Sygnatura: Pol J Radiol, 2005; 70(3): 27-34 Otrzymano: 2005.01.07 Zaakceptowano: 2005.04.07 Value of helical computed tomography in diagnosis abdominal aorta aneurysms Wartość spiralnej tomografii komputerowej w diagnostyce tętniaków aorty brzusznej Anna Chodorowska, Zdzisława Bem Dolnośląski Ośrodek Diagnostyki Obrazowej przy Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym Wrocław, Polska Adres autora: Anna Chodorowska, Wrocław 53-134 ul. W. Brossa 38/3, e-mail chodorowska@wssk.wroc.pl Summary Background: Civilization progress and achievements of medicine makes the human life longer. The exposure on vessel injuring factors such as smoking and improper diet is still growing. For those reasons the number of abdominal aorta aneurysms also increased. Early detection of this pathology, its therapy and follow up considering the most sophisticated diagnostic methods is very important. Material/Methods: In years 2000-2002 2989 helical computed tomography (HCT) examinations of the abdomen were performed in Dolnośląski Ośrodek Diagnostyki Obrazowej. In 173 patients (141 M and 32 F) aneurysms of abdominal aorta have been found. From this group 127 (101 M and 26 F) were patients of Surgical Ward of our hospital. 73 (63M and 10 F) underwent the surgical operation of prosthesis implantation. 13 persons (11M and 2 F) were primarily qualified for endovascular stent-graft implantation, in 7 male this procedure was performed. In 159 patients AAA was primarily diagnosed in ultrasound (USG) examination (100%). In 10 cases additional MR examination was performed. In 13 patients qualified for stent-grafting we also performed DSA. Results/Conclusions: USG examination revealed high sensitivity in establishing aneurysm diameter. HCT is characterized by significantly higher sensitivity and specificity in evaluation of renal and iliac pervasion, in comparison to USG. HCT allows for detection of concomitant pathologies and complications. HCT is necessary before stent-graft implantation and in the follow-up. There is no significant prevalence of MR over HCT. It should be performed in cases with doubtful renal arteries location, or when HCT is contraindicated. Key words: abdominal aorta aneurysm^computed tomographyultrasonography PDF file: http://www.polradiol.com/pub/pjr/vol_70/nr_3/6853.pdf Wstęp Tętniak aorty brzusznej (TAB) występuje najczęściej w star- szym wieku, w populacji osób z objawami uogólnionej miażdżycy. Dokonujący się stale postęp cywilizacyjny i osiągnięcia medycyny przyczyniają się do wydłużenia życia ludzkiego. Jednocześnie wzrasta narażenie na działanie czynników uszkadzających naczynia, takich jak używki czy nieprawidłowa dieta. Z tych powodów obserwuje się wzrost liczby przypadków tętniaków aorty. Bardzo ważne jest wczesne wykrycie tej patologii, jej dokładna diagnostyka, a następnie leczenie i monitoro- wanie pacjenta przy pomocy nowoczesnych metod diag- nostycznych. Dzięki odpowiedniej i szybkiej diagnostyce możemy zapobiegać występowaniu powikłań, decydo- wać o optymalnej metodzie leczenia lub o odstąpieniu od leczenia operacyjnego, a także monitorować pacjenta po leczeniu. Osiągnięcia medycyny w dziedzinie radiologii, chirurgii i radiologii zabiegowej pozwalają w chwili obec- nej na dokładniejszą diagnozę i zmniejszenie inwazyjności metod leczniczych a dzięki temu na osiągnięcie korzyst- niejszych efektów terapeutycznych. Najnowsza metoda postępowania poprzez umieszczanie w świetle naczynia protezy wewnątrznaczyniowej daje ponadto szansę radio- logom uczestniczenia nie tylko w diagnostyce, ale i w lecze- niu tego schorzenia. 27 Original Article Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-34 Materiał i metody W latach 2000-2001 w Dolnośląskim i Opolskim Ośrodku Diagnostyki Obrazowej Wojewódzkiego Szpitala Specja- listycznego we Wrocławiu (kierownik prof. dr hab. Zdzisła- wa Bem) wykonano 2989 badań spiralnej tomografii kompu- terowej (STK) jamy brzusznej. U 173 pacjentów stwierdzono obecność tętniaków aorty. Wśród tych pacjentów było 141 mężczyzn i 32 kobiet. Z tej grupy 127 osób (101 M i 26 K) było pacjentami Oddziału Chirurgicznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego (ordynator prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz), a 73 (63 M i 10 K) zostało poddanych zabiegowi operacyjnego wszczepienia protezy aortalnej. 