389,1 445,4 VVI 70 70 420,9 490,9 55 78,3 395 473,3 70 69,1 427,3 496,4 61 67,3 392,7 460 nr tab. pacjenta 21 nr tab. pacjenta 22 nr lab. pacjenta 23 nr tab. pacjenta 24 AVD sv QTD QTmln QTmax sv QTD QTmln QTmax sv QTD QTmin QTnwx sv QTD QTmin QTfntx 100 125 47,3 442,7 490 100 75 413 488 92,8 59,1 445,4 504,5 90 67 377 444 150 135 38,2 441,8 480 140 52 417 469 106,4 47,3 448,2 495,4 140 49 389 438 170 130 40 443 483 130 53 420 473 89,7 60 443 503 110 89 363 452 200 120 49 446 495 133 51 422 473 82,4 66,4 443,6 510 88 69 382 451 250 110 46 444 490 95 74 419 493 83,7 63 444 507 85 72 373 445 300 110 50 435 485 95 72 422 494 86,4 62 433 495 80 74 390 464 VVI 90 61 445 506 80 82 410 492 70,8 66 433 499 80 75 380 455 nr tab. pacjenta 25 nr tab. pacjenta 26 nr tab. pacjenta 27 nr tab. pacjenta 28 AVD sv QTD QTmln QTmai sv QTD QTmin QTmax sv QTD QTmin QTtniii sv QTD QTmln QTimx 100 70 70 439 509 100 66 420 486 90 68,2 419,1 487,3 60,2 62,7 392,7 455,4 150 120 58 442 500 138 43 433 476 120 60 424,5 484,5 83,3 55,8 395 450,8 170 130 49 456 505 118 56 420 476 100 68,2 421,8 490 74,3 60,9 391,8 452,7 200 70 69 437 506 120 52 421 473 85 74,5 420 494,5 51,6 67,3 387,3 454,5 250 60 77 418 495 115 59 423 482 88 73,6 420 493,6 46,5 63,3 391,7 455 300 65 71 432 503 110 61 423 484 56,7 63,6 394,5 458,2 VVI 60 82,2 420 502,2 99 67 421 488 70 84 410 494 56,5 66 392 458 nr tab. pacjenta 29 nr tab. pacjenta 30 nr tab. pacjenta 31 nr tab. pacjenta 32 AVD sv QTI) QTmln QTnwx sv QTl) QTmin QTmui sv QT1) QTmin QTmiii sv QTD QTmln QTmax 100 125 53 442 495 120 56,4 412,7 469,1 90 87,5 395,8 483,3 105 65,4 444,5 510 150 110 60 438 498 100 75,4 400 475,4 100 74.5 399,1 473,6 109 60,9 447,3 508,2 170 105 66 431 497 90 79,1 405,4 484,5 90 90 397,5 487,5 90 66,4 447,3 513,6 200 103 65 431 496 90 80 403,6 483,6 90 85,8 394,2 480 80 70,9 435,4 506,4 250 95 71 428 499 85 86,4 410 496,4 90 82,7 391,2 474,5 81 73,6 439,1 512,7 300 97 71 428 499 87 81,8 413,6 495,4 78 73,6 435,4 509,1 VVI 90 73,7 428,7 502,5 80 87 401 488 70 96,2 400 496,2 70 72,7 437,3 510 143 Tabela 18 cd. nr tab. pacjenta 33 nr tab. pacjenta 34 nr tab. pacjenta 35 nr tab. pacjenta 36 AVD sv QTD QTmln QTnwi sv QTD QTmln QTimix sv QTD QTmin QTnni sv QTD QTnin QTn»i 100 95,3 69.1 446,4 515,4 115 67 392 459 65 92 418 510 120 66 411 477 150 132,5 54,5 455,5 510 115 70 400 470 70 63,6 425,4 509,1 119 68 412 480 170 105,3 63.6 458,2 521,8 120 61 399 460 80 60,1 432,7 493,6 110 68 412 480 200 107,9 61,8 454,5 516,4 120 60,9 401,2 462,7 60 93,6 420 513,6 88 72 426 498 250 101,6 60,9 454.5 515,4 120 58 410 468 68,4 84 418 502 85 72 423 495 300 99,7 60 454,5 514,5 118 64 408 472 66 83,6 421,8 505,4 80 81 410 491 VVI 103 60 455,4 515,4 100 60,9 416,4 477,3 60 101,1 415,5 516,7 75 81 415 496 nr tab. pacjenta 37 nr tab. pacjenta 38 nr tab. pacjenta 39 nr tab. pacjenta 40 AVD sv QTD QTmln QTnwi sv QTD QTmin QTmtx sv QTD QTntfn QTnwx sv QTD QTmin 100 63,9 90 419,2 509,2 130 62 420 482 104 77 398 475 140 59 432 491 150 73,6 81,8 425,4 507,3 125 68 416 484 95 91 397 488 