Komunikaty i ogłoszenia / Newsandannouncements Wskazania do leczenia Indication for orthodontic ortodontycznego wg metody treatment according to opartej na faktach Evidence Based Method Bartłomiej W. Loster1 Stephen Williams2 Maria Iwanecka-Zduńczyk3 Agnieszka Machorowska-Pieniążek4 Teresa Matthews-Brzozowska5 Katarzyna M. Miśków6 Elżbieta Pawłowska7 Beata Kawala8 1, 2 Katedra i Zakład Ortodoncji ISWL UJ CM, Kraków 3 Konsultant ds. ortodoncji woj. śląskiego, Katedra Dysfunkcji Narządu Żucia i Ortodoncji ŚUM, Zabrze 4 Katedra Dysfunkcji Narządu Żucia i Ortodoncji ŚUM, Zabrze 5 Katedra i Klinika Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji UMP, Poznań 6 Konsultant ds. ortodoncji woj. warmińsko-mazurskiego, Eurodental Stomatologia, Prywatna Specjalistyczna Praktyka Stomatologiczna, Poradnia Ortodontyczna, Olsztyn 7 Zakład Ortodoncji, Katedra Stomatologii Wieku Rozwojowego, UM, Łódź 8 Konsultant Krajowy ds. ortodoncji, Katedra i Zakład Ortodoncji WUM, Wrocław Okluzja zębów jest efektem rozwoju kostnego twarzowejNa tej podstawie, Konsultant Krajowy w dziedzinieczęści czaszki oraz zębowo-wyrostkowej kompensacji.Ortodoncji wPolsce, powołał OrtodontycznąKomisjęU każdej osoby połączenie różnych czynnikówzłożoną ze specjalistów w dziedzinie ortodoncji, którejniekoniecznie musi tworzyć przeciętny czy nawet idealnypowierzył zadanie opracowania wskazań do leczeniawzorzec, któryjednak będzieklinicznieuznawanyzaortodontycznego, które obowiązywałyby na terenieokluzję akceptowalną. Nigdy nie będzie możliwe, acoRzeczypospolitej Polskiej. W skład grupy roboczej weszłowięcej- nie jestto konieczne - aby całąpopulację leczeniemsiedmiu specjalistów wdziedzinie ortodoncji. Jedenortodontycznym doprowadzić dookluzjiuznawanej zaz członków wcześniej był przedstawicielem grupy, któraidealną. Bardziej należałoby ograniczać nasze wysiłki dobyła odpowiedzialna za wprowadzeniesystemu opiekileczenia pacjentów dla którychwada możestanowićortodontycznej w Danii. Punktem wyjścia była analizaczynnik ryzyka dla utrzymania zdrowia jamy ustnejróżnych systemówwskazań do leczeniaortodontycznego,i ogólnego dobrostanu. Lekarzortodonta musi równieżktóre obowiązują w różnych krajach Europy oraz analizabyć świadomy potencjalnych zagrożeń jatrogennych układuryzyka relacjipomiędzy wadą okluzjiizdrowiem jamystomatognatycznego, które mogą być efektem leczeniaustnej. Efektem tej częścipracybyłydwiewcześniejszeortodontycznego. Może to być na przykładchorobapublikacje (1,2).próchnicowa, uszkodzenia przyzębia, błony śluzowej, aleGłównym efektem pracy powołanej Komisji było przyjęcierównież zaburzeniafunkcji zarówno mięśniowe jaki teczterech stanowisk: odnoszące się do stawu skroniowo-żuchwowego. Decyzja1. Każdemu dziecku w wieku 9lat powinna byćdotycząca rozpoczęcia leczenia ortodontycznego musiprzedstawionamożliwość specjalistycznego badaniabyć oparta na realistycznym postrzeganiu korzyści, któreortodontycznego stanu okluzji. są możliwe do osiągnięcia w wyniku podjętego leczenia2. Do wyboru pacjentów do leczenia ortodontycznego w porównaniu z ryzykiem wiążącym się z podejmowanymKomisja jednoznacznie rekomenduje, przedstawionąleczeniem ortodontycznym. Nie należy pomijać teżponiżej, Metodę Opartą na Faktach (The Evidenceczynnika ekonomicznego. Based Method). FORUM ORTHODONTIC ORTODONTYCZNE FORUM 249 3. Wynik przeprowadzonego badania klinicznegopowinien być zarejestrowany nawystandaryzowanymformularzu, który zostałopracowany przezpowołanąKomisję na podstawie wcześniej opracowanegowzorca (3) – zobacz załącznik nr 1. 