13 osób (11 M i 2 K) zostało wstępnie zakwalifikowanych do wszczepienia protezy wewnątrznaczyniowej (stentgraftu), a u 7 mężczyzn taki zabieg wykonano w Pracowni Naczyniowej Zakładu Diagnostyki Obrazowej WSS. Z badanej grupy 173 osób aż 159 chorych zgłosiło się do badania STK z tętniakiem roz- poznanym we wcześniejszych badaniach. U wszystkich pacjentów było to badanie ultrasonograficzne (100%). W po- zostałych 14 przypadkach tętniak został wykryty w trakcie badania STK wykonywanego z innych przyczyn. W 10 przypadkach przeprowadzono dodatkowo badanie rezonansu magnetycznego (MR), a u pagentów kwalifiko- wanych do wszczepienia stentgraftu (13 przypadków) rów- nież cyfrową angiografię subtrakcyjną (DSA). Badania spiralnej tomografii komputerowej (STK) były wykonywane aparatem HeliCAT II firmy Elscint-Picker, po dożylnym podaniu środka kontrastowego (standardo- wo Urografin 76% lub Uropolina 75%, u pacjentów z obcią- żającym wywiadem - środki niejonowe Omnipaque lub Ultravist) w ilości 1 ml/kg masy ciała, w bolusie. Przed bada- niem nie podawano środka cieniującego doustnie. Skany wykonywane były w odstępie 1 cm, pitch 1,0, 120 kV, 212 mAs, matryca 512/512. Wykonywano również rekonstruk- cje wielopłaszczyznowe - w przekrojach strzałkowych, czoło- wych i skośnych oraz rekonstrukcje trójwymiarowe. W standartowych badaniach oceniano: 1. obraz morfologiczny tętniaka 2. jego maksymalne wymiary 3. średnicę aorty powyżej tętniaka 4. odległość szyi tętniaka od tętnic nerkowych 5. długość tętniaka 6. odległość tętniaka od rozdwojenia aorty 7. cechy zajęcia tętnic biodrowych 8. średnicę tętnic biodrowych poniżej tętniaka 9. obecność skrzepliny w jego świetle 10. wymiary zachowanego światła aorty 11. obecność zwapnień w ścianie aorty i jej odgałęzień 12. obecność wynaczynionej krwi wokół aorty i w prze- strzeni zaotrzewnowej 13. obecność nacieku zapalnego wokół aorty 14. obecność anomalii rozwojowych mogących mieć wpływ na zabieg operacyjny Ze względu na wymagania firm wykonujących protezy wewnątrznaczyniowe, badanie STK u pacjentów kwalifi- kowanych do ich wszczepienia przeprowadzane są według specjalnego schematu Badania rezonansu magnetycznego (MR) były wykonywa- ne aparatem MAGNETOM Impact 1,0 T firmy Siemens AG, bez podania środka kontrastowego, w sekwencji SE (spin echo), obrazach T1 zależnych, w przekrojach poprzecz- nych oraz w zależności od uzyskanych obrazów czasami również w przekrojach czołowych i strzałkowych. Badania angio-MR wykonywane byłe w sekwencji GE (gradient echo), metodą TOF (time-of-flight) w rekonstrukcjach trójwymiarowych (3D) - czasy akwizycji TR 31-35 ms, TE ~10 ms. Wielu pacjentów zgłaszało się do badania tomografii kom- puterowej z wynikami badań ultrasonograficznych wyko- nanych w innych ośrodkach. Pozostali mieli wykonywane badania ultrasonograficzne na aparatach firmy Siemens (SL 450 w SZLP Provita i Sonoline Sienna w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej WSS) w prezentacji typu B. Aortę starano się uwidocznić w przekrojach poprzecznych i strzałkowych na poziomie od przepony do okolicy roz- dwojenia. Wyniki________________________________________________ W analizowanym materiale 173 chorych znaczną większość, bo 146 przypadków (84,4%) stanowili mężczyźni w wieku od 40 do 86 r.ż. (średnia 68,29). Kobiety stanowiły grupę 27 cho- rych (15,6%) w wieku od 32 do 79 r.ż. (średnia 69,63) (Tab. 1). Powyższy rozkład płci i wieku pacjentów jest zgodny z dany- mi z literatury dotyczącymi epidemiologii tętniaków. [1] Z badanej grupy 127 pacjentów było hospitalizowanych na Oddziale Chirurgicznym Wojewódzkiego Szpitala Specja- listycznego we Wrocławiu. 