ROLA ECHOKARDIOGRAFII KONTRASTOWEJ W STABILNEJ CHOROBIE WIEŃCOWEJ I W OSTRYCH ZESPOŁACH WIEŃCOWYCH Klinika Chorób Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Dyrektor Instytutu i Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Wiesława Tracz ROZPRAWY HABILITACYJNE UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO COLLEGIUM MEDICUM WYDZIAŁ LEKARSKI MARIA OLSZOWSKA ROLA ECHOKARDIOGRAFII KONTRASTOWEJ W STABILNEJ CHOROBIE WIEŃCOWEJ I W OSTRYCH ZESPOŁACH WIEŃCOWYCH WYDAWNICTWO UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO RECENZENT WYDAWNICZY Prof. dr hab. n. med. Hanna Szwed PROJEKT OKŁADKI Dorota Heliasz REDAKTOR Dorota Węgierska KOREKTOR Barbara Cabala SKŁAD I ŁAMANIE Wojciech Wojewoda © Copyright by Maria Olszowska Wydanie I. Kraków 2006 All rights reserved ISBN 83-233-2097-7 www. wuj. pl Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego Redakcja: ul. Michałowskiego 9/2, 31-126 Kraków tel. 012-631-18-81, 631-18-82. fax 012-631 -18-83 Dystrybucja: ul. Wrocławska 53. 30-011 Kraków tel. 012-631 -01 -97. tel. /fax 012-631-01-98 tel. kom. 0506-006-674, e-mail: wydaw<«>if. uj. cdu. pl Konto: BPH PBK SA 1V/O Kraków, nr 62 1060 0076 0000 3200 0047 8769 Składam serdeczne podziękowania Pani Profesor Wiesławie Tracz, Dyrektorowi Instytutu Kardiologii i Kierownikowi Kliniki Chorób Serca i Naczyń Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego za wieloletnią życzliwość i opiekę, inspirację do przeprowadzenia badań i wsparcie w ich realizacji, a także pomoc w przygotowaniu mojej pracy. Koleżankom i Kolegom z Kliniki Chorób Serca i Naczyń, a także z Zakładu Hemodynamiki i Angiokardiografii kierowanego przez dr. hab. med. Krzysztofa Żmudkę dziękuję za współpracę. Maria Olszowska SPIS TREŚCI 1. WPROWADZENIE................................................................... 9 1. 1. Rys historyczny i charakterystyka kontrastów echokardiograficznych........ 9 1. 2. Rodzaje stosowanych technik echokardiografii kontrastowej............. 11 1. 3. Rola echokardiografii kontrastowej we współczesnej diagnostyce........... 12 2. CEL PRACY..................................................................... 15 3. DIAGNOSTYKA STABILNEJ CHOROBY WIEŃCOWEJ.................................... 17 3. 1. Echokardiografia kontrastowa w ocenie czynności lewej komory w spoczynku i w czasie echokardiograficznej próby dobutaminowej......................... 21 3. 1. 1. Wstęp............................................................. 21 3. 1. 2. Cel pracy......................................................... 21 3. 1. 3. Materiał i metodyka............................................... 21 3. 1. 4. Statystyka........................................................ 25 3. 1. 5. Wyniki............................................................ 25 3. 1. 6. Dyskusja.......................................................... 28 3. 1. 7. Wnioski........................................................... 30 3. 2. Przydatność echokardiografii kontrastowej w wykrywaniu istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych w porównaniu z badaniem scyntygraficznym serca.... 30 3. 2. 1. Wstęp............................................................. 30 3. 2. 2. Cel pracy......................................................... 31 3. 2. 3. Materiał i metodyka............................................... 31 3. 2. 4. Statystyka........................................................ 32 3. 2. 5. Wyniki............................................................ 33 3. 2. 6. Dyskusja.......................................................... 38 3. 2. 7. Wnioski........................................................... 39 3. 3. Wartość echokardiografii kontrastowej w diagnostyce nawrotu zwężenia u chorych z klinicznymi objawami restenozy po PCI................................ 40 3. 3. 1. Wstęp............................................................. 40 3. 3. 2. Cel pracy......................................................... 41 3. 3. 3. Materiał i metodyka............................................... 41 3. 3. 4. Statystyka........................................................ 42 3. 3. 5. Wyniki............................................................ 42 3. 3. 6. Dyskusja.......................................................... 47 3. 3. 7. Wnioski........................................................... 48 8 4. LECZENIE OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH....................................... 49 4. 1. Echokardiografia kontrastowa u chorych ze świeżym zawałem serca leczonych angioplastyką pierwotną i torowaną....................................... 52 4. 1. 1. Wstęp.......................................................... 52 4. 1. 2. Cel pracy...................................................... 53 4. 1. 3. Materiał i metodyka............................................ 54 4. 1. 4. Statystyka..................................................... 56 4. 1. 5. Wyniki......................................................... 57 4. 1. 6. Dyskusja....................................................... 66 4. 1. 7. Wnioski........................................................ 68 4. 2. Analiza reperfuzji mięśnia sercowego przy użyciu echokardiografii kontrastowej i rezonansu magnetycznego u chorych ze świeżym zawałem serca leczonych angioplastyką wieńcową..................................................... 69 4. 2. 1. Wstęp.......................................................... 69 4. 2. 2. Cel pracy...................................................... 69 4. 2. 3. Materiał i metodyka............................................ 70 4. 2. 4. Statystyka..................................................... 72 4. 2. 5. Wyniki......................................................... 72 4. 2. 6. Dyskusja....................................................... 77 4. 2. 7. Wnioski........................................................ 78 4. 3. Wartość prognostyczna echokardiografii kontrastowej w ocenie powrotu funkcji lewej komory u chorych ze świeżym zawałem serca w obserwacji odległej. 78 4. 3. 1. Wstęp.......................................................... 78 4. 3. 2. Cel pracy...................................................... 79 4. 3. 3. Materiał i metodyka............................................ 79 4. 3. 4. Statystyka..................................................... 79 4. 3. 5. Wyniki......................................................... 80 4. 3. 6. Dyskusja....................................................... 84 4. 3. 7. Wnioski........................................................ 85 5. STRESZCZENIE............................................................... 87 6. ABSTRACT................................................................... 91 7. PIŚMIENNICTWO.............................................................. 95 1. WPROWADZENIE 1. 1. Rys historyczny i charakterystyka kontrastów echokardiograficznych W 1954 r., 50 lat temu, Ingę Edler i Carl Hertz po raz pierwszy uwidocznili w sposób nieinwazyjny - za pomocą ultradźwięków - przedni płatek zastawki mitralnej [1, 2]. Przez wiele lat rozwój metod echokardiograficznych umożliwiał coraz lepszą ocenę struktur serca i ich funkcji. Ogromnym postępem było wprowadzenie echokardiografii kontrastowej, która stworzyła możliwość przyłóżkowego uwidocznienia perfuzji mięśnia sercowego [3, 4]. Początki tej metody sięgają 1968 r. Wtedy to dwóch badaczy, Raymond Gramiak i Pravin Shah, podając w trakcie badania hemodynamicznego do aorty wstępującej zieleń indocyjaninową, zaobserwowało w badaniu echokardiograficznym chmurę ech [5]. Były one wynikiem odbicia ultradźwięków od wolnych pęcherzyków powietrza, które przedostały się razem z roztworem zieleni w trakcie podawania. W 1980 r. Carrol po raz pierwszy zastosował w badaniach eksperymentalnych kontrast pod postacią pęcherzyków azotu otorbionych ścianą zbudowaną z żelatyny, który wstrzykiwał do tętnicy udowej szczurów [6]. Zastosowanie tego kontrastu umożliwiło lokalizację i określenie guzów uda u badanych zwierząt. Duży rozmiar pęcherzyków -ok. 80 mikronów - powodował, że nie mogły one przechodzić przez krążenie płucne i kontrastować lewego serca przy podawaniu kontrastu drogą dożylną. W 1984 r. Feinstein, po raz pierwszy, zastosował kontrast, którego pęcherzyki były porównywalne swoim rozmiarem z erytrocytami, a podane do żyły obwodowej miały zdolność przechodzenia przez krążenie płucne i kontrastowania lewego serca [7]. Pierwsze stosowane kontrasty do podawania dożylnego, zwane kontrastami I generacji, to zawiesiny pęcherzyków gazu w otoczce białkowej o wielkości ok. 8 mikronów (Albunex, Echovist, Levovist). Są nietrwałe, zawierają bowiem łatwo dyfundujący gaz i nietrwałą, łatwo ulegającą uszkodzeniu otoczkę [8]. Kontrasty: Albunex i Echovist nie przechodzą przez krążenie płucne, stąd stosowane są do kontrastowania prawego serca. Levovist przechodzi przez krążenie płucne - efekt kontrastowy jest widoczny w obrębie całego układu krążenia, także w jamach lewego serca. Późniejsze kontrasty II generacji to zawiesiny pęcherzyków charakteryzujących się odporniejszą otoczką białkową lub lipidową oraz zawartością gazu o większej gęstości, słabszej rozpuszczalności w osoczu. Gaz ten trudniej dyfunduje do otoczenia. Kontrasty II generacji (Echogen, Optison, Definity, SonoVue) po podaniu do żyły obwodowej przechodzą 10 przez krążenie płucne, powodują kontrastowanie światła jamy lewej komory, poprawiają wizualizację wsierdzia lewej komory, a następnie uwidaczniają perfuzję miokar-dium [9, 10]. Tabela I przedstawia charakterystykę dostępnych obecnie kontrastów. Tabela I Charakterystyka dostępnych obecnie kontrastów Nazwa/producent Średnica Gaz Budowa ściany pęcherzyków Optison/Amersham, Mallinckrodt 3, 9 pm perfluoropropan albuminy Definity/ Bristol-Myers-Squibb 2, 5 pm perfluoropropan lipidy SonoVue/Bracco 2, 5 pm sześciofluorek siarki lipidy Levovist/Schering 2, 3 pm powietrze galaktoza Sonazoid/Amersham 3,0 pm perfluorokarbon lipidy Sposób detekcji mikropęcherzyków kontrastu pod wpływem ultradźwięków przedstawia rycina 1. [dB] i c o > destrukcja 'V pęcherzyków 'V> O c odpowiedź nieliniowa intent • odpowiedź liniowa _ ciśnienie akustyczne [kPa] Ryc. 1. Zachowanie się mikropęcherzyków kontrastu pod wpływem różnego natężenia ultradźwięków (dB - decybele, kPa - kllopaskale) Intensywność otrzymanego sygnału zależy od akustycznego ciśnienia działającego na pęcherzyki, określanego przez tzw. indeks mechaniczny {mechanical index - MI) [11]. Indeks mechaniczny jest to iloraz ujemnego ciśnienia akustycznego i częstotliwości ultradźwięków podniesionej do kwadratu. Wartość ujemnego ciśnienia akustycznego mierzona jest w kilopaskalach (kPa). Wiązka ultradźwięków o niskim ciśnieniu akustycznym (< 100 kPa; MI < 0,1) powoduje odpowiedź liniową podobną do wizualizacji tkanek. Zwiększenie ciśnienia akustycznego ultradźwięków (ciśnienie akustyczne 11 w zakresie od 100 kPa do 1 MPa; MI = 0,1-1,0) wprowadza mikropęcherzyki w rezonans. Dochodzi wtedy do odbijania ech od pęcherzyków kontrastu z częstotliwością będącą wielokrotnością częstotliwości emitowanej. Jest to odpowiedź nieliniowa. Zjawisko to wykorzystuje tzw. obrazowanie harmoniczne. Najczęściej stosowana tzw. druga częstotliwość harmoniczna polega na dwukrotnym wzmocnieniu sygnału generowanego przez pęcherzyki kontrastu (częstotliwość odbieranego sygnału jest dwu-krotnością częstotliwości sygnału emitowanego) i prowadzi do zwiększenia czułości w wykrywaniu cząsteczek kontrastu. Dalsze zwiększenie ciśnienia akustycznego (> 1 MPa; MI > 1,0) powoduje destrukcję i zniszczenie pęcherzyków kontrastu. Znajomość tych zasad jest istotna w trakcie wykonywania badań echokardiograficznych z użyciem kontrastu. Zastosowanie bowiem ultradźwięków o dużej intensywności na początku badania może prowadzić do przedwczesnego uszkodzenia mikropęcherzyków i braku kontrastowania. 1.2. Rodzaje stosowanych technik echokardiografii kontrastowej Kontrast echokardiograficzny może być podawany dowieńcowo lub dożylnie, w postaci iniekcji lub ciągłego wlewu. Dowieńcowy sposób podania kontrastu ma zastosowanie w pracowniach hemodynamicznych, w trakcie wykonywania inwazyjnych badań diagnostycznych - koronarografii. Częściej stosuje się nieinwazyjną i pozwalającą na wielokrotne powtarzanie dożylną drogę podawania kontrastu. Echokardiografia kontrastowa wykorzystuje różnorodne techniki badania, które w zależności od zastosowanego indeksu mechanicznego można podzielić na dwie grupy (Ryc. 2). Pierwsza to obrazowanie bez destrukcji pęcherzyków kontrastu, z zastosowaniem wiązki ultradźwięków o niskim ciśnieniu akustycznym (MI < 1). Do najczęściej stosowanych zalicza się technikę tzw. real time. Pozwala ona na uzyskiwanie obrazów w czasie rzeczywistym - real time, umożliwia jednoczasową ocenę kurczli-wości, a także ukrwienia mięśnia lewej komory. Druga technika polega na zastosowaniu wiązki ultradźwięków o dużym ciśnieniu akustycznym (MI > 1,0), która prowadzi do destrukcji i zniszczenia pęcherzyków kontrastu. Aby przedłużyć żywotność pęcherzyków i ulepszyć wizualizację kontrastu, stosuje się obrazowanie bramkowane akcją serca-tzw. „trigerowanie”, wybierając interesującą nas fazę cyklu serca. Sygnał ultradźwiękowy jest wtedy wysyłany rzadziej, nie w sposób ciągły, ale intermitujący. Inną metodą łączącą obie techniki jest metoda tzw. flash, która polega na zastosowaniu ultradźwięków o dużej i małej intensywności. Po przedostaniu się pęcherzyków kontrastu do miokardium stosuje się krótkotrwałą, uderzeniową wiązkę ultradźwięków o dużej intensywności (wysoki indeks mechaniczny), niszczącą pęcherzyki, a następnie obserwuje się ich ponowne pojawienie się przy zastosowaniu ultradźwięków o niewielkim ciśnieniu akustycznym [12, 13, 14, 15]. 12 Techniki obrazowania w trakcie badania echokardiograficznego z użyciem kontrastu Ryc. 2. Techniki obrazowania w echokardiografii kontrastowej Podanie dożylne kontrastu z mikropęcherzykami o wielkości mniejszej niż 8 mikronów, a więc o średnicy umożliwiającej przejście kontrastu przez sieć kapilarów krążenia płucnego, powoduje zacieniowanie lewej komory. Po kilku skurczach serca od momentu pojawienia się kontrastu w lewej komorze pęcherzyki kontrastu przechodzą do naczyń wieńcowych, powodując zakontrastowanie mięśnia. Brak kontrastu ograniczony do badanego segmentu świadczy o zaburzonej perfuzji w analizowanym obszarze, a znajomość anatomii unaczynienia poszczególnych regionów lewej komory pozwala na określenie naczynia wieńcowego odpowiedzialnego za te zmiany [16]. 1.3. Rola echokardiografii kontrastowej we współczesnej diagnostyce W ostatniej dekadzie dokonał się olbrzymi przełom w badaniach nad echokardiografią kontrastową. Dynamiczny rozwój związany był z powstaniem nowych ulepszonych kontrastów echokardiograficznych, jak również z udoskonaleniem aparatów do badań echokardiograficznych. W tym czasie poznano fizyczne zasady i wzajemne interakcje pęcherzyków kontrastu i ultradźwięków [12, 13, 14]. Wiedzę tę zaczęto wykorzystywać w praktyce klinicznej, a pierwsze doświadczenia napawały optymizmem. Wprowadzenie nowych kontrastów echokardiograficznych, odporniejszych na uszkodzenia, pozwoliło na uzyskiwanie jakościowo dobrych obrazów echokardiograficznych, co umożliwiło ich precyzyjniejszą analizę. Istnieją próby zastosowania kontrastów do identyfikacji unaczynionych guzów serca, a także wykorzystania pęcherzyków kontrastu jako nośników genów, leków uwalnianych w trakcie ich destrukcji przez ultradźwięki [17]. Eksperymentalne badania sugerują wykorzystywanie echokardiografii kontrastowej do detekcji nacieczenia zapalnego i do diagnostyki odrzucania przeszczepów serca [18, 19, 20]. 13 Ograniczony dostęp do kontrastów echokardiograficznych w Polsce, szczególnie tych najnowocześniejszych, II generacji, a także ich cena stanowią istotną barierę rozwoju tej metody. W Klinice Chorób Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii Collegium Medicum UJ w Krakowie, dzięki wsparciu Komitetu Badań Naukowych, badania echokardiograficzne z zastosowaniem kontrastów prowadzone były u chorych z chorobą wieńcową w latach 2001-2005. W klinice w ramach realizowanych dwóch grantów naukowych (byłam głównym wykonawcą jednego z nich, drugiego - kierownikiem projektu) możliwy stał się zakup kontrastu echokardiograficznego II generacji - „Opti-sonu” - i zastosowanie go do badań klinicznych. Wstępne wyniki badań własnych, jak również dane z literatury sugerują, że echokardiografia kontrastowa jest pomocna w ocenie funkcji i ukrwienia mięśnia sercowego [21,22, 23, 24,25]. 2. CEL PRACY W Klinice Chorób Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii Collegium Medicum UJ w Krakowie, w latach 2001-2005 wykonywano badania echokardiograficzne u chorych z podejrzeniem choroby wieńcowej i u chorych ze świeżym zawałem serca, przyjmowanych do leczenia inwazyjnego w Zakładzie Hemodynamiki i Angiokardio-grafii Instytutu Kardiologii CM UJ w Krakowie, kierowanym przez dr. hab. Krzysztofa Żmudkę. Podsumowanie dotychczasowych doświadczeń stanowiło podstawę do opracowania niniejszej rozprawy. W przedstawionych opracowaniach zastosowano badanie echokardiograficzne z użyciem kontrastu „Optisonu” i technikę obrazowania w czasie rzeczywistym - real time, z niskim indeksem mechanicznym (bez destrukcji pęcherzyków kontrastu), który umożliwia jednoczasową analizę kurczliwości lewej komory i perfuzji mięśnia sercowego. Celem pracy była: • ocena bezpieczeństwa stosowania kontrastu echokardiograficznego II generacji - „Optisonu” - w diagnostyce chorych ze stabilną chorobą wieńcową i u chorych ze świeżym zawałem serca; • ocena przydatności echokardiografii kontrastowej w analizie funkcji lewej komory u chorych ze stabilną chorobą wieńcową; • określenie wartości echokardiografii kontrastowej w ocenie perfuzji mięśnia sercowego w trakcie echokardiograficznej próby dobutaminowej, w porównaniu z analizą ukrwienia mięśnia sercowego w wysiłkowej scyntygrafii perfuzyjnej serca; • sprecyzowanie roli echokardiografii kontrastowej w wykrywaniu nawrotu zwężenia u chorych leczonych przezskórną angioplastyką wieńcową; • ustalenie wartości echokardiografii kontrastowej w ocenie mikrokrążenia mięśnia sercowego u chorych ze świeżym zawałem serca leczonych angioplastyką pierwotną i torowaną; • zbadanie przydatności echokardiografii kontrastowej w przewidywaniu powrotu funkcji lewej komory w odległej obserwacji; • porównanie echokardiografii kontrastowej i rezonansu magnetycznego w ocenie żywotności mięśnia sercowego u chorych po zawale serca. 3. DIAGNOSTYKA STABILNEJ CHOROBY WIEŃCOWEJ Pierwszy opis dolegliwości typowych dla dusznicy piersiowej (angina pectoris) sięga czasów starożytnych i datuje się na rok 1500 p.n.e. Wtedy te dolegliwości łączono raczej z chorobą żołądka aniżeli serca. Określenie symptomów choroby jako „angina” wprowadził po raz pierwszy Hipokrates 400 lat p.n.e., a Seneka, 60 lat p.n.e., dokładnie opisał objawy angina pectoris, którą ówcześni lekarze nazywali również me-ditatio mortis - przygotowanie do śmierci. Nazwa ta sugerowała ciężki stan i znaczną umieralność, która wiązała się z tą chorobą. W XVIII w. Heberden wprowadził po raz pierwszy termin angina pectoris dla najczęstszego objawu przewlekłej choroby niedokrwiennej serca. W przeciwieństwie do słowa „dolor”, które oznacza ból, słowo „angina” określało dolegliwości związane z niedokrwieniem: bolesne duszenie, ściskanie, dławienie. Badania nad patogenezą i patofizjologią dusznicy piersiowej pozwoliły na sformułowanie nazwy bardziej ogólnej - choroba niedokrwienna serca lub choroba wieńcowa. W ostatnich 30 latach poznano już nie tylko samą przyczynę niedokrwienia, ale także jego następstwa patofizjologiczne, hemodynamiczne i zmiany w obrębie komórki mięśnia sercowego, spowodowane niedokrwieniem [26, 27]. Krążenie wieńcowe w warunkach fizjologicznych zapewnia adekwatne do aktualnych potrzeb ukrwienie mięśnia sercowego w spoczynku i w czasie wysiłku, a także zabezpiecza dostęp tlenu i substancji odżywczych do komórek mięśnia sercowego. Jest to warunek ich prawidłowej czynności elektrycznej i mechanicznej. Zachwianie równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a jego obniżoną dystrybucją jest przyczyną niedotlenienia mięśnia sercowego. Do przyczyn „pozawieńco-wych” niedotlenienia mięśnia sercowego zaliczamy: zmniejszenie pojemności krwi, obniżenie ciśnienia rozkurczowego lub znacznego stopnia niewydolność oddechową. Przyczyny „wieńcowe” to zmiany miażdżycowe zwężające światło naczyń wieńcowych, zaburzenia w napięciu ich ścian (skurcz tętnic wieńcowych), tworzenie się zakrzepów śródnaczyniowych. Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej serca (ponad 90%) jest miażdżyca tętnic wieńcowych, która rozwija się zwykle stopniowo, przez wiele dziesiątków lat. Powiększenie się blaszki miażdżycowej prowadzi do zwężenia światła naczynia tylko wówczas, gdy nie występuje wyrównawcze zwiększenie zewnętrznej średnicy tętnicy wieńcowej. Zmiana pozostaje klinicznie niema do chwili, gdy zwężenie staje się dostatecznie duże i upośledza przepływ wieńcowy. Badania doświadczalne dowodzą, że zwężenie średnicy światła ponad 50-60% ogranicza rezerwę wieńcową. Wzrost zapo 18 trzebowania mięśnia sercowego na tlen, występujący w czasie wysiłku fizycznego, stresu emocjonalnego lub tachykardii, przy obecności zmian zwężających światło tętnic wieńcowych, prowadzi do ujemnego bilansu tlenowego i niedotlenienia mięśnia sercowego. Jest to obraz charakterystyczny dla stabilnej choroby wieńcowej. Zwężenie obejmujące 90% światła naczynia może prowadzić już do zaburzenia spoczynkowego przepływu wieńcowego [26, 27]. Choroba niedokrwienna serca stanowi główną przyczynę zgonów w większości krajów rozwiniętych. W Polsce w 2002 r. choroby układu krążenia stały się przyczyną 42% wszystkich zgonów wśród mężczyzn i 53% u kobiet. We wszystkich rozwiniętych krajach europejskich umieralność z powodu chorób układu krążenia zmniejsza się od połowy lat siedemdziesiątych. Do początku lat dziewięćdziesiątych XX w. Polska należała do krajów o najwyższym odsetku zachorowalności i umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca. W ostatnim dziesięcioleciu, dzięki wprowadzaniu szeregu edukacyjnych programów prewencyjnych, a także rozpowszechnieniu interwencyjnych metod terapeutycznych, takich jak angioplastyka wieńcowa, wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych, zaobserwowano redukcję umieralności z przyczyn kardiologicznych o ok. 25-30% [28]. Nadal jednak choroby układu krążenia, a głównie choroba niedokrwienna serca, są najważniejszymi przyczynami hospitalizacji, stąd dużą rolę przypisuje się właściwej i dokładnej diagnostyce ze szczególnym uwzględnieniem nieinwazyjnych metod diagnostycznych choroby wieńcowej. Wielkość zwężenia światła tętnicy wieńcowej jest słabym wyznacznikiem następstw czynnościowych danej zmiany. Na rezerwę przepływu wieńcowego wpływa również m.in. stan śródbłonka, dlatego też ocena czynnościowa ciężkości choroby wieńcowej jest równie wartościowa jak anatomiczna. Oceny czynnościowej dokonuje się za pomocą obciążeniowych (wysiłkowych lub farmakologicznych) prób elektrokardiograficznych, echokardiograficznych lub radioizotopowych, w których bada się wywołane niedokrwienie [26, 27]. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa jest najczęściej stosowanym testem weryfikacji choroby wieńcowej, odgrywa ważną rolę w diagnostyce, prognozowaniu i kontroli rezultatów leczenia. Próba wysiłkowa w sytuacji podejrzenia lub rozpoznania choroby wieńcowej opiera się na zasadzie, że elektrokardiograficzne cechy niedokrwienia są następstwem deficytu tlenowego w mięśniu sercowym. W czasie wysiłku wzrasta istotnie zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, co przy zmniejszonej rezerwie wieńcowej, spowodowanej zwężeniem światła tętnic wieńcowych prowokuje zespół niedokrwienia, z charakterystycznymi objawami klinicznymi pod postacią bólu wieńcowego i typowych zmian w elektrokardiogramie. Niestety, ważnym, często poruszanym w piśmiennictwie problemem jest niska czułość i swoistość badania. Czułość według metaanalizy Gianrosiego i wsp. wynosi 23-100%, średnio 68%, swoistość 17--100%, średnio 77% [29]. Podobne wyniki publikowali Froelicher i wsp. [30]. Zgodnie z regułą Bayesa czułość i swoistość wzrasta wraz ze wzrostem prawdopodobieństwa występowania choroby. Stąd u chorych z grupy niewielkiego ryzyka występowania choroby wieńcowej, jeśli diagnoza i prognoza na podstawie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej nie została ustalona, należy wykonać inne dokładniejsze badania, m.in. badania obrazowe serca. Zastosowanie echokardiografii w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca wynika z możliwości oceny zarówno zmian strukturalnych, jak i czynnościowych mięśnia sercowego. Badaniem tym można określić nie tylko wielkość i kształt jam serca, ale 19 także ocenić globalną funkcję komór serca i wykryć obecność odcinkowych zaburzeń kurczliwości. Spoczynkowe badanie echokardiograficzne wykonywane u osoby z podejrzeniem choroby wieńcowej może nie wykazywać odchyleń od normy. W stabilnej postaci choroby wieńcowej, bez przebytego w przeszłości zawału serca, czynność skurczowa lewej komory, zarówno ogólna, jak i odcinkowa, może być prawidłowa. Odcinkowe zaburzenia kurczliwości mogą występować w obszarze przewlekłego niedokrwienia, w mechanizmie hibernacji, czyli „uśpionego mięśnia” u chorych z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi [31, 32]. Rzadko istnieje możliwość oceny echokardiograficznej w trakcie spontanicznego bólu dławicowego. Ujawnienie metodą echokardiograficzną zaburzeń kurczliwości wywołanych niedokrwieniem w praktyce klinicznej jest możliwe dzięki wprowadzeniu echokardiograficznych prób obciążeniowych. Ocena spoczynkowej i wysiłkowej regionalnej kurczliwości lewej komory stanowi podstawę diagnostyki chorych z chorobą niedokrwienną serca. Ponieważ zaburzenia kurczliwości lewej komory w typowej kaskadzie niedokrwienia występują przed pojawieniem się zmian odcinka ST elektrokardiogramu, niedokrwienie można wykryć w trakcie obciążeniowych prób echokardiograficznych z większą czułością niż w elektrokardiograficznym teście wysiłkowym [33, 34, 35]. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa cechuje się ponadto małą dokładnością w określaniu umiejscowienia i wielkości niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego. Echokardiograficzna próba wysiłkowa wprowadzona przez Wanna i wsp. jest najstarszą metodą echokardiografii obciążeniowej [36]. W trakcie wysiłku fizycznego dochodzi do powstania ujemnego bilansu tlenowego w mięśniu lewej komory, zaopatrywanym przez zwężoną tętnicę wieńcową co prowadzi do ujawnienia się zaburzeń kurczliwości w tym obszarze. Ograniczeniem metody są trudności w uzyskiwaniu dobrych jakościowo obrazów echokardiograficznych, związane z nasilonymi ruchami klatki piersiowej w trakcie wykonywania wysiłku i hiperwentylacją. Echokardiograficzna próba z zastosowaniem dobutaminy jest najbardziej popularnym farmakologicznym testem obciążeniowym. Dobutamina to syntetyczna katecho-lamina, powodująca stymulację receptorów 0i i 0₂ W mniejszych dawkach (10-15 pg/kg/min) zwiększa kurczliwość miokardium, a podawana w większych dawkach (powyżej 15 pg/kg/min) powoduje przyspieszenie rytmu serca, zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, co przy obecności istotnego zwężenia w tętnicy wieńcowej może prowadzić do zaburzeń dystrybucji perfuzji wieńcowej. Wobec niedoboru tlenu mięsień przestaje się kurczyć, a dostępna energia zużywana jest na podstawowe procesy życiowe, konieczne do przetrwania okresu deficytu tlenowego [33, 35, 37]. Skurczowy przyrost grubości mięśnia sercowego zależy głównie od kurczliwości warstwy podwsierdziowej, która jest jednocześnie najbardziej narażona na niedokrwienie. Wszystkie te mechanizmy prowadzą do pojawienia się indukowanych niedokrwieniem zaburzeń kurczliwości lewej komory. Wykrycie niedokrwienia, wyrażonego jako zaburzenia kurczliwości określonych segmentów lewej komory, występujące pod wpływem obciążenia, pozwala na identyfikację naczynia zwężonego w istotnym hemodynamicznie stopniu oraz na przybliżoną ocenę lokalizacji zwężenia w danym naczyniu. Echokardiograficzna próba dobutaminowa charakteryzuje się zadowalającą czułością (76-92%) i swoistością (72-89%) [38, 39]. Wiele doniesień potwierdza dużą wartość diagnostyczną i rokowniczą testu dobutaminowego [40]. Dodatni wynik testu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania ostrych zespołów 20 wieńcowych i większą śmiertelnością w porównaniu z grupą osób z ujemnym wynikiem próby [39]. Rzadziej wykonywanym echokardiograficznym testem obciążeniowym jest echokardiograficzna próba dipirydamolowa. Dipirydamol rozszerza tylko prawidłowe naczynia wieńcowe, a więc obszar serca przez nie zaopatrywany jest lepiej ukrwiony kosztem obszaru unaczynionego przez zwężoną tętnicę wieńcową. Występuje tu tzw. „odwrócony efekt Robin Hooda”, czyli efekt podkradania. Rozszerzeniu prawidłowych naczyń wieńcowych towarzyszy zmniejszenie przepływu przez naczynia zwężone, co prowadzi do niedokrwienia, a następnie do widocznych zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego [41]. Czułość i swoistość testu dipirydamolowego jest porównywalna z czułością i swoistością próby dobutaminowej. Przeciwwskazaniem do jego wykonania jest astma oskrzelowa i blok przedsionkowo-komorowy [41, 42]. Podobne znaczenie diagnostyczne i rokownicze jak echokardiograficzne próby obciążeniowe mają badania radioizotopowe. Najczęściej wykonywanym badaniem w diagnostyce choroby wieńcowej jest perfuzyjna scyntygrafia mięśnia sercowego metodą tomografii emisyjnej pojedynczych fotonów (SPECT). Badanie to wykorzystuje możliwości śledzenia rozmieszczenia radioznacznika w sercu poprzez rejestrację promieniowania gamma emitowanego przez izotop promieniotwórczy wchodzący w skład cząsteczki znacznika. Jednolita dystrybucja znacznika w całym obszarze badanego mięśnia serca, tak w spoczynku, jak i po wysiłku, przemawia za prawidłowym ukrwieniem mięśnia sercowego. Wykrycie obniżonej aktywności znacznika w scynty-gramach rejestrowanych bezpośrednio po wysiłku i równomierny rozkład gromadzenia znacznika w badaniu spoczynkowym wskazują na wystąpienie niedokrwienia wywołanego obciążeniem. Przydatność badań radioizotopowych wynika z niewielkiej zależności oceny od warunków anatomicznych pacjenta i możliwości ilościowej oceny. Czułość badania radioizotopowego w rozpoznawaniu choroby niedokrwiennej serca wynosi 74-86%, a jej swoistość waha się w granicach 65-79% [43, 44]. Wprowadzona w ostatnich latach echokardiografia kontrastowa stworzyła nowe możliwości diagnostyczne. Metodę tę, polegającą na zobrazowaniu ukrwienia mięśnia sercowego po podaniu kontrastu echokardiograficznego, można zastosować przy łóżku chorego. Jest techniką nieobciążającą pacjenta, stąd można ją powtarzać wielokrotnie. Wstępne badania własne, jak również dane z piśmiennictwa sugerują, że zastosowany kontrast echokardiograficzny, wypełniając jamę lewej komory, pozwala na dokładniejsze uwidocznienie brzegów wsierdzia i precyzyjniejszą ocenę funkcji lewej komory, a zakontrastowanie mięśnia lewej komory umożliwia analizę perfuzji [16, 21, 22, 45]. Ocena przydatności echokardiografii kontrastowej w diagnostyce stabilnej choroby wieńcowej będzie przedmiotem kolejnych rozdziałów. 21 3.1. Echokardiografia kontrastowa w ocenie czynności lewej komory w spoczynku i w czasie echokardiograficznej próby dobutaminowej 3.1.1. Wstęp Podstawową metodą wykrywania niedokrwienia mięśnia serca jest ocena spoczynkowej i wysiłkowej kurczliwości lewej komory. Obecnie stale wzrasta liczba wykonywanych diagnostycznych obciążeniowych prób echokardiograficznych, które u chorych ze stabilną postacią choroby wieńcowej umożliwiają uwidocznienie przemijających, indukowanych wysiłkiem bądź środkiem farmakologicznym, zaburzeń kurczliwości. Wśród nich do najczęściej stosowanych zaliczamy próbę dobutaminową [37]. Wartość diagnostyczna echokardiograficznej próby dobutaminowej zależy od adekwatnej wizualizacji ścian lewej komory. Jednakże u ok. 10-15% chorych z powodu otyłości, chorób płuc lub deformacji klatki piersiowej nie udaje się precyzyjnie uwidocznić wsierdzia lewej komory, co znacznie redukuje wartość diagnostyczną próby. Wizualizacja wsierdzia jest także utrudniona w trakcie prób obciążeniowych [46]. Obecność wzmożonych ruchów klatki piersiowej w czasie hiperwentylacji czy przemieszczanie się serca związane z tachykardią są przyczynami niesatysfakcjonujących obrazów echokardiograficznych, co może prowadzić do błędów diagnostycznych. Doniesienia z piśmiennictwa, jak również wstępne wyniki badań własnych podkreślają, że zastosowanie echokardiografii kontrastowej oraz obrazowania harmonicznego pozwala na wyraźne uwidocznienie brzegów wsierdzia i ułatwia ocenę funkcji lewej komory [21,22, 47, 48,49]. 3.1.2. Cel pracy • Określenie wartości echokardiografii kontrastowej z zastosowaniem kontrastu II generacji - „Optisonu” oraz obrazowania harmonicznego w ocenie czynności lewej komory. • Określenie czułości, swoistości i dokładności echokardiograficznej próby dobutaminowej z zastosowaniem kontrastu w wykrywaniu istotnych zwężeń tętnic wieńcowych. • Ocena bezpieczeństwa stosowania kontrastu echokardiograficznego „Optisonu” u chorych ze stabilną chorobą wieńcową. 3.1.3. Materiał i metodyka Badaniami objęto grupę 102 chorych hospitalizowanych w Klinice Chorób Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii CM UJ w Krakowie z podejrzeniem choroby niedokrwiennej serca w celu wykonania koronarografii. Chorzy niestabilni hemodynamicznie, z niestabilną postacią choroby wieńcowej, ze znacznego stopnia dysfunkcją lewej 22 komory - frakcją wyrzutową poniżej 40%, z wadami zastawkowymi serca i uczuleniem na albuminy w wywiadzie byli wykluczeni z badania. W analizowanej grupie chorych w wieku 45-73 lata, średnio 59,1 ± 7,88 lat, było 56 mężczyzn i 46 kobiet. Czterdziestu pięciu chorych (44%) przebyło zawał serca, 53 (52%) leczyło się z powodu nadciśnienia tętniczego, u 69 (68%) rozpoznano hiperlipi-demię, u 20 (20%) cukrzycę, 39 chorych (38%) paliło papierosy (Tabela 1). Tabela I Charakterystyka chorych Przebyty zawał serca ---mm 45 chorych (44%) Nadciśnienie tętnicze ■■■ 53 chorych (52%) Hiperlipidemia яааяияии ф. 69 chorych (68%) Cukrzyca ф- 20 chorych (20%) Papierosy ф 39 chorych (38%) U wszystkich chorych wykonano echokardiograficzną próbę dobutaminową z zastosowaniem kontrastu echokardiograficznego II generacji - „Optisonu”. Podawanie dobutaminy w postaci wlewu dożylnego przez pompę infuzyjną rozpoczynano od dawki 5 pg/kg/min. Dawkę dobutaminy zwiększano co 3 min o 5 pg/kg/min do maksymalnej dawki 40 pg/kg/min. Próbę przerywano, gdy pojawiły się nowe zaburzenia kurczliwości lub chory osiągnął 85% maksymalnej częstości rytmu serca. Pod koniec wlewu dożylnego każdej dawki dobutaminy i 10 min po jego zakończeniu dokonywano rejestracji echokardiogramu dwuwymiarowego, mierzono ciśnienie tętnicze krwi, częstość pracy serca, rejestrowano zapis elektrokardiogramu. Wynik badania uznawano za dodatni, jeżeli w trakcie próby dobutaminowej pojawiły się nowe albo nasiliły o 1 stopień, według stosowanej skali, wyjściowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości w > 2 segmentach lewej komory. Wynik badania oceniano jako ujemny, gdy nie dochodziło do pogorszenia kurczliwości lewej komory w stosunku do stanu wyjściowego. Echokardiogram dwuwymiarowy oceniano w typowych projekcjach przy użyciu aparatu echokardiograficznego Aloka SSD 5500. Obrazy echokardiograficzne rejestrowano na taśmie wideo. Kontrast echokardiograficzny podawano do tej samej żyły obwodowej, do której podawano dobutaminę, w bolusie w dawce 0,3-0,5 ml. Kontrast wstrzykiwano w spoczynku i na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy (Ryc. 1). 23 Echokardiograficzna próba dobutaminowa 0,3-0,5 ml Ryc. 1. Schemat podawania dobutaminy i kontrastu echokardiograficznego w trakcie echokardiograficznej próby dobutaminowej Przy zastosowaniu obrazowania harmonicznego (wysyłana częstotliwość ultradźwięków wynosiła 1,88 MHz, otrzymywana 3,75 MHz), a także obrazowania harmonicznego i echokardiografii kontrastowej analizowano obraz lewej komory w osi długiej, krótkiej (na wysokości mięśni brodawkowatych) oraz koniuszkowej cztero-i dwujamowej. Oceniano: • segmentarną kurczliwość lewej komory; lewą komorę podzielono na 16 segmentów, oceniając każdy segment w 4-stopniowej skali: normokineza- 1, hipo-kineza - 2, akineza - 3, dyskineza - 4 [50] (Ryc. 2); • indeks wizualizacji wsierdzia lewej komory (IWW); lewą komorę podzielono na 22 segmenty, IWW obliczano jako sumę punktów przyporządkowanych kolejnym segmentom według skali: 2 - dobrze widoczny segment, 1 - słabo widoczny segment, 0 - niewidoczny segment, podzieloną przez liczbę analizowanych segmentów (Ryc. 3). 24 Ryc. 2. Schemat podziału lewej komory na segmenty z zaznaczeniem zakresu unaczynienia, LAD -tętnica międzykomorowa przednia zstępująca, RCA - prawa tętnica wieńcowa, LCx - tętnica okalająca; segmenty podstawne ściany: 1 - przedniej, 2 - przednioprzegrodowej, 3 -dolnoprzegrodowej, 4 - dolnej, 5 - dolnobocznej, 6 - przedniobocznej; segmenty środkowe ściany: 7 - przedniej, 8 - przednioprzegrodowej, 9 - dolnoprzegrodowej, 10 - dolnej, 11 -dolnobocznej, 12 - przedniobocznej; segmenty koniuszkowe: 13 - przedni, 14 - przegrodowy, 15-dolny, 16 - boczny Ryc. 3. Schemat podziału lewej komory na 22 segmenty 25 U chorych leczonych beta-blokerami leki odstawiano na 24 godz. przed planowaną próbą dobutaminową. U wszystkich chorych wykonano koronarografię techniką Judkinsa. Za istotne zmiany miażdżycowe uznano te, które zwężają światło naczynia o więcej niż 50%. 3.1.4. Statystyka Zmienne ciągłe przedstawiono jako wartości średnie ± odchylenie standardowe. Porównywano indeks wizualizacji wsierdzia lewej komory w spoczynku i na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy, a także porównywano liczbę niewidocznych i dobrze widocznych segmentów, stosując test t-Studenta dla danych sparowanych. Analizowano czułość, swoistość i dokładność próby dobutaminowej w wykrywaniu istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych, przy zastosowaniu obrazowania harmonicznego i echokardiografii kontrastowej zgodnie z przyjętymi kryteriami. 3.1.5. Wyniki Częstość akcji serca w badanej grupie chorych wzrosła z 65,9 ± 4,3 uderzeń/min w spoczynku do 119,7 ± 11,1 uderzeń/min na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy. Podwójny produkt wynosił 15419 ± 4220 mm Hg * liczba uderzeń/min. U 67 chorych rozpoznano chorobę jednonaczyniową (u 43 stwierdzono zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej, u 20 - prawej tętnicy wieńcowej, u 4 - gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej), u 27 chorych rozpoznano chorobę dwunaczyniową (12 chorych miało istotne zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej i prawej tętnicy wieńcowej, 6 chorych - zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej i okalającej, 9 chorych - prawej tętnicy wieńcowej i gałęzi okalającej). Czterech chorych miało dwunaczyniową chorobę wieńcową: istotnemu hemodynamicznie zwężeniu w jednym naczyniu towarzyszyło nieistotne (< 50% redukcji światła) zwężenie w drugim naczyniu, a 4 chorych - trójnaczyniową chorobę: istotnym hemodynamicznie zwężeniom w dwóch tętnicach towarzyszyło nieistotne (< 50% redukcji światła) zwężenie w trzecim naczyniu wieńcowym. W badaniu echokardiograficznym z zastosowaniem obrazowania harmonicznego i kontrastu spośród wszystkich segmentów lewej komory wyodrębniono segmenty niewidoczne, słabo widoczne i dobrze widoczne w spoczynku i na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy. Rycina 3 przedstawia procentowy rozkład tych segmentów. Zastosowanie kontrastu echokardiograficznego przyczyniło się do istotnego zmniejszenia liczby segmentów niewidocznych. Liczba niewidocznych segmentów obniżyła się z 14% do 5% (p < 0,0001) w spoczynku i z 18% do 6% (p < 0,0001) na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy. Liczba dobrze widocznych segmentów po podaniu kontrastu wzrosła istotnie statystycznie w spoczynku z 45% do 64% (p < 0,001) i na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy z 33% do 60% (p < 0,0001) (Ryc. 4). 