Sygnatura: Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-26 zaakœ'ptlwano:2oo5.'(06.'o9 Defecography and barium enema in evaluation causes of constipation and fecal incontinence in children Defekografia i wlew doodbytniczy w ocenie przyczyn zaparć przewlekłych i nietrzymania stolca u dzieci Ewa Skłodowska, Tadeusz Biegański Zakład Diagnostyki Obrazowej Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki”, Łódź, Polska Adres autora: Ewa Skłodowska, ul. Brzoskwiniowa 37, 91-365 Łódź tel. (42) 658-83-86; e-mail: ewa.sklodowska@wp.pl Summary Background: The aim of the study was to assess the role of radiographic examinations, i.e. barium enema and defecography, in the diagnosis of chronic disturbances in defecation in children. Materials/Methods: The study group of 117 children was divided into 2 groups: children with constipation (subgroup A: children with constipation only, subgroup B: children with constipation and fecal incontinence) and children with fecal incontinence. Defecography was performed in 62 patients, barium enema in 70 patients, and defecography with barium enema in 32 patients. Retrospectively, a group of 20 children with barium enema, but without constipation or incontinence, was analyzed. Results: We assessed the length and width of the colon, features of non-specific inflammatory processes, and competence of the ileocecal valve. No statistically significant differences in the occurrence of the above-mentioned symptoms were observed between these study groups. Anorectal angle, pelvic floor excursion (descent), paste evacuation, width of the anal canal, and morphology of the rectum were assessed in the defecographic examination. Statistically significant differences concerning pelvic floor excursion, paste evacuation, and anal canal width as well as the coexistence of an abnormal anorectal angle and paste evacuation were observed between children with obstruction and children with fecal incontinence. Conclusions: 1. Barium enema has little diagnostic value in chronic constipation in children. 2. The advantages of defecography are a) precise definition of the kind and severity of disturbances in pelvic floor function; this is essential for effective treatment, b) the simplicity of the investigation, and c) its cost effectiveness. 3. The disadvantages of defecography are a) equivocal interpretation of single abnormal parameters, b) patient age should be above 6 years due to the necessity of close cooperation during examination, and c) the use of ionizing radiation, making the examination one of the last in the chain of diagnostic methods. Key words: barium enema^defecography^constipation»anal incontinence*children PDF file: http://www.polradiol.com/pub/pjr/vol_70/nr_3/7458.pdf 16 Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-26 Defecography and barium enema in evaluation causes... Wstęp Zaburzenia defekacji są częstym problemem klinicznym, dotyczącym pacjentów w różnym wieku: są to zaparcia i nietrzymanie stolca. Zaparcia mogą być objawem szeregu zaburzeń m.in.: o podłożu metabolicznym, endokrynolo- gicznym, neurologicznym lub psychogennym. Nieskutecznie leczone, przewlekłe zaparcia objawiają się także brudzeniem bielizny i/lub w popuszczaniem stolca [1,2]. Za zaburzenia defekacji odpowiedzialne są również nieprawidłowości mor- fologiczne dystalnego odcinka przewodu pokarmowego i/lub dotyczące czynności mm. przepony miednicznej [3]. Odbytnica jak i wszystkie mięśnie biorące udział w defekacji tzn. mm. przepony miednicznej oraz, w mniejszym stopniu, mm. zwieracze odbytu: zewnętrzny i wewnętrzny, są trud- no dostępne zarówno badaniu klinicznemu jak i badaniom obrazowym, a rozpoznanie rodzaju a zwłaszcza przyczyn zaburzeń defekacji stwarza poważne trudności. Badania stosowane w diagnostyce zaparć i nietrzymania stolca to: elektromiografia, manometria zwieraczy odbytu, endosono- grafia doodbytnicza, wlew doodbytniczy i defekografia. Defekografia jest jedynym badaniem obrazującym ruchomość odbytnicy, związaną z czynnością mm. przepony miednicz- nej, głównie m. łonowo-odbytniczego i zwieraczy odbytu podczas defekacji. Jest badaniem zasadniczym w diagnostyce zaparć, łatwo dostępnym ale mało rozpowszechnionym. Głównymi zastosowaniami defekografii są: 1. rozpoznawanie nieprawidłowości anatomicznych jako potencjalnych przyczyn zaburzeń defekacji 2. ocena czynności dna miednicy i pozostałych mm. zwiera- czy odbytu podczas defekacji 3. wgląd w anatomię końcowego odcinka jelita grubego przed interwencją chirurgiczną [4,5,6,7]. Celem pracy jest ocena użyteczności radiologicznych badań obrazowych: wlewu doodbytniczego i defekografii w diag- nostyce przewlekłych zaburzeń oddawania stolca u dzieci. Materiał i metody______________________________________ W badanym materiale przeanalizowano grupę 117 dzieci z po- wodu zaparć i / lub nietrzymania stolca. Wlew doodbytniczy i defekografię przeprowadzono u 97 dzieci w wieku 9,5 ± 3,9 lat (x ± SD), w tym u 50 chłopców i 47 dziewczynek. Badane dzieci ze względu na rozpoznanie kliniczne podzie- lono na 2 grupy: - dzieci z zaparciami n = 81; były to podgrupy - G1- dzieci wyłącznie z zaparciami n = 66 i G2 - dzieci z zaparciam i nietrzymaniem stolca n = 15 oraz drugą grupę - G3 - dzieci z nietrzymaniem stolca n = 16. Spośród tych dzieci badanie defekograficzne wykonano u 62 pacjentów (w tym u 3 dzieci z innymi rozpoznaniami), wlew u 70, a badanie defekograficzne i wlew doodbytniczy u 32 pacjentów. Retrospektywnie stworzono również grupę porównawczą 20 dzieci, które miały wykonany wlew dood- bytniczy z powodu innych rozpoznań niż zaparcia i nietrzy- manie stolca. Wlew doodbytniczy wykonano metodą dwukontrastową przy pomocy zestawu do kolografii z barytem w wersji pediatrycznej firmy CEFAL. Zdjęcia były wykonane apa- ratem Siregraf C (Siemens), przy odległości kaseta-lampa wynoszącej 1,15 m, w warunkach ekspozycji ustawianych w zależności od wieku i masy ciała dziecka, przy automa- tycznym ustawieniu parametrów prądu i czasu, promie- niem pionowym. Tylko u pojedynczych pacjentów wlew był wykonany metodą jednokontrastową. We wlewie doodbytniczym oceniano; - długość jelita grubego i poszczególnych jego pętli - szerokość jelita grubego - nieswoiste zmiany zapalne (nierówny zarys ściany) - haustrację - przechodzenie kontrastu do jelita cienkiego czyli nie wydol- ność zastawki krętniczo-kątniczej. Badanie defekograficzne polegało na wprowadzeniu paten- towi leżącemu w pozycji bocznej gęstej pasty barytowej pod Figure 1. Defecography commode. Rycina 1. Komoda defekograficzna. 17 Original Article Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-26 Poszerzenie jelita grubego tak nie razem n % n % n % z zaparciami 18 31,6 39 68,4 57 100 z zaparciami i nietrzymaniem stolca 3 42,9 4 57,1 7 100 z nietrzymaniem stolca 2 33,3 4 66,7 6 100 z grupy porównawczej 3 15,0 17 85,0 20 100 Table 3. The frequency of the non-specific inflammatory changes in the large bowel wall (serrated wall outlines). Tabela 3. Częstość występowania nieswoistych zmian zapalnych w ścianie jelita grubego (nierówny zarys ściany). Nieswoiste zmiany zapalne Pacjenci tak nie razem n % n % n % z zaparciami 13 22,8 44 77,2 57 100 z zaparciami i nietrzymaniem stolca 2 28,6 5 71,4 7 100 z nietrzymaniem stolca 1 16,7 5 83,3 6 100 z grupy porównawczej 6 30,0 14 70,0 20 100 ciśnieniem, następnie na posadzeniu go na specjalnie do tego celu przygotowanej komodzie (rycina 1) i wykonaniu serii zdjęć w pozycji siedzącej, fizjologicznej dla aktu defe- kacji. Standardowo wykonywano 3 zdjęcia: w spoczynku, w czasie zaciskania zwieracza i w czasie parcia i defekacji, posługując się aparatem Siregraf C, przy odległości kaseta- lampa 1,15 m, w warunkach ekspozycji dobranych odpo- wiednio do wieku i masy ciała dziecka. Część zdjęć wyko- nano przy użyciu spot kamery - Sircam z częstotliwością dwóch zdjęć/sek. W badaniu defekograficznym oceniano: - kąt odbytniczo-odbytowy, którego wielkość świadczy o czynności m. łonowo-odbytniczego - ewakuację pasty - ruchomość odbytnicy - szerokość kanału odbytu w spoczynku, która świadczy o pracy kompleksu zwieraczy oraz - morfologię odbytnicy. Metody statystyczne. Porównania prób niezależnych w przy- padku rozkładów normalnych wykonano przy użyciu testów parametrycznych: t-Studenta i jego modyfikacji - testu Cochrana-Coxa. W przypadku niespełnienia założeń o normalności rozkładów lub cech w skali porządkowej sto- sowano test rangowanych znaków Manna-Withney'a dla prób niezależnych. Dla parametrów wyrażonych w skali nominalnej porównania między grupami oraz badania zależności przeprowadzono testem x2, a w przypadku tab- licy czteropolowej testem dokładnym Fishera. 18 Wydłużenie jelita grubego Pacjenci tak nie razem n % n % n % z zaparciami 52 91,2 5 8,8 57 100 z zaparciami i nietrzymaniem stolca 6 85,7 1 14,3 7 100 z nietrzymaniem stolca 4 66,7 2 33,3 6 100 z grupy porównawczej 14 70,0 6 30,0 20 100 Table 1. The frequency of large bowel elongation and additional loops. Tabela 1. Częstość występowania wydłużenia jelita grubego lub dodatkowych pętli. Table 2. The frequency of large bowel widening. Tabela 2. Częstość występowania poszerzenia jelita grubego. Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-26 Defecography and barium enema in evaluation causes... Niewydolność zastawki krętniczo-kątniczej tak nie razem n % n % n % z zaparciami Ol CO CO 52 91,2 57 100 z zaparciami i nietrzymaniem stolca 0 0 7 100 7 100 z nietrzymaniem stolca 1 16,7 5 83,3 6 100 z grupy porównawczej 3 15,0 17 85,0 20 100 Wyniki Wydłużenie jelita grubego występowało u 91,2% dzieci z zaparciami, u 85,7% dzieci z zaparciami i nietrzymaniem stolca, u 66,7% dzieci z nietrzymaniem stolca oraz u 70% dzieci z grupy porównawczej (tabela 1). Poszerzenie jelita grubego stwierdzono u 31,6 % dzieci z zaparciami, u 42,9% dzieci z zaparciami i nietrzymaniem stolca, u 33,3% dzieci z nietrzymaniem stolca i u 15% dzieci z grupy porównaw- czej (tabela 2). Nieswoiste zmiany zapalne obserwowano u 22,8% dzieci z zaparciami, u 28,6 % dzieci z zaparciami i nietrzymaniem stolca, u 16,7% dzieci z nietrzymaniem Figure 2. Relaxation of the puborectalis muscle: a) at rest, b) squeezing, c) straining. Rycina 2. Brak rozkurczu m. łonowo-odbytniczego: a) spoczynek, b)zaciśnięcie zwieracza, c) parcie. stolca, i u 30% dzieci z grupy porównawczej (tabela 3). Niewydolność zastawki krętniczo-kątniczej występowała u 8,8% dzieci z zaparciami, u 16,7% dzieci z nietrzyma- niem stolca i u 15% dzieci z grupy porównawczej (tabela 4). Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomiędzy badanymi grupami dzieci w częstości występowania powyższych objawów. Brak rozkurczu m. łonowo-odbytniczego (rycina 2) wystąpił u 21,4% dzieci z zaparciami, u 26,7% dzieci z zaparciami i nietrzymaniem stolca i u 18,8% dzieci z nietrzymaniem stolca. 19 Table 4. The frequency of ileocecal valve incompetence. Tabela 4. Częstość występowania niewydolności zastawki krętniczo-kątniczej. Original Article Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-26 Figure 3. Paradoxical contraction of the puborectalis muscle: a) at rest, b) squeezing, c) straining. Rycina 3. Paradoksalny skurcz m. tonowo-odbytniczego: a) spoczynek, b) zaciśnięcie zwieracza, c) parcie. Paradoksalny skurcz m. łonowo-odbytniczego (rycina 3) wystąpił u 14,3% dzieci z zaparciami, u 20% dzieci z zapar- ciami i nietrzymaniem stolca i u 6,3% dzieci z nietrzymaniem stolca. W obrębie tych trzech grup pacjentów nie stwierdzo- no różnic istotnych statystycznie w częstości powyższych dwóch nieprawidłowości (tabela 5). Do ewakuacji pasty podczas badania nie doszło u 42,9% dzieci z zaparciami, u 20% dzieci z zaparciami i nietrzyma- Table 5. Evaluation of puborectalis muscle function. Tabela 5. Ocena czynności mięśnia łonowo-odbytniczego. niem stolca i u 12,5% dzieci z nietrzymaniem stolca. Różnice istotne statystycznie w częstości występowania tego objawu wystąpiły pomiędzy grupą dzieci z zaparciami a grupą dzie- ci z nietrzymaniem stolca (p< 0,05) (tabela 6). Ruchomość odbytnicy (przepony miednicy) była zmniejszo- na u 37% dzieci z zaparciami, u 26,7% dzieci z zaparcia- mi i nietrzymaniem stolca i u 6,3% dzieci z nietrzymaniem stolca. Istotną statystycznie różnicę (p< 0,05) dotyczącą Brak rozkurczu i/lub skurczu Obraz prawidłowy Paradoksalny skurcz Pacjenci m. łonowo-odbytniczego m. łonowo-odbytniczego n % n % n % z zaparciami n = 28 6 21,4 18 64,3 4 14,3 z zaparciami i nietrzymaniem stolca n = 15 4 26,7 8 53,3 3 20,0 z nietrzymaniem stolca n = 16 3 18,8 12 75,0 1 6,3 razem n = 59 13 22,0 38 64,4 8 13,5 20 Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-26 Defecography and barium enema in evaluation causes... Table 6. The frequency of total barium paste evacuation. Tabela 6. Częstość całkowitej ewakuacji pasty barytowej. Szerokość kanału odbytu Pacjenci otwarty kanał odbytu obraz prawidłowy razem n % n % n z zaparciami n = 28* 7 25,0 21 75,0 28 z zaparciami i nietrzymaniem stolca n = 15 7 46,7 8 53,3 15 z nietrzymaniem stolca n = 16* 11 68,7 5 31,3 16 *p < 0,01 częstości zmniejszonej ruchomości stwierdzono pomiędzy grupą dzieci z zaparciami a grupą dzieci z nietrzymaniem stolca (tabela 7). Otwarty kanał odbytu w spoczynku (rycina 4) widoczny był u 25% dzieci z zaparciami, u 46,7% dzieci z zaparciami i nietrzymaniem stolca i u 68,7% dzieci z nietrzymaniem stolca. Różnica odnośnie częstości występowania otwartego kanału odbytu jest istotna statystycznie (p<0,01) pomiędzy grupą dzieci z zaparciemi i nietrzymaniem stolca (tabela 8). Istnieje związek istotny statystycznie między prawidłową czynnością m. łonowo-odbytniczego a prawidłową rucho- mością odbytnicy (p < 0,01), między brakiem rozkurczu m. łonowo-odbytniczego a nieprawidłową ruchomością odbytnicy (p < 0,05), między prawidłową ruchomością odbytnicy i prawidłową ewakuacją pasty oraz odwrotnie, między nieprawidłową ruchomością odbytnicy i brakiem ewakuacji pasty (p < 0,02). W grupie dzieci z zaparciami najczęściej występował brak ewakuacji pasty (43%), poza tym w 37% przypadków wystąpiła nieprawidłowa ruchomość odbytnicy i z taką samą częstością zaburzenia czynności m. puborecta- lis. Obraz prawidłowy był u 29% dzieci z tej grupy. Dość znacząco, bo w 25% wystąpiło połączenie nieprawidłowej