47 chorych było leczonych zachowawczo, 73 osoby zostały poddane zabiegowi opera- cyjnemu wszczepienia protezy aortalnej. 13 przypadków zostało wstępnie zakwalifikowanych do wszczepienia pro- tezy wewnątrznaczyniowej, ale tylko u 7 pacjentów prote- za została wszczepiona (Tab. 2). Pozwoliło to na porówna- nie wyników badań USG i STK ze stanem śródoperacyjnym i weryfikację otrzymanych danych. Table 1. The analyzed group of patients. Tabela 1. Analizowana grupa chorych. Ilość Wiek (średnia wieku) Pacjenci 173 (100%) 32-86 (68,40) Kobiety 27 (15,6%) 32-79 (69,63) Mężczyźni 146 (84,4%) 40-86 (68,29) 28 Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-34 Value of helical computed tomography... Table 2. Methods of treatment. Tabela 2. Metody leczenia tętniaków. Pacjenci Kobiety Mężczyźni Hospitalizowani 127 26 101 Leczenie zachowawcze 47 16 31 Leczenie operacyjne 73 10 63 Wszczepienie stentgraftu 7 0 7 Table 3. Morphology of aneurysms. Tabela 3. Ocena morfologii tętniaków. Razem Mężczyźni Kobiety Cechy zajęcia tętnic nerkowych 36 (20,8%) 25 (17,1%) 11 (40,7%) Cechy zajęcia tętnic biodrowych 59 (34,1%) 52 (35,6%) 7 (25,9%) Rozwarstwienie 10 (5,8%) 8 (5,6%) 2 (7,4%) Pęknięcie 16 (9,2%) 13 (8,9%) 3 (11,1%) Skrzepliny przyścienne 153 (88,4%) 133 (91,1%) 20 (74,1%) Zatory w naczyniach obwodowych 15 (8,7%) 12 (8,2%) 3 (11,1%) Zmiany zapalne 8 (4,6%) 7 (4,8%) 1 (3,7%) Ocena morfologiczna tętniaka wykazała, że 164 (94,8%) przypadki tętniaków aorty brzusznej to tętniaki wrzeciono- wate, a 4 (2,3%) workowate. Ponadto w 10 przypadkach (5,5%) sugerowano obecność rozwarstwienia ściany aorty z tętniakowatym poszerzeniem lub bez niego. W 8 przy- padkach obraz pozwolił na jednoznaczną diagnozę w pozos- tałych dwóch było to jedynie podejrzenie (Tab. 3). Bardzo różna była średnica tętniaków, która wynosiła od 3 do 10 cm (średnia 5,86 cm). Najmniej - 19,1% (33) stwier- dzono tętniaków o średnicy od 3-4 cm, które nie mają zna- czenia klinicznego, najliczniejszą grupę stanowiły tętniaki o średnicy od 4-6 cm - 46,2% (80), a tętniaki duże o śred- nicy od 6 do 10 cm stanowiły grupę 34,7% (Tab. 4). W świetle badanych tętniaków w 153 (91,4%) przypad- kach widoczna była przyścienna skrzeplina o grubości od 0,3 do 5 cm (średnia 1,91 cm). 15 pacjentów wykazywało cechy obecności zatorów w naczyniach obwodowych. W 36 (20,8%) przypadkach tętniak obejmował okolice odejścia tętnic nerkowych, a w 59 (34,0%) przechodził na tętnice biodrowe (jedną lub obie). Obecność zwapnień w ścianie aorty lub tętnic biodrowych wykazano u 153 (88,4%) chorych. U 10 (5,8%) pacjentów stwierdzono cechy rozwarstwienia ściany aorty. 16 (9,2%) pacjen- tów zostało przyjętych w stanie ciężkim i stwierdzono u nich cechy wynaczynienia krwi poza światło tętniaka. U 8 (4,6%) chorych tętniak wykazywał cechy stanu zapal- nego (Tab. 5). Przeprowadzono analizę statystyczną dwóch najważniej- szych dla operatora i często decydujących o sposobie zabie- gu operacyjnego parametrów: oceny zajęcia tętnic nerko- wych i biodrowych w badaniach STK i USG (Tab. 6, 7). W 89 (51,4%) przypadkach podczas badania stwierdzono obecność innych patologii w obrębie narządów jamy brzusz- nej. W 64 (37%) przypadkach były to zmiany w nerkach, przy czym większość 40 (23,1%) stanowiły torbiele, a 23 (18%) - inne zmiany, takie jak zaburzenia rozwojowe - nerka pod- kowiasta lub zmiany pozapalne, nerki marskie lub wodoner- cze). Zmiany w wątrobie uwidoczniono u 24 (13,9%) chorych i były to między innymi cechy stłuszczenia, torbiele lub zmiany o charakterze nowotworowym. Zmiany w nadnerczach wykazano u 6 (3,5%) pacjentów, w trzustce u 7 (4,1%). Podejrzenie towarzyszącego patologii aorty procesu nowo- tworowego postawiono u 14 (8,2%) osób (Tab. 8). Table 7. Statistical analysis of iliac involvement. Tabela 7. Analiza statystyczna zajęcia tętnic biodrowych. STK USG Czułość 92% 58,5% Specyficzność 78,6% 53,8% 29 Razem Mężczyźni Kobiety Tętniak wrzecionowaty Tętniak workowaty Tętniak rozwarstwiający 164 (94,8%) 4 (2,3%) 10 (5,8%) 141 (96,6%) 2 (1,4%) 8 (5,6%) 23 (85,2%) 2 (7,4%) 2 (7,4%) Table 5. Changes found in HCT. Tabela 5. Zmiany stwierdzone w badaniach STK. średnica tętniaków Ilość tętniaków Tętniaki małe bez znaczenia klinicznego - do 4 cm średnicy 33 (19,1%) Tętniaki o średnicy od 4 do 6 cm 80 (46,2%) Tętniaki duże powyżej 6 cm średnicy 60 (34,7%) Table 4. Aneurysm size evaluation. Tabela 4. Ocena wielkości tętniaków. Table 6. Statistical analysis of renal involvement. Tabela 6. Analiza statystyczna zajęcia tętnic nerkowych. STK USG Czułość 87,2% 53,7% Specyficzność 94,4% 59,5% Original Article Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-34 Razem Mężczyźni Kobiety Razem 89 (51,4%) 74 (46,3%) 15 (55,6%) Patologie nerek 64 (37%) 56 (38,4%) 8 (29,6%) W tym torbiele 40 (23,1%) 36 (24,7%) 4 (14,8%) Zmiany w wątrobie 24 (13,9%) 17 (11,6%) 7 (25,9%) Zmiany w trzustce 7 (4,1%) 5 (3,4%) 2 (7,4%) Zmiany nowotworowe 14 (8,2%) 12 (8,2%) 2 (7,4%) Patologie nadnerczy 6 (3,5%) 5 (3,4%) 1 (3,7%) Omówienie Diagnostyka tętniaków aorty brzusznej w prawie 100% przypadków rozpoczyna się w pracowni ultrasonograficz- nej. Badanie to obecnie rutynowo wykonywane u wielu chorych spowodowało, że wzrosła liczba rozpoznawanych tętniaków aorty brzusznej zarówno w stadiach wczes- nych, jak i w późniejszych. Badanie USG cechuje wysoka czułość i specyficzność w wykrywaniu i ocenie TAB. Wg Lindholda [1] w badaniach przeprowadzonych na popu- lacji ponad 4000 tysięcy mężczyzn wskaźniki wynosiły: czułość 87,4% i specyficzność 99,9%. Podobnie w omawia- nym materiale 92% pacjentów zgłaszało się na badanie tomografii komputerowej z TAB rozpoznanym wcześniej podczas badania USG, a tylko u 8% badanie STK wykazało obecność tętniaka niestwierdzanego wcześniej w bada- niach ultrasonograficznych [2,3]. Zarówno w mojej ocenie, jak i w danych z piśmiennictwa badanie USG charakte- ryzuje się wysoką czułością w przypadku oceny średnicy tętniaka. Porównanie maksymalnych wymiarów tętniaka opisywanych w badaniach USG i STK a następnie wery- fikowanych śródoperacyjnie, nie wykazało statystycznie znaczącej różnicy pomiędzy tymi badaniami. W przypad- ku tętniaków pierwotnie uznanych za niekwalifikujące się do zabiegu operacyjnego ze względu na ich rozmiary USG Figure 1. Aneurysm coexisting with horseshoe kidney. Rycina 1. Tętniak współistniejący z nerką podkowiastą. jest doskonałą nieinwazyjną metodą oceny dynamiki ich powiększania się, o czym piszą w pracy Gutowski i wsp. [4]. Główna rola badań spiralnej tomografii komputerowej zaczyna się w momencie, kiedy wielkość tętniaka kwalifi- kuje go do interwencji chirurgicznej [5,6]. Dokładna ocena tętniaka może być utrudniona w badaniu ultrasonogra- ficznym ze względu na otyłość chorego, a także obecność gazów jelitowych. Znacznie trudniejsze niż w badaniu tomografii komputerowej jest określenie górnej granicy tętniaka a zwłaszcza położenia jego szyi w stosunku do naczyń nerkowych i krezkowych [4,6]. Badania spiralnej tomografii komputerowej wykonywane w sekwencjach na wstrzymanym oddechu pozwalają na eliminację artefaktów oddechowych i umożliwiają dokładne określenie położenia tętniaka względem odgałęzień aorty, a czasami również na ocenę tych naczyń. Dodatkowe możliwości w tym względzie stwarza wykonywanie badań cienkimi warstwa- mi [7]. Niestety nawet te badania nie pozwalały na ocenę obecności dodatkowych naczyń tętniczych zaopatrujących nerki [8]. Kolejny problem w diagnostyce tętniaków to szerzenie się tętniaka na tętnice biodrowe. W badaniu USG nie zawsze możliwa jest ocena okolicy podziału aorty, a początkowe odcinki tętnic biodrowych często są przesłonięte przez wypełnione gazami pętle jelitowe. Fakt czy tętniak obej- muje również tętnice biodrowe ma duże znaczenie przy planowaniu zabiegu i wyborze protezy, która ma zostać podczas niego użyta. W omawianym materiale przypadki te stanowiły ok. 34% wszystkich chorych z tętniakami. Prawidłowa ocena szerzenia się tętniaka na tętnice bio- drowe w porównaniu z wynikami śródoperacyjnym wyniosła 92%, co jest zgodne z danymi z