26 ■ segmenty niewidoczne ■ segmenty słabo widoczne □ segmenty dobrze widoczne Ryc. 3. Procentowy rozkład segmentów niewidocznych, słabo widocznych i dobrze widocznych przy zastosowaniu obrazowania harmonicznego i echokardiografii kontrastowej. A - obrazowanie harmoniczne - spoczynek, B - obrazowanie harmoniczne z zastosowaniem kontrastu echokardiograficznego - spoczynek, C - obrazowanie harmoniczne - na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy, D - obrazowanie harmoniczne z zastosowaniem kontrastu echokardiograficznego - na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy Ryc. 4. Porównanie liczby segmentów niewidocznych i dobrze widocznych lewej komory (%) w spoczynku i na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy przy zastosowaniu obrazowania harmonicznego (H) i obrazowania harmonicznego z zastosowaniem kontrastu echokardiograficznego (K). A -porównanie niewidocznych segmentów, B - porównanie dobrze widocznych segmentów 27 Indeks wizualizacji wsierdzia lewej komory wynosił 1,31 ± 0,27 w spoczynku i 1,12 ± 0,29 na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy przy zastosowaniu obrazowania harmonicznego. Przy zastosowaniu echokardiografii kontrastowej indeks wizualizacji wsierdzia lewej komory wynosił 1,59 ± 0,23 w spoczynku i 1,55 ± 0,26 na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy. Użycie kontrastu echokardiograficznego poprawiało wizualizację wsierdzia, co prowadziło do zwiększenia indeksu wizualizacji wsierdzia lewej komory zarówno w spoczynku, jak i na szczycie dobutaminy (p< 0,001) (Ryc. 5). □ IWWHs ® IWWKs □ IWWHp □ IWWKp Ryc. 5. Porównanie wskaźnika wizualizacji wsierdzia lewej komory w spoczynku i na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy przy zastosowaniu obrazowania harmonicznego i echokardiografii kontrastowej (IWW - indeks wizualizacji wsierdzia, H - obrazowanie harmoniczne, K - obrazowanie harmoniczne z użyciem kontrastu echokardiograficznego, s -spoczynek, p - szczyt obciążenia dużą dawką dobutaminy) Na podstawie porównania dodatnich i ujemnych wyników echokardiograficznej próby dobutaminowej z koronarografią, która była badaniem referencyjnym, określono czułość, swoistość, dokładność, dodatnią i ujemną wartość predykcyjną echokardiograficznej próby dobutaminowej w wykrywaniu istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych przy zastosowaniu obrazowania harmonicznego i echokardiografii kontrastowej. Porównanie analizowanych parametrów przedstawia tabela II. Stosowany kontrast echokardiograficzny, poprawiając wizualizację wsierdzia, przyczyniał się do dokładniejszego określenia segmentarnych zaburzeń kurczliwości i pośredniego wnioskowania o zwężeniu tętnic wieńcowych, zaopatrujących analizowany obszar lewej komory. Czułość echokardiograficznej próby dobutaminowej w wykrywaniu istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych przy zastosowaniu kontrastu wynosiła 89%, a przy stosowaniu obrazowania harmonicznego 85%, swoistość wynosiła odpowiednio 94% vs 88%, a dokładność 92% vs 87%. 28 Tabela II Porównanie wyników echokardiograficznej próby dobutaminowej z zastosowaniem obrazowania harmonicznego i kontrastu w detekcji potwierdzonej angiograficznie zwężonej tętnicy wieńcowej Obrazowanie harmoniczne Echokardiografia kontrastowa czułość 85% 89% swoistość 88% 94% dokładność 87% 92% dodatnia wartość predykcyjna 85% 92% ujemna wartość predykcyjna 88% 91% A B c Ryc. 6. Echokardiograficzna próba dobutaminowa z zastosowaniem obrazowania harmonicznego (A) i kontrastu echokardiograficznego (B) u chorego z 90% zwężeniem gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej (C). Poprawa wizualizacji segmentów koniuszkowych lewej komory po zastosowaniu kontrastu echokardiograficznego U żadnego chorego nie stwierdzono w czasie badania echokardiograficznego z zastosowaniem kontrastu echokardiograficznego „Optisonu” działań ubocznych. 3.1.6. Dyskusja Dokładność echokardiograficznej próby dobutaminowej stosowanej w diagnostyce choroby wieńcowej może być ograniczona poprzez nieadekwatną wizualizację wsier-dzia, co staje się powodem zmniejszenia precyzyjności analizy globalnej i regionalnej funkcji lewej komory. Broderick i wsp. zwrócili uwagę w swoich badaniach na to, że aż u 36% chorych przynajmniej jeden segment lewej komory jest niewidoczny [51]. Yvorchuk i wsp. podkreślali, że w grupie zdrowych osób tylko 88% endokardium może być uwidocznione w projekcjach koniuszkowych [52]. Dokładna wizualizacja wsierdzia jest szczególnie istotna w trakcie echokardiograficznej próby dobutamino- 29 wej. Wzrost częstości akcji serca w trakcie badania utrudnia uzyskanie dobrych jakościowo obrazów do oceny lewej komory. Z tego powodu, według wielu autorów, u ok. 5-15% chorych badanie to nie jest wiarygodne, nie przynosi oczekiwanych korzyści w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca i chorzy ci zostają zwykle wykluczeni z wykonywania tych badań [48]. Potwierdziła to także przedstawiona praca. Obserwowany indeks wizualizacji wsierdzia był niższy, a liczba niewidocznych segmentów była wyższa na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy w porównaniu z uzyskanymi wynikami w spoczynku. Wstępne własne ustalenia, jak również doniesienia innych autorów sugerują, że za-cieniowanie jamy lewej komory przez echokardiograficzny kontrast z zastosowaniem obrazowania harmonicznego poprawia wizualizację wsierdzia, a także zwiększa dokładność oceny odcinkowej kurczliwości lewej komory, co ułatwia interpretację wyników w trakcie spoczynkowego badania transtorakalnego [22, 53, 54, 55]. W czasie kontrastowania jamy lewej komory ruch pęcherzyków kontrastu „pokazuje” ruch en-dokardium, nawet wtedy gdy samo endokardium jest słabo widoczne. Hundley i wsp. w trakcie badania echokardiograficznego z użyciem kontrastu echokardiograficznego -„Optisonu” - oceniali objętość końcoworozkurczową, końcowoskurczową i frakcję wyrzutową lewej komory, porównując je z wynikami uzyskanymi w trakcie badania serca metodą rezonansu magnetycznego [56]. Korelacja analizowanych parametrów lewej komory przy użyciu obu metod była wysoka. Korzyść ze stosowania kontrastu echokardiograficznego dla dokładniejszej oceny lewej komory podkreślali również w swoich badaniach Nanda i wsp. oraz Senior i wsp. [57, 58]. W piśmiennictwie polskim istnieją jedynie pojedyncze prace dotyczące zastosowania echokardiografii kontrastowej. W piśmiennictwie światowym spotykamy nieliczne prace przedstawiające użycie kontrastu echokardiograficznego w trakcie próby dobu-taminowej [59, 60, 61, 62]. Rainbird i wsp. wykazali możliwość dokładniejszej interpretacji próby dobutaminowej przy zastosowaniu kontrastu echokardiograficznego [60]. Autorzy zwracali uwagę, że wiarygodność oceny tego testu redukuje konieczność wykonania i powtarzania innych testów diagnostycznych. Przedstawiona praca podkreśla rolę kontrastu w poprawie wizualizacji wsierdzia zarówno w spoczynku, jak i na szczycie infuzji dobutaminy. Liczba niewidocznych segmentów maleje, a liczba segmentów dobrze widocznych wzrasta po zastosowaniu kontrastu. Ta poprawa jest szczególnie ważna w segmentach uważanych powszechnie za gorzej widoczne - w segmentach ściany bocznej i koniuszka [60]. W analizowanej grupie chorych, zastosowanie kontrastu echokardiograficznego prowadziło do zwiększenia czułości, swoistości i dokładności próby dobutaminowej w wykrywaniu zaburzeń kurczliwości lewej komory i pośrednio istotnego zwężenia tętnicy wieńcowej w porównaniu z obrazowaniem harmonicznym. Podobne spostrzeżenia zawarli w swojej pracy Dolan i wsp. [61]. Autorzy wykonywali echokardiograficzną próbę dobutaminową w dwóch grupach chorych. W grupie chorych z optymalnym oknem akustycznym nie stosowali kontrastu echokardiograficznego. „Optison” podawany był w trakcie próby dobutaminowej w grupie chorych tzw. „nieechogenicz-nych”. Zastosowanie kontrastu echokardiograficznego w tej grupie chorych podnosiło czułość, swoistość i dokładność wykonywanego testu. Pozwalało na ocenę próby dobutaminowej z czułością, swoistością i dokładnością podobną do uzyskanej w grupie chorych z optymalnym oknem akustycznym. 30 Podanie kontrastu echokardiograficznego „Optisonu” w trakcie próby dobutamino-wej było bezpieczne. Podobnie jak podawali inni autorzy, nie obserwowano w analizowanej grupie chorych żadnych działań ubocznych. Gaz, który zawierają pęcherzyki kontrastu, jest wydychany wraz z powietrzem na zewnątrz, otoczka białkowa jest metabolizowana w wątrobie [63, 64]. 3.1.7. Wnioski 1. Dożylne podanie kontrastu echokardiograficznego II generacji „Optisonu” poprawia wizualizację wsierdzia w spoczynku i w trakcie próby dobutaminowej. 2. Czułość, swoistość i dokładność echokardiograficznej próby dobutaminowej w wykrywaniu istotnie zwężonej tętnicy wieńcowej, przy zastosowaniu kontrastu echokardiograficznego, wynosiła odpowiednio 89%, 94%, 92%, natomiast przy zastosowaniu jedynie obrazowania harmonicznego czułość, swoistość i dokładność była niższa i wynosiła odpowiednio 85%, 88%, 87%. 3. Zastosowanie kontrastu „Optisonu” było bezpieczne, u żadnego chorego nie obserwowano działań ubocznych. 3.2. Przydatność echokardiografii kontrastowej w wykrywaniu istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych w porównaniu z badaniem scyntygraficznym serca 3.2.1. Wstęp Zaburzenia perfuzji mięśnia sercowego należą do najwcześniejszych zmian, które zachodzą w mięśniu sercowym na skutek zredukowanego przepływu w tętnicy wieńcowej. Metodami pośrednio wykrywającymi zaburzenia ukrwienia poprzez identyfikację przemijających zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego są echokardiograficzne próby obciążeniowe [33, 34, 42]. Analiza kurczliwości lewej komory w celu oceny perfuzji mięśnia sercowego nie jest jednak pozbawiona błędów. Objawia się to obecnością wyników fałszywie ujemnych bądź fałszywie dodatnich, dopiero bowiem redukcja przepływu wieńcowego o ok. 50% prowadzi do wystąpienia zaburzeń kurczliwości [65]. Stąd bezpośrednia analiza ukrwienia mięśnia sercowego zwiększa czułość badań diagnostycznych. Do niedawna jedyną metodą umożliwiającą obrazowanie dystrybucji przepływu wieńcowego i zarazem identyfikacji defektu perfuzji była scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego [66]. Doniesienia z piśmiennictwa sugerują, że zastosowanie kontrastów echokardiograficznych może być pomocne w bezpośredniej ocenie ukrwienia mięśnia sercowego. Zastosowanie echokardiografii kontrastowej w badaniach eksperymentalnych na zwierzętach potwierdziło przydatność tej metody w analizie perfuzji mięśnia sercowego [67]. 31 3.2.2. Cel pracy • Ocena perfuzji mięśnia sercowego w trakcie echokardiograficznej próby dobu-taminowej z zastosowaniem kontrastu. • Ocena korelacji w wykrywaniu zaburzeń perfuzji mięśnia sercowego w trakcie echokardiograficznej próby dobutaminowej z zastosowaniem kontrastu i wysiłkowej scyntygrafii perfuzyjnej serca. 3.2.3. Materiał i metodyka Spośród 102 chorych, których charakterystykę przedstawiono w rozdziale 3.1.3, badanie perfuzji mięśnia sercowego metodą echokardiografii kontrastowej i scyntygrafii perfuzyjnej wykonano u 71 chorych. U chorych przeprowadzono echokardiograficzną próbę dobutaminową z zastosowaniem kontrastu echokardiograficznego II generacji - „Optisonu”; metodykę badania opisano w rozdziale 3.1.3. Oceniano: • segmentarną kurczliwość lewej komory; lewą komorę podzielono na 16 segmentów, oceniając każdy segment w 4-stopniowej skali (normokineza - 1, hipo-kineza - 2, akineza - 3, dyskineza - 4) i obliczając wskaźnik kurczliwości lewej komory (WMSI - wall motion score index - suma punktów poszczególnych segmentów podzielona przez liczbę ocenianych segmentów) [50]; • perfuzję mięśnia sercowego; oceny półilościowej dokonywano na podstawie wzrokowej analizy natężenia skali szarości dla poszczególnych segmentów lewej komory na podstawie podziału lewej komory na 16 segmentów i 2-stopnio-wej skali (1 - prawidłowa perfuzja, 2 - zmniejszona lub brak perfuzji). Za trwały ubytek perfuzji uznawano segment z brakiem zakontrastowania zarówno w spoczynku, jak i na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy. Do segmentów z indukowanym defektem perfuzji zaliczano te, w których brak kontrastowania widoczny był tylko na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy. W okresie do 3 dni od badania echokardiograficznego wykonywano wysiłkową scyntygrafię perfuzyjną metodą tomografii emisyjnej pojedynczych fotonów (SPECT). Badanie radioizotopowe wykonywano według protokołu dwudniowego, 555-740 MBq preparatu Tc99m MIBI (2 methoxy-2methylpropyl izonitrylowy izotop technetu-99) podawano w spoczynku i na szczycie wysiłku. Odczytów dokonywano 60-90 min po podaniu znacznika w spoczynku i 30-60 min po podaniu znacznika na szczycie wysiłku (Ryc. 7). Rekonstrukcję obrazów wykonano na podstawie 16-segmentowego podziału lewej komory, podobnie jak w badaniu echokardiograficznym. Oceny dokonywano, opierając się na jakościowej analizie perfuzji mięśnia sercowego, opartej na wizualnej ocenie równomierności rozkładu radioaktywności w obrębie mięśnia lewej komory, określanej w fazie spoczynkowej i wysiłkowej, oraz na określeniu różnic pomiędzy obydwoma badaniami. U wszystkich chorych wykonano koronarografię techniką Judkinsa 1-2 dni po badaniach echokardiograficznych i scyntygraficznych. Za istotne zmiany miażdżycowe uznano te, które zwężają światło naczynia o więcej niż 50%. 32 Spoczynek Wysiłek 555-740 MBq 555-740 MBq Tc99 m MIBI Tc9 9m MIBI odczyt odczyt 1 r F 0 min 60-90 min (24 godz.) 30-60 min Ryc. 7. Schemat badania radioizotopowego mięśnia sercowego Tc99m MIBI w spoczynku i po wysiłku, wykonywanego według protokołu dwudniowego 3.2.4. Statystyka Zmienne ciągłe przedstawiono jako wartości średnie ± odchylenie standardowe. Zgodność oceny perfuzji mięśnia sercowego przy użyciu echokardiografii kontrastowej i scyntygrafii perfuzyjnej oceniano, używając testu kappa Cohena. Wartości k > 0,4, k > 0,6 i k > 0,8 wskazywały na odpowiednio słabą, dobrą i doskonałą zgodność wyników. Dokonano oceny czułości, swoistości, dokładności, dodatniej i ujemnej wartości predykcyjnej metod: echokardiografii kontrastowej, scyntygrafii perfuzyjnej i analizy kurczliwości lewej komory w wykrywaniu istotnego zwężenia tętnic wieńcowych, porównując wyniki tych badań w obszarach unaczynienia przez poszczególne tętnice wieńcowe: gałąź międzykomorową przednią (LAD), prawą tętnicę wieńcową (RCA) i tętnicę okalającą (Cx) z wynikami koronarografii. Wynik badania określono jako prawdziwie dodatni, jeżeli za pomocą echokardiografii kontrastowej uwidoczniono indukowane w trakcie próby dobutaminowej zaburzenia perfuzji w > 2 segmentach lewej komory unaczynionych przez tętnicę wieńcową z istotnymi zmianami miażdżycowymi w koronarografii. Również obecność indukowanych ubytków perfuzji w scyntygrafii perfuzyjnej, a także pojawienie się nowych lub nasilenie wyjściowych odcinkowych zaburzeń kurczliwości w obszarze zaopatrywanym przez istotnie zwężoną tętnicę wieńcową uznawano za wyniki prawdziwie dodatnie. 33 Wynik oceniano jako prawdziwie ujemny, gdy nie stwierdzano zaburzeń ukrwie-nia, jak również zaburzeń kurczliwości w obszarach unaczynionych przez tętnice wieńcowe bez istotnych zmian w koronarografii. Wyniki badań określano jako fałszywie dodatnie, gdy stwierdzano obecność zaburzeń perfuzji lub zaburzeń kurczliwości w segmentach dorzecza tętnic wieńcowych bez istotnych zmian w koronarografii. Wyniki badań określano jako fałszywie ujemne, gdy w obszarach unaczynionych przez istotnie zwężone tętnice wieńcowe w koronarografii nie stwierdzono zaburzeń ukrwienia, a także zaburzeń kurczliwości, zarejestrowanych za pomocą analizowanych metod. 3.2.5. Wyniki Spośród 2272 wszystkich segmentów możliwych do analizy w echokardiografii i scyntygrafii perfuzyjnej było 2181 segmentów. Dziewięćdziesiąt jeden segmentów nie było analizowanych z powodu trudności technicznych. W echokardiografii kontrastowej rejestrowano 351 segmentów z przejściowym, indukowanym wlewem dobutaminy, defektem perfuzji i 69 segmentów z trwałym ubytkiem perfuzji, zarówno w spoczynku, jak i na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy (Ryc. 8, 9). Ryc. 8. Echokardiografia kontrastowa, projekcja cztero-jamowa koniuszkowa. Widoczny ubytek perfuzji w koniuszku lewej komory w spoczynku (A) i na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy - 25 pg/kg/min (B) u chorego z niedrożną gałęzią międzykomorową przednią (C) 34 W scyntygrafii perfuzyjnej uwidoczniono 442 segmenty z zaburzoną perfuzją, w 74 segmentach obserwowano trwały defekt perfuzji, w 368 segmentach - przejściowy defekt perfuzji. Analiza odcinkowej kurczliwości wykazała obecność nowych zaburzeń kurczliwo-ści pojawiających się na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy w 365 segmentach, w 72 segmentach zaburzenia kurczliwości były widoczne zarówno w spoczynku, jak i w trakcie infuzji dobutaminy. Tabela III przedstawia porównanie oceny perfuzji mięśnia sercowego we wszystkich segmentach lewej komory, analizowanej trzema metodami: za pomocą echokardiografii kontrastowej, scyntygrafii perfuzyjnej i pośrednio poprzez ocenę zaburzeń kurczliwości lewej komory. Prawidłową perfuzję stwierdzono w 1654 segmentach, a zaburzenia perfuzji obserwowano w 335 segmentach, zarówno przy użyciu echokardiografii kontrastowej, jak i scyntygrafii perfuzyjnej. Niezgodność dotyczyła 192 segmentów: scyntygrafia perfuzyjna wykazała defekt perfuzji w 107 segmentach z prawidłową perfuzją w echokardiografii kontrastowej. Defekt perfuzji zidentyfikowany w 85 segmentach za pomocą kontrastu echokardiograficznego nie potwierdził się w badaniu scyntygraficznym serca. Zgodność oceny perfuzji mięśnia sercowego pomiędzy echokardiografią kontrastową i scyntygrafią perfuzyjną serca wynosiła 91 % (Ryc. 10). 