Sygnatura: Pol J Radiol, 2005; 70(3): 7-15 Otrzymano: 2004.12.27 Zaakceptowano: 2005.04.04 The utility of ultrasonography in the diagnostics and monitoring of treatment of acute abdominal pain in children with neoplasms Przydatność ultrasonografii w diagnostyce i monitorowaniu leczenia ostrych chorób jamy brzusznej u dzieci z chorobą nowotworową Urszula Zaleska-Dorobisz1, Wojciech Jaworski2, Piotr Ziółkowski3, Bogusław Jankowski1, Ewa Gorczyńska4, Elżbieta Czapiga1, Adam Maciaszek1, Krzysztof Moroń1 1 Katedra i Zakład Radiologii Akademii Medycznej we Wrocławiu, Polska 2 Katedra i Klinika Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej we Wrocławiu, Polska 3 Katedra i Zakład Anatomii Patologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu, Polska 4 Katedra i Klinika Transplantacji Szpiku, Hematologii i Onkologii Dziecięcej Akademii Medycznej we Wrocławiu, Polska Adres autora: Urszula Zaleska-Dorobisz, Katedra i Zakład Radiologii Akademii Medycznej we Wrocławiu, ul. M. Curie-Skłodowskiej 68, 50-369 Wrocław, e-mail: atd@vassurg.am.wroc.pl Summary Background: The aim of this study was to estimate the results of the diagnostic imaging modalities, especially ultrasonography (US) in children during the oncological therapy with the acute abdominal symptoms. Acute abdominal symptoms in children with neoplasms causing a very difficult clinical and diagnostic problems and can occure in any stage of disease. Materials/Methods: We analyzed 249 ultrasounds examinations of the abdominal cavity in 144 girls and 105 boys aged from 1 to 18 years (mean age 1o, 3 years). The more important indication for the US exam in 133 cases was acute abdominal symptoms. We took exams during pre- and postoperative chemotherapy, radiotherapy and after the hematopoietic stem cell transplantation. All the patients were under routine hematologi- cal control. Based on the clinical symptoms and the laboratory tests we analysed two groups of children with oncological disease and acute abdomen: I group-111 children with neutropenia, II group-22 children without neutropenia. In the patients who underwent operation procedure the final diagnosis was estab- lished on histopathology. In the other cases diagnosis was based on clinical, laboratory and radiological exams, especially ultrasonography. We analyzed clinical picture of disease, the results of therapy and the US changes in examed patients using statistic parameters as: sensitivity, specificity and efficiency. Results: In the group of 133 children with acute abdominal symptoms the most (92- 69,1%) patients suffer from ALL (acute lymphoblastic leukaemia) and 16(12%) - from AML (acute lympoblastic leukaemia), Ewing sarcoma-3(2,2%), osteosarcoma-3(2,2%), NHL-8(6,0%), HL-4(3%), nephroblastoma-4(3%), neuro- blastoma- 3( 2,2%). Acute abdominal symptoms can have a very different etiology: bacterial, mycotic and virusal infections or continious infiltration of gastrointestinal tract by tumor. Clinical symptoms of the acute abdominal diseases are very severe, because the oncological patients usually have immuno- logic deficiency and oblige us to proper clinical observation or to operation procedure, very often as an emergency. The symptoms appeard in the different time of course of oncological diseases. Nonspecific gastrointestinal inflammation with haemorrhage and typhlitis were the main cause of the acute abdominal pain in 71 children with neutropenia during therapy of leucaemia, lymphoma, aplastic anemia and after hematopoietic stem cell transplantation. The accuracy of ultrasound findings verified intraoperatively and by histopathologic examinations was 84%. In all cases the morphological changes were directly related to the signs and symptoms duration. Conclusions: The high-resolution ultrasound has a very important role in diagnosis in all patients with acute abdominal pain and with neoplasms. The authors consider that the US should be the first imaging method in the differential diagnosis of the abdominal changes in children with neutropenia and oncological disease. Proper diagnosis should be established only with clinical information. Key words: ultrasound diagnostics*acute abdominal diseases^neoplasmas^neutropenia^children PDF file: http://www.polradiol.com/pub/pjr/vol_70/nr_3/6795.pdf 7 Original Article Pol J Radiol, 2005; 70(3): 7-15 Wstęp Ostre objawy brzuszne u dzieci z chorobami nowotworo- wymi mogą występować w każdej fazie choroby nowotwo- rowej, stanowiąc duży problem diagnostyczny i kliniczny. Mogą być wywołane przez czynniki infekcyjne - bakterie, grzyby i wirusy lub przez bezpośrednie naciekanie ścian przewodu pokarmowego przez komórki nowotworowe doprowadzające do zmian zapalnych, niedrożności lub per- foracji [1,2]. Jako jedną z przyczyn ostrego brzucha u dzieci leczonych hematologicznie coraz częściej wymienia się typhlitis [3,4]. Typhlitis jest poważnym powikłaniem występującym u dzieci będących w okresie neutropenii w przebiegu lecze- nia białaczek, chłoniaków, anemii aplastycznej i po prze- szczepach szpiku kostnego. Częstość występowania i pato- geneza schorzenia nie są dokładnie poznane [4,5]. Wiadomo jednak, że istotą choroby jest nacieczenie