piśmiennictwa (od 76-100%). Największe wątpliwości budziły przy- padki bardzo krętych tętnic biodrowych wspólnych, 0 szerokości nieznacznie przekraczającej normę i w tej grupie zanotowano najwięcej rozbieżności ze stanem śródoperacyjnym. Badanie STK wykazuje również wyższość nad badaniem USG w przypadku tętniaków rozwarstwiających, jednak 1 w przypadku tej metody obrazy nie zawsze są jedno- znaczne. U wszystkich pacjentów, u których obraz STK pozwalał na postawienie jednoznacznej diagnozy rozwar- stwienia, tętniak obejmował zarówno część zstępującą 30 Table 8. Changes coexisting with aneurysm. Tabela 8. Zmiany współistniejące z TAB. Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-34 Value of helical computed tomography... Figure 2. Aneurysm and left kidney tumor. Rycina 2. Tętniak i zmiana guzowata nerki lewej. aorty piersiowej jak i aortę brzuszną - postać tętniaka pogranicza piersiowo-brzusznego. W pozostałych dwóch przypadkach, śródoperacyjnie stwierdzono obecność tęt- niaka zapalnego, a w trzecim pacjent po wcześniejszym wszczepieniu protezy rozwidlonej wykazywał cechy nie- szczelności zespolenia. Kolejną zaletą STK jest możliwość oceny towarzyszących tętniakowi anomalii rozwojowych, których obecność ma wpływ na dalsze postępowanie z pacjentem. Do naj- ważniejszych możemy zaliczyć obecność nerki podkowia- stej [9]. [Ryc. 1] Bardzo istotne są anomalie rozwojowe dotyczące naczyń, takie jak pozaaortalne położenie lewej żyły nerkowej czy lewostronne położenie żyły czczej dolnej, których współ- istnienie ma wpływ na sposób przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Badanie STK poza oceną samej aorty pozwala również na ocenę pozostałych narządów jamy brzusznej i wykrycie innych towarzyszących tętniakowi patologii [10]. W naszym materiale zmiany takie stwierdzono u 50% pacjentów. W większości przypadków dotyczyły one nerek - najczęściej były to zmiany torbielowate, rzadziej guzy nowotworo- Figure 4. Periaortic fibrosis before contrast administration. Rycina 4. Zwłóknienie okołoaortalne przed podaniem środka kontrastowego. Figure 3. Strongly enhancing inflammatory changes of aneurysm's wall. Rycina 3. Zmiany zapalne ściany tętniaka ulegające silnemu wzmocnieniu kontrastowemu. we [Ryc. 2] oraz zmiany pozapalne lub marskie. Patologie stwierdzano również w obrębie wątroby - najczęstszymi były torbiele i zmiany nowotworowe o charakterze przerzu- towym. Rzadziej obserwowano patologie trzustki (głównie zmiany pozapalne) i nadnerczy (powiększenie). W 8% przy- padków stwierdzono współistnienie zmian o charakterze nowotworowym, co zdecydowanie wpłynęło na dalsze postępowanie terapeutyczne. Badanie STK pozwala również na ocenę zmian zapalnych ściany tętniaka oraz zmian w tkankach okołoaortalnych. Zmiany zapalne wokół aorty [Ryc. 3] powodują ścisłe przyleganie, jakby „przyklejenie” aorty do sąsiadujących tkanek, a w związku z tym utrudnione oddzielanie jej w trakcie zabiegu. Stwierdzenie obecności zmian zapalnych tętniaka lub sąsiadujących tkanek pozwala na odstąpienie od zabiegu do czasu wyleczenia stanu zapalnego lub na przygotowanie się chirurga do utrudnionych warunków, jakich można się spodziewać, a tym samym na bezpiecz- niejsze dla zdrowia i życia chorego przeprowadzenie ope- ragi [11]. W badaniu USG obrazy masywnego zwłóknienia okołoaortalnego i tętniaka aorty mogą być bardzo podobne, tak więc istnieją trudności w ustaleniu rozpoznania. Dzięki badaniu STK możliwe jest odróżnienie tych dwóch jedno- stek chorobowych [2]. [Ryc. 4 i 5] Figure 5. Periaortic fibrosis after contrast administration. Rycina 5. Zwłóknienie okołoaortalne po podaniu środka kontrastowego. 