35 A B Ryc. 10. Koniuszkowy defekt perfuzji widoczny zarówno w echokardiografii kontrastowej (A), jak i w scyntygrafii perfuzyjnej (B) Tabela III Zgodność oceny perfuzji mięśnia sercowego w badaniu EK, SPECT i KLK - analiza w poszczególnych segmentach SPECT P n P 1654 107 EK n 85 335 zgodność 91% kappa 0,72 KLK P n P 1616 145 EK n 128 292 zgodność 87% kappa 0,6 KLK P n P 1583 156 SPECT n 161 281 zgodność 85% kappa 0,54 objaśnienie skrótów: jak w tabeli IV 36 Tabela IV Zgodność oceny perfuzji mięśnia sercowego w badaniu EK, SPECT i KLK - analiza w obszarach unaczynienia poszczególnych tętnic wieńcowych LAD RCA Cx SPECT SPECT SPECT P n P n P n P 22 3 P 33 6 P 38 11 EK n 7 39 EK n 1 31 EK n 11 11 zgodność 86% zgodność 90% zgodność 70% kappa 0,72 kappa 0,8 kappa 0,4 LAD RCA Cx KLK KLK KLK P n P n P n P 21 4 P 35 4 P 43 6 EK n 5 41 EK n 1 31 EK n 9 13 zgodność 87% zgodność 92% zgodność 78% kappa 0,75 kappa 0,86 kappa 0,56 LAD RCA Cx KLK KLK KLK P n P n P n P 22 7 P 29 5 P 40 9 SPECT n 4 38 SPECT n 7 30 SPECT n 12 10 zgodność 84% zgodność 83% zgodność 70% kappa 0,69 kappa 0,66 kappa 0,46 objaśnienie skrótów: p - prawidłowy, n - nieprawidłowy, LAD - gałąź międzykomorowa przednia, RCA - prawa tętnica wieńcowa, Cx - tętnica okalająca, EK - echokardiografia kontrastowa, SPECT - scyntygrafia perfuzyjna, KLK - kurczliwość lewej komory 37 W 145 segmentach o zaburzonej kurczliwości stwierdzono prawidłową perfuzję w echokardiografii kontrastowej, a w 128 segmentach o prawidłowej kurczliwości obserwowano w echokardiografii kontrastowej zaburzenia ukrwienia. Zgodność oceny ukrwienia mięśnia sercowego w echokardiografii kontrastowej i kurczliwości poszczególnych segmentów lewej komory (świadczących pośrednio o perfuzji) wynosiła 87%, a zgodność analizy ukrwienia mięśnia sercowego ocenianego przy użyciu scyntygrafii perfuzyjnej i kurczliwości w poszczególnych segmentach lewej komory wynosiła 85%. Tabela IV przedstawia zgodność detekcji zaburzeń perfuzji pomiędzy analizowanymi metodami w obszarach unaczynienia gałęzi międzykomorowej przedniej (LAD), prawej tętnicy wieńcowej (RCA) i okalającej (Cx). Zgodność oceny perfuzji mięśnia sercowego pomiędzy echokardiografią kontrastową i scyntygrafią perfuzyjną serca w obszarach unaczynienia LAD, RCA i Cx wynosiła 86%, 90%, 70%, odpowiednio, zgodność oceny ukrwienia w echokardiografii kontrastowej i analizy kurczliwości w obszarach unaczynienia LAD, RCA i Cx wynosiła 87%, 92%, 78%, zgodność analizy ukrwienia w scyntygrafii perfuzyjnej i kurczliwości w obszarach unaczynienia LAD, RCA i Cx wynosiła 84%, 83%, 70%. Zgodność w obszarze unaczynienia prawej tętnicy wieńcowej była wyższa niż w obszarze unaczynienia gałęzi międzykomorowej przedniej i okalającej lewej tętnicy wieńcowej. W wykonanej koronarografii u wszystkich chorych stwierdzono obecność zmian miażdżycowych: u 49 chorych rozpoznano chorobę jednonaczyniową (u 31 stwierdzono zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej, u 14 - prawej tętnicy wieńcowej, u4 - gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej), u 19 chorych rozpoznano chorobę dwunaczyniową (8 chorych miało istotne zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej i prawej tętnicy wieńcowej, 4 chorych - zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej i okalającej, 7 chorych - prawej tętnicy wieńcowej i gałęzi okalającej), 3 chorych miało chorobę dwunaczyniową: istotnemu zwężeniu w jednej tętnicy wieńcowej towarzyszyło nieistotne hemodynamicznie (<50% redukcji światła) zwężenie w drugim naczyniu. Na podstawie porównania wyników oceny ukrwienia mięśnia sercowego (w obszarach unaczynienia poszczególnych tętnic wieńcowych - gałęzi międzykomorowej przedniej, gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej i prawej tętnicy wieńcowej) przy użyciu echokardiografii kontrastowej, scyntygrafii perfuzyjnej i analizy kurczliwości lewej komory z koronarografią, która była badaniem referencyjnym, określono czułość, swoistość, dokładność, dodatnią i ujemną wartość predykcyjną każdej z trzech metod w wykrywaniu istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych. Czułość echokardiografii kontrastowej z uwzględnieniem analizy perfuzji mięśnia sercowego, scyntygrafii perfuzyjnej i oceny kurczliwości lewej komory w identyfikacji potwierdzonej angiograficznie istotnie zwężonej tętnicy wieńcowej była odpowiednio 95%, 89%, 84%, swoistość wynosiła odpowiednio 91%, 82%, 86%. Dokładność, dodatnią i ujemną wartość predykcyjną dla poszczególnych technik przedstawia tabela V. 38 Tabela V Porównanie EK, SPECT i KLK w wykrywaniu potwierdzonej angiograficznie istotnej choroby wieńcowej EK SPECT KLK czułość 95% 89% 84% swoistość 91% 82% 86% dodatnia wartość predykcyjna 90% 78% 82% ujemna wartość predykcyjna 96% 91% 88% dokładność 93% 85% 85% 3.2.6. Dyskusja Wraz z rozwojem metod interwencyjnego leczenia choroby wieńcowej, prowadzącego do przywrócenia drożności naczynia wieńcowego i poprawy ukrwienia mięśnia sercowego, nieinwazyjna ocena perfuzji mięśnia sercowego ma ogromne znaczenie nie tylko w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca, lecz również znaczenie prognostyczne [68, 69]. Dokładna ocena ukrwienia pozwala na określenie i wyselekcjonowanie chorych z grupy ryzyka wystąpienia epizodów sercowych, a także wybór właściwej strategii terapeutycznej. Do niedawna metodą wykorzystywaną do oceny perfuzji mięśnia sercowego była scyntygrafia perfuzyjna. Wymaga ona jednak specjalistycznego sprzętu i charakteryzuje się relatywnie dużym kosztem badania, dlatego nie jest powszechnie stosowana. W ostatnich latach pojawiły się pierwsze doniesienia o wykorzystaniu echokardiografii kontrastowej w ocenie perfuzji mięśnia sercowego [70, 71, 72, 73]. Echokardiografia jest bardziej dostępną metodą, relatywnie tańszą, mniej czasochłonną, bezpieczną, stąd stanowi realną alternatywę badania scyntygraficznego. Techniki obu badań różnią się między sobą. Po iniekcji kontrastu echokardiograficznego pęcherzyki kontrastu mieszają się z krwią i wraz z nią przedostają się do mięśnia serca. Intensywność kontrastowania zależy od objętości przepływającej krwi. Przy braku zmian zwężających naczynie wieńcowe dystrybucja krwi, a zarazem pęcherzyków kontrastu jest niezaburzona i powoduje całkowite prawidłowe zakontrastowanie mięśnia lewej komory. W przypadku zwężenia naczynia wieńcowego zmniejsza się przepływ krwi, niewystarczająca jest również ilość kontrastu do zacieniowania mięśnia lewej komory, co odczytywane jest jako defekt perfuzji [12, 13]. Dystrybucja znacznika Tc99m MIBI stosowanego w badaniu scyntygraficznym zależy od dwóch czynników: przepływu wieńcowego i biernego transportu izotopu przez błony komórkowe i błony mitochondrialne przy obecności ujemnego potencjału błonowego [74]. Tak więc echokardiografia kontrastowa monitoruje transport pęcherzyków kontrastu do mikrokrążenia, wysycenie znacznikiem izotopowym mięśnia serca jest wprost proporcjonalne do przepływu wieńcowego, ujawnia również żywotność komórek mięśniowych. Eksperymentalne badania na modelach zwierzęcych pokazały przydatność dożylnie podanego kontrastu echokardiograficznego w ocenie perfuzji mięśnia sercowego [67]. 39 Pierwsze doniesienia dotyczące wykonywania tych badań w grupach chorych z chorobą wieńcową jak również wstępne badania własne ukazały możliwość identyfikacji zaburzeń ukrwienia mięśnia sercowego w spoczynku i w trakcie prób obciążeniowych, a zarazem detekcji istotnie zwężonej tętnicy wieńcowej [75, 76, 77]. Niniejsza praca także potwierdziła możliwość analizy perfuzji mięśnia sercowego w trakcie echokardiograficznej próby dobutaminowej. Wykazano doskonałą zgodność tej metody w ocenie zaburzeń ukrwienia mięśnia sercowego w porównaniu z badaniami scyntygraficznymi i oceną kurczliwości lewej komory. W piśmiennictwie są nieliczne doniesienia porównujące analizę perfuzji mięśnia sercowego przy zastosowaniu dożylnie podanego kontrastu echokardiograficznego z oceną perfuzji przy użyciu scyntygrafii perfuzyjnej [75, 78, 79]. Pierwsze wielo-ośrodkowe badania nie potwierdziły zgodności obu metod w analizie ukrwienia mięśnia sercowego, ale autorzy wykonywali te badania u chorych z chorobą wieńcową tylko w spoczynku [80]. Inni autorzy stosowali kontrast echokardiograficzny w trakcie prób obciążeniowych. Kaul i wsp. [75], Dawson i wsp. [81], analizując perfuzję mięśnia sercowego w trakcie próby dipirydamolowej, a Shimoni i wsp. [82] w trakcie echokardiograficznej próby wysiłkowej, zaobserwowali doskonałą zgodność z analizą ukrwienia mięśnia sercowego metodą scyntygraficzną. Porter i wsp. [83], Jucquois i wsp. [84] również wykazali podobny wynik zgodności oceny zaburzeń perfuzji mięśnia sercowego u chorych w spoczynku z przebytym zawałem mięśnia serca. W przedstawionej pracy obserwowano dużą zgodność oceny ukrwienia pomiędzy echokardiografią kontrastową i scyntygrafią perfuzyjną w obszarze unaczynienia głównych naczyń wieńcowych, jakkolwiek była ona nieznacznie mniejsza w zakresie unaczynienia LAD i Cx. W piśmiennictwie można spotkać niewiele doniesień porównujących wartość echokardiografii kontrastowej w detekcji zwężonej tętnicy wieńcowej z badaniem angiograficznym. Cwajg i wsp. [85] stosowali kontrast echokardiograficzny w trakcie próby dobutaminowej. Czułość badania przy zastosowaniu obrazowania w czasie rzeczywistym w identyfikacji zwężonej tętnicy była bardzo wysoka w porównaniu ze standardową próbą dobutaminową (87% vs 39%). Również wysoką czułość, wynoszącą 75%, stwierdzili w swoich badaniach Shimoni i wsp. [82]. Wei i wsp. [86], a także Moir i wsp. [87] stosowali kontrast echokardiograficzny w trakcie próby dipirydamolowej, czułość tego badania ocenili na 100% i 91%. W przedstawionej pracy również porównywano ocenę ukrwienia mięśnia sercowego w trakcie echokardiograficznej próby dobutaminowej z użyciem kontrastu z korona-rografią. Czułość, swoistość i dokładność echokardiografii kontrastowej w identyfikacji potwierdzonej angiograficznie istotnie zwężonej tętnicy wieńcowej była wysoka. Wyniki przedstawione w niniejszej pracy wskazują na wiarygodność metody w ocenie zaburzeń perfuzji i celowość wprowadzenia jej na szeroką skalę do praktyki klinicznej. 3.2.7. Wnioski 1. Echokardiografia kontrastowa umożliwia wykrycie zarówno spoczynkowych, jak i indukowanych próbą dobutaminową defektów perfuzji mięśnia sercowego. 40 2. Czułość, swoistość i dokładność echokardiografii kontrastowej z uwzględnieniem analizy perfuzji mięśnia sercowego w identyfikacji zwężonej tętnicy wieńcowej wynosi odpowiednio 95%, 91% i 93%. 3. Zgodność oceny ukrwienia mięśnia sercowego przy użyciu echokardiografii kontrastowej i scyntygrafii perfuzyjnej wynosi 91%. 3.3. Wartość echokardiografii kontrastowej w diagnostyce nawrotu zwężenia u chorych z klinicznymi objawami restenozy po PCI 3.3.1. Wstęp Od czasu wprowadzenia przezskórnej angioplastyki wieńcowej w 1977 r. jej rola stale wzrasta. Jakkolwiek doskonały wynik angiograficzny i kliniczny obserwowany jest u ponad 90% chorych, to jednak całkowity sukces jest limitowany możliwością ponownego zwężenia tętnicy w miejscu uprzednio poszerzanym - restenozy, do której zwykle dochodzi w pierwszych 6 miesiącach po angioplastyce [88]. Restenozą określa się zwężenie w poszerzanym segmencie tętnicy wieńcowej, przekraczające 50% światła naczynia. Częstość występowania restenozy po balonowej angioplastyce waha się od 21 do 57%, średnio 37%. Po implantacji stentu odsetek restenozy jest wyraźnie mniejszy i waha się od 8 do 40%, średnio 21% [88, 89]. Podstawowym mechanizmem powodującym nawrót zwężenia jest przerost błony wewnętrznej (intima), spowodowany proliferacją komórek mięśni gładkich. Istotną rolę odgrywają również czynniki mechaniczne. Zalicza się do nich zjawisko tzw. elastycznego obkurczenia naczynia (elastic recoil), występujące w krótkim czasie po zabiegu, oraz przebudowy (remodeling) ściany naczynia, prowadzące w dłuższym czasie do zmniejszenia jego kalibru. Występowaniu restenozy sprzyjają czynniki kliniczne, takie jak płeć męska, cukrzyca, oraz szereg czynników angiograficznych: wielkość poszerzanego naczynia, długość zmiany miażdżycowej, jej cechy morfologiczne i lokalizacja. Częstość nawrotu zwężenia zależy również od niektórych czynników związanych z samym zabiegiem angioplastyki: jest ona wyższa w przypadku udrożnienia tętnicy, wykazuje zależność od wielkości rezydualnego zwężenia po zabiegu, a w przypadku implantacji stentu od jego długości i rozprężenia [90, 91, 92]. Ze względu na znaczny odsetek występowania restenozy u chorych po angioplastyce istotnym problemem jest monitorowanie skuteczności tych zabiegów. Rutynowa kontrola koronarograficzna jest badaniem obciążającym chorego i często niecelowym. Najczęściej stosowaną metodą monitorowania chorych po zabiegach angioplastyki jest elektrokardiograficzna próba wysiłkowa, charakteryzująca się niewielką czułością, 40-55%, w przewidywaniu restenozy [93, 94]. Wielu autorów podkreśla rolę echokardiograficznych prób obciążeniowych w ocenie skuteczności angioplastyki wieńcowej [95, 96, 97]. Doniesienia z piśmiennictwa i własne spostrzeżenia sugerują, że zastosowanie kontrastów echokardiograficznych może być pomocne w bezpośredniej ocenie ukrwienia mięśnia sercowego [13, 45]. Należy więc przypuszczać, że badania echokardiograficz 41 ne z zastosowaniem kontrastu mogą być przydatne do oceny wyników zabiegów rewa-skularyzacyjnych. 3.3.2. Cel pracy • Określenie przydatności echokardiografii kontrastowej do oceny perfuzji mięśnia sercowego u chorych leczonych angioplastyką wieńcową (PCI). • Określenie wartości echokardiografii kontrastowej w wykrywaniu nawrotu zwężenia. 3.3.3. Materiał i metodyka Spośród 102 chorych, których charakterystykę przedstawiono w rozdziale 3.1.3, analizie poddano grupę 71 chorych, u których została wykonana skuteczna angiopla-styka wieńcowa (PCI - percutaneous coronary intervention): u 37 chorych angiopla-styka balonowa, u 34 chorych angioplastyka balonowa z implantacją stentu. U wszystkich chorych zwężenie tętnicy wieńcowej poddanej zabiegowi angioplastyki wieńcowej wynosiło średnio 84,9% ± 13,8%. Za skuteczny wynik uznano poszerzenie światła tętnicy wieńcowej o więcej niż 50% oraz obecność rezydualnego zwężenia < 40%. Rezydualne zwężenie w badanej grupie wynosiło średnio 7,37% ± 9,8%. U 49 chorych z rozpoznaną chorobą jednonaczyniową (u 31 stwierdzono zwężenie gałęzi międzykomorowej przedniej, u 14 - prawej tętnicy wieńcowej, u 4 - gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej) wykonano angioplastykę jednego naczynia, u 19 chorych angioplastykę dwunaczyniową, u 3 chorych z chorobą dwunaczyniową, lecz nieistotnym hemodynamicznie (< 50% redukcji światła) zwężeniem w jednym naczyniu, wykonano jednonaczyniową angioplastykę. Lokalizację wykonywanych zabiegów angioplastyki przedstawia tabela VI. Tabela VI Lokalizacja wykonywanych zabiegów angioplastyki Angioplastyka wieńcowa Angioplastyka jednonaczyniowa (52 chorych) Angioplastyka dwunaczyniowa (19 chorych) gałąź międzykomorowa przednia 32 gałąź międzykomorowa przednia 8 + prawa tętnica prawa tętnica 15 gałąź międzykomorowa przednia 4 + gałąź okalająca gałąź okalająca 5 prawa tętnica + gałąź okalająca 7 U 37 chorych była wykonana angioplastyka balonowa, u 34 chorych - angioplastyka balonowa z implantacją stentu śródnaczyniowego (u 12 chorych w gałęzi międzykomorowej przedniej, u 15 w prawej tętnicy wieńcowej i u 7 chorych w gałęzi okalającej). 42 U chorych, przed badaniami hemodynamicznymi, a także 10-14 dni po angiopla-styce wieńcowej wykonano echokardiograficzną próbę dobutaminową z zastosowaniem kontrastu; metodykę badania opisano w rozdziale 3.1.3. Analizowano: • globalną kurczliwość lewej komory (określoną przez frakcję wyrzutową obliczaną metodą Simpsona); • segmentarną kurczliwość lewej komory z oceną wskaźnika kurczliwości lewej komory według metodyki przedstawionej w rozdziale 3.2.3; • perfuzję mięśnia sercowego według metodyki przedstawionej w rozdziale 3.2.3. Czas obserwacji badanej grupy chorych wynosił średnio 6,05 ± 0,45 miesięcy. Echokardiograficzną próbę dobutaminową z zastosowaniem kontrastu powtarzano w odległej obserwacji po angioplastyce u chorych, u których wystąpił nawrót dolegliwości stenokardialnych sugerujących restenozę, czyli ponowne zwężenie w miejscu uprzednio poszerzanym. Kontrolna koronarografia była wykonana u 20 chorych. Wskazaniem do wykonania koronarografii był nawrót dolegliwości stenokardialnych lub występowanie indukowanych w trakcie echokardiograficznej próby dobutaminowej z kontrastem zaburzeń perfuzji, co sugerowało występowanie restenozy. Restenozę w badaniu angiograficznym rozpoznawano, jeśli światło tętnicy w miejscu uprzednio poszerzanym było zwężone ponad 50% w porównaniu ze średnicą uzyskaną bezpośrednio po zabiegu. 3.3.4. Statystyka Zmienne ciągłe przedstawiono jako wartości średnie ± odchylenie standardowe. Porównywano wskaźnik kurczliwości lewej komory w spoczynku i na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy, a także frakcję wyrzutową, stosując test t-Studenta dla danych sparowanych. Analizowano czułość, swoistość i dokładność próby dobutaminowej z zastosowaniem kontrastu echokardiograficznego w wykrywaniu nawrotu zwężenia w tętnicach wieńcowych. 3.3.5. Wyniki Analiza badania echokardiograficznego wykonanego 10-14 dni po angioplastyce wieńcowej wykazała poprawę kurczliwości i perfuzji mięśnia sercowego u 68 chorych. Frakcja wyrzutowa lewej komory w analizowanej grupie chorych, w spoczynku, wzrosła z 61,4 ± 6,6% przed angioplastyką do 63,9 ± 6,4% (p = 0,1278) po rewaskularyza-cji, a wskaźnik kurczliwości lewej komory obniżył się znamiennie zarówno w spoczynku, jak i na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy, odpowiednio z 1,27 ± 0,19 do 1,2 ±0,16 i z 1,4 ±0,19 do 1,29 ± 0,4 (Ryc. 11). 43 spoczynek szczyt obciążenia dużą dawką dobutaminy Ryc. 11. Porównanie wskaźnika kurczliwości lewej komory w spoczynku i na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy przed angioplastyką wieńcową i po niej U 68 chorych po angioplastyce, w echokardiografii kontrastowej nie obserwowano segmentów z defektem perfuzji indukowanych wlewem dobutaminy. Brak perfuzji zarówno w spoczynku, jak i na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy stwierdzono w 69 segmentach, podobnie jak w badaniu przed rewaskularyzacją. U 3 chorych, po balonowej angioplastyce gałęzi międzykomorowej przedniej, stwierdzono indukowane wlewem dobutaminy zaburzenia perfuzji w 13 segmentach, jakkolwiek przejściowy defekt ukrwienia był mniejszy w porównaniu z badaniem przed PCI. W dalszym okresie obserwacji u 20 chorych stwierdzono nawrót dolegliwości ste-nokardialnych. U 3 spośród nich, u których echokardiografia kontrastowa po angioplastyce wykazała obecność indukowanych zaburzeń ukrwienia, w okresie 3-4 miesięcy obserwacji w powtórzonej echokardiograficznej próbie dobutaminowej z kontrastem stwierdzono poszerzenie indukowanego obszaru niedokrwienia. Wykonana koronaro-grafia wykazała nawrót zwężenia w miejscu uprzednio poszerzanym. Dwóch chorych zostało poddanych ponownej angioplastyce z implantacją stentu, jedna chora została skierowana do leczenia operacyjnego wszczepienia tętnicy piersiowej wewnętrznej do gałęzi międzykomorowej przedniej (Ryc. 12). U 4 chorych, z nawrotem dolegliwości stenokardialnych, echokardiografia kontrastowa wykonana w okresie 4-6 miesięcy nie uwidoczniła indukowanych zaburzeń ukrwienia (Ryc. 13). Koronarografia nie wykazała nawrotu zwężenia u 2 chorych, natomiast u kolejnych 2 chorych w koronarografii stwierdzono restenozę prawej tętnicy wieńcowej i gałęzi okalającej, tak więc wynik badania echokardiograficznego oceniono jako fałszywie ujemny. U jednego chorego, pomimo obecności defektu perfuzji w badaniu echokardiograficznym, koronarografia nie wykazała nawrotu zwężenia, 44 wynik badania echokardiograficznego oceniono jako fałszywie dodatni. U kolejnych 12 chorych restenozę potwierdziły zarówno badanie echokardiograficzne, jak i korona-rograficzne. U 3 chorych rozpoznano restenozę w stencie implantowanym do prawej tętnicy wieńcowej (2 chorych) i gałęzi międzykomorowej przedniej (1 chory), u 6 chorych restenozę po balonowej angioplastyce prawej tętnicy wieńcowej i u 3 chorych po balonowej angioplastyce gałęzi międzykomorowej przedniej. Jednego chorego skierowano do leczenia operacyjnego wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, u pozostałych została wykonana ponowna angioplastyka. Lokalizację nawrotu zwężenia i rodzaj wykonywanego powtórnie zabiegu rewaskularyzacyjnego przedstawia tabela VII. Tabela VII Lokalizacja restenozy i rodzaj wykonywanego zabiegu rewaskularyzacyjnego Restenoza Powtórny zabieg balonowa angioplastyka LAD 6 chorych implantacja stentu - 5 chorych, CABG - 1 chora RCA 7 chorych implantacja stentu - 6 chorych, CABG - 1 chory Cx 1 chory implantacja stentu - 1 chory balonowa angioplastyka + stent LAD 1 chory balonowa angioplastyka RCA 2 chorych balonowa angioplastyka Na podstawie porównania wyników oceny perfuzji mięśnia sercowego przy użyciu echokardiografii kontrastowej z powtórną koronarografią, wykonaną po angioplastyce, określono czułość, swoistość i dokładność echokardiografii kontrastowej w wykrywaniu restenozy. Czułość, swoistość i dokładność echokardiografii kontrastowej z uwzględnieniem analizy perfuzji mięśnia sercowego w identyfikacji ponownego zwężenia uprzednio poszerzanej tętnicy wieńcowej wyniosła odpowiednio 88%, 67%, 85%. 