czynności m. łonowo-odbytniczego z brakiem ewakuacji pasty. Współistnienie tych cech umożliwia rozpoznanie 21 Ruchomość odbytnicy Pacjenci zmniejszona prawidłowa n % n % z zaparciami* n = 27 10* 37,0 17 63,0 z zaparciami i nietrzymaniem stolca n = 15 4 26,7 11 73,3 z nietrzymaniem stolca* n = 16 1* 6,3 15 93,7 razem n = 58 15 25,9 43 74,1 *p < 0,05 Ewakuacja pasty Grupy pacjentów tak nie n % n % z zaparciami n = 28* 16 57,1 12 42,9 z zaparciami i nietrzymaniem stolca n = 15 12 80,0 3 20,0 z nietrzymaniem stolca n = 16* 14 87,5 2 12,5 razem n = 59 42 71,2 17 28,8 *p < 0,05 Table 7. The frequency of diminished rectal descent (measured in relation to the coccyx). Tabela 7. Częstości zmniejszonej ruchomości odbytnicy (przemieszczenie mierzone w stosunku do kości guzicznej). Table 8. Evaluation of the anal canal width. Tabela 8. Ocena szerokości kanału odbytu. Original Article Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-26 Figure 4. Anal canal open at rest. Rycina 4. Otwarty kanał odbytu w spoczynku. spastycznego dna miednicy (anismus) [8,9]. Skojarzenie ich w pozostałych grupach wystąpiło tylko u jednego pacjenta. W grupie dzieci z nietrzymaniem stolca otwarty kanał odbytu w spoczynku był objawem dominującym w 69% przypadków. W grupie dzieci z zaparciami i nietrzymaniem stolca zabu- rzenia dotyczące nieprawidłowej funkcji m. łonowo-odbyt- niczego wystąpiły u 47% chorych i otwarty kanał odbytu w spoczynku również u 47% pacjentów (tabela 9). Wyniki analizy statystycznej powyższych objawów przed- stawia tabela 10. Różnice istotne statystycznie wystąpiły tylko między grupą dzieci z zaparciami i grupą dzieci z nietrzymaniem stolca a dotyczyły następujących cech: nieprawidłowej ruchomości odbytnicy, braku ewakuacji pasty, otwartego kanału odbytu w spoczynku oraz skojarzenia nieprawidłowej zmiany kąta odbytniczo-odbytowego z brakiem ewakuacji pasty. Table 9. Defecography results in all investigated groups. Tabela 9. Wyniki badań defekograficznych we wszystkich badanych grupach. Spośród trzech pacjentów, u których kliniczne rozpoznano: u jednego - samotne owrzodzenie odbytnicy (z uczuciem niepełnego wypróżniania się), u drugiego - nieswoiste zapa- lenie jelita grubego z towarzyszącym owrzodzeniem w ka- nale odbytu oraz u trzeciego - szczelinę odbytu, czynność mm. przepony miednicznej była prawidłowa a w jednym przypadku (u pierwszego pacjenta) wystąpiło rectocele (rycina 5). Omówienie wyników i dyskusja____________________ Wlew doodbytniczy Wlew doodbytniczy jest pomocny w ocenie odbytnicy u dzieci po leczeniu operacyjnym z powodu zarośnięcia odbytu oraz w chorobie Hirschsprunga. Ta ostatnia wada występuje wprawdzie dość rzadko ale należy ją uwzględniać w diagnostyce zaparć u pacjentów pediatrycznych w róż- nym wieku. Główne dolegliwości u starszych dzieci i mło- dzieży a także dorosłych to zwykłe lub uporczywe zaparcia. Popuszczanie stolca występuje rzadko [1,10,11]. We wlewie doodbytniczym w chorobie Hirschsprunga dąży się do uwi- docznienia granicy pomiędzy bezzwojową, zwężoną częścią jelita a odcinkiem prawidłowym [10,12]. W przewlekłych zaparciach i w nietrzymaniu stolca wlew ma małą wartość diagnostyczną. U 70 dzieci, które cier- piały na przewlekłe zaparcia oraz na nietrzymanie stolca, wykonano wlew doodbytniczy. Stworzono retrospektywnie grupę porównawczą 20 dzieci, które z powodu podejrzenia zapalenie jelita grubego, miały wykonany wlew doodbyt- niczy, nie uskarżały się natomiast na zaparcia. We wlewie oceniano następujące parametry: wydłużenie jelita grube- go, jego poszerzenie, występowanie nieswoistych zmian zapalnych oraz niewydolność zastawki krętniczo-kątniczej. Starano się jak najbardziej zobiektywizować wyniki, lecz precyzyjny pomiar długości jelita grubego, szczególnie wydłużonego jest niemożliwy do przeprowadzenia. Szero- kość jelita grubego jest także w dużej mierze oceną subiek- tywną, gdyż bezpośredni pomiar (ze względu na różne meto- dy wykonywania wlewu: jednokontrastową lub dwukontras- tową, różny wiek dzieci i brak opracowanych norm przed- stawiających szerokość jelita w poszczególnych grupach wiekowych) nie był możliwy do przeprowadzenia w jed- nakowych, zobiektywizowanych warunkach. W znacznej Dzieci z zaburzeniami defekacji n = 59 Wynik badania defekograficznego Zaparcia n = 28 Nietrzymanie stolca n = 16 Zaparcia + nietrzymanie stolca n = 15 Obraz prawidłowy 8 (29%) 2 (13%) 4 (27%) Zaburzenia czynności m. puborectalis 10 (37%) 4 (25%) 7 (47%) Nieprawidłowa ruchomość dna miednicy 10 (37%) 1 4 (27%) Brak ewakuacji pasty 12 (43%) 2 (13%) 3 (20%) Otwarty kanał odbytu w spoczynku 7 (25%) 11 (69%) 7 (47%) Nieprawidłowa zmiana PARA + brak ewakuacji pasty 7 (25%) 0 1 22 Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-26 Defecography