31 Original Article Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-34 Figure 6. Ruptured abdominal aorta aneurysm. Rycina 6. Pęknięty tętniak aorty brzusznej. Figure 8. Crescent sign. Rycina 8. Objaw półksiężyca. Figure 7. Aneurysm “leaking” towards spine. Rycina 7. Tętniak “podciekający” w kierunku kręgosłupa. Figure 9. Patent stent-graft. Rycina 9. Prawidłowo drożny stentgraft. Przypadki najcięższego powikłania TAB, jakim jest jego pęknięcie pojawiły się w analizowanym mate- riale w 9,2%, co jest zgodne z danymi z piśmiennictwa [12,13,14]. Badanie STK jest bardzo czułą metodą pozwalającą na stwierdzenie obecności nawet niewiel- kiej ilości krwi w przestrzeni zaotrzewnowej. Bardzo mała ilość krwi może sprawiać trudności diagnostycz- ne. W różnicowaniu należy uwzględnić węzły chłonne okołoaortalne, zwłóknienie zaotrzewnowe a nawet nie- wypełnioną kontrastem dwunastnicę. Pacjenci z objawa- mi pękania tętniaka to grupa chorych w stanie ciężkim, a nawet krytycznym, u których zasadnicze znaczenie ma szybkość postawienie diagnozy. Trwające bardzo krótko - około 30 s badanie STK jest w tym przypadku bada- niem z wyboru, ponieważ pozwala na postawienie roz- poznania bezpośrednio po jego wykonaniu przy minimal- nej inwazyjności. Pęknięty tętniak aorty brzusznej ma w badaniu STK kilka charakterystycznych cech. Należą do nich obecność wynaczynionej krwi w przestrze- ni zaotrzewnowej, układającej się pomiędzy blaszkami powięzi w charakterystyczne palczaste struktury [Ryc.6]. Ponadto obserwuje się przemieszczenie nerki w kierun- ku brzusznym, powiększenie i zatarcie zarysów mięśnia lędźwiowego, a czasem nierówny zarys aorty w miejscu pęknięcia [14]. W tej grupie powikłań należy uwzględnić również przewlekłe pęknięcia tętniaka z krwawieniem do różnych narządów. W analizowanym materiale wystąpiły w kilku przypadkach objawy ograniczonego pękania tętniaka tzw. „podciekania" w kierunku tkanek przykręgosłupowych [Ryc. 7] i do światła dwunastnicy. Siegel i wsp. [14] w pracy retrospektywnej sta- rali się wykazać, jakie cechy morfologiczne tętniaka mogą świadczyć o jego zagrażającym pęknięciu. Znaczenie mają przede wszystkim wymiary tętniaka. Zdecydowanie rza- dziej ulegają pęknięciu tętniaki z grubszą warstwą skrzep- liny i z obecnością zwapnień w obrębie tej skrzepliny. Nie ma istotnego znaczenia czy zachowane światło tętniaka jest regularne czy nieregularne. Sygnałem zagrażającego pęk- nięcia jest natomiast obecność półksiężycowatego wzmocnie- nia w obrębie skrzepliny tętniaka po podaniu środka kontra- stowego tzw. „crescent sign" - objaw półksiężyca [14,15,16]. Obecność tego objawu zaobserwowano w dwóch przypad- kach [Ryc. 8]. W jednym z nich ze względu na zły stan ogólny chorego odstąpiono od zabiegu, w drugim śródoperacyjnie stwierdzono obecność pękania tętniaka do światła dwu- nastnicy, co stanowi jedno z rzadszych powikłań. Podobnie rzadko obserwuje się pęknięcie tętniaka do żyły czczej dol- nej. W literaturze opisano również przypadek rzadkiego powikłania tętniaka aorty brzusznej, jakim jest ucisk na przewód żółciowy wspólny. [17] 32 Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-34 Value of helical computed tomography... Figure 10. Stent-graft's left arm occlusion. Rycina 10. Niedrożność lewego ramienia stentgraftu. Figure 11. Retroperitoneal abscess after prosthesis implantation. Rycina 11. Ropień przestrzeni zaotrzewnowej po zabiegu wszczepienia protezy. Badanie STK jest niezbędne w diagnostyce chorych kwalifi- kowanych do wszczepienia stentgraftów (protez wewnątrz- naczyniowych). STK jest również niezastąpiona w monito- rowaniu pacjentów z protezami wewnątrznaczyniowymi. Badania wykonuje się standardowo po 1, 3, 6 i 12 miesią- cach od założenia protezy w celu sprawdzenia jej położenia, oceny drożności i obecności ewentualnych przecieków [18]. [Ryc. 9 i 10] Badanie metodą STK jest również doskonałą metodą przy monitorowaniu pacjentów po klasycznych zabiegach ope- racyjnych. Jest badaniem z wyboru w przypadku powikłań bardzo wczesnych występujących w okresie przed wygo- jeniem rany pooperacyjnej, ponieważ w tych przypad- kach USG nie może być wykonane w sposób dostatecznie dokładny (brak możliwości dokładnego uciśnięcia głowicą okolic rany). Badaniem z wyboru w okresie późniejszym pozostaje nadal ultrasonografia, jednak badanie tomogra- ficzne jest często niezbędne w rozpoznawaniu