45 C Ryc. 12. Indukowany defekt perfuzji w koniuszku przed PCI, w zakresie gałęzi międzykomorowej przedniej - szczyt dobutaminy 20 pg/kg/min (A), zmniejszenie defektu perfuzji po skutecznej angioplastyce wieńcowej (B), nawrót zwężenia i ponowny defekt perfuzji 4 miesiące po PCI (C) 46 A B C Ryc. 13. Indukowany defekt perfuzji w koniuszku przed PCI, w zakresie gałęzi międzykomorowej przedniej - szczyt dobutaminy 30 pg/kg/min (A), po skutecznej angioplastyce wieńcowej (B) i w odległej obserwacji (C) prawidłowe ukrwienie mięśnia sercowego 47 3.3.6. Dyskusja Nawrót zwężenia w miejscu poszerzanym, pomimo szybko rozwijających się technik zabiegów rewaskularyzacyjnych, stanowi nadal ważny problem angioplastyki wieńcowej [89]. Restenoza jest najczęstszą przyczyną nawrotu dolegliwości po angio-plastyce i głównym powodem ponownych interwencji. U części chorych może przebiegać stosunkowo łagodnie lub nawet bezobjawowo [98]. Rozpoznawanie nawrotu zwężenia stanowi przedmiot badań klinicznych. Wykonywanie klasycznego, elektrokardiograficznego testu wysiłkowego ze względu na niewielką czułość nie jest zalecane przez zespoły ekspertów ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) u wszystkich chorych po angioplastyce wieńcowej, a jedynie w grupie chorych wysokiego ryzyka: z wielonaczyniową chorobą wieńcową, cukrzycą czy suboptymalnym efektem zabiegu [99]. Wielu autorów podkreśla możliwość zastosowania echokardiograficznych prób obciążeniowych dla oceny nawrotu zwężenia. Akosah i wsp. wykazali, że już w drugiej dobie po skutecznej angioplastyce wieńcowej obserwowana jest poprawa odcinkowej kurczliwości lewej komory analizowana w trakcie próby dobutaminowej [100]. Dâvila--Român i wsp. zaobserwowali cofnięcie się indukowanych zaburzeń kurczliwości w trakcie próby dobutaminowej wykonanej 2 dni po skutecznej angioplastyce u 64% chorych, odsetek chorych z poprawą zwiększył się do 80% w 3. miesiącu obserwacji [101] . W badaniach McNeilla i wsp. ujemny wynik próby dobutaminowej we wczesnym okresie po angioplastyce obserwowano u ponad 80% chorych. U chorych, u których stwierdzono dodatni wynik próby dobutaminowej, wykonanej 2 dni po angioplastyce, dodatni wynik badania obserwowano również w odległym okresie obserwacji [102] . U tych chorych częściej zachodziła konieczność ponownej rewaskularyzacji. W kilku doniesieniach oceniano skuteczność echokardiografii dobutaminowej w ocenie restenozy w porównaniu z badaniami angiograficznymi. W badaniach Takeu-chiego i wsp. [96] czułość echokardiograficznej próby dobutaminowej w wykrywaniu restenozy wynosiła 78%, a w badaniach Pączek i wsp. 83% [103]. Powtórna koronaro-grafia w badaniach tych autorów była wykonana u chorych z nawrotem dolegliwości wieńcowych. W badaniach Heinlego i wsp. czułość echokardiograficznej próby dobutaminowej wynosiła tylko 38% [104]. Wyniki próby dobutaminowej autorzy porównywali z koronarografią wykonywaną u wszystkich analizowanych chorych, niezależnie od obecności dolegliwości lub ich braku. Zaburzenia perfuzji mięśnia sercowego w kaskadzie niedokrwienia wyprzedzają zaburzenia kurczliwości lewej komory, stąd ocena ukrwienia mięśnia sercowego wy-daje się dokładniejszą metodą w monitorowaniu restenozy. Do niedawna metodą stosowaną do analizy ukrwienia była scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego. Czułość badania radioizotopowego Tc99m MIBI SPECT dla rozpoznania nawrotu zwężenia wynosiła 88%, a swoistość - 66% [105]. W ostatnich latach wielką nadzieją na zwiększenie dokładności nieinwazyjnych badań diagnostycznych w rozpoznawaniu restenozy jest rozwój echokardiografii kontrastowej. Doniesienia z piśmiennictwa sugerują, że zastosowanie kontrastu w trakcie echokardiograficznej próby dobutaminowej umożliwia poszerzenie oceny badania o analizę perfuzji mięśnia sercowego, co znacznie ułatwia detekcję zwężonej tętnicy wieńcowej. 48 W piśmiennictwie dostępnych jest tylko kilka prac, które porównują wyniki echokardiograficznych badań obciążeniowych z zastosowaniem kontrastu z wynikami badań angiograficznych [45, 82, 85, 86, 87]. Podkreślają one wysoką czułość, swoistość i dokładność echokardiograficznej próby dobutaminowej i dipirydamolowej z zastosowaniem kontrastu w diagnostyce choroby naczyń wieńcowych. Brak jest natomiast badań oceniających wartość tej metody w rozpoznawaniu restenozy. W przedstawionej pracy jednoczasowa analiza kurczliwości lewej komory i perfuzji mięśnia sercowego w trakcie echokardiograficznej próby dobutaminowej z kontrastem uwidoczniła poprawę po angioplastyce u 68 chorych. U 3 chorych, u których 2 tygodnie po angioplastyce echokardiografia kontrastowa wykazała obecność indukowanych zaburzeń ukrwienia w obszarze unaczynienia poszerzanej tętnicy wieńcowej, w okresie kolejnych 3-4 miesięcy obserwowano poszerzenie indukowanego obszaru niedokrwienia. Wykonana koronarografia wykazała nawrót zwężenia w miejscu uprzednio poszerzanym. Spośród dalszych 17 chorych z nawrotem dolegliwości stenokardialnych, indukowane wlewem dobutaminy zaburzenia perfuzji w odległym okresie obserwacji stwierdzono u 13 chorych. Wykonana koronarografia potwierdziła obecność restenozy u 12 chorych, u 2 chorych z ujemnym wynikiem badania echokardiograficznego koronarografia wykazała obecność nawrotu zwężenia. Czułość echokardiograficznej próby dobutaminowej z kontrastem z uwzględnieniem analizy perfuzji w wykrywaniu restenozy wynosiła 88%, swoistość 67%, a dokładność 85%. Przedstawione wyniki badań wskazują na możliwość zastosowania echokardiografii kontrastowej do oceny perfuzji mięśnia sercowego u chorych leczonych angioplastyką wieńcową w celu wykrycia nawrotu zwężenia. 3.3.7. Wnioski 1. Echokardiograficzna próba dobutaminowa z zastosowaniem kontrastu umożliwia ocenę wyników zabiegów rewaskularyzacyjnych. Poprawę perfuzji mięśnia sercowego obserwowano po angioplastyce u 94% chorych. 2. Czułość, swoistość i dokładność echokardiograficznej próby dobutaminowej z kontrastem w wykrywaniu nawrotu zwężenia była odpowiednio: 88%, 67% i 85%. 4. LECZENIE OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH Ostre zespoły wieńcowe {acute coronary syndroms) to termin, który ukształtował się w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku. Dokładniejsze poznanie patofizjologii niedokrwienia mięśnia sercowego pozwoliło na stwierdzenie, że nie stopień zaawansowania zmian miażdżycowych w naczyniu wieńcowym (stopień zwężenia naczynia wieńcowego) decyduje o powstawaniu niedokrwienia mięśnia sercowego [106]. Najważniejszą rolę odgrywa tu stan blaszki miażdżycowej i czynniki trombogenne. „Niestabilność”, pęknięcie blaszki miażdżycowej z następowym wytworzeniem zakrzepu w tym miejscu uważa się obecnie za główne przyczyny wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego. Przeprowadzone w ostatnich latach badania nad skutecznością różnego rodzaju metod leczenia farmakologicznego i porównanie ich z technikami inwazyjnymi pozwoliło na zmianę klasyfikacji zawału serca. Obecnie obowiązująca klasyfikacja ostrych zespołów wieńcowych dzieli chorych z bólem w klatce piersiowej na podstawie wstępnego zapisu EKG na chorych z przetrwałym uniesieniem odcinka ST -STEM1 {ST-Elevation Myocardial Infarction) i bez przetrwałego uniesienia odcinka ST - UNSTEM1 {Non ST-Elevation Myocardial Infarction) [107]. Ostry incydent wieńcowy przebiegający z uniesieniem odcinka ST jest najczęściej wynikiem całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej. Zamknięcie światła tętnicy wieńcowej skrzepliną powoduje ciężkie niedokrwienie mięśnia sercowego, charakteryzujące się zaburzeniem perfuzji, z następowymi zaburzeniami kurczliwości obszaru niedokrwionego i postępującą martwicą od endokardium do epikardium. Uszkodzenie komórek mięśnia sercowego występuje już po 20-40 min niedotlenienia, a uszkodzenie mikrokrążenia rozwija się nieco później 60-90 min po okluzji naczynia, stąd tak ważne jest wdrożenie natychmiastowego leczenia bądź infuzją leku trombol¡tycznego, bądź angioplastyką wieńcową w celu przywrócenia drożności tętnicy wieńcowej i przywrócenia napływu krwi do mięśnia serca [108]. Wprowadzenie leczenia trombolitycznego i zastosowanie go w ciągu pierwszych 12 godz. w istotny sposób zredukowało śmiertelność u chorych z zawałem serca. Potwierdziły to liczne wieloośrodkowe badania: GISSI {Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nellTnfarto Miocardico), ISIS-2 {Second International Study of Infarct Survival), GUSTO-1 {The Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen activator for Occluded coronary arteries), ASSET {Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis) [109, 110, 111, 112]. Korzyści z zastosowania terapii trombol¡tycznej są tym większe, im wcześniej zostanie ona wdrożona. 50 Najlepsze wyniki obserwujemy u chorych, u których leczenie zastosowano w czasie 2 pierwszych godzin od początku objawów [113]. Ograniczeniem leczenia fibrynolitycznego jest niska skuteczność w przywracaniu prawidłowego przepływu krwi w tętnicy dozawalowej. Optymalny przepływ obserwujemy jedynie u 50-60% chorych [114, 115]. Czynnikiem ograniczającym skuteczność leczenia fibrynolitycznego jest jego wtórne działanie prozakrzepowe, które wynika z masywnego uwalniania trombiny, będącej silnym aktywatorem płytek krwi, i ryzyko powstania reokluzji naczynia wieńcowego [116]. Po leczeniu fibrynolitycznym może dojść również do powikłań krwotocznych, z których najgroźniejszym jest krwotok śródczaszkowy [111]. Ze względu na te ograniczenia, a także wyniki przeprowadzonych badań, liczba chorych kierowanych do leczenia inwazyjnego za pomocą przezskórnych interwencji wieńcowych stale rośnie. Po raz pierwszy pierwotną angioplastykę wieńcową u chorych ze świeżym zawałem serca zastosowali Meyer i wsp. oraz Hartzler i wsp. w 1981 r. [117, 118]. W pierwszych nierandomizowanych badaniach skuteczność wykonywania tych zabiegów u kolejnych, nieselekcjonowanych chorych wynosiła 94%. Rando-mizowane badania porównujące skuteczność leczenia reperfuzyjnego z zastosowaniem fibrynolityków oraz pierwotnej angioplastyki wieńcowej uwidoczniły przewagę leczenia inwazyjnego zawału serca, co objawiało się mniejszym uszkodzeniem lewej komory ocenianym na podstawie frakcji wyrzutowej i markerów martwicy [119, 120]. Przeprowadzone w ostatnich latach badania Weavera i wsp. [121] obejmujące metaanalizę 10 randomizowanych badań, ogłoszone przez Zahna i wsp. [122] wyniki rejestrów MITRA (Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction Registry) i MIR (Myocardial Infarction Registry), a ostatnio także rezultaty badania PRAGUE-1 (PRi-mary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis-1) [123], PRAGUE-2 (PRimary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis-2) [124], DANAM1--2 (DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2) [125]. porównujących wyniki pierwotnej angioplastyki wieńcowej z leczeniem trombolitycznym, wykazały w sposób przekonujący, że angioplastyka wieńcowa w świeżym zawale serca w porównaniu z leczeniem trombolitycznym cechuje się niższą śmiertelnością wśród chorych, mniejszą liczbą powikłań, przede wszystkim udarów krwotocznych, oraz mniejszym uszkodzeniem pozawałowym mięśnia sercowego. Zgodnie z aktualnymi standardami postępowania w świeżym zawale serca leczeniem z wyboru jest obecnie pierwotna angioplastyka wieńcowa [126, 127]. Możliwość wykonania bezpośredniej angioplastyki wieńcowej w zawale serca jest jednak ograniczona koniecznością transportu chorego do niekiedy odległego ośrodka pełniącego 24-godzinny dyżur hemodynamiczny i posiadającego odpowiednio wykwalifikowany i doświadczony zespól. Ponadto mechaniczna interwencja, jaką jest angioplastyka, nie usuwa skrzepliny będącej bezpośrednią przyczyną zawału, co wiąże się z ryzykiem wystąpienia zatorowości mikrokrążenia oraz zjawiska no-reflow. Rola i znaczenie „mikrozatorowania” obwodowego w czasie interwencji przezskórnych u chorych z zawałem serca i niestabilną dusznicą bolesną były przedmiotem licznych badań [128]. Dowiedziono w nich, że istotne jest nie tylko „otwarcie" tętnicy i przywrócenie prawidłowego przepływu krwi (przepływu T1MI 3), ale również uzyskanie prawidłowej perfuzji na poziomie mikrokrążenia. Obecnie poszukuje się sku 51 tecznych metod ochrony mikrokrążenia wieńcowego poprzez stosowanie specjalnych systemów protekcji zarówno mechanicznych, jak i farmakologicznych, np. zastosowanie blokera receptora płytkowego IIb/llla [129]. W ostatnich latach opublikowano dane o wspomaganej farmakologicznie angiopla-styce wieńcowej w świeżym zawale serca [130]. Według tej koncepcji, chory z rozpoznanym zawałem serca otrzymywałby wstępną terapię trombolityczną, a następnie byłby transportowany do pracowni hemodynamicznej w celu wykonania zabiegu interwencyjnego. Wyniki badań PACT {Plasminogen-activator Angioplasty Compatibility Trial) [131] oraz INTRO - AMI (Integrillin and Low-Dose Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction Study) [132] wykazały, że kojarzenie leku trombol¡tycznego z inhibitorem receptora płytkowego Iłb/llla daje większy odsetek i szybszy czas otwarcia tętnicy niż sam lek trombolityczny, a wyniki badania SPEED (Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Department) [133] wykazały, że wykonanie angio-plastyki po zastosowaniu takiej terapii owocuje niższą częstością ponownych zawałów serca i epizodów niedokrwiennych w 30-dniowej obserwacji w porównaniu z chorymi nieleczonymi następową angioplastyką. W badaniu GRACIA-I (GRupode Análisis de la Cardiopatia Isquémica Aguda) wykonanie natychmiastowego PCI z użyciem stentu wieńcowego po zastosowaniu rekombinowanego aktywatora plazminogenu prowadziło do istotnego zwiększenia odsetka pacjentów z optymalną perfuzją mikrokrążenia (TMPG 3) [134]. Skojarzone leczenie trombolizą wraz z inhibitorem receptora płytkowego Ilb/IIIa oraz następową angioplastyką jest niezwykle atrakcyjną metodą leczenia, zwłaszcza dla chorych zamieszkałych w miejscowościach odległych od pracowni hemodynamiki, umożliwia bowiem niezwłoczne rozpoczęcie leczenia przyczynowego, dając tym samym czas na transport chorego do ośrodka, gdzie możliwe jest wykonanie interwencji. Od 2001 r. Zakład Hemodynamiki i Angiokardiografii Instytutu Kardiologii CM UJ wraz z Pracownią Hemodynamiki Szpitala Uniwersyteckiego prowadzą 24-godzinne dyżury kardiologii interwencyjnej dla miasta Krakowa i współpracujących z instytutem oddziałów kardiologicznych wszystkich szpitali województwa małopolskiego. Przed wprowadzeniem programu małopolskiego, do leczenia inwazyjnego kwalifikowano pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST wyłącznie z Krakowa i najbliższych okolic. Ośrodki odległe nie kierowały chorych do pracowni hemodynamicznych, wybierając terapię fibrynolityczną jako standard leczenia. Opracowany i wdrożony Małopolski Program Interwencyjnego Leczenia Zawału Serca umożliwił wszystkim mieszkańcom województwa dostęp do inwazyjnego leczenia zawału serca. Zgodnie z założeniami programu chorzy o przewidywanym czasie transportu do pracowni hemodynamicznej poniżej 90 min byli kierowani do wykonania angioplastyki pierwotnej. Chorzy o przewidywanym czasie transportu powyżej 90 min otrzymywali w terenowym szpitalu: połowę dawki leku trombolitycznego - alteplazy (bolus 15 mg, a następnie wlew 35 mg w ciągu 60 min), bloker receptora płytkowego Ilb/IIIa - abcixi-mab w pełnej dawce (0,25 mg/kg w bolusie, następnie 0,125 pg/kg/min - maks. 10 pg/min) oraz heparynę w dawce zredukowanej (60 j./kg w bolusie - maks. 5000 j.) jako wstępne wspomaganie farmakologiczne dla planowanego zabiegu interwencyjnego. Bezpośrednio po rozpoczęciu wlewów chorzy byli transportowani w celu wykonania zabiegu angioplastyki -tzw. angioplastyki torowanej/ułatwionej [135]. Ostatnie badania dowiodły, że udrożnienie tętnicy dozawałowej nie zawsze wiąże się z podobnymi korzyściami u wszystkich chorych. Obok teorii „otwartej” tętnicy 52 dozawałowej wprowadzono pojęcie „otwartego” łożyska naczyniowego. Stąd istotną rolę odgrywa ocena mikrokrążenia wieńcowego. Stopień udrożnienia tętnicy dozawałowej można ocenić w skali T1MI {Thrombolysis in Myocardial Infarctiori), w której najwyższa wartość - TIMI 3 - oznacza prawidłowy przepływ, a wartość najniższa -TIMI 0 - brak przepływu. Oceniony przepływ w skali TIMI nie pozwala na ocenę łożyska wieńcowego, stąd wprowadzono nowy, angiograficzny parametr dla oceny mikrokrążenia - TMPG {TIMI Myocardial Perfusion Grade). Uzyskanie prawidłowej perfuzji miokardium - TMPG 3 - wiąże się ze zmniejszeniem 30-dniowej śmiertelności u chorych ze świeżym zawałem serca [136]. Parametry angiograficzne oceny mikrokrążenia nie są pozbawione błędów, dlatego stale poszukiwane są nowe techniki. Wstępne doniesienia innych autorów, jak również badania własne sugerują, że znaczącą rolę w ocenie ukrwienia mięśnia sercowego odgrywa echokardiografia kontrastowa [23, 137]. Analiza przydatności echokardiografii kontrastowej w ocenie mikrokrążenia u chorych ze świeżym zawałem serca będzie przedmiotem kolejnych podrozdziałów. 4.1. Echokardiografia kontrastowa u chorych ze świeżym zawałem serca leczonych angioplastyką pierwotną i torowaną 4.1.1. Wstęp Głównym celem leczenia chorych ze świeżym zawałem serca jest szybkie i trwałe przywrócenie przepływu w tętnicy dozawałowej. Jednakże uzyskanie drożności i przywrócenie przepływu w nasierdziowym odcinku tętnicy dozawałowej poprzez farmakologiczną trombolizę lub angioplastykę pierwotną nie zawsze prowadzi do całkowitej reperfuzji w obszarze objętym zawałem serca [108]. Nieadekwatny przepływ przez mikrokrążenie wieńcowe pomimo rekanalizacji tętnicy dozawałowej określane jest mianem zjawiska no-reflow, czyli braku reperfuzji. Po raz pierwszy zjawisko to zostało zaobserwowane eksperymentalnie przez Klonem i wsp. w 1974 r. [138]. W badaniach doświadczalnych na psach badacze stwierdzili, że zamknięcie nasierdzio-wego odcinka tętnicy wieńcowej przez 40 min, a następnie przywrócenie przepływu w tej tętnicy powoduje również powrót przepływu w mikrokrążeniu. Przedłużające się zamknięcie tętnicy wieńcowej powyżej 90 min przywraca przepływ w mikrokrążeniu tylko częściowo pomimo drożności tętnicy nasierdziowej. Badania histologiczne uwidoczniły uszkodzenie mikrokrążenia: obserwowano obrzęk komórek endothelium, za-czopowanie kapilarów poprzez kumulację neutrofili, płytek krwi i fibryny. Długotrwałe niedokrwienie mięśnia sercowego prowadzi do uszkodzenia mikrokrążenia wieńcowego bez możliwości powrotu przepływu wieńcowego w tym obszarze. Jak wykazały doświadczalne prace Kempera i wsp., obszar no-reflow wskazywał na martwicę mięśnia sercowego [139]. No-reflowphenomenon został potwierdzony klinicznie przez Ito i wsp. [140] w początkach lat dziewięćdziesiątych. Autorzy analizowali perfuzję mięśnia sercowego u chorych z zawałem ściany przedniej za pomocą echokardiografii kontrastowej, stosując kontrast echokardiograficzny dowieńcowo. Rezydualny defekt perfuzji po leczeniu interwencyjnym niekorzystnie wpływał na odległe wyniki u tych chorych. 53 Istnieje wiele mechanizmów determinujących powstanie zjawiska no-reflow lub low-reflow. Pozostałe po trombolizie rezydualne zwężenie może być odpowiedzialne za ponowną częściową lub całkowitą reokluzję naczynia. Pierwotnej angioplastyce wieńcowej może towarzyszyć dystalna embolizacja przez rozfragmentowaną skrzepli-nę lub agregaty płytek krwi. U części chorych przywrócenie prawidłowego przepływu krwi prowadzi do hiperemii (łac. hyperaemia) i poreperfuzyjnego uszkodzenia komórek mięśniowych przez wolne rodniki tlenowe, co doprowadza do ich obrzęku i uszkodzenia struktur wewnątrzkomórkowych, takich jak mitochondria, lizosomy, miofila-menty [108, 141]. Chorzy, u których wystąpiło zjawisko no-reflow, pomimo skutecznej angioplastyki wieńcowej, to grupa zwiększonego ryzyka. Można u nich się spodziewać gorszego rokowania, braku poprawy funkcji lewej komory, niekorzystnego remodelingu lewej komory i zahamowania rozwoju krążenia obocznego U tych chorych częściej obserwuje się pozawałową dylatację lewej komory, częściej dochodzi do rozwoju niewydolności serca i zaburzeń rytmu, stąd wyodrębnienie grupy chorych zwiększonego ryzyka ma duże znaczenie prognostyczne i implikuje dalsze postępowanie terapeutyczne [142]. Reperfuzja jest procesem dynamicznym rozłożonym w czasie, według niektórych autorów całkowity powrót perfuzji w obszarze zawałowym następuje w ciągu pierwszych 24 godz. Stwierdzenie w tym czasie obecności akinetycznych i hipokinetycznych segmentów przy użyciu konwencjonalnego badania echokardiograficznego nie pozwala na odróżnienie obszaru martwiczego od żywotnego miokardium. Obecność perfuzji w segmentach o zaburzonej kurczliwości świadczy o żywotnym, lecz zhiberno-wanym mięśniu sercowym [143]. Stosowane są różnorodne metody oceny mikrokrążenia wieńcowego: angiograficzne (T1MI, TMPG), elektrokardiograficzne (ocena rezolucji odcinka ST). W ostatnim czasie dużą rolę w ocenie wyników leczenia i prognozowaniu u chorych z zawałem serca przypisuje się oznaczaniu poziomu peptydów natriuretycznych (ANP, BNP) i białka CRP wysokiej czułości [144, 145]. Doniesienia z piśmiennictwa sugerują, że metodą umożliwiającą bezpośrednią ocenę ukrwienia mięśnia sercowego może być echokardiografia kontrastowa [69]. 4.1.2. Cel pracy • Ocena przydatności echokardiografii kontrastowej w wykrywaniu zaburzeń perfuzji u chorych ze świeżym zawałem serca. • Analiza wartości echokardiografii kontrastowej w wykrywaniu zespołu no--reflow w porównaniu z parametrami angiograficznymi. • Określenie parametrów klinicznych, hemodynamicznych i elektrokardiograficznych usposabiających do rozwoju zespołu no-reflow u chorych ze świeżym zawałem serca leczonych angioplastyką wieńcową. • Ocena reperfuzji u chorych ze świeżym zawałem serca leczonych pierwotną i torowaną/ułatwioną angioplastyką wieńcową. • Porównanie analizy ukrwienia mięśnia sercowego przy użyciu echokardiografii kontrastowej z oceną perfuzji w scyntygrafii serca. 