135 80 423 503 170 84 60,9 431,8 492,7 100 65 345,8 410,8 90 94 394 488 134 81 422 503 200 54 100 420,9 520,9 95 74 415 489 88 89 393 482 100 93 416 509 250 65.1 84 419 503 90 80 416 496 85 90 394 484 100 96 414 510 300 63,6 82,7 422,7 505,4 90 81 415 496 80 96 397 493 95 92 413 505 VVI 50,4 104,3 418,6 522,8 70 88 413 501 75 93,3 398,9 492,2 90 92 417 509 nr lab. pacjenta 41 nr tab. pacjenta 42 nr tab. pacjenta 43 nr tab. pacjenta 44 AVD sv QTD QTmln QTnnti sv QTI) QTmłn QTmm sv QTI) QTmin QTmax sv QTD QTmłn QTmax 100 143,3 47 441 488 138,8 60 415,4 475,4 120 50 448,2 498,2 90,5 58 429 487 150 150 41 445 473 120,6 62,7 414,5 477,3 114 52,7 443,6 496,4 98.4 54.5 434,5 498,1 170 165,8 35 444 479 116,5 63,6 419 482,7 110 56,4 440 496,4 88 59,1 432.7 491,8 200 140 48,2 445 494 100,7 67,5 415 482,5 108 58,2 438,2 496,4 85 60,9 430,9 491,8 250 145 46 444 490 102,1 70,9 408,2 479,1 105 60 436,4 496,4 80 64,5 425,4 490 300 147 42,5 441 483 100,8 68,2 409,1 477,3 100 63,6 429,1 492,7 74,5 70 418,2 488,2 VVI 80 57,5 448,6 504,1 78,4 96 404 500 65 70 403,6 473.6 58 79,1 407,3 486,3 nr tab. pacjenta 45 nr tab. pacjenta 46 nr tab. pacjenta 47 nr tab. pacjenta 48 AVD sv QT1) QTmin QTnwx sv QTD QTmin QTrraii sv QTD QTmln QTmMX sv QTD QTmln QTidbx 100 90,6 50,1 407.3 458,2 106,4 45,4 451,8 497,3 104,6 54,5 440,9 495,4 85,8 59.1 445,4 504,5 150 92,4 51 412 463 100,5 53,6 450,9 504.5 100,4 58,2 435,4 493,6 86,9 66,3 445.4 511,8 170 102.6 35,4 423.6 459,1 95,4 56,4 449,1 505,4 96 62,7 430 492,7 97 48,3 456,7 505 200 93,5 51,8 413.6 465,4 85,7 62,7 440 502,7 90 65,4 426,4 491,8 87,7 58,2 446.4 504,5 250 79,9 49,1 410 459.1 84,7 61,8 444,5 506,4 85 67,3 428,2 495,4 300 75,6 55,4 409,1 464,5 82,4 63,6 434,5 489,2 78,4 69,1 420,9 490 VVI 63,5 58,7 403,7 462,5 70,8 69,1 430,9 500 60,4 76,4 417,3 493,6 144 Tabela 18 cd. nr tab. pacjenta 49 nr lab. pacjenta 50 nr lab. pacjenta 51 nr tab. pacjenta 52 sv QTD QTmln QTnwx sv QTI) QTmin QTnwx sv QTD QTmin QTmiiX sv Q1D QTmin QTnwK 63 60 395,4 455,4 70,3 55,4 422,7 478,2 80,7 60 436,4 496,4 126 65,8 420,8 486,7 74,3 55,4 395,4 450,9 65,4 62,7 419,1 481,8 85,6 56,4 437,3 493,6 156 57,8 428,9 486,7 70 57,3 392,7 450 63 63,6 419,1 482,7 78 60 436,4 496,4 159 56,4 425,4 481,8 51,6 66 384,5 450,9 60 66,4 416,4 482,7 75 61,8 433,6 495,4 155,1 60 427,5 487,5 52 65,4 388,2 453,6 55 66,4 413,6 480 70 64 428 492 155,5 67,5 426,7 494,2 50,1 69,1 382,7 451,8 49 68,2 413.6 481,8 63,4 64,5 428,2 492,7 131,1 59,1 423,6 482,7 45 73,6 383,6 457,3 49 78,2 403,6 481,8 50,3 78,2 411,2 490 119,9 56,7 355 411,7 nr lab. pacjenta 53 nr tab. pacjenta 54 nr tab. pacjenta 55 nr tab. pacjenta 56 AVD SV QTD QTmln QTn»i sv QTD QTmln QTmax sv QTD QTmln QTnwi sv QTI) QTmin QTnwx 100 104,5 49,2 413,3 462,5 131 39 464 503 95,4 61,8 420 481,8 78,7 112,7 477,3 590 150 110,2 41,8 410,9 452,7 133,3 37 462 499 120.4 43 433 476 91 92 483 575 170 112,5 46,4 407,3 453,6 136,5 40 459 499 106,8 55 419 474 117,9 77 489 566 200 109,7 50 405,8 455,8 132 32 465 497 119,8 42 433 475 98,4 80,9 480,9 561,8 250 