końcowego odcinka jelita cienkiego, kątnicy i początkowego odcinka okrężnicy. Do czynników biorących udział w powstawa- niu typhlitis zalicza się wpływ cytostatyków, sterydów, zakażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych. Zmiany o typie typhlitis opisano również u dzieci z AIDS [ 5,6 ]. Przebieg kliniczny ostrych chorób jamy brzusznej naj- częściej jest bardzo ciężki, gdyż dotyczy pacjentów onko- logicznych z niewydolnością procesów odpornościowych z objawami neutropenii. Poza typowymi objawami, jak nagły początek, ból, obrona mięśniowa i obecność objawów otrzewnowych charakteryzuje się: gorączką septyczną, niedrożnością porażenną, obecnością wolnego płynu w ja- mie otrzewnowej i zapaleniem otrzewnej. Prawidłowe usta- lenie przyczyny zaburzeń jest bardzo ważne, gdyż decydu- je o wyborze taktyki postępowania leczniczego i w wielu przypadkach pozwala uniknąć obciążającego i ryzykownego w tych stanach zabiegu chirurgicznego. W typhlitis i innych zmianach zapalnych jelit obowiązuje leczenie zachowaw- cze i każda ingerencja chirurgiczna może zakończyć się niepomyślnie dla dziecka. W ostrym zapaleniu wyrostka, w niedrożnościach i perforacjach przewodu pokarmowego konieczne jest leczenie chirurgiczne, które pogarsza i tak już ciężki stan dziecka. Podstawową rolę w rozpoznaniu przyczyn ostrego brzu- cha u dzieci odgrywa badanie rentgenowskie jamy brzusz- nej oraz seryjne badania ultrasonograficzne. Postęp, jaki dokonał się w ostatnich latach w dziedzinie diagnostyki ultrasonograficznej poprawił w istotny sposób rokowanie u dzieci z ciężkimi schorzeniami jamy brzusznej. Wprowa- dzenie ultrasonografii wysokiej rozdzielczości z technikami dopplerowskimi i obrazowaniem harmonicznym poprawiło znacznie wizualizację narządów miąższowych jamy brzusz- nej oraz ściany jelita. Celem pracy była ocena możliwości diagnostycznych ultra- sonografii z zastosowaniem głowic wysokiej częstotliwości w diagnostyce różnicowej zmian w przewodzie pokarmo- wym w przypadkach ostrych objawów bólowych brzucha u dzieci w trakcie leczenia onkologicznego oraz analiza wpływu wyników badania USG na postawienie szybkiej diagnozy i podjęcie decyzji o wyborze sposobu leczenia. Materiał i metody Badaną grupę stanowiło 249 dzieci (145 dziewczynek i 104 chłopców) w wieku 1 do 18 r. ż. (średnia wieku 10,3 lat), u których wystąpiły dolegliwości bólowe jamy brzusz- nej o różnym nasileniu i charakterze. Objawy tzw. ostrego brzucha wystąpiły u 133 dzieci. Niespecyficzne objawy, jak wymioty, biegunka, zaparcia, infekcje towarzyszące dolegliwościom bólowym wystąpiły u 140 dzieci. Badania ultrasonograficzne były wykonywane w trakcie leczenia, najczęściej chemioterapii przed i poope- racyjnej, radioterapii i po przeszczepach szpiku. U wszystkich pacjentów w ostrym okresie choroby ozna- czano parametry hematologiczne, takie jak: ilość Hb w g/dl, liczbę erytrocytów, leukocytów, granulocytów i płytek krwi. Badania USG jamy brzusznej wykonano aparatem HDI 3500 i HDI 4000 przy użyciu głowicy konweksowej 0 zmiennej częstotliwości 2,5-5MHz i 3-7 MHz, w opcji B-mode (2D), wzmocnienia harmonicznego i stosując obrazowanie przepływu naczyniowego za pomocą bada- nia dopplerowskiego kodowanego kolorem (color Doppler (CD)) i badania dopplerowskiego mocy (PD). U 44 dzieci ze zmianami zapalnymi jelit wykonywano badanie tętnic krezkowych i żyły wrotnej przy pomocy metody kolor Duplex-Doppler. W celu lepszego uwidocznienia jelit i wyrostka robaczko- wego, węzłów chłonnych krezki i jamy otrzewnowej uży- wano głowic liniowych o wysokiej rozdzielczości o zakre- sie częstotliwości od 5-12 MHz, również w systemie 2D 1 technikami dopplerowskimi, wykorzystując fabryczne ustawienia aparatu do badania narządów małych, leżących powierzchownie. Za pomocą głowicy liniowej określano grubość i strukturę ściany jelita, szerokość światła, unaczy- nienie, obecność powiększonych węzłów chłonnych, kolek- cje płynowe, perystaltykę, nieprawidłowe ogniska poza ścianą jelita. U 9 dzieci wykonano badanie TK aparatem Somatom HQiS, warstwami grubości 5-8 mm, techniką sekwencyjną w płasz- czyznach osiowych, z użyciem dożylnego środka kontrasto- wego (Ultravist lib Omnipaque) w ilości 1ml/ kg c.c. Badanie MR przeprowadzano u 4 dzieci aparatem o indukcji 1,5 T warstwami grubości 5-8 mm, z odstępem 1 mm między warstwami. Protokół badania obejmował płaszczyzny osio- we i czołowe w obrazach T1- i T2-zależnych z użyciem dożylnego środka kontrastowego - gadolinium (Gd-DTPA) w ilości 0,1 mmol/kg c.c. Zmiany uwidocznione w obrazach ultrasonograficznych, TK, MR porównywano ze stanem klinicznym pacjenta. Na podstawie analizy objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych wyodrębniono dwie grupy chorych na nowotwór dzieci z objawami ostrego brzucha: I grupa - obejmowała 111 dzieci z neutropenią II grupa - obejmowała 22 dzieci z prawidłową liczbą gra- nulocytów. 