powikłań, jakimi mogą być zmiany zapalne wokół protezy, krwiaki lub ropnie międzypętlowe i zaotrzewnowe. [Ryc. 11] W nielicznych przypadkach TAB zachodzi konieczność wyko- nania dodatkowo badania MR. Wykonane u 10 pacjentów w analizowanej grupie badanie MR pozwoliło na stwier- dzenie, że w przypadku tętniaków aorty brzusznej badanie w sekwencji SE, w obrazach T1 i T2 zależnych, pozwala na równie dokładne, co w STK zobrazowanie aorty, wykonanie pomiarów tętniaka, ocenę jego położenia względem tętnic nerkowych, a także ocenę jego szerzenia się na tętnice bio- drowe [19,20]. Dodatkowe możliwości stwarza obrazowanie w sekwencjach naczyniowych (angio-MR), które pozwa- la na bardzo dokładne uwidocznienie naczyń nerkowych [21,22,23]. Główne ograniczenia wykonywania badań MR, to pomijając kwestie dostępności obu metod, długi czas bada- nia przekraczający znacznie czas badania w STK. Wiąże się z tym też konieczność kilkunastominutowego leżenia nie- ruchomo w aparacie, co dla starszych ludzi jest często bar- dzo uciążliwe. Długi czas badania i często brak możliwości monitorowania funkcji życiowych chorego dyskwalifikuje tę metodę w przypadku pacjentów w stanie ciężkim, podej- rzewanych o powikłania, a zwłaszcza pęknięcie tętniaka. U ludzi w przedziale wiekowym najbardziej narażonym na wystąpienie tętniaków aorty statystycznie większa jest też ilość metalicznych wszczepów dyskwalifikujących pacjentów do badania MR. Wydaje się, że obecnie ta metoda podobnie jak badanie DSA, stanowi uzupełnienie diagnostyki w przy- padkach wątpliwych (np. ocena położenia tętnic nerkowych) oraz jest metodą alternatywną u pacjentów, u których nie jest wskazane naświetlanie promieniami [19,24,25]. Wnioski I. Spiralna tomografia komputerowa pozostaje badaniem z wyboru w diagnostyce, zwłaszcza przedoperacyjnej, tętniaków aorty brzusznej. II. Badanie ultrasonograficzne ze względu na wysoką czu- łość - 92%, pozostaje podstawową metodą rozpoznawa- nia tętniaków aorty, wstępnej kwalifikacji do zabiegu operacyjnego, monitorowania ich w przypadkach, które nie wymagają interwencji chirurgicznej, a także kon- trolowania pacjentów po operacjach. III. Analiza porównawcza wykazała, że badanie STK cha- rakteryzuje się znacząco wyższą czułością i specyficz- nością w rozpoznawaniu szerzenia się tętniaka na tętni- ce nerkowe i biodrowe w porównaniu z USG, co pozwala na dużo precyzyjniejszą ocenę tętniaka przed zabiegiem operacyjnym. IV. Badanie STK pozwala również na wykrycie towarzy- szących tętniakowi zmian patologicznych i powikłań w jamie brzusznej, co ma wpływ na podejmowane decyzje terapeutyczne. V. Wczesne powikłania pooperacyjne łatwiej mogą być oce- niane w badaniach STK. W tym czasie rozległe rany poope- racyjne uniemożliwiają dokładne wykonanie badań USG. VI. Przeprowadzane według standardowych protokołów badania STK są niezbędne przed wszczepieniem prote- zy wewnątrznaczyniowej, jak również w monitorowa- niu pacjentów po tych zabiegach VII. Ocena wykonanych badań rezonansu magnetycznego wykazała, że nie mają one istotnej przewagi nad badaniem STK. Przeprowadza się je w tych przypadkach, w których istnieją trudności w ocenie położenia tętnic nerkowych, lub, gdy wykonanie badania STK jest przeciwwskazane. 33 Original Article Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-34 Piśmiennictwo: 1. Lindholt JS; Yammen S; Juul S; Henneberg EW; Fasting H "The validity of ultrasonographic scanning as screening method for abdominal aortic aneurysm" Eur J Vasc Endovasc Surg 1999 Jun; 17(6): 472-5 (62). 2. Al-Noukkari M, Pacho R, Grabowska L, Pruszyński B „Porównanie zdolności rozpoznawczej ultrasonografii i tomografii komputerowej w obrazowaniu tętniaków aorty brzusznej" Polski Przegląd Radiologiczny 1998, 63, 1, 3-6. 3. Kuhn M, Bonnin RL, Davey MJ, Rowland JL, Langlois SL "Emergency department ultrasound scanning for abdominal aortic aneurysm: accessible, accurate, and advantageous" Ann Emerg Med 2000 Sep; 36(3): 219-223. 