109,5 51,8 415,4 467,3 123,5 83,2 417,8 501 117,7 46,7 428,9 475,5 104,3 82 441 523 300 100,5 51,8 410,9 462,7 126,1 38 463 501 115,4 42,7 433,6 476,4 VV1 98,4 56,7 414,2 470,8 130 43,3 460 503,3 94,8 52,5 421,2 473,7 66,4 102,7 482,7 585,4 nr tab. pacjenta 57 nr tab. pacjenta 58 nr tab. pacjenta 59 nr tab. pacjenta 60 AVD sv QTD QTmln QTmax sv QTI) QTmln QTnwx sv QTD QTmin QTnwx sv QTD QTmin QTimx 100 79,1 63,3 381,7 445 170 56,7 393,3 450 100,7 73 412 485 142,6 50,9 417,3 468,2 150 121,5 50 388,2 438,2 165 75 417.5 492,5 134,6 52 416 468 114,7 56,4 414,5 470,9 170 100,8 65,8 390,8 456,7 161,5 81,8 420 501,8 138,4 50 407,5 457,5 114,6 54.5 415,4 470 200 73,7 70 380,8 450,8 140 66 421 487 117 65 418 483 113,5 53,6 424,5 478,2 250 99,8 67 386 453 129 90 390 480 104,5 66 417 483 102,7 57,3 412,7 470 300 93,3 72 390 462 102,6 71 413 484 115 55 423,3 478,3 VVI 70,1 63,7 385 448,7 112 102,2 390 492,2 102,9 67,3 416,4 483,6 96,3 65 413 478 145 Tabela 19. Podział badanych na podgrupy w zależności od schorzenia podstawowego, uwzględniając numer tabelaryczny pacjenta 13. SPIS RYCIN Rycina 1. Czas stabilizacji - wartości średnie; bez wydzielania powikłań. 38 Rycina 2. Wpływ powikłań na czas stabilizacji - podgrupa „AH + CAD” ..... 40 Rycina 3. Wpływ schorzeń podstawowych i powikłań na czas stabilizacji.... 42 Rycina 4. Istotności zmian i różnic między podgrupami - dynamika zmian war- tości parametrów echokardiograficznych.......................... 50 Rycina 5. Przykłady prawidłowej i złej „konstelacji”..................... 61 Rycina 6. Rozkład optymalnych sprzężeń AVD (SY™*) w poszczególnych pod- grupach chorych ................................................ 63 Rycina 7a. Udział rozpoznanych powikłań w rozkładzie optymalnych sprzężeń AVD (Sy,™) (podgrupa „CAD”).................................... 64 Rycina 7b. Udział rozpoznanych powikłań w rozkładzie optymalnych sprzężeń AVD (SVₘₐₓ) (podgrupa „AH”).................................... 64 Rycina 7c. Udział rozpoznanych powikłań w rozkładzie optymalnych sprzężeń AVD (SVᵣₙₐₓ) (cała populacja oraz podgrupa „AH + CAD”)......... 65 Rycina 8. Rozkład optymalnych sprzężeń AVD (QTDmiₙ) w poszczególnych podgrupach chorych....................................................... 66 Rycina 9. Udział rozpoznanych powikłań w rozkładzie optymalnych sprzężeń AVD (QTDmiₙ) ................................................... 67 Rycina 10. Rozkład optymalnych sprzężeń AVD, przy których równocześnie notowano SVniax i QTDmin ...................................... 68 Rycina 11. SV i QTD standaryzowane w funkcji sprzężenia AVD.............. 69 Rycina 12. SV i QTD standaryzowane w funkcji sprzężenia AVD - wpływ powikłań ...................................................... 71 Rycina 13. Bezwzględne średnie wartości SV w zależności od sposobu stymulacji..................................................... 72 Rycina 14. Bezwzględne średnie wartości QTD w zależności od sposobu stymulacji..................................................... 