and barium enema in evaluation causes... Porównanie wyników między poszczególnymi grupami G1-G3 G1—G2 G2-G3 Obraz prawidłowy ns ns ns Zaburzenia czynności m. puborectalis ns ns ns Nieprawidłowa ruchomość dna miednicy < 0,05 ns ns Brak ewakuacji pasty < 0,05 ns ns Otwarty kanał odbytu w spoczynku < 0,01 ns ns Nieprawidłowa zmiana PARA+ brak ewakuacji pasty < 0,05 ns ns G1- grupa dzieci z zaparciami, G2 - grupa dzieci z zaparciami i nietrzymaniem stolca, G3 - grupa dzieci z nietrzymaniem stolca Figure 5. Rectocele: a) at rest, b) straining. Rycina 5. Rectocele: a) spoczynek, b) parcie. części przypadków poszerzenie jelita grubego oceniane jest przez badającego w czasie skopii, gdyż dzieci mają trudności z utrzymaniem powietrza podczas wykonywania zdjęć. W grupie dzieci z zaparciami u 91,2% z nich stwier- dzono wydłużenie jelita grubego, w pozostałych grupach wartości te były nieco niższe ale nadal wysokie. W grupie porównawczej wydłużenie jelita było u 70% dzieci. Nie jest to więc objaw patognomoniczny dla przewlekłych zaparć. Biorąc również pod uwagę jego subiektywną ocenę, jest to objaw mało pewny w diagnostyce przewlekłych zaparć. Poszerzenie jelita grubego, nieswoiste zmiany zapalne oraz niewydolność zastawki krętniczo-kątniczej obserwowano w poszczególnych grupach z podobną częstością. Defekografia Defekografia odgrywa istotna rolę w ocenie zarówno mor- fologicznych jak i dynamicznych zaburzeń okolicy anorek- talnej i aktu defekacji. Obecnie wydaje się być ona jedyną obiektywną metodą oceny anatomii i czynności tej okolicy; przy zastosowaniu bowiem innych technik, badanie zwy- kle nie jest przeprowadzane w pozycji siedzącej, fizjolo- gicznej dla oceny zaburzeń defekacji. Znaczącym ogranicze- niem tego badania jest wiek dziecka wynoszący u naszych pacjentów powyżej 6 lat i konieczna ścisła współpraca z pa- cjentem podczas badania. Parametry wymierne i ich wzajemne zależności w badaniu defekograficznym Wielkość kąta odbytowo-odbytniczego tylnego (PARA- Posterior Ano-Rectal Angle) mierzono we wszystkich fazach badania. Wielkość tego kąta w czasie badania zależy od czynności mięśnia łonowo-odbytniczego. Prawidłowe wartości PARA u dorosłych oceniano wielokrotnie w bada- niach na ochotnikach i wahają się one w szerokich grani- cach. U mężczyzn w spoczynku wynosi on 96 stopni, w cza- sie zaciskania zwieracza maleje do 80 stopni, a przy parciu rośnie do 100 stopni. U kobiet kąty te wynoszą odpowied- nio: 95 stopni, 71 stopni i 103 stopnie [6]. Według innych autorów wartości referencyjne są następujące: 107 ± 19 stopni w spoczynku; podczas zaciskania zwiera- cza 83 ± 22 stopni a przy parciu i defekagi 125 ± 24 stop- nie [13]. Takich pomiarów u zdrowych dzieci nie przeprowadzono ze względów etycznych, a w dostępnym piśmiennictwie nie 23 Table 10. The results of statistical analysis of the defecographic examinations. Tabela 10. Analiza statystyczna wyników badania defekograficznego. Original Article Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-26 można znaleźć odpowiednich wartości. Również w obec- nych badaniach nie stworzono grupy porównawczej, składa- jącej się ze zdrowych dzieci. Analizowano natomiast zmia- ny wartości kąta w poszczególnych fazach badania. Prawidłowo działający mięsień łonowo-odbytniczy zmniejsza wartość kąta odbytniczo-odbytowego w czasie zaciskania zwieracza, oraz umożliwia zwiększanie tego kąta podczas parcia i defekacji. Ocena zmian wartości PARA umożliwia rozpoznanie zaburzeń czynności mięśnia łonowo-odbytni- czego. Jeśli wartości tego kąta zmieniają się w czasie parcia i defekacji nieznacznie (do 6 stopni) lub wcale, świadczy to 0 braku rozkurczu m. łonowo-odbytniczego. Występowanie skurczu m. łonowo-odbytniczego czyli zmniejszenie wartości kąta odbytniczo-odbytowego w czasie parcia i defekacji to tzw. paradoksalny skurcz tego mięśnia [6, 13]. W grupach dzieci z zaparciami i nietrzymaniem stolca, znajdowali się pacjenci, u których w badaniu defekogra- ficznym stwierdzono prawidłowe wartości wszystkich czterech ocenianych parametrów wymiernych: kąta odbyt- niczo-odbytowego, ruchomości odbytnicy, ewakuacji pasty 1 szerokości kanału odbytu. I tak, w grupie dzieci z zapar- ciami było ośmiu takich pacjentów (29%), w grupie z zapar- ciami i nietrzymaniem stolca 4 pacjentów (27%) a w grupie dzieci z nietrzymaniem stolca 2 pacjentów (13%). Oznacza to, że powyższe dolegliwości kliniczne u tej części pacjen- tów nie były związane z zaburzeniami czynnościowymi okolicy anorektalnej. Analizę nieprawidłowości w badaniach defekograficznych przeprowadzono równocześnie dla zmian kąta odbytowo- odbytniczego, ruchomości odbytnicy (czyli ruchomości przepony miednicznej) i ewakuacji pasty z odbytnicy. Niemożność relaksacji mięśni przepony miednicznej - czy też formułując szerzej: zaburzenia koordynacji mięśni przepony (anismus) - zostały uznane przez wielu autorów jako przyczyna zaparć a radiologiczna ocena zmian kąta PARA, zwłaszcza pomiędzy fazą spoczynkową a defekacją, wskazująca na stan czynności tych mięśni, była polecana przed resekcją mięśnia łonowo-odbytniczego u dorosłych pacjentów z przewlekłym zaparciami [4]. U przedstawionych w obecnej pracy pacjentów w wieku rozwojowym, nieprawidłowe zmiany kąta (pod postacią braku relaksacji m. puborectalis lub jego paradoksalne- go skurczu) występowały zarówno u dzieci z zaparciami, z zaparciami i współistniejącym nietrzymaniem stolca jak i u dzieci, u których występowało tylko nietrzymanie. W pierwszej z tych grup było to 37%, u pacjentów z zapar- ciami i nietrzymaniem 47% a w przypadku nietrzymania 25% badanych dzieci. Nieprawidłowości zatem dotyczące PARA były częściej widoczne w dwóch grupach: z zapar- ciami oraz z zaparciami i nietrzymaniem - w porównaniu z grupą z nietrzymaniem stolca. W grupie dzieci z nietrzy- maniem stolca zaburzenia funkcji m. łonowo-odbytnicze- go dotyczyły braku rozkurczu tego mięśnia, lub braku jego skurczu w fazie „zaciskania zwieracza”, bądź jego para- doksalnym skurczu. U części z tych pacjentów stwierdzo- no jednak prawidłową ruchomość odbytnicy i prawidłową całkowitą ewakuację pasty. Różnice te nie były istotne statystycznie. Podobną tendencję zmian obserwowano w przypadku kolejnego ocenianego parametru, bezpośrednio związanego z poprzednim tj. ruchomości odbytnicy. Była ona nieprawidłowa u 37% dzieci z zaparciami, tylko u 6% dzieci z nietrzymaniem stolca i u 27% pacjentów z zapar- ciami i nietrzymaniem stolca. Różnice istotne statystycz- nie dotyczące ruchomości odbytnicy (p < 0,05) stwierdzono miedzy grupą dzieci z zaparciami a grupą dzieci z nietrzy- maniem stolca. Najbardziej istotnym parametrem ocenianym w badaniu defekograficznym jest ewakuacja pasty, zwłaszcza w odnie- sieniu do pagentów z zaparciami. U badanych przeze nas chorych do ewakuacji pasty nie doszło u 12 pacjentów z za- parciami (43%), u 3 z zaparciami i nietrzymaniem stolca (20%) oraz u dwóch z nietrzymaniem stolca (13%). Różnica w częstości występowania tego objawu pomiędzy grupą z zaparciami a grupą z nietrzymaniem stolca jest istotna statystycznie (p < 0,05). Ewakuacja pasty odbywa się przy prawidłowej relaksacji m. puborectalis i prawidłowym obniżeniu przepony miednicznej (i odbytnicy) oraz relaksa- cji zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego. Niektórzy autorzy oceniając ewakuację odbytniczą rejestru- ją na taśmie video czas od początku parcia do początku ewakuacji oraz czas i stopień ewakuacji (procent ewaku- owanej pasty na podstawie pomiaru planimetrycznego obrazu jelita grubego) [8,9,14]. Halligan i wsp. wykazali, że u pacjentów z zaparciami, u których rozpoznano zabu- rzenia koordynacji mięśni przepony miednicy (anismus), wydłużony był czas zarówno zapoczątkowania ewakuacji jak i jej trwania - w stosunku do grupy porównawczej, bez zaburzeń defekacji [9]. Średnia ilość ewakuowanej pasty u takich pacjentów (z paradoksalnym skurczem m. pubo- rectalis) wynosiła 60%, przy zakresie 0-100%, podczas gdy ilość ewakuowanej pasty w grupie porównawczej, wahała się w granicach 57%-100%. Autorzy sugerują, że u cho- rych z rozpoznaniem anismus wydłużony czas ewakuacji pasty może być również związany ze zwężeniem kanału odbytu w wyniku paradoksalnego skurczu zwieracza zewnętrznego [2,3,15]. Stąd też w celu skutecznej ewaku- agi musi być wytworzone odpowiednio wysokie ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Karlbon i wsp. badając pacjentów z zaparciami, stwier- dzili u części z nich związek pomiędzy nieprawidłową czynnością m. puborectalis (ostry kąt w czasie defekacji) a stopniem ewakuacji pasty (mediana 49%). U pozostałej części pacjentów przy prawidłowej funkcji m. puborectalis ilość ewakuowanej pasty również nie była całkowita, cho- ciaż wyraźnie większa: 17-100% (mediana 79%) [16]. Szereg autorów podkreśla, że u niektórych pacjentów z za- parciami, pomimo, że występuje relaksacja mięśni prze- pony, to nie wzrasta wystarczająco ciśnienie wewnątrz- brzuszne (wewnątrzodbytnicze) i/ lub brak jest odpowied- niej koordynacji mięśniowej [17]. W ocenie zatem wyników badania defekograficznego należałoby pamiętać, że prawidłowa ewakuaga odbytnicza lub jej zaburzenia zależne są od szeregu czynników a nie tylko od odpowiedniej czynności m. puborectalis. W ocenie mechanizmu opróżnienia odbytnicy należy wziąć także pod uwagę refluks kontrastu do esicy. Szybkość 24 Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-26 Defecography and barium enema in evaluation causes... opróżniania może również zależeć od stopnia wstępnego