4. U każdego badanego dziecka powinno byćprzeprowadzoneortopantomograficzne badanieradiologiczne w celu potwierdzenia obecnościwszystkich zębówstałych oraz dlaoceny ogólnegorozwoju. Wynik takiegobadania powinien byćwydanypacjentowi razem z formularzem badania. Dzieckopowinnobyćosobiściezbadaneprzezlekarzaortodontę co oznacza, że badanie nie powinno byćprzeprowadzone tylko na modelach diagnostycznych. Wynikbadania powinien być efektem oceny rozwoju uzębieniai okluzji, morfologii okluzji, czynności, a także cechestetycznych, w tym profilu twarzyikompetencjiwarg.Należy równieżzwrócić uwagę na wzorzec wzrostu twarzy,a w szczególności żuchwy oceniając relację okluzji w czasiebadania i przewidywanego rozwoju szczęk. Efektem badania jest przyporządkowanie pacjenta dojednej z czterech grup: 1. Wskazane leczenie ortodontyczne potwierdzoneobecnością co najmniej jednego czynnika wskazującegopotrzebę leczenia ortodontycznego. 2. Brak wskazań do leczenia ortodontycznego u pacjentów,u którychniestwierdzonoczynników wskazującychna potrzebę leczenia ortodontycznego co oznacza, żerozwijająca się okluzja jest całkowicie akceptowalna. 3. Stwierdzononiewielką wadę(małerozbieżności).Oznacza to, że rozwój zgryzu jest akceptowalny, ale nie jestdoskonały. Żaden z obserwowanych czynnikównie jest odbierany jako oczywiste wskazanie doleczenia choć zauważalne są niewielkie rozbieżności, które nie są odbierane jako przyszłe zagrożenie. 4. Grupa obserwacyjna. Ogólnie akceptuje się, że przeglądowe badanie ortodontyczne jestwykonywane9-10 rokużycia. Naturalne jest, że wtym wiekuobserwuje się jeszcze niewyrznięte zęby, adojrzałośćkostnaznajduje się przed okresem maksymalnegowzrostu. W niektórychprzypadkachutrudnia topodjęcie decyzji o określeniu wskazania do leczeniaortodontycznegolub jegobraku. Zakwalifikowaniepacjentado tej grupy daje możliwość przeprowadzeniaponownej oceny rozwojuzgryzuwpóźniejszym terminie. Poniżej przedstawionolistęwadzgryzu, która wedługprzyjętej MetodyOpartej na Faktachstanowiwskazania do leczenia ortodontycznego: • niewyrznięte, przemieszczonezębybezwskazaniado ekstrakcji, • powiększony nagryzpoziomy, w którym zęby siecznenie są chronione przez wargę, • duże stłoczenie, szczególnie zębów siecznych górnychlub okolicy kłów, • zgryz głęboki z drażnieniem tkanek miękkich, • przechylenie górnychzębów siecznychw połączeniuz niekorzystnym wzorcem wzrostu, • ujemny nagryzpoziomy (obejmuje cztery siekacze)zezgryzemwymuszonymlub brakiemswobodyw centrum okluzji i/lub z silną zębowo-wyrostkowąkompensacją (Ujemny nagryz poziomy (ang.negative overjet) określacztery dolne zęby sieczneprzed górnymi w odróżnieniu do "zgryzukrzyżowego przedniego" ("anteriorcross-bite"),gdzie 1-3 zębów przednich występuje przedgórnymi siekaczami), • zgryz krzyżowy przedni (obejmuje 1-3 siekaczy) ze zgryzem wymuszonym lub brakiem swobodyw centrum okluzji, • czynnościowe boczne przemieszczenie żuchwy, • brakzęba lub zębów w przypadkach, gdzie leczenie ortodontyczne może stanowić alternatywę doleczenia protetycznego, • zgryz krzyżowy boczny lub przewieszony w połączeniuze zgryzem wymuszonym lub brakiem swobodyw centrum okluzji, • zgryz otwarty niepołączony z ekstremalnym wzorcem wzrostu, • atrycja zębów nieodpowiadająca wiekowi pacjenta, • uraz. Dodatkową, specjalną grupą wskazań do objęcia opieką ortodontyczną stanowią pacjenci u których stwierdza się: • zaburzenia układu ruchowego narządu żuciaw powiązaniu z zaburzeniami okluzji, • perspektywiczną konieczność leczenia chirurgicznego(pacjenci ortognatyczni), • syndrom zaburzeń rozwojowych, • stan po rozszczepie wargi i/lub podniebienia. Zagrożenia dla zdrowia jamy ustnej powiązane z wadamizgryzu, reprezentujące szereg czynników, które powinnybyć wzięte pod uwagę dlaokreśleniapotrzebleczeniaortodontycznego, zostały przedstawione w poprzedniejpublikacji (2). Biorąc pod uwagę fakt, że wada zgryzu stanowi rodzajzniekształcenia Komisja opracowała równieżrekomendacjezastosowania szeregu