74 Rycina 15. Bezwzględne średnie wartości QTmiₙ w zależności od sposobu stymulacji..................................................... 75 Rycina 16. Bezwzględne średnie wartości w zależności od sposobu stymulacji..................................................... 76 Rycina 17. Zależność QTD od SV - wartości standaryzowane................. 78 Rycina 18. Rozkład wartości współczynników korelacji QTD - SV, stymulacja DDD............................................................ 80 Rycina 19. Rozkład wartości współczynników korelacji ęT^n - SV, stymulacja DDD............................................................ 82 Rycina 20. Rozkład wartości współczynników korelacji - SV, stymulacja DDD............................................................ 84 147 Rycina 21. Odpowiedź QT na zmiany SV (typ 1 dynamiki zmian) ......... 85 Rycina 22. Odpowiedź QT na zmiany SV (typ II dynamiki zmian) ........ 86 Rycina 23. Odpowiedź QT na zmiany SV (typ III dynamiki zmian)........ 86 Rycina 24. Rozkład powikłań w poszczególnych typach odpowiedzi QT, QTD na zmiany SV................................................ 88 Rycina 25. Przykłady typów kształtowania dynamiki zmian QT, QTD w funkcji SV ......................................................... 90 Rycina 26a. Średnie ilości dodatkowych pobudzeń komorowych (VEB) w ciągu doby ...................................................... 91 Rycina 26b. Procentowy przyrost dodatkowych pobudzeń komorowych (VEB) u osób „chorych”........................................... 91 14. SPIS TABEL ZAWARTYCH W TEKŚCIE Tabela 1. Czas w sekundach ustabilizowywania się paramatrów echokardio- graficznych. Porównanie podgrup bez wydzielenia powikłań....... 37 Tabela 2. Czas w sekundach ustabilizowywania się parametrów echokardio- graficznych. Wpływ powikłań - porównanie w podgrupach.......... 39 Tabela 3. Czas w sekundach ustabilizowywania się parametrów echokardio- graficznych. Wpływ powikłań - porównania między podgrupami... 40 Tabela 16. Częstość występowania prawidłowej „konstelacji” w poszczególnych podgrupach (w łączności z powikłaniami), podczas optymalizacji ATO^,)........................................................ 59 Tabela 17. Badaniu których obserwowano prawidłową „konstelację” podczas optymalizacji AVD(SVₘₐₓ). Dane liczbowe wyjściowe. Zoptymalizowane wartości zaznaczono tekstem pogrubionym.......................... 59 Tabela 20. Procentowy rozkład maksymalnych wartości SV w poszczególnych podgrupach chorych w zależności od sprzężenia AVD............. 63 Tabela 21. Procentowy rozkład minimalnych wartości QTD w poszczególnych podgrupach chorych w zależności od sprzężenia AVD............. 66 Tabela 22. Dynamika zmian SVₛₜₐ„d i QTDₛₗₐₙd pod wpływem zmian AVD.... 69 Tabela 23. Dynamika zmian bezwzględnych średnich wartości SV............ 72 Tabela 24. Dynamika zmian bezwzględnych średnich wartości QTD........... 73 Tabela 25. Dynamika zmian bezwzględnych średnich wartości ęT^........... 74 Tabela 26. Dynamika zmian bezwzględnych średnich wartości QTmaX......... 