8 Pol J Radiol, 2005; 70(3): 7-15 The utility of ultrasonography in the diagnostics... Neutropenię rozpoznawano w przypadkach obniżenia liczby komórek poniżej 500/mm3. Liczba granulocytów uzależniona była od rodzaju nowotworu, stanu natural- nych barier ochronnych, ilości i jakości komórek układu odpornościowego, odporności humoralnej i stanu układu dopełniacza, intensywności chemioterapii i stanu układu RES śledziony. W grupie dzieci z objawami ostrego brzucha i neutropenią wyróżniono trzy podgrupy: A - obejmowała 64 dzieci z liczbą granulocytów powyżej 500 komórek/mm3 B - obejmowała 21 dzieci z liczbą granulocytów powyżej 100 komórek/mm3 C - obejmowała 23 dzieci z liczbą granulocytów poniżej 500 komórek/mm3 trwającej dłużej niż 7 dni. Ogólny stan kliniczny dziecka oceniano jako dobry, średni i ciężki w oparciu o zmodyfikowaną skalę LOD (Logistic Organ Dysfunction Score), dobierając odpowiednie para- metry czynności poszczególnych układów w zależności od wieku dziecka [7]. W ocenie brano pod uwagę stan sześciu układów (nerwowego, krążenia, oddechowego, moczowe- go, krwiotwórczego i funkcje wątroby) w kolejnych dniach obserwacji klinicznej w grupie dzieci z neutropenią. Naj- gorsza ocena wg LOD wynosiła 22 punkty. Pełną ocenę kliniczną dzieci w neutropenii prezentujących objawy ostre- go brzucha przeprowadzono u 98/133 chorych ocenianych w zakresie 6 do 17 punktów w skali LOD. Brak możliwości klinicznej oceny dzieci na podstawie wyłącznie badania fizykalnego stwierdzono u 29 dzieci z 18 do 22 punktów, u tych dzieci rozpoznanie ustalono w oparciu o wynik badania ultrasonograficznego. Wybór postępowania leczni- czego zależał od oceny klinicznej i wyników badań obrazo- wych. U dzieci operowanych rozpoznanie ostateczne ustalano na podstawie oceny śródoperacyjnej i wyniku badania histopa- tologicznego, u dzieci leczonych zachowawczo na podsta- wie badań klinicznych, laboratoryjnych oraz kontrolnych badań obrazowych, przede wszystkim USG. Analizowano obrazy kliniczne choroby, skuteczność stosowanej terapii i zmiany zachodzące w obrazie ultrasonograficznym jamy brzusznej. Oceniano następujące parametry statystyczne w celu oceny wartości USG jako metody badania: czułość, swoistość i skuteczność diagnostyczną. Wyniki________________________________________________ Wśród 133 dzieci z chorobą nowotworową objawy ostre- go brzucha przeważały u dzieci z ostrą białaczką limfo- blastyczną (ALL) - 92(69,1%) i ostrą białaczką mielodysplas- tyczną (AML) - 17(12,7%). Rzadziej występowały w prze- biegu innych nowotworów: w chłoniaku typu B (NHL) - 8(6,0%), chorobie Hodgkina (HD) - 4(3%), mięsaku Ewinga - 3(2,2%), mięsaku kostnym - 3(2,2%), nerczaku płodowym - 4(3%) i zwojaku zarodkowym - 4(3%). Ostre objawy brzuszne rozwinęły się w różnych stadiach choroby nowotworowej. U 70% dzieci należących głównie do grupy I B i I C bóle brzucha najczęściej występowały jako powikłanie po chemioterapii, co związane było z nie- wydolnością immunologiczną w przebiegu neutropenii. Agresywne leczenie doprowadziło do wystąpienia nie- specyficznych zmian zapalnych i krwotocznych przewo- du pokarmowego u 45 dzieci, a u 26 rozpoznano zmiany o typie typhlitis. Jednym z efektów ubocznych cytostaty- ków, było zaburzenie perystaltyki przewodu pokarmowe- go oraz uszkodzenie nabłonka jelitowego obserwowane u większości dzieci. Poza zmianami zapalnymi jelit w badanej grupie dzieci roz- poznano ostre krwotoczne zapalenie żołądka u 12, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego u 10, ropnie brzuszne u 9, ostre zapalnie wyrostka robaczkowego u 9 i ostre zapalenie trzustki u 8 badanych. U 12 chorych z rozpoznaną niedrożnością porażenną i zmia- nami zapalnymi jelit, w badaniu ultrasonograficznym stwierdzono zmiany krwotoczne pęcherza moczowego, potwierdzone cystoskopią pęcherza moczowego. U 12 cho- rych w stanie bardzo ciężkim radiologicznie wykazano per- forację przewodu pokarmowego. U 85% dzieci objawy brzuszne nasiliły się po 5-7 dniach chemioterapii, lub w 2-4 tygodniu po przeszczepie szpiku kostnego. Przyczyny ostrego brzucha u dzieci z chorobą nowotworową przedstawiono w tabeli 1. Analiza objawów klinicznych, wyników badań laboratoryj- nych i obrazowych wykazała zależność występowania objawów brzusznych od stanu dziecka, poziomu granulocy- tów, od rodzaju i przebiegu choroby nowotworowej. U 65% dzieci zmiany w przewodzie pokarmowym występowały w okresie nawrotu choroby. Table 1. The causes of acute abdomen in children with neoplasms diseases. Tabela 1. Przyczyny ostrego brzucha u dzieci z chorobą nowotworową. 1 Zapalenie niespecyficzne lub krwotoczne jelita cienkiego i grubego 45(33,8%) 2 Zapalenie kątnicy (typhlitis) 26(19,5%) 3 Zapalenie niespecyficzne lub krwotoczne żołądka 12(9%) 4 Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego 12(9%) 5 Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego 10(7,5%) 6 Zapalenie wyrostka robaczkowego 9(6,7%) 7 Ropnie 9(6,7%) 8 Zapalenie trzustki 8(6%) 9 Perforacja jelita grubego 6(4,5%) 10 Perforacja jelita cienkiego 4(3%) 11 Perforacja żołądka 2(1,5%) 9 Original Article Pol J Radiol, 2005; 70(3): 7-15 Table 2. Clinical symptoms in children with neutropenia in 6-17 points of general status according to the LOD scale. Tabela 2. Objawy ostrego brzucha u dzieci w neutropenii w stanie ogólnym 6-17 punktów wg LOD. Objawy ogólne 1 Ból brzucha somatyczny 15/95 trzewny 6/95 mieszany 55/95 wzrost temperatury ciała 67/ 95 2 Nudności, wymioty - nie oceniano z powodu rutynowego zwalczania