rozciągnięcia odbytnicy i będzie się zmieniała zależnie od stopnia konsystencji stolca i kontrastu oraz wysiłku bada- nego przy parciu [6]. Stąd też określenie „niewyjaśniona niemożność ewakuacji” u pacjentów z zaparciami przy prawidłowych parametrach czynnościowych i prawidło- wym obrazie morfologicznym [4]. Halligan i wsp. opierając się na badaniach elektromiogra- ficznych wykazali, że u dorosłych pacjentów z zaparciami, równoczesne wystąpienie w badaniu defekograficznym zarówno nieprawidłowej czynności mięśnia łonowo-odbyt- niczego jak i brak bądź niepełna ewakuacja odbytnicza świadczy o powiązaniu tych objawów z zaburzeniami koor- dynacji mięśni przepony miednicy [8,15,17]. W naszej grupie pacjentów z zaparciami tylko u części z nich (25%) obserwowano współistnienie tych nieprawidło- wości i najprawdopodobniej tylko u tych pacjentów można wskazywać na związek przyczynowo-skutkowy dotyczący nieprawidłowej funkcji przepony miednicy i zaparć. U dzie- ci z zaparciami i nietrzymaniem stolca takie skojarze- nie (nieprawidłowe zmiany kątów PARA i brak ewakuacji pasty) wystąpiło tylko u jednego chorego spośród 15 pacjen- tów, a w grupie z nietrzymaniem stolca nie obserwowano takiego współistnienia u żadnego badanego. W prawidłowym badaniu defekograficznym, ocenianym w fazie „spoczynku" bądź „zaciśnięcia”, ściany odby- tu przylegają do siebie i szerokość kanału odbytu ma wartość 0. U naszych pacjentów w grupie dzieci z zapar- ciami (n = 28), kanał odbytu był otwarty w spoczynku w 7 przypadkach (25%), w 11 przypadkach (69%) w grupie dzieci z nietrzymaniem stolca (n = 16), i w 7 przypadkach (47%) w grupie dzieci z zaparciami i nietrzymaniem stolca (n = 15). Otwarty kanał odbytu świadczy o niewydolności zwieraczy odbytu u tych pacjentów i jest objawem dominującym w grupie dzieci z nietrzymaniem stol- ca. Ponieważ objaw ten można ustalić w czasie wywiadu i w badaniu fizykalnym per rectum, badanie defekograficz- ne w diagnostyce nietrzymania stolca nie wnosi istotnych informacji - jest mało wartościowe. Zmiany morfologiczne oceniane w defekografii Wprawdzie tylko niektóre z niżej wymienionych zaburzeń zostały opisane w grupie pacjentów dziecięcych, to dla zilu- strowania możliwości defekografii przedstawiono poniżej wszystkie, występujące również u pacjentów dorosłych, nieprawidłowości morfologiczne. 1. Wgłobienie odbytnicze - to okrężne opuszczenie ściany odbytnicy na całej grubości, które może rozciągać się do kanału odbytu, ale nie przechodzi przez jego pierścień. 2. Wypadanie odbytu - to okrężne obniżenie całej ściany odbytnicy wychodzące poza pierścień odbytu. 3. Rectocele - to zewnętrzne kieszenie w przedniej lub tyl- nej ścianie odbytnicy. 4. Enterocele - spotyka się u kobiet, gdy obserwuje się obecność jelita cienkiego między pochwą a odbytnicą. U mężczyzn stawia się taką diagnozę w przypadku stwierdzenia obecności jelita w obrębie wgłobienia czy też wypadniętej części odbytnicy. 5. Opuszczenie odbytnicy - można stwierdzić oceniając poziom połączenia odbytniczo-odbytowego w spoczynku [5,18]. Goei porównując grupę pacjentów z zaparciami z grupą kontrolną stwierdził dwukrotnie więcej nieprawidłowości w ścianie odbytnicy u pacjentów z zaparciami. Były to wgłobienie, wypadanie odbytnicy i rectocele [4]. Najobszer- niejszy opublikowany dotychczas materiał przedstawia wyniki badań defekograficznych 2816 pacjentów z zaburze- niami defekacji ze Szpitala St.Goran w Sztokholmie w latach 1959-1991. Nieprawidłowości morfologiczne znaleziono aż u 77% pacjentów. Stwierdzono u 31% wgłobienie odbytnicy, u 13% wypadanie odbytnicy, u 27% rectocele, u 19% entero- cele, u 9% opuszczenie krocza [5]. Jednak Shorvon i wsp. po przebadaniu 48 zdrowych, młodych ochotników - 23 kobiet i 25 mężczyzn poniżej 35 roku życia - stwierdzili u wielu pacjentów cechy radiologiczne uważane za nieprawidłowe w badaniu defekograficznym. Były to: - wypadanie błony śluzowej odbytnicy i jej wgłobienie - u 50% kobiet i mężczyzn - rectocele ok. 1 cm - u 81% kobiet i 13% mężczyzn - enterocele - u 2 kobiet Występowanie powyższych zmian może predysponować do późniejszego występowania dolegliwości klinicznych, szczególnie w połączeniu z innymi czynnikami np. z nie- dostateczną podażą pokarmów bogatoresztkowych [6]. Podobne wyniki otrzymali Ekberg i wsp. po przebadaniu 83 pacjentów z dyschezją. U 12 osób z tej grupy obserwo- wano wgłobienie z wypadaniem odbytnicy natomiast u 16 pacjentów - enterocele [19]. Powyższe prace, tak jak i znaczna ilość przeprowadzonych dotychczas badań, dotyczyła ludzi dorosłych o średnich wieku 52-58 lat [4,5,7,13,14]. Średnia wieku naszych pacjen- tów wynosi 9,8 lat i być może dlatego spośród całej grupy obserwowano tylko u jednego pacjenta rectocele - u chłopca z rozpoznaniem samotnego owrzodzenia odbytnicy i towa- rzyszącym uczuciem niepełnego wypróżniania się. Analizując uzyskane przeze nas wyniki, wyraźnie widać, że w diagnostyce pediatrycznej większe znaczenie mają parame- try wymierne tzn. czynnościowe a nie zmiany morfologiczne. Wnioski 1. Wlew doodbytniczy wnosi mało istotnych informacji u dzieci w diagnostyce przyczyn przewlekłych zaparć. Jest on wykonywany u małych dzieci, u których nie można wykonać defekografii. 