54 4.1.3. Materiał i metodyka Badaniami objęto 86 chorych w wieku od 29 do 78 lat, średnio 58,4 ± 11,2, z zawałem serca ściany przedniej, skierowanych do leczenia inwazyjnego w Zakładzie Hemodynamiki i Angiokardiografii Instytutu Kardiologii CM UJ w Krakowie w ramach Małopolskiego Programu Interwencyjnego Leczenia Zawału Serca [135]. Do badania kwalifikowano chorych przyjętych do leczenia interwencyjnego w ciągu pierwszych 12 godz. od wystąpienia bólu. Rozpoznanie zawału serca oparte było na obecności przedłużającego się bólu zamostkowego powyżej 30 min, uniesienia odcinka ST o co najmniej 2 mm w 2 sąsiednich odprowadzeniach, zwyżce kinazy kreatynowej i troponiny. W badanej grupie było 18 kobiet i 68 mężczyzn. U wszystkich chorych po przyjęciu była wykonana w trybie natychmiastowym ko-ronarografia, a następnie angioplastyka wieńcowa (PCI) pierwotna (64 chorych) lub ułatwiona/torowana (22 chorych), zgodnie z założeniami Małopolskiego Programu Interwencyjnego Leczenia Zawału Serca przedstawionego na str. 51. W wykonanym badaniu angiograficznym poddano ocenie: • przepływ w nasierdziowym odcinku tętnicy wieńcowej według skali TIMI {Thrombolysis in Myocardial Irfarctiony. TIMI 0 - brak przepływu kontrastu poniżej miejsca okluzji, TIMI 1 - minimalne kontrastowanie się naczynia, TIMI 2 - średnie kontrastowanie naczynia mniejsze niż inne, prawidłowe tętnice wieńcowe, TIMI 3 - prawidłowy przepływ (Ryc. 1) [146]; • przepływ w nasierdziowym odcinku tętnicy wieńcowej według skali cTFC {correccted TIMI Frame Count) [147]. W skali cTFC miarą szybkości przepływu krwi była liczba klatek ruchomego obrazu potrzebnych do przepływu kontrastu z początkowego (pierwsza klatka) do końcowego punktu tętnicy (ostatnia klatka); • perfuzję łożyska wieńcowego oceniano na podstawie skali TMPG {TIMI Myocardial Perfusion Grade). TMPG 0 to brak cieniowania miokardium w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę dozawałową, TMPG 1 - cieniowanie miokardium występuje dopiero podczas wypłukiwania kontrastu z tętnicy nasierdzio-wej i utrzymuje się powyżej 30 s, TMPG 2 - cieniowanie miokardium występuje podczas wypłukiwania kontrastu i utrzymuje się powyżej 3 cykli serca, ale zanika całkowicie w ciągu 30 s, TMPG 3 - cieniowanie miokardium występuje bezpośrednio po wypełnieniu tętnicy nasierdziowej i zanika w ciągu 3 cykli serca [136]. 55 A B C D Ryc. 1. Przepływ w nasierdziowym odcinku tętnicy wieńcowej według skali TIMI: A - TIMI 0, B - TIMI 1, C-TIMI 2, D-TIMI3 Zarówno nasierdziowy przepływ, jak i perfuzję wieńcową oceniono w dwóch projekcjach - przed zabiegiem angioplastyki wieńcowej i bezpośrednio po nim. U wszystkich chorych oceniano stopień rezolucji uniesienia odcinka ST. W seryjnie wykonanych zapisach EKG obliczano sumę uniesień odcinka ST (60 ms za punktem J) w odprowadzeniach w strefie zawału przed, 90 i 180 min po angioplastyce, a następnie określano procentowy wskaźnik rezolucji uniesienia ST w porównaniu z wyjściowym badaniem EKG [148]. Rezolucję odcinka ST powyżej 70% określano jako całkowitą, rezolucję odcinka ST wynoszącą 30-70% jako rezolucję częściową. 56 Brak rezolucji uniesienia odcinka ST stwierdzano u chorych, u których obniżenie wyjściowego uniesienia było mniejsze niż 30%. U chorych po przybyciu do pracowni hemodynamicznej pobierano krew (5 ml krwi do probówki zawierającej 1 mg/1 ml krwi EDTA) na oznaczenie peptydów natriure-tycznych: NT-proBNP (N-końcowy propeptyd natriuretyczny typu B), proANP (pro-peptyd natriuretyczny typu A), a także białka ostrej fazy wysokiej czułości - hs-CRP. Hormony natriuretyczne oznaczano metodą immunoenzymatyczną (Biomedica), a białko ostrej fazy wysokiej czułości metodą immunochemiczną. Badanie echokardiograficzne Bezpośrednio przed angioplastyką dozawałowej tętnicy wieńcowej i po niej u chorych wykonywano badanie echokardiograficzne dwuwymiarowe fundamentalne i z zastosowaniem dożylnie podanego kontrastu echokardiograficznego „Optisonu” (bolus w dawce 0,3-0,5 ml), przy użyciu aparatu Aloka SSD 5500 i zastosowaniu obrazowania harmonicznego (wysyłana częstotliwość ultradźwięków wynosiła 1,88 MHz, otrzymywana 3,75 MHz). Analizowano obraz lewej komory w osi długiej, krótkiej (na wysokości mięśni brodawkowatych) oraz koniuszkowej cztero- i dwujamowej. Oceniano: • globalną i segmentarną kurczliwość lewej komory (według metodyki przedstawionej w rozdziale 3.2.3); • segmentarną perfuzję mięśnia sercowego, opierając się na wzrokowej analizie natężenia skali szarości dla poszczególnych segmentów lewej komory na podstawie podziału na 16 segmentów i 3-stopniowej skali (0 - brak perfuzji, 0,5 -częściowa perfuzja, 1 - prawidłowa perfuzja). Określano tzw. risk area jako sumę segmentów z ubytkiem perfuzji przed angioplastyką. Za reperfundowane uznano te segmenty w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę dozawałową, w których wzrosło zakontrastowanie po angioplastyce w porównaniu z badaniem wyjściowym. Jeśli defekt perfuzji po angioplastyce był mniejszy niż 25% defektu wyjściowego - risk area, chorych zaliczano do grupy z poprawą perfuzji, jeśli przekraczał 25%, chorych zaliczano do grupy bez poprawy perfuzji (no-reflow pheno-menori) [137, 141, 149]. Obrazy rejestrowano na taśmie magnetowidowej. W 3. dniu hospitalizacji powtarzano badanie echokardiograficzne dwuwymiarowe fundamentalne i z zastosowaniem kontrastu. Oceniano segmentarną kurczliwość i perfuzję lewej komory. W tym dniu wykonywano również spoczynkową scyntygrafię mięśnia sercowego (SPECT), podając dożylnie 555-740 MBq preparatu Tc99m M1B1. Oceny perfuzji mięśnia sercowego dokonywano ok. 60 min po iniekcji izotopu, opierając się na podziale lewej komory na 16 segmentów, identycznie jak w badaniu echokardiograficznym. 4.1.4. Statystyka Zmienne ciągłe przedstawiono jako wartości średnie ± odchylenie standardowe. W porównywaniu wartości parametrycznych posługiwano się testem t-Studenta dla danych sparowanych i niesparowanych, testem U Manna-Whitneya oraz testem chi². 57 Zgodność oceny perfuzji mięśnia sercowego przy użyciu echokardiografii kontrastowej i scyntygrafii perfuzyjnej oceniano, używając testu kappa Cohena. Wartości k > 0,4, k > 0,6 i k > 0,8 wskazywały na odpowiednio słabą, dobrą i doskonałą zgodność wyników. Przeprowadzono jednoczynnikową analizę, stosując test Scheffe F. Wieloczynni-kowej analizy dokonano przy użyciu regresji logistycznej dla wyodrębnienia niezależnych czynników wpływających na rozwój zespołu no-reflow. Przyjęto za istotność statystyczną wartość p < 0,05. Punkty odcięcia wartości peptydów natriuretycznych w rozróżnieniu chorych z grupy reflow i no-reflow wyznaczano metodą ROC (receiver operating characteristic). 4.1.5. Wyniki Spośród 86 chorych u 68 (79%) zawał serca był pierwszym objawem choroby wieńcowej, a u 18 (21%) chorych występowały w wywiadzie wcześniejsze dolegliwości wieńcowe, 52 (60%) leczyło się z powodu nadciśnienia tętniczego, u 66 (77%) rozpoznano hiperlipidemię, u 22 (26%) cukrzycę, 38 chorych (44%) paliło papierosy. Charakterystykę chorych przedstawia tabela I. Tabela I Charakterystyka chorych Brak wcześniejszych dolegliwości мим 68 chorych (79%) Dolegliwości wieńcowe w wywiadzie ---w 18 chorych (21%) Nadciśnienie tętnicze mm 52 chorych (60%) Hiperlipidemia mm 66 chorych (77%) Cukrzyca mmm ф- 22 chorych (26%) Palenie papierosów mm 38 chorych (44%) U wszystkich chorych stwierdzono istotne zwężenie światła gałęzi międzykomoro-wej przedniej lewej tętnicy wieńcowej w VI lub VII segmencie, średnio 92,3 ± 12,6%. U 45 chorych stwierdzono jednonaczyniową chorobę wieńcową bez zmian w innych tętnicach wieńcowych, u 23 chorych dwunaczyniową z nieistotnym hemodynamicznie (<50% redukcji światła) zwężeniem w drugim naczyniu wieńcowym, u 18 chorych stwierdzono istotne (50-70% redukcji światła) zmiany miażdżycowe w innych niż dozawałowa tętnicach wieńcowych. Spośród 86 analizowanych chorych 64 było leczonych angioplastyką pierwotną, a 22 angioplastyką torowaną. Charakterystykę chorych i analizowane parametry w grupie chorych leczonych angioplastyką pierwotną i torowaną przedstawia tabela II. 58 Tabela II Charakterystyka chorych i analizowane parametry w grupie chorych leczonych pierwotną i torowaną angioplastyką wieńcową Pierwotna PCI Torowana PCI n = 64 n = 22 P wiek 58,91 ±11,34 57,064 ± 10,9 0,5724 kobiety/mężczyźni 15/49 3/19 0,3641 reflow w EK (liczba chorych) 39 (61%) 15 (68%) 0,461 no-reflow w EK (liczba chorych) 25 (39%) 7 (32%) 0,4379 czas do PCI (h) 3,2 ± 1,4 4,5 ± 1,6 0,0156 CPK (U/L) 4029,3 ± 3535,6 3833,3 ± 4783,8 0,5616 CPK-MB (U/L) 406,2 ± 335,0 342,8 ± 370,9 0,4041 troponina (ng/ml) 56,0 ±81,0 45,3 ±67,6 0,7542 zwężenie (%) 94,2 ± 8,7 87,6 ± 19,0 0,1038 TIMI przed PCI (liczba chorych) TIMI 0 30 (47%) 4 (18%) 0,0978 TIMI 1 14 (22%) 0 0,321 TIMI 2 13(20%) 10 (45%) 0,0941 TIMI 3 7(11%) 8 (37%) 0,03 TIMI po PCI (liczba chorych) TIMI 0 1 (2%) 0 0,5585 TIMI 1 4 (6%) 1 (5%) 0,7801 TIMI 2 15 (23%) 1 (5%) 0,0893 TIMI 3 44 (69%) 20 (90%) 0,4444 cTFC przed PCI 69,8 ± 40,2 46,6 ± 32,5 0,0869 cTFC po PCI 39,7 ±28,9 38,5 ± 38,4 0,3476 TMPG przed PCI (liczba chorych) TMPG 0 30 (47%) 6 (27%) 0,2865 TMPG 1 9 (14%) 0 0,835 TMPG 2 17 (27%) 8 (36,5%) 0,5247 TMPG 3 8(12%) 8 (36,5%) 0,490 TMPG po PCI (liczba chorych) TMPGO 10 (16%) 1 (5%) 0,2260 TMPG 1 10 (16%) 4(18%) 0,8130 TMPG 2 22 (34%) 4 (18%) 0,2805 TMPG3 22 (34%) 13(59%) 0,2035 rezolucja uniesienia odcinka ST 17 (26%) 5 (23%) 0,7826 < 30% (liczba chorych) rezolucja uniesienia odcinka ST 26 (41%) 4 (18%) 0,1660 30-70% (liczba chorych) rezolucja uniesienia odcinka ST 21 (33%) 13(59%) 0,1694 > 70% (liczba chorych) WMSI przed PCI 1,6 ± 0,15 1,6 ±0,22 0,5913 WMSI po PCI 1,47 ± 0,19 1,5 ±0,27 0,6078 WMSI 3 dzień 1,36 ±0,21 1,35 ±0,25 0,8467 objaśnienie skrótów: p - istotność statystyczna różnic pomiędzy grupą leczoną angioplastyką pierwotną i torowaną: EK - echokardiografia kontrastowa, reflow - poprawa perfuzji po PCI, no-reflow - brak poprawy perfuzji po PCI, TIMI - skala TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), cTFC - skala cTFC (correccted TIMI Frame Count), TMPG - skala TMPG (TIMI Myocardial Perfusion Grade), WMSI -wskaźnik kurczliwości lewej komory (Wall Motion Score Index), PCI - angioplastyka wieńcowa 59 Całkowite zamknięcie dozawałowej tętnicy wieńcowej (T1MI 0) obserwowano u 34 chorych, 30 spośród nich było leczonych pierwotną angioplastyką wieńcową, a 4 an-gioplastyką torowaną. Drożną tętnicę dozawałową (TIM1 2 lub 3) w wyjściowym badaniu angiograficznym stwierdzono u 38 chorych. Przepływ w nasierdziowym odcinku tętnicy dozawałowej określony jako TIMI 2 lub 3 obserwowano aż u 82% chorych leczonych angioplastyką torowaną z zastosowaniem we wczesnym okresie leku trom-bolitycznego i blokera płytkowego llb/IIla, w porównaniu z 31% chorych leczonych angioplastyką pierwotną. U chorych leczonych torowaną angioplastyką wieńcową obserwowano dłuższy czas od początku dolegliwości wieńcowych do czasu leczenia interwencyjnego 4,5 ± 1,6 vs 3,2 ± 1,4 (tabela II). U żadnego chorego w grupie chorych leczonych angioplastyką torowaną nie obserwowano dużych powikłań krwotocznych. Natychmiastowy skuteczny zabieg angioplastyki wieńcowej wykonano u 80 (93%) chorych, uzyskując przepływ TIMI 2 lub 3. Stent wewnątrzwieńcowy implantowano u 66% chorych poddanych angioplastyce. Rezydualne zwężenie oceniono na 4 ± 8,3%. U 6 chorych angioplastyka była nieskuteczna, u tych chorych przepływ w odcinku nasierdziowym po próbie udrożnienia określono jako TIMI 0 lub 1 (tabela II, III). W wyjściowym badaniu echokardiograficznym, przed otwarciem tętnicy dozawałowej, u wszystkich chorych obserwowano zaburzenia odcinkowej kurczliwości lewej komory i perfuzji mięśnia sercowego. Wskaźnik kurczliwości lewej komory wynosił średnio w analizowanej grupie chorych 1,6 ± 0,17. Spośród 1376 segmentów możliwe do oceny były 1293. Należy zaznaczyć, że poddano analizie wszystkie segmenty w obszarze unaczynienia tętnicy dozawałowej. Echokardiografia kontrastowa wykazała defekt perfuzji w 478 segmentach lewej komory. Bezpośrednio po angioplastyce wieńcowej stwierdzono poprawę kurczliwości i ukrwienia mięśnia serca. Wskaźnik kurczliwości lewej komory obniżył się i wynosił 1,48 ± 0,22. Liczba segmentów z obecnymi zaburzeniami perfuzji zmniejszyła się do 349 (Ryc. 2). Ryc. 2. Ocena perfuzji mięśnia sercowego przy użyciu echokardiografii kontrastowej. A - przed, B - bezpośrednio po PCI, C - trzecia doba po PCI 60 Opierając się na analizie perfuzji mięśnia na podstawie badania echokardiograficznego z zastosowaniem kontrastu, chorych podzielono na dwie grupy. Grupę pierwszą stanowiło 54 chorych, u których obserwowano poprawę perfuzji mięśnia sercowego bezpośrednio po PC1, do grupy drugiej zakwalifikowano 32 chorych bez poprawy perfuzji. Tabela III przedstawia charakterystykę obu grup. U chorych z grupy drugiej obserwowano istotnie statystycznie dłuższy czas od początku pojawienia się dolegliwości bólowych do angioplastyki: 4,7 ± 1,4 vs 3,1 ± 1,2 (p = 0,003) oraz znamiennie wyższe wartości markerów martwicy mięśnia sercowego. U 29 (91%) chorych tej grupy wyjściowy przepływ w tętnicy nasierdziowej określono jako TIMI 0 lub 1, a wyjściowy przepływ na poziomie tkankowym w skali TMPG jako 0 lub 1. Po PCI przepływ TIM1 0 lub 1, a także TMPG 0 lub 1 obserwowano tylko w grupie chorych bez poprawy, różnica wyników była istotna statystycznie. Grupa chorych bez poprawy charakteryzowała się również brakiem całkowitej rezolucji odcinka ST (< 0,0001). U tych chorych występowały także większe zaburzenia odcinkowej kurczliwości lewej komory. Wskaźnik kurczliwości oceniany przed, bezpośrednio po PCI i w 3. dobie po PCI był istotnie statystycznie większy u tych chorych. Tabela III Charakterystyka chorych z poprawą i bez poprawy perfuzji po PCI Cała grupa Poprawa Brak poprawy n = 86 perfuzji perfuzji P n = 54 n = 32 wiek 58,4 ± 11,2 55,7 ± 11,9 63,04 ± 9,7 0,0114 kobiety/mężczyżni 18/68 11/43 7/25 0,5758 czas do angioplastyki (h) 3,9 ± 1,3 3,1 ±1,25 4,7 ± 1,4 0,003 CPK (U/L) 3973,32 ± 3887,6 2940,4 ± 3298,4 5694,7 ±4253,1 0,0034 CPK/MB (U/L) 388,16 ±343,4 306,5 ±335,1 524,1 ±319,9 0,0033 troponina (ng/ml) 57,5 ± 85,7 37,9 ±74,1 87,2 ±94,9 0,0629 % zwężenia tętnicy 92,3 ± 12,6 90,1 ± 13,8 95,9 ± 9,0 0,0032 choroba wieńcowa w wywiadzie 18(21%) 11 (20%) 7 (22%) 0,8935 bez dolegliwości wieńcowych 68 (79%) 43 (80%) 25 (78%) 0,9548 w wywiadzie cukrzyca 22 (26%) 12 (22%) 10(31%) 0,4790 nadciśnienie 52 (60%) 29 (54%) 23 (72%) 0,4143 hiperlipidemia 66 (77%) 44 (81%) 22 (69%) 0,6207 palenie papierosów 38 (44%) 14 (26%) 24 (75%) 0,0074 choroba wieńcowa w rodzinie 31 (36%) 21 (39%) 10(31%) 0,6222 TIMI przed PCI (liczba chorych) TIMI 0 34 (39%) 11 (20%) 23 (72%) 0,0026 TIMI 1 14 (16%) 8 (15%) 6 (19%) 0,6864 TIMI 2 23 (27%) 21 (39%) 2 (6%) 0,0087 TIMI 3 15 (18%) 14 (26%) 1 (3%) 0,02 TIMI po PCI (liczba chorych) TIMI 0 1 d%) 0 1 (3%) 0,1982 TIMI 1 5 (6%) 0 5 (16%) 0,0055 TIMI 2 16(19%) 5 (9%) 11 (34%) 0,019 TIMI 3 64 (74%) 49 (91%) 15(47%) 0,0721 61 cTFC przed PCI średnia 62,45 ±39,1 42,2 ± 23,4 92,2 ± 38,9 0,00009 cTFC po PCI średnia 39,3 ±31,1 27,1 ± 14,3 57,3 ±40,8 0,0028 TMPG przed PCI (liczba chorych) TMPG 0 36 (42%) 8(15%) 28 (88%) 0,001 TMPG 1 9 (10%) 8(15%) 1 (3%) 0,1177 TMPG 2 25 (29%) 22 (40%) 3 (9%) 0,017 TMPG 3 16 (19%) 16 (30%) 0 0,0032 TMPG po PCI (liczba chorych) TMPG 0 11 (13%) 0 11 (34%) 0,0001 TMPG 1 14(16%) 0 14(44%) < 0,0001 TMPG 2 25 (29%) 19(35%) 6 (19%) 0,2205 TMPG 3 36 (42%) 35 (65%) 1 (3%) 0,0001 rezolucja uniesienia odcinka ST 22 (26%) 1 (2%) 21 (66%) < 0,0001 < 30% (liczba chorych) rezolucja uniesienia odcinka ST 30 (35%) 19(35%) 11 (34%) 0,9577 30-70% (liczba chorych) rezolucja uniesienia odcinka ST 34 (39%) 34 (63%) 0 < 0,0001 > 70% (liczba chorych) WMSI przed PCI 1,6±0,17 1,55 ± 0,18 1,7 ±0,1 0,0022 WMSI po PCI 1,48 ±0,22 1,37 ± 0,18 1,66 ±0,15 0,00004 WMSI 3 dzień 1,36 ±0,21 1,25±0,18 1,55 ±0,12 0,00009 hs-CPR (mg/L) 28,2 ±91,2 3,47 ± 2,86 69,4 ± 93,9 0,129 FW przed PCI (%) 43,5 ± 9,7 47,9 ±7,4 36,8 ± 8,9 0,001 FW po PCI (%) 44,1 ±9,5 48,4 ± 7,3 37,6 ±9,1 0,001 FW 3 dzień (%) 49,8 ±8,9 54,2 ±7,1 42,8 ±6,8 0,001 objaśnienie skrótów: p - istotność statystyczna różnic pomiędzy grupą z poprawą i bez poprawy perfuzji; TIMI - skala TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), cTFC - skala cTFC (correccted TIMI Frame Count), TMPG - skala TMPG (TIMI Myocardial Perfusion Grade), WMSI - wskaźnik kurczliwości lewej komory (Wall Motion Score Index), PCI - angioplastyka wieńcowa, hs-CRP - białko ostrej fazy wysokiej czułości, FW - frakcja wyrzutowa Poziom NT-proBNP w analizowanej całej grupie chorych wynosił 12,48-1608,7, średnio 578,08 ± 436,21 pg/ml. Punktem odcięcia, wyznaczonym metodą ROC, wartości NT-proBNP o największej czułości i specyficzności w rozróżnieniu chorych z grupy reflow i no-reflow (czułość 60% i swoistość 88%) było NT-proBNP > 330,6 pg/ml (95% przedział ufności 0,484-0,876). Tylko u 3 chorych spośród 54 z grupy z poprawą perfuzji po leczeniu inwazyjnym wartość poziomu NT-proBNP była wyższa niż 330,6 pg/ml, a w grupie bez poprawy perfuzji tylko u jednego chorego poziom oznaczanego hormonu był niższy niż punkt odcięcia. Poziom proANP w analizowanej grupie chorych wynosił 4,94-120,57, średnio 46,89 ± 32,48 pg/ml. Punktem odcięcia, wyznaczonym metodą ROC, wartości proANP o największej czułości i specyficzności w rozróżnieniu chorych z grupy reflow i no-reflow (czułość 40% i swoistość 100%) było proANP > 27,48 ng/ml (95% przedział ufności 0,311-0,72876). Oznaczenie wartości NT--proBNP okazało się czulszym parametrem niż analiza proANP, pole pod krzywą ROC wynosiło odpowiednio 0,708 dla NT-proBNP i 0,522 dla proANP (Ryc. 3, 4). 62 Swoistość Ryc. 3. Krzywa ROC dla NT-proBNP. graficzna zależność czułości i swoistości w rozróżnieniu chorych z grupy reflow i no-reflow. Pole pod krzywą wynosi 0,708 Swoistość Ryc. 4. Krzywa ROC dla proANP: graficzna zależność czułości i swoistości w rozróżnieniu chorych z grupy reflow i no-reflow. Pole pod krzywą wynosi 0,522 Jednoczynnikowa analiza parametrów usposabiających do rozwoju zespołu no-reflow wskazuje, że niezależnymi czynnikami są: wiek chorych, czas od pojawienia się dolegliwości bólowych do momentu leczenia interwencyjnego, brak rezydualnego przepływu w tętnicy dozawałowej, stopień uszkodzenia lewej komory, o czym świadczy wyższy poziom biochemicznych markerów martwicy mięśnia serca i większe zaburzenia odcinkowej kurczliwości lewej komory, a także podwyższony poziom NT-proBNP (tabela IV). Analiza wieloczynnikowa wykazała, że wyjściowy przepływ w nasierdziowym odcinku tętnicy dozawałowej, określony parametrem TIMI (OR = 2,6455; 95% CI 0,9364-7,4735; p = 0,0663), i stopień upośledzenia kurczliwości lewej komory, określany wskaźnikiem kurczliwości (OR = 0,0001; 95% CI 0,0000-0,4115; p = 0,0303), są niezależnymi czynnikami powstania zespołu no-reflow. W 3. dobie po zawale serca wykonano ponownie badanie echokardiograficzne, w którym oceniono perfuzję mięśnia sercowego i dokonano porównania z oceną ukrwienia serca w scyntygrafii perfuzyjnej. Echokardiograficzne badanie kontrastowe wykazało dalszą poprawę perfuzji w 3. dobie po zawale u 25 spośród 54 chorych, u których poprawa wystąpiła już bezpośrednio po angioplastyce (grupa reflow) i u 10 spośród 32 chorych bez poprawy bezpośrednio po PC1. Spośród wszystkich 1376 segmentów, możliwe do oceny w echokardiografii dwuwymiarowej, kontrastowej i scyntygrafii perfuzyjnej były 1293. Tabela V przedstawia porównanie wyników oceny perfuzji mięśnia sercowego w badaniu echokardiografii kontrastowej i scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia serca. Defekt perfuzji był obserwowany w 182 segmentach, w badaniach zarówno metodą echokardiografii kontrastowej, jak i scyntygrafii. Scyntygrafia uwidoczniła defekt perfuzji w 121 segmentach z prawidłowym ukrwieniem w echokardiografii kontrastowej. W 51 segmentach z obserwowanym defektem perfuzji przy użyciu echokardiografii kontrastowej scyntygrafia wykazała prawidłową perfuzję. Zgodność oceny perfuzji mięśnia sercowego pomiędzy echokardiografią kontrastową i scyntygrafią wynosiła 87% (k = 0,74) (Ryc. 5, 6). 