farmakologicznego i dekompresji przewodu pokarmowego 3 Biegunki (wodniste, krwiste) 45/95 4 Zaparcia 23/95 5 Krwawienia z przewodu pokarmowego 12/95 1 Wzdęcie brzucha 58/95 2 Zniesienie perystaltyki 35/95 3 Wypuk bębenkowy 59/95 4 Bolesność palpacyjna 74/95 5 Wyczuwalna masa w prawym dole biodrowym 8/95 6 Objawy otrzewnowe 69/96 7 Obrona mięśniowa 48/95 Figure 1. Paralytic occlusion. Rycina 1. Niedrożność porażenna. Ogólny stan kliniczny dzieci oceniono jako średni i średnio- ciężki u 77 (poniżej 17 punktów wg LOD), jako ciężki u 56 dzieci (powyżej 17 punktów). Najgorszą ocenę wg zmody- fikowanej i uproszczonej skali LOD, wynoszącą od 18 do 22 punktów uzyskało 39 dzieci, w tym 12 z perforacją, powi- kłaną ciężkim, rozlanym zapaleniem otrzewnej i zespołem DIC, 27 z typhlitis i niedrożnością przewodu pokarmowego w stanie bardzo ciężkim z zagrożeniem życia. Do najczęstszych objawów klinicznych u badanych dzieci należały bóle brzucha o mieszanym charakterze, podwyższe- nie temperatury ciała, powiększenie się obwodu brzucha z upośledzeniem perystaltyki i niedrożnością porażenną oraz biegunka i wymioty. W tabeli 2 przedstawiono najczęściej występujące objawy ostrego brzucha u dzieci w stanie średnio-ciężkim wg LOD. Wyniki__________________________________________________ Analiza objawów ultrasonograficznych i stanu kliniczne- go u 133 dzieci pozwoliła na opracowanie ogólnych reguł postępowania chirurgicznego bez względu na jednostkę chorobową pierwotną i wtórną, których podstawę stano- wiły wyniki badań klinicznych i obrazowych. Uwzględnia- no następujące parametry: 1. Skala LOD (6-17 lub powyżej 18 punktów) 2. Objawy kliniczne 3. Badanie przedmiotowe 4. Całkowitą liczbę granulocytów we krwi obwodowej 5. Czas trwania neutropenii 6. Badania obrazowe RTG, KT, USG Figure 2. Bowel invagination. Rycina 2. Wgłobienie jelita. 10 Objawy przedmiotowe Pol J Radiol, 2005; 70(3): 7-15 The utility of ultrasonography in the diagnostics... Figure 3. Intra-abdominal abscessus: color Doppler US. Rycina 3. Ropień wewnątrzbrzuszny - color Doppler. Figure 4. Enlarged lymph node of mesenteric. Rycina 4. Powiększony węzet chtonny krezki - Doppler mocy. U 2 dzieci zapalnie zmieniony uchyłek Meckela rozpoznano jako ropień międzypętlowy. Za pomocą USG u 27 dzieci roz- poznano powiększenie węzłów chłonnych krezki. Miały one charakter hipoechogennych, owalnych struktur, o średnicy powyżej 1-2 cm. Badanie dopplerowskie kolorem i badanie dopplerowskie mocy potwierdziło obecność powiększonych węzłów chłonnych, z nieprawidłowym przepływem naczy- niowym i cechami hiperwaskularyzacji u 24 dzieci. Wykonane badania obrazowe u dzieci z neutropenią i obja- wami OB w stanie ogólnym 6-17 i 18-22 punktów w skali LOD obejmowały RTG jamy brzusznej, USG i KT. Specy- ficzny obraz ultrasonograficzny i radiologiczny uzyskano u 117/133 dzieci objętych obserwacją, co dało 84% skutecz- ność diagnostyczną, przy czułości USG wynoszącej 88% i specyficzności 67%. Perforację przewodu pokarmowego rozpoznano na pod- stawie badania rtg jamy brzusznej u 12 dzieci. U 2 dzieci ze śródoperacyjnie rozpoznaną perforacją badanie radiolo- giczne nie wykazało obecności wolnego powietrza w jamie otrzewnowej. Objawy niedrożności porażennej przewo- du pokarmowego stwierdzono u 56 dzieci, niedrożności mechanicznej u 16 dzieci, u 4 na podstawie badania ultra- sonograficznego rozpoznano wgłobienie pętli jelitowej. U 15 z niedrożnością mechaniczną wykonano zwiadowczą laparoskopię lub laparotomię. Ostre stany zapalne trzustki wystąpiły u 8 z badanej grupy dzieci. Rozpoznanie ustalono w oparciu o badanie USG i TK trzustki, u 3 zaś na podstawie MR. Ostry stan zapalny trzustki stwierdzono u 5 dzieci, torbiele rzekome i ropnie u 3 dzieci. Ropnie wewnątrz jamy brzusznej wykazano u 9 dzieci. W obrazie USG miały różnorodny charakter i wielkość (obję- tość od 8 ml do 40 ml), w 80% przedstawiały się jako obsza- ry o zróżnicowanej echogeniczności, otorbione z obecnością przestrzeni płynowych. Ropnie wewnątrzbrzuszne były umiejscowione najczęściej w okolicy kątnicy i w miednicy mniejszej - 7, pod wątrobą i przeponą - 4, między pętlami jelitowymi - 3. U 26 dzieci z neutropenią zmiany obejmujące ścianę jelita krętego, okolicę zastawki krętniczo-kątniczej oraz kątnicę zakwalifikowano jako typhlitis. Dotyczyły one dzieci głów- nie z białaczkami (14), chłoniakami typu B(3), anemią aplas- tyczną (3), po przeszczepach szpiku (6). W obrazie USG dominującym objawem był okrężny obrzęk i pogrubienie ściany jelita do 5 i 7 mm, z zatarciem lub zani- kiem warstwowej struktury i ze zmniejszeniem podatności na ucisk głowicą. U 4 dzieci wykazano przerwanie ciągłości ściany, co nasunęło podejrzenie jej owrzodzenia i martwi- cy z możliwością przedziurawienia i wytworzenia przeto- ki. Wzdłuż ściany stwierdzano obecność płynu oraz obrzęk otaczających tkanek. W badaniu dopplerowskim stwierdzono znacznego stopnia wzrost przepływu naczyniowego w zmienionych odcinkach ścian jelit u wszystkich dzieci oraz wzrost indeksu oporu w tętnicy krezkowej górnej u 8. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego rozpoznano śród- operacyjnie u 9 dzieci z współistniejącą chorobą nowotworo- wą. W badaniu USG zgrubienie ściany wyrostka jako kryte- rium diagnostyczne uzyskało bardzo wysoką czułość - około 95%, natomiast niską specyficzność - 65%. Światło wyrostka było zapadnięte lub wypełnione płynem u 7 dzieci. U 4 dzie- ci zmianom zapalnym wyrostka robaczkowego towarzyszyły zmiany zapalne kątnicy i jelita krętego. Średnica wyrostka u tych dzieci przekraczała 7-8 mm, a nawet 11 mm. Istotnym czynnikiem diagnostycznym w początkowej fazie zapalenia i przy granicznych war- tościach średnicy 6-7 mm było przekrwienie ściany lub 11 Original Article Pol J Radiol, 2005; 70(3): 7-15 Rycina 5. Pogrubiała i przekrwiona ściana jelita grubego w typhlitis - kolor Doppler(a), Doppler mocy (b). Figure 5. Typhlitis: Color Doppler US (a) and Power Doppler (b) show a major thickening of the bowel wall, with hypervascularization in the submucosa. okolicznych tkanek uwidocznione w badaniu dopple- rowskim. Ważnym, patognomonicznym objawem było uwidocznienie kamienia kałowego w świetle wyrostka robaczkowego u 4, bądź w jego otoczeniu, co miało miej- sce u 3 badanych i świadczyło o perforacji. Wysoko specy- ficznym objawem było stwierdzenie hiperechogenicznego odczynu tkanki tłuszczowej oraz krezki u 7 dzieci z typo- wo położonym wyrostkiem rabaczkowym, u 3 z wyrost- kiem robaczkowym położonym zakątniczo. Objawy perfo- racji wyrostka rozpoznano u 4 dzieci. W badaniu w pre- zentacji B za perforacją przemawiał zanik echogeniczności Figure 6. Transverse scan shows a perforation of the major thickening of the bowel wall (red arrow). The fat around the bowel is thickened (white arrow). Rycina 6. Poprzeczny przekrój jelita grubego o znacznie pogrubiałej ścianie z perforacją (czerwona strzałka). Wokół jelita hiperechogenny odczyn z otaczającej tkanki tłuszczowej (biała strzałka). ściany oraz obecność płynu wokół wyrostka lub otorbione- go zbiornika płynu, który odpowiadał ropniowi. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego wykazano na pod- stawie badania USG u 6 dzieci, u 1 dziecka z towarzyszącą kamicą. U wszystkich dzieci stwierdzono okrężne pogru- bienie ściany pęcherzyka żółciowego, odczyn płynowy i wzmożonym unaczynieniem. U 2 dzieci rozpoznano wod- niaka pęcherzyka. Figure 7. Appendicitis. Rycina 7. Zapalenie wyrostka robaczkowego. 12 Pol J Radiol, 2005; 70(3): 7-15 The utility of ultrasonography in the diagnostics... Leczenie dzieci z objawami ostrego brzucha i rozpozna- niem potwierdzonym badaniem USG z prawidłową liczbą granulocytów przeprowadzano wg klasycznych reguł lecze- nia dzieci pierwotnie zdrowych. W badanej grupie dzieci dotyczyło to 14 dzieci. Leczenie dzieci z chorobami nowotworowymi z neutro- penią, prezentującymi objawy ostrego brzucha, których stan oceniono wg skali LOD na 18-22 punktów miało charakter zachowawczy. W pierwszej kolejności przerwano chemio- terapię i wprowadzano podawanie leukocytarnych czynni- ków wzrostu, empirycznej i celowanej antybiotykoterapii, substytucję, resuscytację, hiperealimentację, doraźnie poda- wanie środków przeciwbólowych, przeciwgorączkowych, przeciwgrzybiczych. Dolegliwości choroby zmniejszały się lub wycofywały po 3-8 dniach, średnio po 4 dniach. U 16 dzieci wykonano, u których doszło do perforagi przewodu pokarmowego lub zapalenia otrzewnej wykonano laparo- skopię lub zabieg operacyjny. Dyskusja___________________________________________ Wśród analizowanych 133 pacjentów leczonych z powodu schorzeń rozrostowych układu krwiotwórczego i nowo- tworów najczęstszą przyczyną ostrego brzucha były pro- cesy zapalne jelit, w tym typhlitis u 26 dzieci, co stanowiło 18,5% leczonych. W tej grupie przeważały dzieci leczone z powodu białaczek, będące w trakcie chemioterapii lub po przeszczepie szpiku kostnego, z długotrwałą neutropenią, trwającą powyżej 7-10 dni. Liczba leukocytów zwykle prze- kraczała 2x103/ul, zaś granulocytów 0,56x103-0,004x103/ul. W ostrym okresie u większości pacjentów nie stwierdzano blastów we krwi obwodowej. Większość dzieci z objawa- mi ostrego brzucha i obniżoną liczbą granulocytów nie stanowiła bezpośredniego wskazania do leczenia chirur- gicznego i była leczona zachowawczo. Dzieci, u których stwierdzano prawidłową liczbę granulocytów podlegały regułom postępowania leczniczego, obowiązującego w kla- sycznej chirurgii. U wszystkich dzieci wstępnym objawem były bóle całej jamy brzusznej lub umiejscowiony, w zależności od przy- czyny. Najczęściej dotyczyły prawego dolnego kwadran- ta jamy brzusznej. Następnym objawem było wzmożenie obrony mięśniowej (76%), objawy otrzewnowe (85%), płyn w jamie otrzewnowej (65%), powiększenie się obwodu brzu- cha (51%), napięcie powłok (46%). U chorych ze zmianami zapalnymi jelit występnym objawem były luźne, wodniste stolce, czasami z obecnością świeżej krwi (47%). Objawy brzuszne rozwijały się u nich najczęściej w czasie 4-10 dni (średnio 5 dni) po podaży cytostatyku. Gorączkę septyczną obserwowano u 53 dzieci w badanej grupie, tj. 37%. Określenie charakteru bólu oraz szybkie i trafne rozpozna- nie przyczyny, odgrywało decydujące znacznie w jego diag- nostyce i leczeniu. Badanie rtg jamy brzusznej było rozstrzygające u dzie- ci z perforacją i niedrożnością przewodu pokarmowego, potwierdzonych