czynników, które mogłyby być użytedoopisu akceptowalnej okluzjiimogły by być zastosowanew połączeniu zprocesem włączania pacjenta lub niedogrupy kwalifikującej do leczenia ortodontycznego. Przeglądgłównychczynników, któremożna uznać zaistotnedoocenyakceptowalnychcechokluzjizostaływymienione poniżej. Kształtowanie i wyrzynanie: • wszystkie zęby powinny być wyrznięte do poziomu płaszczyzny okuzyjnej.Morfologia: • dobry kontakt zębów siecznychw przypadkachwskazujących nadoprzednio rotacyjny wzorzec wzrostu. Komunikaty i ogłoszenia / Newsandannouncements Czynność: • okluzja powinna być wielopunktowa (conajmniej 4punkty na powierzchniach bocznych i dwa na siekaczach, • niezaburzonaprotruzjai laterotruzja– bez zgryzuwymuszonego i ze swobodą w centrum okluzji, • dobry kontakt zębów siecznychw połączeniu zruchem protruzyjnym żuchwy.Estetyka: • akceptowalne warunki estetyczne, szczególnie w rejonie górnych i dolnych siekaczy, • dobry kontakt warg w pozycji spoczynkowej, • uszkodzenia zębów, • brak widocznych oznak atrycji będącej skutkiem wadyokluzji. W podsumowaniu można stwierdzić, że wprowadzeniezaprezentowanego systemu pozwoli przejąć kontrolę nad “zdrowiem ortodontycznym”wszystkich dzieci wPolsce.Stworzy on transparentne zasady wskazujące który pacjent,biorącpoduwagęwskazania medyczne, powinien byćleczonyortodontycznie. Oznacza to, że osoby zmniejszymi wadamibędą mogły być leczone bezrefundacji ze środków publicznejopieki zdrowotnej. W naszej populacji poziom wad zgryzuprzekracza 70%iniejest możliwe, a cowięcej niejestkonieczne, abykażda ztychosób była leczona ortodontycznie.Dlatego też powołana Komisja opracowała system, który dajeszansę objęciaaktywnąopiekąortodontyczną około 30%młodej populacji, a co jest równie ważne - wprowadzimożliwość szybszego kontaktu ze specjalistą, lekarzemortodontą tych pacjentów, którzy rzeczywiście takiej pomocy potrzebują. Załącznik nr 1 Metoda oparta na faktach: kwestionariusz określający ortodontyczne potrzeby lecznicze. WSKAZANIA DO LECZENIA ORTODONTYCZNEGO tak / nie Niewyrznięte, przemieszczone zęby bez wskazania do ekstrakcji Powiększony nagryz poziomy, w którym zęby sieczne nie są chronione przez wargę Duże stłoczenie, szczególnie zębów siecznych górnych lub okolicy kłów Zgryz głęboki z drażnieniem tkanek miękkich Przechylenie górnych zębów siecznych w połączeniu z niekorzystnym wzorcem wzrostu Ujemny nagryz poziomy ze zgryzem wymuszonym lub brakiem swobody w centrum okluzji Zgryz krzyżowy przedni ze zgryzem wymuszonym lub brakiem swobody w centrum okluzji Czynnościowe boczne przemieszczenie żuchwy Brak zęba lub zębów w przypadkach, gdzie leczenie ortodontyczne może stanowić alternatywę do leczenia protetycznego boczny górny siekacz przedtrzonowiec Zgryz krzyżowy lub przewieszony w połączeniu ze zgryzem wymuszonym lub brakiem swobody w centrum okluzji Zgryz otwarty niepołączony z ekstremalnym wzorcem wzrostu Atrycja zębów stałych Uraz Wzorzec wzrostu z powiększonym kątem relacji podstaw (NL/ML > 25°) Zaburzenia URNŻ: T/N Perspektywiczne leczenie chirurgiczne: T/N Syndrom: T/N Rozszczep: T/N Leczenie wskazane Brak wskazań Mała wada Grupa obserwacyjna 3. Niżankowska-Jędrzejczyk A. Selection of patients for orthodontic Piśmiennictwo / References treatment: the effect of the decision-making system employed. A 1. Williams S, Loster BW. The selection of patients for orthodontic Polish epidemiological study. J Stoma, 2015; 68: 648-60. therapy. Part one: Indication and justification of orthodontic therapy. J Stoma 2016; 69: 1. 2. Williams S, Loster BW. The selection of patients for orthodontic therapy. Part two: Principles and practical aspects of selection of patients for orthodontic therapy. J Stoma, 2016; 69: 2. FORUM ORTHODONTIC ORTODONTYCZNE FORUM 251