63 Tabela IV Jednoczynnikowa analiza parametrów usposabiających do rozwoju no-reflow phenomenon Parametr Jednoczynnikowa analiza p wiek 0,009 płeć 0,835 torowana PCI 0,194 czas do PCI (h) < 0,001 CPK(U/L) 0,009 CPK-MB (U/L) 0,02 troponina (ng/ml) 0,031 % zwężenia przed PCI 0,042 TIMI przed PCI < 0,001 TIMI 0 przed PCI < 0,001 TIMI po PCI 0,003 cTFC przed PCI < 0,001 cTFC po PCI < 0,001 TMPG przed PCI < 0,001 TMPG po PCI < 0,001 choroba wieńcowa w wywiadzie 0,916 brak dolegliwości stenokardialnych 0,631 w wywiadzie cukrzyca 0,507 nadciśnienie 0,35 hiperlipidemia 0,004 palenie papierosów 0,55 wywiad rodzinny 0,907 WMSI przed PCI 0,002 FW przed PCI 0,002 NT-proBNP (pg/ml) 0,03 proANP (pg/ml) 0,15 hs-CRP (mg/L) 0,26 Tabela V Zgodność oceny perfuzji mięśnia sercowego w badaniu EK i SPECT w poszczególnych segmentach lewej komory SPECT prawidłowa nieprawidłowa EK prawidłowa 939 121 nieprawidłowa 51 182 zgodność 87% Kappa 0,74 EK - echokardiografia kontrastowa SPECT - scyntygrafia perfuzyjna serca 64 A B C Ryc. 5. Echokardiografia kontrastowa, projekcja czterojamowa koniuszkowa u chorego ze świeżym zawałem serca: A - wyjściowy defekt perfuzji przegrody międzykomorowej i koniuszka, B - po PCI zmniejszenie defektu perfuzji, C - 3. doba, prawidłowa perfuzja mięśnia sercowego w badaniu echokardiograficznym i scyntygraficznym 65 A B c Ryc. 6. Echokardiografia kontrastowa, projekcja czterojamowa koniuszkowa u chorej ze świeżym zawałem serca: A - wyjściowy defekt perfuzji przegrody międzykomorowej i koniuszka, B - po PCI defekt perfuzji bez zmian, C - 3. doba, utrzymujący się defekt perfuzji w badaniu echokardiograficznym i scyntygraficznym 66 4.1.6. Dyskusja Głównym celem leczenia świeżego zawału serca jest uratowanie jak największego obszaru mięśnia sercowego objętego niedokrwieniem. Preferowaną metodą leczenia świeżego zawału serca z uniesieniem odcinka ST jest pierwotna angioplastyka wieńcowa, która ma za zadanie przywrócenie prawidłowego przepływu w tętnicy dozawa-łowej [151, 152, 153]. Jednak przepływ w nasierdziowej części tętnicy dozawałowej jest często niewystarczający. Nie tylko drożność tętnicy dozawałowej, ale również adekwatna reperfuzja miokardium wpływają na wynik leczenia. U ok. 1/3 chorych bowiem pomimo angiograficznie skutecznej rekanalizacji dozawałowej tętnicy wieńcowej nie dochodzi do reperfuzji z powodu uszkodzenia mikrokrążenia [151, 154]. Powrót funkcji lewej komory jest możliwy po przywróceniu normalnego przepływu w mikrokrążeniu po rewaskuiaryzacji [142]. Stąd ocena perfuzji mięśnia sercowego odgrywa ważną rolę w wyborze postępowania terapeutycznego, jak również pozwala na wyodrębnienie chorych z grupy zwiększonego ryzyka. Odcinkowe zaburzenia kurczliwości lewej komory mogą utrzymywać się dłużej, dlatego stwierdzenie ich obecności nie pozwala na odróżnienie obszaru żywotnego miokardium od blizny zawałowej. Duże nadzieje w odróżnieniu obszaru żywotnego od martwiczego wiąże się z echokardiografią kontrastową [69, 108, 155]. Badania doświadczalne potwierdzają możliwość detekcji i określenia wielkości strefy zawału za pomocą echokardiografii kontrastowej [156, 157]. Podkreślają to również badania kliniczne Ragosty i wsp. [158]. Doniesienia z piśmiennictwa, jak również wstępne wyniki badań własnych wskazują na znaczenie echokardiografii kontrastowej w analizie ukrwienia mięśnia sercowego [23]. Kontrast echokardiograficzny umożliwia lokalizację zaburzeń perfuzji, a także pośrednio identyfikuje tętnicę wieńcową odpowiedzialną za te zmiany. Sakuma i wsp. podkreślają, że ocena wyjściowego defektu perfuzji, jak i obszaru z przetrwałymi zaburzeniami ukrwienia pomimo wykonanej angioplastyki wieńcowej jest ważnym czynnikiem prognostycznym dużych zdarzeń sercowych w okresie 22 miesięcy [159]. Przedstawione badania potwierdziły przydatność echokardiografii kontrastowej w identyfikacji defektu perfuzji w analizowanej grupie chorych ze świeżym zawałem serca. Do badania włączono tylko chorych z zawałem ściany przedniej ze względu na homogenność grupy chorych oraz najdokładniejszą ocenę ściany przedniej w badaniu echokardiograficznym. Seryjnie wykonywane badania echokardiograficzne umożliwiły śledzenie dynamiki zmian perfuzji obszaru unaczynionego przez dozawałową tętnicę. Wykonane badania przed angioplastyką pozwoliły uwidocznić spoczynkowy obszar z brakiem perfuzji określany jako risk area. Echokardiografia kontrastowa wykonana po angioplastyce umożliwiła ocenę mikrokrążenia po rekanalizacji tętnicy dozawałowej. Badanie echokardiograficzne wykonane w 3. dobie pozwoliło na identyfikację chorych z późną poprawą ukrwienia mięśnia sercowego. U 32 (37%) chorych nie stwierdzono poprawy perfuzji mięśnia sercowego pomimo skutecznej angioplastyki. W grupie chorych z brakiem poprawy obserwowano - podobnie jak u innych autorów - dłuższy czas od początku bólu do angioplastyki [160]. W grupie chorych bez poprawy perfuzji po PCI stwierdzono również wyższe wartości markerów martwicy mięśnia sercowego, brak lub tylko częściową rezolucję uniesienia odcinka ST, mniejszy wyjściowy przepływ zarówno w tętnicy nasierdziowej, określany wskaźnikiem TIM1 67 i cTFC, jak i na poziomie tkankowym określanym wskaźnikiem TMPG [160, 161, 162, 163, 164]. U tych chorych stwierdzono wyższe wartości peptydów natriuretycznych oraz wyższy poziom białka ostrej fazy wysokiej czułości. Jednoczynnikowa analiza wykazała, że te parametry, jak również wiek chorych są niezależnymi czynnikami usposabiającymi do rozwoju zespołu no-reflow. Należy podkreślić zgodność wyników uzyskanych w badaniu echokardiograficznym z oznaczeniem przepływu tkankowego metodą angiograficzną w skali TMPG. Znaczenie i wartość prognostyczna TMPG zostały w ostatnich czasach dobrze udokumentowane dzięki pracom Stone’a, Gibsona i innych autorów [136, 165]. Zaletą metody echokardiografii kontrastowej jest możliwość powtarzania badań, a więc oceny dynamiki zmian perfuzji mięśnia sercowego w czasie. W badanej grupie chorych obserwowano dalszą poprawę perfuzji w 3. dobie po angioplastyce. U wszystkich chorych w 3. dobie zawału porównano ukrwienie mięśnia sercowego ocenianego metodą echokardiografii kontrastowej i metodą scyntygrafii izotopowej. Wcześniejsze doniesienia Jucąuoisa i wsp. [166] oraz Sciagry i wsp. [167], jak również wstępne badania własne [23] wskazywały na dużą zgodność obu metod w ocenie perfuzji mięśnia sercowego u chorych z zawałem serca. W niniejszej pracy zanalizowanie wyników badań dużej grupy chorych potwierdziło wysoką zgodność obu metod w ocenie ukrwienia mięśnia sercowego u chorych we wczesnym okresie okołozawało-wym. Zgodność w ocenie perfuzji metodą echokardiografii kontrastowej i scyntygrafii serca u chorych z zawałem ściany przedniej wynosiła 87%. W ostatnich latach podkreśla się rolę oznaczenia poziomu hormonów natriuretycznych u chorych z chorobą niedokrwienną serca. Autorzy donoszą o prognostycznym znaczeniu analizy peptydów: BNP, NT-proBNP, ANP i NT-proANP. Oceniane bio-markery okazały się przydatnymi narzędziami w stratyfikacji ryzyka zarówno u chorych ze świeżym zawałem serca, jak i innymi postaciami choroby wieńcowej, w tym także w przewidywaniu ryzyka zgonu [144, 168, 169, 170]. Prezentowana praca potwierdziła związek podwyższonych wartości poziomu hormonów natriuretycznych z niekorzystnymi wynikami leczenia. Obserwowano wyższe wartości peptydów, oznaczanych w chwili przyjęcia do zakładu hemodynamiki, u chorych z zespołem no--reflow w porównaniu z grupą chorych z poprawą perfuzji po leczeniu inwazyjnym. Podobne znaczenie przypisuje się analizie białka C-reaktywnego o wysokiej czułości (hs-CRP), podkreślając jego rolę w prognozowaniu występowania incydentów sercowych z zawałami serca włącznie i śmierci sercowej. W doniesieniach w piśmienic-twie zwracano uwagę najego rokownicze znaczenie w zawale serca [171, 172]. Uważa się, że wysokie stężenia tego białka mogą wskazywać na nadmierną reaktywność zapalną, co może przyczynić się do przyspieszenia progresji ognisk miażdżycowych czy poszerzenia obszaru zawału. W niniejszej pracy grupa chorych z zespołem no-reflow charakteryzowała się znacznie zwiększonymi wartościami poziomu białka C-reaktywnego wysokiej czułości. W przedstawionej pracy analizowano wyniki chorych leczonych angioplastyką pierwotną i angioplastyką poprzedzoną podaniem leku trombolitycznego wraz z inhibitorem receptora płytkowego Ilb/Illa. Od wielu lat trwały próby modyfikacji terapii, umożliwiające chorym zamieszkałym w odległych od pracowni hemodynamicznych miejscach dostęp do leczenia interwencyjnego. Próby te polegały na stosowaniu wstępnej terapii lekami fibrynol¡tycznymi, jednak podawanie ich w pełnej dawce nie prowadziło do poprawy wyników leczenia. Pionierskim badaniem zmieniającym do 68 tychczasowe stanowisko okazało się badanie PACT [131], które wykazało, że połączenie zredukowanej dawki alteplazy z następową angioplastyką daje większy odsetek udrożnienia tętnicy dozawałowej, przywraca prawidłową funkcję lewej komory, a także nie powoduje wzrostu incydentów sercowych w dalszym okresie obserwacji. Ogłoszone wieloośrodkowe badanie GUSTO V (The Global Utilization of Strategies to Open Occluded Coronary Ateries - V) [173] wykazało, że zastosowanie kombinacji leków: trombolitycznego i blokera płytkowego llb/IIIa bez następowej interwencji nie prowadzi do redukcji śmiertelności w porównaniu z klasycznym leczeniem fibrynoli-tycznym, wobec czego stało się oczywiste, że łączne stosowanie wstępnej terapii farmakologicznej z następową angioplastyką, zwane angioplastyką torowaną, wspomaganą (ang. facilitated), stanowiło alternatywny sposób leczenia [123, 124]. Angioplastyką torowana wiąże się z występowaniem powikłań. Zastosowanie w badaniu PACT 50 mg rt-PA minimalizowało ryzyko krwawień. Przeprowadzone badania ECSG (European Cooperative Study Group for rTPA) (przedwcześnie zakończone) [174] i TIMI-I1A (Thrombolysis in Myocardial Infarction) [175] wykazały większą częstość powikłań u chorych leczonych interwencyjnie bezpośrednio po trom-bolizie w porównaniu z grupą chorych z opóźnioną terapią inwazyjną. Badanie TAMI--5 (Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction) [176] natomiast wykazało poprawę funkcji lewej komory i lepszy stan kliniczny chorych z wczesną po tromboli-zie angioplastyką wieńcową. Również wyniki badania TIMI 14 (Thrombolysis in Myocardial Infarction) [177] potwierdzały korzystny wpływ zredukowanej dawki alteplazy i blokera płytkowego na reperfuzję u chorych ze świeżym zawałem serca. Schweiger i wsp. [178] opisywali chorych, u których wykonano angioplastykę wieńcową bezpośrednio po infuzji leku trombolitycznego lub połączenia leku trombolitycznego z blokerem płytkowym llb/IIIa, obserwując doskonałe wyniki leczenia. Przedstawione w pracy badania wykazały, że skojarzone leczenie trombol¡tyczne u 18 (82%) chorych spowodowało udrożnienie naczynia dozawałowego z napływem T1M1 2 lub 3 jeszcze przed wykonaniem angioplastyki. Prace Gibsona i wsp. [179, 180] oraz Gyongyosiego i wsp. [181] podkreślają znaczenie wczesnego udrożnienia tętnicy dozawałowej w korzystniejszym rokowaniu u tych chorych. Bezpośrednią poprawę po angioplastyce torowanej w echokardiografii kontrastowej stwierdzono u 15 (68%) chorych. Obecność reperfuzji ocenianej parametrem hemodynamicznym TMPG 2 lub 3 rejestrowano u 73% chorych. Również u 77% chorych leczonych angioplastyką torowaną wystąpiła częściowa lub całkowita rezolucja odcinka ST. 4.1.7. Wnioski 1. Echokardiografia kontrastowa u chorych ze świeżym zawałem serca wykazuje defekt perfuzji w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę dozawałową. 2. Poprawę perfuzji mięśnia sercowego obserwuje się u chorych leczonych zarówno angioplastyką pierwotną, jak i angioplastyką torowaną. 3. Czynnikami usposabiającymi do powstania zespołu no-reflow są: starszy wiek, dłuższy czas niedokrwienia, brak rezydualnego przepływu w tętnicy dozawałowej i większe uszkodzenie mięśnia sercowego. 4. Seryjnie wykonywana echokardiografia kontrastowa pozwala na identyfikację chorych z natychmiastową i opóźnioną poprawą perfuzji mięśnia sercowego. 69 5. Oznaczenia poziomu hormonów natriuretycznych, jak również białka ostrej fazy wysokiej czułości u chorych ze świeżym zawałem serca są pomocne w wyodrębnieniu chorych z grupy zwiększonego ryzyka rozwoju zespołu no-reflow. 6. Zgodność oceny perfuzji mięśnia sercowego pomiędzy echokardiografią kontrastową i scyntygrafią perfuzyjną wynosi 87% (к = 0,74). 4.2. Analiza reperfuzji mięśnia sercowego przy użyciu echokardiografii kontrastowej i rezonansu magnetycznego u chorych ze świeżym zawałem serca leczonych ang ioplasty ką wieńcową 4.2.1. Wstęp Rezonans magnetyczny jest nową techniką oceny niedokrwienia mięśnia sercowego, która dostarcza informacji o perfuzji, żywotności mięśnia sercowego i pośrednio o zaawansowaniu choroby niedokrwiennej serca [182, 183, 184]. Doskonała rozdzielczość obrazów uzyskanych metodą rezonansu magnetycznego powoduje, że staje się ona konkurencyjną techniką w stosunku do innych nieinwazyjnych metod obrazowania serca. Zastosowanie kontrastu paramagnetycznego w trakcie badania pozwala na ocenę strefy niedokrwienia u chorych ze świeżym zawałem serca. Kontrastowanie serca możemy oceniać dwuetapowo. Bezpośrednio po iniekcji kontrastu, jest to tzw. faza pierwszego przejścia, obserwujemy brak kontrastu w obszarach niedokrwionych, spowodowany przeszkodą obstrukcją w mikrokrążeniu. Około 10-20 min po podaniu kontrastu widoczne jest regionalne wzmocnienie kontrastowe w obszarze martwicy mięśnia sercowego. Interpretacja intensywności sygnału uzyskanego w trakcie rezonansu magnetycznego wymaga znajomości zmian histopatologicznych w niedokrwionym mięśniu sercowym. Niedokrwienie powoduje obrzmienie komórek mięśniowych oraz elementów wewnątrzkomórkowych z mitochondriami włącznie. Dochodzi do pękania błon komórkowych oraz swobodnej wymiany pomiędzy środowiskiem wewnątrz- i ze-wnątrzkomórkowym. W wyniku tych zmian dochodzi do biernego przenikania kontrastu do wnętrza komórek serca, dlatego wzmocnienie kontrastowe świadczy o uszkodzeniu błony komórkowej i jednoczesnej śmierci komórki [185]. Doniesienia autorów sugerują że obecność późnego wzmocnienia kontrastowego w badaniu rezonansu magnetycznego odpowiada nieodwracalnej martwicy mięśnia sercowego [186, 187]. 4.2.2. Cel pracy • Porównanie przydatności echokardiografii kontrastowej i rezonansu magnetycznego w ocenie wyników leczenia chorych ze świeżym zawałem serca. • Porównanie rozległości zawału mięśnia sercowego na podstawie rezonansu magnetycznego i stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego ocenianego poziomem markerów martwicy mięśnia sercowego i wskaźnikiem kurczliwości lewej komory. 70 4.2.3. Materiał i metodyka Spośród 86 chorych, których charakterystykę przedstawiono w rozdziale 4.1.3, badanie rezonansu magnetycznego wykonano u 24 chorych, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do badania (sztuczny stymulator serca, w początkowym okresie badania obecność stentów wewnątrznaczyniowych, obecność metalowych wszczepów, klaustrofobia). Badanie rezonansem magnetycznym przeprowadzono w 3. dobie obserwacji przy użyciu tomografu Siemens Magnetom Sonata 1,5T. Badanie rozpoczynano od sekwencji lokalizujących (Turbo FLASH) i czterojamowej sekwencji dynamicznej cine gradient echo (FLASH 2D), w której ustalano lokalizację właściwych warstw do oceny lewej komory (Ryc. 7). Akwizycja obrazu była bramkowana elektrokardiograficznie i odbywała się na wstrzymanym wdechu w celu ograniczenia artefaktów spowodowanych ruchem klatki piersiowej. Po uzyskaniu akwizycji danych przeprowadzono analizę z zastosowaniem oprogramowania Argus, służącego do oceny funkcji lewej komory i obliczenia masy mięśnia serca. Obrysu granicy nasierdzia oraz jamy lewej komory dokonywano ręcznie w każdej z warstw w fazie końcowoskurczowej i końcoworozkurczowej (Ryc. 8). Po zlokalizowaniu serca rejestrowano obrazy w osi długiej lewej komory w sekwencji kinematograficznej (True-FISP2). Ocena efektu późnego kontrastowania została przeprowadzona w czasie 10-20 min po dożylnym podaniu 0,15 mmol/kg paramagnetycznego środka kontrastowego gadolinum-DPTA (Magnevist, Schering) z zastosowaniem sekwencji True-FISP i metody prepulsu typu IR (invertion recovery). Parametry sekwencji obrazującej: czas repetycji - TR (repetition time) 700 ms, czas echa - TE (echo time) 1,1 ms, pole widzenia (field of view) 263 x 350, kąt magnetyzacji (flip angle) 30°, matryca 108 * 192, grubość warstwy 10 mm. W celu poprawy wizualizacji dokonywano dwukrotnej akwizycji obrazu na każdej warstwie. Obszar późnego kontrastowania (LE - ang. late enhancement) rozpoznawano, jeśli wystąpiło ono w dwóch kolejnych projekcjach w tej samej lokalizacji, ale o odmiennym kodowaniu fazy, np. góra/dół i/lub prawa/lewa, i obszar ten charakteryzował się intensywnością sygnału co najmniej 150% intensywności otaczającego miokardium. Wyznaczano obszar późnego kontrastowania uznany za nieodwracalny obszar martwiczy, odpowiadający obszarowi zawału serca planimetrycznie, i obliczano masę zawału przy użyciu oprogramowania Argus. Masę zawału przedstawiano jako procent całkowitej masy lewej komory. U wszystkich chorych w 3. dobie zawału wykonano standardowe spoczynkowe EKG, analizowano obecność załamka Q według klasycznych kryteriów. 71 Ryc. 7. Obraz serca w rezonansie magnetycznym w projekcji czterojamowej w osi długiej, uzyskany z zastosowaniem sekwencji echa gradientowego. Liniami zaznaczono miejsca, w których przebiega środek warstwy, w której dokonano skanowania serca w celu uzyskania obrazów w osi krótkiej Ryc. 8. Przykład obrazu serca w rezonansie magnetycznym z zastosowaniem sekwencji echa gradientowego z zaznaczonym obrysem granicy nasierdzia oraz jamy lewej komory 72 4.2.4. Statystyka Zmienne ciągłe przedstawiono jako wartości średnie ± odchylenie standardowe. W porównaniu wartości parametrycznych posługiwano się testem t-Studenta dla danych sparowanych i niesparowanych oraz testem chi². Porównanie obecności nieodwracalnego obszaru martwicy przy użyciu rezonansu magnetycznego z segmentami pozbawionymi perfuzji w echokardiografii kontrastowej oceniono, używając testu kappa Cohena. Wartości k > 0,4, k > 0,6 i k > 0,8 wskazywały na odpowiednio słabą, dobrą i doskonałą zgodność wyników. Zależność pomiędzy masą zawału wyrażoną obszarem LE w rezonansie magnetycznym a markerami martwicy mięśnia serca (CPK, CK-MB, troponina) i wskaźnikiem kurczliwości lewej komory analizowano przy użyciu regresji liniowej. 