śródoperacyjnie. Wolne powietrze pod przeponą obecne było u 10 z 12 dzieci z potwierdzona perforagą przewodu pokarmowego. Radiologiczne objawy niedrożności w badaniu przeglądowym rtg jamy brzusznej wykazano u 85% dzieci, przeważała niedrożność porażenna. Badanie ultrasonograficzne miało podstawowe znacze- nie w diagnostyce chorób jelit, zmian przekraczających ścianę jelita oraz położonych poza jelitem. Dotyczyło to zarówno ostrych chorób zapalnych, jak również procesów przewlekłych. Wg Puylaerta badanie ultrasonograficzne wysokiej częstotli- wości stanowi metodę z wyboru w rozpoznawaniu zmian zapalnych wyrostka robaczkowego oraz jelit u dzieci[ 8]. U każdego dziecka po nawodnieniu i wypełnionym pęche- rzu moczowym oceniano narządy miąższowe jamy brzusz- nej, duże naczynia w przestrzeni zaotrzewnowej i miednicę mniejszą, w tym pęcherz moczowy a u dziewczynek narządy rodne. Oceniano miednicę mniejszą, zachyłki otrzewnej, w poszukiwaniu kolekcji płynu. Okolicę prawego dolnego podbrzusza badano metodą stopniowanego, kontrolowa- nego ucisku wprowadzoną do diagnostyki ultrasonogra- ficznej w 1986 r. przez Puylaerta [8]. Technika tego bada- nia polega na stopniowym ucisku głowicą powłok brzusz- nych i odsunięciu jelit wypełnionych gazami znad prawego talerza biodrowego i mięśnia biodrowo-lędźwiowego poza badany obszar. Kątnica i nacieczony zapalnie wyrostek robaczkowy nie ulegają w czasie badania przesunięciu. U dzieci z powiększeniem objętości jamy brzusznej i silny- mi dolegliwościami bólowymi badanie przeprowadzano bez ucisku. Podobne wyniki badań przedstawia Baldisserotto i współautorzy, którzy udowadniają, że metoda dozowa- nego ucisku nie jest konieczna u dzieci ze znaczną obroną mięśniową i silnymi objawami otrzewnowymi [9, 10]. Na podstawie przeprowadzonych badań własnych z zastoso- waniem kontrolowanego ucisku można stwierdzić, że meto- da ta poprawiła jakość badania dzieci ze słabiej nasilonymi objawami brzusznymi. Autorzy uważają, że w każdym przy- padku podejrzenia zmian w jamie brzusznej u dzieci ultra- sonografia z zastosowaniem głowic wysokiej częstotliwości jest wysoce przydatna w diagnostyce różnicowej zmian w przewodzie pokarmowym zarówno u dzieci zdrowych jak i leczonych z powodu chorób rozrostowych. W algorytmie diagnostycznym ostrego brzucha powin- na być obok badania radiologicznego podstawową metodą diagnostyczną, ze względu na duże możliwości wykrywa- nia, lokalizacji, oceny rozległości zmian zapalnych i moni- torowania stanu pacjenta, przy czym właściwe rozpozna- nie musi być ustalone w połączeniu z danymi klinicznymi [11,12,13]. W badanej grupie pacjentów sonografia pozwoliła na pra- widłowe rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robacz- kowego u 80% dzieci i na tyle oceniono jej specyficzność i dokładność [8,14, 15,16]. Wynika z tego, że w części przy- padków była zawodna, co spowodowane było głównie ciężkim stanem chorego, rozdęciem jelit oraz obecnością obrony mięśniowej. Istotnych informacji o zapalnie zmie- nionej ścianie wyrostka robaczkowego dostarczyło badanie z zastosowaniem Dopplera kodowanego kolorem i Dopplera mocy. U 7 dzieci badanie wykazało obwodowe przekrwienie oraz wzmożony przepływ naczyniowy o charakterze rozla- nym lub ograniczonym w części centralnej, co wskazywało na naciek okołowyrostkowy, bądź ropień okołowyrostkowy. Średnica wyrostka przekraczała 15-20 mm. 13 Original Article Pol J Radiol, 2005; 70(3): 7-15 Ważnym, patognomicznym objawem było uwidocznienie kamienia kałowego w świetle wyrostka robaczkowego, bądź w jego otoczeniu - po perforacji u 2 dzieci. Obecność kamie- nia kałowego w świetle wyrostka robaczkowego uważa się za charakterystyczny objaw zapalny, a jego występowanie ocenia się na 12-15% [16,17]. W analizowanej grupie dzieci wysoko specyficznym, bar- dzo ważnym objawem był odczyn hiperechogeniczny tkanki tłuszczowej i krezki wokół wyrostka robaczkowego oraz brak gazu w jego świetle, co podkreślają inni autorzy w swoich pracach [10,14,18]. Zmiany zapalne w ścianie jelita występowały w różnych jej fazach choroby nowotworowej, szczególnie w czasie stoso- wania chemioterapii lub radioterapii. Najczęściej dotyczyły jelita grubego, zwłaszcza kątnicy. W piśmiennictwie zmia- ny te określane są terminem typhlitis [4,5,6]. U wszystkich dzieci z rozpoznaniem typhlitis wstępnym objawem były luźne, wodniste stolce, czasami objawy krwawienia z przewodu pokarmowego i bóle w prawym podbrzuszu. W obrazie ultrasonograficznym u tych dzieci dominował obrzęk błony śluzowej i całej ściany oraz znie- sienie prawidłowej, warstwowej struktury ściany. Naciek zapalny obejmował najczęściej całą ścianę jelita grubego, która wykazywała okrężne pogrubienie powyżej 7 mm, zwężające światło jelita. W badaniu ultrasonograficznym w skali szarości naciek i obrzęk końcowego odcinka jelita krętego miał wygląd hipoechogennej, pogrubiałej struk- tury o grubości większej lub równej 7 mm, z zanikiem uwarstwienia ściany, co wskazywało na zajęcie głębszych warstw. W czasie badania USG ściana była słabo podatna na ucisk głowicą i pozbawiona ruchów perystaltycznych. Wzdłuż ściany jelita krętego i kątnicy stwierdzono u 5 dzie- ci odczyn płynowy. W dłużej