76 Tabela 27. Korelacja wartości standaryzowanych (QTD vs SV).............. 78 Tabela 28. Korelacja wartości bezwzględnych (QTD vs SV)................. 80 Tabela 29. Korelacja wartości bezwzględnych (QTₘᵢₙ vs SV)............... 82 Tabela 30. Korelacja wartości bezwzględnych (QTmaX vs SV)............... 83 Tabela 31. Typy kształtowania dynamiki zmian QTD w funkcji SV, charakte- rystyka i częstość występowania............................... 87 Tabela 32. Istotności różnic między typami odpowiedzi QT, QTD na zmiany SV............................................................ 88 Tabela 33. Średnie ilości dodatkowych pobudzeń komorowych (VEB) w ciągu doby.......................................................... 90 15. SPIS TABEL ZAWARTYCH W ANEKSIE Tabela A. Charakterystyka i podział pacjentów na podgrupy................... 121 Tabela 4. Wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₜ i VVI, cała grupa.......................................................... 126 Tabela 5. Wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₜ i VVI, podgrupa „zdrowi”.......................................... 127 Tabela 6. Wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₜ i VVI, podgrupa „CAD”............................................. 128 Tabela 7. Wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₜ i VVI, podgrupa „AH”.............................................. 129 Tabela 8. Wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₜ i VVI, podgrupa „AH + CAD”................................................. 130 Tabela 9. Wpływ powikłań, wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₜ i VVI, podgrupa „CAD”....................................... 131 Tabela 10. Wpływ powikłań, wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₗ i VVI podgrupa „AH”.................................... 133 Tabela 11. Wpływ powikłań, wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₜ i VVI, podgrupa „AH + CAD”............................. 135 Tabela 12. Porównanie wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDₒₚₜ i VVI chorych z zawałem w podgrupach „CAD” i „AH + CAD”..................................................................... 137 Tabela 13. Porównanie wartości parametrów echokardiograficznych w stymulacji DDDopt i VVI chorych z przerostem w podgrupach „AH” i„AH + CAD”................................................................ 138 Tabela 14. Czułość poszczególnych parametrów echokardiograficznych na zmiany trybu stymulacji - porównanie między podgrupami..................... 139 Tabela 15. Istotność różnic wartości parametrów echokardiograficznych pomiędzy podgrupami............................................................. 140 Tabela 18. Średnie wartości SV, dyspersji QT (QTD), QTₘₙ i ęT^, zmierzone dla każdego badanego podczas stymulacji DDD (zależność od AVD) i VVI ................................................................ 141 Tabela 19. Podział badanych na podgrupy w zależności od schorzenia podstawowego, uwzględniając numer tabelaryczny pacjenta.......................... 145