4. Gutowski P, Falkowski A, Wiernicki I, Cieślińska-Wilk G „Ocena ultrasonograficzna dynamiki powiększania się tętniaka aorty brzusznej" Polski Przegląd Radiologiczny 1997, 62, 3, 222-224. 5. Lamah M, Darke S "Value of routine computed tomography in the preoperative assessment of abdominal aneurysm replacement" World J Surg 1999 Oct;23(10):1076-80; discussion 1080-1 (59) Lecumberri Olaverri F, Benito Boillos A "Computerized tomography in aortic pathology" Rev Esp Cardiol 1996; 49 Suppl 4: 27-36. 6. Gomes MN, Choyke PL "Pre-operative evaluation of abdominal aortic aneurysms: ultrasound or computed tomography?" J Cardiovasc Surg (Torino) 1987 Mar-Apr; 28(2): 159-66. 7. Van Hoe L, Baert AL, Gryspeerdt S, Marchal G, Lacroix H, Wilms G, Mertens L "Supra- and juxtarenal aneurysms of the abdominal aorta: preoperative assessment with thin-section spiral CT" Radiology 1996 Feb; 198(2): 443-8. 8. Cohan RH, Siegel CL, Korobkin M, Stanicy JC, Alpern MB, Courneya DL, Leder RA "Abdominal aortic aneurysms: CT evaluation of renal artery involvement" Radiology 1995 Mar; 194(3): 751-6. 9. Meyer A, Roesler S, Schmidt M, Vetter S, Preuss M, Omlor G "Primary and secondary aortoiliac reconstructions in patients with coexistent horseshoe and pelvic kidney" Zentralbl Chir 2002 Feb; 127(2): 110-3. 10. Fitzgerald EJ, Spence LD "Pre-operative computed tomography in abdominal aortic aneurysms" Postgrad Med J 1996 Aug; 72(850): 484-6. 11. Rayder SM "Infected aortic aneurysm. Case report and imaging evaluation" Clin Imaging 1995 Jan-Mar; 19(l): 20-4. 12. Adam DJ, Bradbury AW, Stuart WP Woodburn KR, Murie JA, Jenkins AM, Ruckley CV "The value of computed tomography in the assessment of suspected ruptured abdominal aneurysm" J Vasc Surg 1998 Mar; 27(3): 431-7. 13. Siegel CL, Cohan RH „CT of abdominal aortic aneurysm" AJR 1994; 163: 17-29. 14. Siegel CL, Cohan RH, Korobkin M, Alpern MB, Courneya DL, Leder RA "Abdominal aortic aneurysm morphology: CT features in patients with ruptured and nonruptured aneurysms" AJR 1994; 163: 1 123-1129. 15. Gonsalves CF "The hyperattenuating crescent sign" Radiology 1999 Apr;211(1):37-8. 16. Tarita T, Matsunaga N, Takano K, Nagaoka S, Nakamura H, Katayama S, Zempo N, Esato K "Abdominal aortic aneurysm: rupture associated with the high-attenuating crescent sign" Radiology 1997, Vol 204, 765-8. 17. van Gossum A, Rubinstein M, Engelholm L, Cremer M „Common bile duct compression by an abdominal aortic aneurysms" Endoscopy 1986 Mar: 18(2): 69-70. 18. Golzarian J, Murgo S, Dussaussois L, Guyot S, Said KA, Wautrech JC, Struyven J "Evaluation of abdominal aortic aneurysm after endoluminal treatment: comparison of color Doppler sonography with biphasic helical CT Am J Roentgenol 2002 Mar; 178(3): 623-8. 19. Petersen MJ, Cambria RP, Kaufman JA, LaMuraglia GM, Gertler JP, Brewster DC, Geller SC, Waltman AC, L'Italien GJ, Abbott WM "Magnetic resonance angiography in the preoperative evaluation of abdominal aortic aneurysm" J Vasc Surg 1995 Jun; 21(6): 891-8, 20. Durham JR, Hackworth CA, Tober JC, Bova JG, Bennett WF, Schmalbrock P, Van Aman ME, Horowitz JD, Smead WL "Magnetic resonance angiography in the preoperative evaluation of abdominal aortic aneurysms" Am J Surg 1993 Aug; 166(2): 173-7, 21. Ecklund K, Hartnell GG, Hughes LA, Stokes KR, Finn JP "MR angiography as the sole method in evaluating abdominal aortic aneurysms: correlation with conventional techniques and surgery" Radiology 1994; 192: 345-50, 22. Ekelund L, Sjoqvist L, Thumas KA, Asberg B „MR angiography of abdominal and peripheral arteries. Techniques and clinical applications" Acta Radiol, 1996 Jan, 37: l, 3-13. 23. Joarder R, Gedroyc WM „Magnetic resonance angiography: the state of the art" Eur Radiol (2001)11: 446-453. 24. Pavone P, Di Cesare E, Di Renzi P, Marsili L, Ventura M, Spartera C, Passariello R "Abdominal aortic aneurysm evaluation: comparison of US, CT, MRI, and angiography" Magn Reson Imaging 1990; 8(3): 199-204. 25. Low V, Khangure MS „MR imaging of abdominal aortic aneurysm" Australas Radiol 1991 Nov; 35(4): 319-23. 34