trwających zmianach wykaza- no upośledzenie perystaltyki jelit aż po pełną niedrożność porażenną. Jelita były poszerzone i wypełnione gazami i treścią płynną. U wszystkich dzieci wykazano powiększone powyżej 15 mm węzły chłonne krezki oraz ich przekrwienie. U 6 dzieci stwierdzono przerwanie ciągłości ściany jelita, co nasunęło podejrzenie owrzodzenia i martwicy z możliwością przedziurawienia ściany. Uzyskany obraz ultrasonograficz- ny potwierdzono śródoperacyjnie (laparoskopowo) u 5 dzie- ci. Podobny zespół objawów opisali inni autorzy [6 ]. U 55 dzieci z zapaleniem jelit i u 26 z typhlitis badanie dopplerowskie wykazało zwiększony przepływ naczynio- wy w zmienionych odcinkach jelit oraz zmiany spektrum przepływu w tętnicach krezkowych. W różnicowaniu brano pod uwagę niespecyficzne zapalenia jelit oraz naciek nowo- tworowy. Rokowanie w tych stanach było bardzo poważne, a opóźnione rozpoznanie i leczenie w tych stanach mogło prowadzić do rozwoju posocznicy (wstrząsu septycznego), perforacji i spowodować stan zagrażający bezpośrednieo życia pacjenta. W nielicznych doniesieniach na temat typhlitis u dzieci z białaczkami autorzy podkreślają rolę badania ultrasonograficznego z opcjami dopplerowskimi w monitorowaniu zamian zachodzących w ścianie jelita oraz wykraczające poza jelito [13,19]. Bardzo ważnym czynnikiem dla prawidłowej oceny para- metrów przepływu była prawidłowa kontrola i regulacja nastawień kolorowego Dopplera, czy Dopplera mocy tak, aby maksymalnie zwiększyć czułość wykrywania wolnych przepływów. Dodatkowym czynnikiem utrudniającym bada- nie jest przesłonięcie naczyń przez pętle jelita. Kontrolne badania USG wykonywane seryjnie w trakcie zastosowanego leczenia (wyrównywanie zaburzeń wodno- elektrolitowych, pełnego żywienia pozajelitowego, antybit- koterapii, leki objawowe, p/grzybicze), wykazywały cofanie się zmian w czasie od 8 do 18 dni, średnio 13 dni u 21 dzie- ci. U 5 dzieci nastąpiło pogorszenie stanu ogólnego z powo- du powikłań - perforacji przewodu pokarmowego, zmian krwotocznych, rozwoju wstrząsu septycznego i zespołu DIC. U 3 dzieci wystąpiła perforacja jelita, u 2 wyrostka robaczkowego, co wymagało natychmiastowego wdrożenia leczenia chirurgicznego. Leczenie 3 dzieci zakończyło się niepomyślnie. Wynik badania USG został potwierdzony badaniem śródoperacyjnym. U 21 pacjentów w procesie zdrowienia w badaniu ultraso- nograficznym obserwowaliśmy początkowo powrót pery- staltyki jelit, przy utrzymujących się zmianach w jelicie grubym i końcowym odcinku jelita krętego, co jest zgodne z doniesieniami innych autorów [4,5]. W dalszej kolejności obserwowano wchłonięcie się płynu z otrzewnej, zmniej- szanie się węzłów chłonnych, i grubości ścian jelitowych. Powrót do zdrowia związany był ze wzrostem granulo- cytów. Współzależność tę wykazały prace Fernandes B i Hiruki T[19, 20,21,22]. Nasze obserwacje potwierdzają spostrzeżenia, że większa agresywność chemioterapii wpływa na częstość występowania typhlitis u dzieci z cho- robami rozrostowymi układu krwiotwórczego. Dalsze udos- konalanie technik ultrasonograficznych o wysokiej rozdziel- czości, wprowadzenie ultrasonografii kontrastowej i obra- zowania harmonicznego może w najbliższym czasie jeszcze bardziej zwiększyć skuteczność i czułość USG w diagnosty- ce tego schorzenia. W doniesianiach ostanich lat podkreśla się coraz bardziej znacznie ultrasonografii dopplerowskiej w rozpoznawaniu ostrych schorzeń jelitowych, czego dowo- dzą prace Oosteayen i Maconi, którzy podkreślają rolę pomiarów przepływów w tętnicy krezkowej górnej i w ścia- nie zmienionego jelita, dla oceny aktywności przebiegu nie- swoistych zapaleń jelit (PCDAI - pediatric Crohns disease activity index). Prace te wykazują duże korzyści wypły- wające z ultrasonograficznego badania w schorzeniach zapalnych jelit u dzieci [24,25,26,27]. Badanie TK i MR wykonano u 14 dzieci, u których na pod- stawie USG podejrzewano ostre zapalenie trzustki, pęche- rzyka żółciowego oraz ropnie wewnątrzbrzuszne. Ropnie wewnątrzbrzuszne mogą mieć różne umiejsco- wienia [15]. U badanych pacjentów najczęściej były poło- żone w okolicy kątnicy, w jamie Douglasa i pod wątrobą. U 2 dzieci ropnie naciekały mięsień biodrowo-lędzwiowy. W piśmiennictwie podkreśla się wysokie wartości prawidło- wych rozpoznań w sonograficznej diagnostyce ropni [8,14]. Najwyższe odsetki prawidłowych rozpoznań przekraczające 80% odnoszą się do ropni miednicy mniejszej, najniższe ropni podprzeponowych (30%) i międzypętlowych (40%) [15]. Trudności w rozpoznawaniu ropni dotyczą różnicowania ich z krwiakami, torbielami lub pętlami jelitowymi. Wyso- ką skuteczność badania ultrasonograficznego stwierdza 14 Pol J Radiol, 2005; 70(3): 7-15 The utility of ultrasonography in the diagnostics... się w ropniach powłok i narządów miąższowych. Najwię- cej trudności diagnostycznych stwarzały ropnie między- pętlowe, w dwóch przypadkach błędnie rozpoznane jako naciek zapalny uchyłka Meckela. U badanych dzieci war- tość ulrasonografii w wykrywaniu ropni od lokalizacji i od wielkości ogniska. Prawidłowe ustalenie rozpoznania w ostrych stanach jamy brzusznej u dzieci z chorobą nowotworową jest bardzo ważne, gdyż decyduje o wyborze taktyki postępowania leczniczego i w wielu przypadkach pozwala uniknąć obciążającego zabiegu chirurgicznego. Powtarzane, seryjne badania ultrasonograficzne odgrywają pierwszoplanową rolę w rozpoznaniu i różnicowaniu ostrych schorzeń w ja- mie brzusznej i mają zasadniczy wpływ na podjęcie decyzji o rodzaju zastosowanego leczenia. Piśmiennictwo: 1. Archibald B., Nelsen J.: Necrotizing enterocolitis in acute leukemia: radiographic findings. Gastrointest Radiol, 1978; 3, 63-65. 