2. Do zalet badania defekograficznego należą: a. możliwość precyzyjnego określenia rodzaju i stop- nia zaburzeń czynności mięśni dna miednicy. U 25% 25 Original Article Pol J Radiol, 2005; 70(3): 16-26 badanych pacjentów z przewlekłymi zaparciami przy- czyną dolegliwości była niewłaściwa funkcja m. łonowo- odbytniczego. b. u części pacjentów można na podstawie defekografii stwierdzić prawidłową czynność mięśni dna miednicy (75% badanych z przewlekłymi zaparciami). c. defekografia jest cennym badaniem uwidaczniającym bądź eliminującym określone przyczyny zaburzeń defe- kacji. Może być podstawą ukierunkowanego, przyczyno- wego leczenia. Prostota wykonania defekografii, niski koszt badania oraz wartość uzyskanych informacji uzasadniają miejsce defekografii w algorytmie diagno- stycznym zaburzeń defekacji. 3. Do ograniczeń defekografii należą: a. trudności i niejednoznaczność w ocenie nieprawidłowości pojedynczych parametrów defekograficznych ze względu Piśmiennictwo: 1. Fotter R: Imaging of constipation in infants and children. Eur Radiol, 1998; 8: 248-258. 2. Górska B, Dyga-Konarska M, Socha P et al.: Psychologiczne problemy dzieci z zaparciami i popuszczaniem stolca. Ped Pol, 1997; 4: 333-337. 3. Gill KP, Chia Y.W, Henry M.M et al.: Defecography in multiple sclerosis patients with severe constipation. Radiology, 1994; 191: 553-556. 4. Goei R: Anorectal function in patients with defecation disorders and asymptomatic subjects: evaluation with defecography. Radiology, 1990; 174: 121-123. 5. Mellgren A, Bremmer S, Johansson C et al.: Defecography. Dis Colon Rectum, 1994; 1 1: 1 133-1139. 6. Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE et al.: Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut, 1989; 30: 1737-1749. 7. Van Tets WF Kuijpers JHC: Internal rectal intussusception - fact or fancy. Dis Colon Rectum, 1995; 38:1080-1083. 8. Halligan S, McGee S, Bartram CI: Quantification of evacuation proctography. Dis Colon Rectum, 1994; 37: 1151-1154. 9. Halligan S, Malouf A, Bartram CI et al.: Predictive value of impaired evacuation at proctography in diagnosing anismus. AJR, 2001; 177: 633-636. 10. Loening-Baucke V: Chronic constipation in children. Gastroenterology, 1993; 105:1557-1564. na wieloprzyczynowość zaburzeń defekacji. Wymaga to ostrożności w interpretacji uzyskanych wyników. b. nietrzymanie stolca jako izolowane (jedyne) zaburzenie nie powinno być wskazaniem do wykonania defekografii, (niewydolność zwieraczy odbytu można stwierdzić bada- niem klinicznym, ultrasonograficznym i manometrycz- nym). c. ze względu na konieczność ścisłej współpracy z pacjen- tem podczas badania, dobre warunki wykonania defeko- grafii można uzyskać u dzieci w wieku powyżej 6 roku życia. d. ze względu na stosowane promieniowanie jonizujące, defekografia winna być wykonywana po wykluczeniu choroby Hirschsprunga, będąc jedną z ostatnich metod w łańcuchu diagnostycznym, po przeprowadzeniu testu Hintona i przy negatywnym wyniku badania manome- trycznego. 11. Reid JR, Buonomo C, Moreira C et al.: The barium enema in constipation: comparison with rectal manometry and biopsy to exclude Hirschsprung's disease after the neonatal period. Pediatr Radiol, 2000; 30: 681-683. 12. Jamieson DH, Dundas SE, Belushi SA et al.: Does the transition zone reliably delineate aganglionic bowel in Hirschsprung's disease? Pediatr Radiol, 2004; 34: 811-815. 13. Goei R, Engelshoven J, Schouten H et al.: Anorectal function: defecographic measurement in asymptomatic subjects. Radiology, 1989; 173:137-141. 14. Glia A, Lindberg G, Nilsson LH et al.: Clinical value of symptome assessment in patients with constipation. Dis Colon Rectum, 1999; 11: 1401-1410. 15. Halligan S, Thomas J, Bartram C: Intrarectal pressures and balloon expulsion related to evacuation proctography. Gut, 1995; 37:100-104. 16. Karlbom U, Pahlman L, Nilsson S et al.: Relationships between defecographic findings, rectal emptying, and colonic transit time in constipated patients. Gut ,1995; 36: 907-912. 17. Halligan S. Commentary: Imaging of anorectal function. BJR, 1996; 287: 985-988. 18. Feczko PJ, O'Connell DJ, Riddell R et al.: Solitary rectal ulcer syndrome: radiologic manifestations. AJR, 1980; 135: 499-506. 19. Ekberg O, Nylander G, Fork FT: Defecography. Radiology, 1985; 1: 45-48. 26