2. De Brito D., Barton E., Spears K et al: Acute rigth lower quadrant pain in a patient with leukemia. Ann. Emerg Med., 1991; 32, 98-101. 3. Cartoni C., Dragoni F, Micozzi A et al; Neutropenic enterocolitis in patients with acute leukemia: prognostic significance of bowel wall thickiening detected by ultrasonography. Journal Clin Oncol, 2001, 19, 756-761. 4. Sloas MM et al: Typhlitis in children with cancer: 30-year experience. Clin Infect Dis, 1993, 17(3): 484-490. 5. Sue C et al: Acute lymphoblastic leukemia presenting with typhlitis. Med Pediatr Oncol 1997, 28: 209-212. 6. Merine D., Nussbaum A. R., Mishman E. K. Et al. : Sonographic observations in a patient with typhlitis. Clin. Pediatr. 1989, 28, 377-378. 7. Le Gall JR, Klar J et al: The Logistic Oprgan Dysfunction System. A new way to assess organ dysfunction in intensive care unit ICU Scoring Groupe. JAMA 1996, 11-276, 10: 802-810. 8. Puylaert J. B., Van der Zant F M., Rijke A. M.: Sonography and the acute abdomen: practical considerations. Am J Roentgenol.1997, 168(1): 179-186. 9. Everarts P., Clapuyt P., Claus D., Ninane J. : The role of ultrasono- graphy in abdominal pain in children in the emegrency room. J. Belge Radiol. 1994, 77 (5): 201-204. 10. Baldisserotto M., Cavazzola S., Cavazzola L.T., Lopes M. H. I. et al. Acute edematous stump appendicitis in a pediatric patient diagnosed prospectively on sonography. AJR 2000, 175, 503-504. 11. Siegel M., Carel C., Surratt A. : Ultrasonography of acute abdominal pain in children. JAMA 1991, 266, 1987-1989. 12. Yip WC., Ho P S., Yip Y.Y., Chan K.Y.: Value of abdominal sonography in the assessment of children with abdominal pain. J. Klin. Ultrasound. 1998, 26 (8): 397-400. 13. Quillin S. P, Siegel M. J.: Gastrointestinal inflammation in children color Doppler ultrasonography. J US Med. 1994, 13, 751-756. 14. Lim H. K., Lee W. J., Kim et al. Appendicitis: usefulness of color Doppler US. Radiology 1997, 201, 221-225. Na podstawie przeprowadzonych własnych możemy stwierdzić, że w każdym przypadku podejrzenia zmian zapalnych w jamie brzusznej u dzieci z procesem nowo- tworowym ultrasonografia z zastosowaniem głowic wysokiej rozdzielczości, powinna być pierwszą metodą obrazową w algorytmie diagnostycznym, ze względu na duże możliwości wykrywania, lokalizacji, śledzenia ewo- lucji i dynamiki zmian zapalnych, monitorowania stanu pacjenta i przebiegu leczenia, przy czym właściwe rozpo- znanie musi być ustalone w połączeniu z danymi klinicz- nymi. Powyższe zalety sprawiły, że badanie USG stało się podstawową metodą diagnostyczną w ostro przebiegających chorobach jamy brzusznej u dzieci. 15. Quillin S. P, Siegel M. J.: Diagnosis of appendiceal abssces in children with acute appenicitis: value of color Doppler sonography. AJR, 1995, 164, 1251-1254. 16. Lowe LH., Penny M. W., Scheker L. E., Pezer R., Stein S. M. et al.: Appen- dicolith revealed on CT in children with suspected appendicitis: how specific is it in the diagnosis of appendicitis? AJR 2000, 175, 981-984. 17. Quillin S. P, Siegel M. J., Coffin C. M.: Acute appendicitis in children: value of sonography in detecting perforation. AJR, 1992, 159, 1265-1268. 18. Hayden C. K. : Ultrasonography of the acute pediatric abdomen. Radiol. Clin. North. Am. 1996, 34( 4): 791-806. 19. Siegel M. J., Friedland J. A., Hildebolt T: Bowel wall thicening in children: differentiation with US. Radiology, 1997, 203, 631-635. 20. Wodziński MA, Snowden JA, Reilly JT: Toxic megacolon complicating chemotherapy for acute myeloid leukemia:. Postgrad Med J, 1994; 70: 921-923. 21. Monterio JA, Martins TV, Morgado A: Typhlitis Acta Med Port 1994; 7(1): 39-41. 22. Wu SF: Typhlitis in acute childhood leukemia. Acta Paediatr Sin 1996; May-Jun, 37, 3: 208-210. 23. HirukiT et al.: Acute typhlitis in immunocompromised host. Report of an usual case and review of the literature. Dig Dis Sci 1992; 37, 8: 1292-1296. 24. Maconi G., Ardizzone S., Parente F, Bianchi Porro G.: Ultrasonography in the evaluation of extension, activity, and follow- up of ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol. 1999, 34, 1103-1107. 25. Van Oostayen J. A., Wasser M. N., Wasser M. N., van Hogezand R. et al.: Doppler sonography evaluation of SMA flow to assess Crohn disease activity. AJR, 1997, 168, 429-433. 26. Mirk P., Palazzoni G., Gimondo P. : Doppler sonography of hemo- dynamic changes of the inferior mesenteric artery in inflammatory bowel disease: preliminary data. AJR. 1999, 173, 381-387. 27. Mayer D., Reinshagen M., Mason R. A., Muche R. Et al.: Sonographic measurement of thickened bowel wall segments as a quantitative parameter for activity in inflammatory bowel disease. Z Gastroenerol. 2000, 38, 295-300. 15