4.2.5. Wyniki Spośród 24 chorych u 20 (83%) zawał serca był pierwszym objawem choroby wieńcowej, a u 4 (17%) chorych występowały w wywiadzie wcześniejsze dolegliwości wieńcowe, 11 (46%) leczyło się z powodu nadciśnienia tętniczego, u 14 (58%) rozpoznano hiperlipidemię, u 5 (21%) cukrzycę, 10 chorych (42%) paliło papierosy. W badaniach wykonanych w 3. dobie zawału serca, echokardiografii kontrastowej i rezonansie magnetycznym, do analizy włączono 362 spośród 384 segmentów. W tomografii rezonansu magnetycznego w 76 segmentach lewej komory obserwowano późne kontrastowanie, świadczące o nieodwracalnym uszkodzeniu mięśnia sercowego. Echokardiografia kontrastowa wykazała brak ukrwienia w 71 segmentach (tabela VI). W 27 segmentach lewej komory z obecnością późnego kontrastowania w rezonansie magnetycznym echokardiografia kontrastowa wykazała prawidłowe ukrwienie. W 22 segmentach z defektem perfuzji w badaniu echokardiograficznym nie obserwowano późnego kontrastowania w badaniu rezonansem magnetycznym. Zgodność oceny obecności nieodwracalnego obszaru martwicy przy użyciu rezonansu magnetycznego z segmentami pozbawionymi perfuzji w echokardiografii kontrastowej wynosiła 86% (Ryc. 9, 10). Tabela VI Zgodność oceny obecności defektu perfuzji mięśnia lewej komory i późnego kontrastowania w segmentach lewej komory EK perfuzja defekt LE nieobecne 264 22 obecne 27 49 zgodność 86% Kappa 0,73 EK - echokardiografia kontrastowa LE - późne kontrastowanie 73 Ryc. 9. Obraz badania rezonansu magnetycznego i echokardiografii kontrastowej, projekcja czterojamowa koniuszkowa. A - niedrożna gałąź międzykomorowa przednia u chorego ze świeżym zawałem serca ściany przedniej, B - bezpośrednio po PCI, przepływ w tętnicy dozawałowej TIMI 2, C - badanie rezonansem magnetycznym u chorego w 3. dobie zawału, LE w koniuszku i przykoniuszkowym segmencie przegrody międzykomorowej, D - defekt perfuzji w echokardiografii kontrastowej widoczny w tym obszarze Ryc. 10. Obraz badania rezonansu magnetycznego i echokardiografii kontrastowej u chorego w 3. dobie zawału serca ściany przedniej, oś krótka lewej komory. A - LE w przegrodzie międzykomorowej, B - defekt perfuzji w echokardiografii kontrastowej widoczny w tym obszarze 74 W tomografii rezonansu magnetycznego u 13 chorych stwierdzono pełnościenne, a u 9 niepełnościenne późne kontrastowanie, u 2 chorych w 3. dobie zawału nie obserwowano późnego kontrastowania. Charakterystykę obu grup chorych przedstawia tabela VIL Tabela VII Charakterystyka chorych Cała grupa Pełnościenne LE Niepełnościenne n = 24 n = 13 lub brak LE P n = 11 wiek 58,8 ± 11,2 62,6 ± 10,5 54,4 ± 10,6 0,066 kobiety/mężczyżni 3/21 3/10 0/11 0,141 reflow w EK (liczba chorych) 14 4 10 0,004 no-reflow w EK (liczba chorych) 10 9 1 0,046 masa zawału (%) 13,2 ±8,7 16,6 ±7,7 4,0 ±2,4 0,001 CPK (U/L) 3409,1 ± 2743,4 5300,8 ± 2300,1 1476,2 ± 1317,9 0,0001 CPK/MB (U/L) 402,9 ± 336,4 655,7 ± 284,8 150,1 ± 126,4 0,00002 troponina (ng/ml) 55 ± 84,1 92,4 ± 96,4 11,6 ± 22,2 0,008 TIMI przed PCI (liczba chorych) TIMI 0, 1 14 12 2 0,048 TIMI 2, 3 10 1 9 0,017 TIMI po PCI (liczba chorych) TIMI 0, 1 1 1 0 0,365 TIMI 2, 3 23 12 11 0,891 TFC przed PCI średnia 63,6 ±36,2 88,4 ±41,4 51,9 ±27,5 0,13 TFC po PCI średnia 42,7 ±26,2 43 ± 19,4 40,9 ±31,5 0,487 TMPG przed PCI (liczba chorych) TMPG 0, 1 13 10 3 0,173 TMPG 2, 3 11 3 8 0,138 TMPG po PCI (liczba chorych) TMPG 0, 1 8 7 1 0,091 TMPG 2, 3 16 6 10 0,301 obecny załamek Q 12 11 1 0,024 WMSI przed PCI 1,5 ±0,09 1,6 ±0,09 1,5 ±0,07 0,045 WMSI po PCI 1,4 ± 0,16 1,5 ± 0,14 1,3 ± 0,16 0,032 WMSI 3 dzień 1,3 ±0,21 1,4 ± 0,12 1,2 ± 0,19 0,0096 objaśnienie skrótów: LE - późne kontrastowanie, p - istotność statystyczna różnic pomiędzy grupą z pełnościennym i niepelnościennym LE, TIMI - skala TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), cTFC - skala cTFC (corrected TIMI Frame Count), TMPG - skala TMPG (TIMI Myocardial Perfusion Grade), WMSI -wskaźnik kurczliwości lewej komory (Wall Motion Score Index), PCI - angioplastyka wieńcowa, EK -echokardiografia kontrastowa U 10 (91%) chorych, u których w rezonansie magnetycznym stwierdzono niepełno-ścienny obszar późnego kontrastowania lub jego brak, obserwowano poprawę perfuzji w echokardiografii kontrastowej bezpośrednio po angioplastyce wieńcowej. U chorych z tej grupy znamiennie częściej obserwowano wyjściowo drożną tętnicę dozawałową 75 (TIMI 2 lub 3), a także obecność reperfuzji określanej parametrem TMPG 2 lub 3. U tych chorych występowały mniej nasilone zaburzenia kurczliwości lewej komory, wskaźnik kurczliwości lewej komory był istotnie statystycznie mniejszy, zarówno przed angioplastyką wieńcową, jak i bezpośrednio po niej, a także w 3. dobie po PCI. U 9 (69%) chorych z grupy z pełnościennym obszarem późnego kontrastowania badanie echokardiograficzne kontrastowe bezpośrednio po angioplastyce wieńcowej nie wykazało poprawy perfuzji mięśnia sercowego i chorzy ci byli zaliczeni do grupy no--reflow. U 11 (85%) chorych obecny był załamek Q w odprowadzeniach elektrokar-diogramu korespondujących z obszarem zawału serca, natomiast u chorych z niepełno-ściennym późnym kontrastowaniem załamek Q występował tylko u jednego chorego. U chorych z pełnościennym późnym kontrastowaniem poziom markerów martwicy mięśnia sercowego: kinazy kreatynowej, frakcji CPK/MB i troponiny, był istotnie statystycznie wyższy w porównaniu z grupą z niepełnościennym późnym kontrastowaniem. Masa lewej komory wynosiła u chorych analizowanej grupy od 101 do 222 g, średnio 155,5 ± 34,3; masa zawału serca od 3 do 36 g, średnio 11,9 ± 9 (3-36%, średnio 13,2 ± 8,7% masy lewej komory). Masa zawału serca określona obszarem późnego kontrastowania korelowała z poziomem markerów martwicy mięśnia sercowego CPK (r = 0,533, p = 0,027), CK-MB (r = 0,607, p = 0,009) oraz z zaburzeniami kurczliwości wyrażonymi w postaci wskaźnika kurczliwości lewej komory. Nie obserwowano istotnej korelacji z poziomem troponiny (Ryc. 11). 76 Ryc. 11. Zależność pomiędzy masą zawału serca określoną późnym wzmocnieniem kontrastowym (LE) a markerami martwicy mięśnia sercowego: A - CPK; B - CK-MB; C - troponiną, oraz wskaźnikiem kurczliwości lewej komory WMSI: D - przed PCI, E - bezpośrednio po PCI, F -w 3. dobie po PCI 77 4.2.6. Dyskusja Eksperymentalne badania przeprowadzone na zwierzętach w celu oceny późnego kontrastowania przy użyciu metody rezonansu magnetycznego z podaniem gadoliny potwierdziły dokładność tej metody w określeniu wielkości obszaru zawałowego. Autorzy oceniali mięsień sercowy w trakcie indukowanej okiuzji naczynia wieńcowego, a następnie w czasie reperfuzji i wykazali dużą zgodność pomiędzy obszarem wzmocnienia kontrastowego w rezonansie magnetycznym a zmianami histopatologicznymi [188, 189]. Niektórzy autorzy wskazują na przeszacowanie rozległości obszaru zawału uzyskanego w rezonansie magnetycznym w porównaniu ze stanem faktycznym [190]. Według badaczy, na taki wynik wpływa czas, jaki upływa od momentu podania kontrastu paramagnetycznego do analizy [191]. Największą zgodność wielkości zawału w rezonansie w porównaniu z rzeczywistym wymiarem obserwowano, gdy czas od wstrzyknięcia kontrastu do analizy wynosił 20-30 min. Również istotny był czas, jaki upłynął od wystąpienia zawału serca do wykonania badania. Badanie wykonane po ustąpieniu obrzmienia obszaru okołomartwiczego prowadzi do dokładniejszego określenia wielkości strefy zawału [190, 192]. W niniejszej pracy badania rezonansu magnetycznego przeprowadzono u chorych w 3. dobie zawału serca, a czas od momentu podania kontrastu paramagnetycznego do analizy wynosił 20 min. W dostępnym piśmiennictwie jedynie Janardhanan i wsp. przedstawili badania porównawcze analizy ukrwienia mięśnia sercowego przy użyciu echokardiografii kontrastowej i rezonansu magnetycznego. Wykazali oni doskonałą zgodność oceny zaburzeń perfuzji u chorych z pełnościennym zawałem serca, przy zastosowaniu echokardiografii kontrastowej i rozległości zawału w rezonansie magnetycznym [193]. W prezentowanej pracy obserwowano wysoką zgodność w identyfikacji mięśnia sercowego pozbawionego ukrwienia przy użyciu echokardiografii kontrastowej i obecności obszaru martwicy wyrażonego późnym wzmocnieniem kontrastowym w rezonansie magnetycznym. W piśmiennictwie istnieją prace, w których autorzy porównują masę zawału serca określoną poprzez obszar późnego kontrastowania z innymi parametrami klinicznymi. Schuijf i wsp. [194] oceniali w sposób jakościowy (wizualny) i ilościowy wielkość i rozległość zawału serca, a także porównywali go z zaburzeniami kurczliwości lewej komory. Autorzy stwierdzili dużą zgodność analizy wizualnej z ilościową dla oceny rozległości zawału serca. Podobnie Ingkanisom i wsp. [195] podkreślili dużą przydatność rezonansu magnetycznego w ocenie wielkości zawału serca. Choi i wsp. [196] oraz Wu i wsp. [197] obserwowali wysoką korelację pomiędzy masą zawału serca, ocenianą późnym kontrastowaniem w rezonansie magnetycznym, a markerami martwicy mięśnia serca. Ingkanisom i wsp. [195], porównując masę zawału serca z poziomem troponiny, obserwowali istotną korelację tylko w grupie chorych z adekwatną reperfuzją. W niniejszej pracy wykazano wysoką korelację poziomu CPK i frakcji CK.-MB z wielkością masy zawału ocenianą poprzez LE w rezonansie magnetycznym. Nie stwierdzono istotnych korelacji z poziomem troponiny, jakkolwiek w grupie chorych z pełnościennym późnym kontrastowaniem wartości troponiny były wyższe w porównaniu z grupą z niepełnościennym późnym kontrastowaniem. 78 Związek pełnościennego późnego wzmocnienia kontrastowego z obecnością załamka Q w EKG u chorych z zawałem serca jest nadal kontrowersyjny. Petersen i wsp. nie obserwowali zależności występowania załamka Q od obecności pełnościennego LE [198]. Według Moona i wsp., obecność tego załamka jest w dużym stopniu determinowana wielkością obszaru lewej komory objętej zawałem serca [199]. Cacciavillani i wsp. natomiast obserwowali ścisłą korelację pomiędzy występowaniem załamka Q i pełnościennym późnym kontrastowaniem [200]. W przedstawionej pracy u większości chorych (85%) z pełnościennym LE stwierdzono obecność załamka Q w EKG. 4.2.7. Wnioski 1. Rezonans magnetyczny z zastosowaniem paramagnetycznego kontrastu gadoliny umożliwia ocenę lokalizacji, wielkości i rozległości zawału serca. 2. Obserwowano zgodność pomiędzy obszarem mięśnia sercowego z defektem per-fuzji w echokardiografii kontrastowej a obecnością późnego wzmocnienia kontrastowego w rezonansie magnetycznym. 3. Wielkość masy zawału serca określona późnym kontrastowaniem w rezonansie magnetycznym wykazuje wysoką korelację z poziomem kinazy kreatynowej i frakcji CK-MB, oznaczanych w okresie świeżego zawału serca, oraz wskaźnikiem kurczliwo-ści lewej komory. 4.3. Wartość prognostyczna echokardiografii kontrastowej w ocenie powrotu funkcji lewej komory u chorych ze świeżym zawałem serca w obserwacji odległej 4.3.1. Wstęp Zamknięcie światła tętnicy dozawałowej powoduje upośledzenie odcinkowej kurczliwości lewej komory i nawet po rekanalizacji tej tętnicy zaburzenia kurczliwości mogą utrzymywać się przez kilka pierwszych dni po zawale. Stwierdzenie akinetycz-nych segmentów może być wynikiem obecności „ogłuszonego” mięśnia lub rozległej martwicy komórek mięśnia sercowego. Rozróżnienie tych stanów jest trudne, chociaż bardzo ważne, implikuje bowiem dalsze postępowanie terapeutyczne, a także ma znaczenie prognostyczne u chorych ze świeżym zawałem serca. Jest kilka metod, które stosowane są w celu odróżnienia tych stanów. Wielu autorów sugeruje, że rolę tę może spełnić echokardiografia kontrastowa, która umożliwia ocenę mikrokrążenia bezpośrednio po zabiegach rewaskularyzacyjnych [161, 201]. Funkcja skurczowa lewej komory zależy od ukrwienia mięśnia sercowego. Badania wskazują, że natychmiastowe i całkowite przywrócenie perfuzji prowadzi do zachowania żywotności komórek mio-kardium w obszarze wyjściowego niedokrwienia risk area i pozwala na powrót skurczowej funkcji lewej komory [202]. 79 4.3.2. Cel pracy • Określenie czułości, swoistości i dokładności echokardiografii kontrastowej w przewidywaniu powrotu funkcji lewej komory 3 miesiące po rewaskularyza-cji. • Ocena kliniczna chorych leczonych angioplastyką wieńcową z grupy reflow i no-reflow. 4.3.3. Materiał i metodyka Charakterystykę chorych przedstawiono w rozdziale 4.1.3. Bezpośrednio przed angioplastyką dozawałowej tętnicy wieńcowej i po niej, a także w 3. dniu po zawale serca u chorych wykonywano badanie echokardiograficzne z oceną segmentarnej kurczliwości lewej komory (metodyka badania przedstawiona w rozdziale 3.2.3) i segmentarnej perfuzji mięśnia sercowego według metodyki przedstawionej w rozdziale 4.1.3. W 3. dniu po zawale obliczano: • regionalny wskaźnik zakontrastowania miokardium - RWKonLK, oceniając w skali 3-stopniowej (0 - brak perfuzji, 0,5 - częściowa perfuzja, 1 - prawidłowa perfuzja) perfuzję w dyssynergicznych segmentach obszaru zawałowego, uwidocznionych w badaniu echokardiograficznym przed angioplastyką (suma punktów poszczególnych segmentów podzielona przez liczbę analizowanych segmentów). Za żywotne uznawano segmenty, w których obserwowano prawidłową perfuzję. W okresie 3 miesięcy dokonano ponownej oceny odcinkowej kurczliwości lewej komory i porównano z wynikami badania perfuzji mięśnia sercowego w 3. dobie po PCI. Obliczano: • regionalny wskaźnik kurczliwości lewej komory - RWKLK, oceniając w 4--stopniowej skali (normokineza - 1, hipokineza - 2, akineza - 3, dyskineza - 4) kurczliwość w dyssynergicznych segmentach obszaru zawałowego uwidocznionych w badaniu echokardiograficznym przed angioplastyką (suma punktów poszczególnych segmentów podzielona przez liczbę analizowanych segmentów). Za żywotne uznawano te segmenty, w których, w odległej obserwacji, nastąpiła poprawa kurczliwości. Wszyscy chorzy zostali poddani ocenie klinicznej w odległej dobie obserwacji, czas obserwacji wynosił od 3 do 36 miesięcy, średnio 14,2 ± 8,6 miesięcy. Analizowano obecność incydentów sercowych, takich jak zgon, zawał serca, ponowna rewaskulary-zacja, objawy niewydolności krążenia. 4.3.4. Statystyka Zmienne ciągłe przedstawiono jako wartości średnie ± odchylenie standardowe. Zgodność oceny żywotności mięśnia sercowego lewej komory przy użyciu echokardiografii kontrastowej w 3. dniu po zawale z oceną żywotności segmentów lewej 80 komory, w których nastąpił powrót czynności skurczowej w odległej obserwacji, ocenianej przy użyciu echokardiografii konwencjonalnej, oceniano, używając testu kappa Cohena. Wartości k > 0,4, k > 0,6 i k > 0,8 wskazywały na odpowiednio słabą, dobrą i doskonałą zgodność wyników. Zależność pomiędzy regionalnym wskaźnikiem kurczliwości (RWK.LK) a regionalnym wskaźnikiem zakontrastowania miokardium (RWKonLK) analizowano przy użyciu regresji liniowej. Na podstawie porównania wyników analizy perfuzji mięśnia sercowego w 3. dobie po PCI przy użyciu echokardiografii kontrastowej i oceny kurczliwości lewej komory w okresie 3 miesięcy po PCI określono czułość, swoistość, dokładność, dodatnią i ujemną wartość predykcyjną w przewidywaniu powrotu funkcji skurczowej lewej komory. W grupach chorych z poprawą perfuzji po angioplastyce (reflow) i bez poprawy (no-reflow) analizowano przeżycie wolne od zdarzeń sercowych (zgon, zawał serca, ponowna rewaskularyzacja, objawy niewydolności krążenia) przy użyciu krzywej Ka-plana-Meiera. 4.3.5. Wyniki Charakterystykę chorych przedstawiono w rozdziale 4.1.5. Dwóch chorych z grupy no-reflow zmarło w 5. i 6. dobie obserwacji. U pozostałych 84 chorych w okresie 3 miesięcy obserwacji nie stwierdzono nawrotów dolegliwości wieńcowych, obecności restenozy i ponownych hospitalizacji. Podsumowując wyniki badania echokardiograficznego oceniające kurczliwość i perfuzję poszczególnych segmentów lewej komory, stwierdzono: • W badaniu przed PCI, spośród 1376 segmentów możliwe do oceny były 1293, a zaburzenia kurczliwości stwierdzono w 529 segmentach. Spośród 529 dyssynergicz-nych segmentów defekt perfuzji w echokardiografii kontrastowej stwierdzono w 478 segmentach: 327 z defektem perfuzji - były to segmenty akinetyczne, 10 - to segmenty dyskinetyczne, 141 - to segmenty hipokinetyczne. W 51 segmentach (20 akinetycz-nych i 31 hipokinetycznych) perfuzja mięśnia sercowego była prawidłowa. • Bezpośrednio po angioplastyce obserwowano poprawę odcinkowej kurczliwości lewej komory, a także poprawę perfuzji mięśnia sercowego. Po PCI rejestrowano 442 segmenty dyssynergiczne. W 5 segmentach dyskinetycznych, 225 segmentach akinetycznych i 119 segmentach hipokinetycznych obserwowano defekt perfuzji. W 26 segmentach akinetycznych i 67 segmentach hipokinetycznych perfuzja mięśnia sercowego była zachowana. Zmniejszenie defektu perfuzji obserwowano u 54 chorych -grupa reflow, brak poprawy perfuzji u 32 chorych - grupa no-reflow. • W 3. dobie po zawale serca nastąpiła dalsza poprawa zarówno kurczliwości, jak i perfuzji mięśnia sercowego u 35 chorych. Spośród 358 segmentów dyssynergicznych uwidoczniono 233 segmenty z obecnością defektu perfuzji (89 segmentów akinetycznych i 144 segmenty hipokinetyczne). W 16 segmentach akinetycznych i 109 segmentach hipokinetycznych perfuzja mięśnia sercowego była zachowana. W okresie 3 miesięcy obserwacji badanie echokardiograficzne analizowano u 84 chorych. Spośród 1344 segmentów możliwe do analizy były 1263, w tym stwierdzono 238 segmentów dyssynergicznych (68 akinetycznych i 170 hipokinetycznych). Rycina 12 przedstawia ilościowy rozkład normokinetycznych i dyssynergicznych segmentów w poszczególnych okresach obserwacji. 81 □ Hipokineza ■ Dyskineza □ Akineza ■ Normokineza Ryc. 12. Procentowy rozkład normokinetycznych i dyssynergicznych segmentów w poszczególnych okresach obserwacji Dalszą analizę porównawczą przeprowadzono w obrębie segmentów, które były dyssynergiczne przed PCI. Na podstawie porównania wyników badania echokardiograficznego dokonano analizy zgodności oceny żywotności mięśnia sercowego przy użyciu echokardiografii kontrastowej w 3. dobie po zawale serca i oceny żywotnych segmentów lewej komory, w których nastąpiła poprawa kurczliwości w odległej obserwacji. Zgodność oceny żywotności mięśnia sercowego w dyssynergicznych segmentach lewej komory w 3. dobie i obecności poprawy kurczliwości tych segmentów w 3. miesiącu obserwacji przedstawia tabela VIII. Tabela VIII Zgodność oceny żywotności mięśnia sercowego w dyssynergicznych segmentach lewej komory w 3. dobie i obecności poprawy kurczliwości tych segmentów w 3. miesiącu obserwacji KLK żywotny nieżywotny EK żywotny 97 28 nieżywotny 23 210 zgodność 86% Kappa 0,72 EK - echokardiografia kontrastowa KLK - kurczliwość lewej komory w 3. miesięcu obserwacji 82 Spośród 233 segmentów lewej komory z defektem perfuzji w 3. dobie zawału w 210 (90%) nie obserwowano poprawy kurczliwości w odległej dobie obserwacji. W 23 segmentach z poprawą kurczliwości w 3. miesiącu obserwacji badanie echokardiografii kontrastowej wykonane w 3. dobie nie wykazało prawidłowej perfuzji. W 28 segmentach bez poprawy kurczliwości w odległej dobie obserwacji stwierdzono obecność kontrastu w 3. dobie po zawale. Określono czułość, swoistość, dokładność, dodatnią i ujemną wartość predykcyjną echokardiografii kontrastowej wykonanej w 3. dobie zawału serca w przewidywaniu powrotu czynności segmentów lewej komory w odległej obserwacji. Czułość echokardiografii kontrastowej w 3. dobie zawału serca w przewidywaniu powrotu funkcji lewej komory wynosiła 88%, swoistość 80%, dodatnia wartość predykcyjną 90%, ujemna wartość predykcyjną 78%, a dokładność 86%. Korelację pomiędzy regionalnym wskaźnikiem zakontrastowania miokardium (RWKonLK) w 3. dobie po PC1 a regionalnym wskaźnikiem kurczliwości (RWKLK) w odległej obserwacji przedstawia rycina 13. Analiza regresji liniowej wykazała istotną zależność pomiędzy RWKLK a RWKonLK. U chorych, u których stwierdzono w 3. dobie po PCI prawidłową perfuzję w większej liczbie segmentów obszaru dyssyner-gicznego (wyższy RWKonLK), poprawa kurczliwości w odległej obserwacji obejmowała również większą liczbę segmentów (niższy RWKLK). Obserwacji klinicznej dokonano w okresie od 3 do 36 miesięcy, średnio 14,2 ± 8,6 miesięcy. Analizę wyników klinicznych przeprowadzono w grupie 54 chorych z poprawą perfuzji mięśnia sercowego - reflow i 32 chorych bez poprawy perfuzji - no--reflow. W odległej obserwacji w grupie chorych z poprawą perfuzji bezpośrednio po PCI nie stwierdzono żadnego zgonu. U 2 chorych w okresie 3,5-4 miesięcy obserwacji wystąpiły objawy restenozy, u chorych wykonano ponowną angiopiastykę wieńcową z implantacją stentu. U 3 chorych w okresie 4-6 miesięcy obserwowano znaczną progresję miażdżycy i chorzy ci zostali skierowani do operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych. W drugiej grupie zmarło 4 chorych: w 5. i 6. dobie po zawale oraz w 7. i 8. miesiącu obserwacji. U 8 chorych w okresie 4-26 miesięcy wystąpiły objawy niewydolności krążenia wymagające czasowej hospitalizacji. Rycina 14 przedstawia wykres Kaplana-Meiera. Prawdopodobieństwo przeżycia chorych w grupie z bezpośrednią poprawą perfuzji po angioplastyce wieńcowej bez zdarzeń sercowych, takich jak zgon, nawrót dolegliwości wieńcowych, obecność restenozy, objawów niewydolności serca, wynosiło 90%. W grupie chorych bez poprawy perfuzji prawdopodobieństwo było istotnie niższe i wynosiło 20%. U 80% chorych z tej grupy można spodziewać się występowania epizodów sercowych. Chorzy ci stanowią grupę zwiększonego ryzyka występowania incydentów sercowych. 83 Ryc. 13. Zależność liniowa pomiędzy regionalnym wskaźnikiem zakontrastowania miokardium (RWKonLK) w 3. dobie po zawale serca a regionalnym wskaźnikiem kurczliwości (RWKLK) ocenianym w 3. miesiącu obserwacji Prawdopodobieństwo przeżycia (%) Ryc. 14. Prawdopodobieństwo przeżycia bez epizodów sercowych w grupie chorych z poprawą perfuzji reflow i bez poprawy perfuzji no-reflow 84 4.3.6. Dyskusja Ocena prognostyczna chorych ze świeżym zawałem serca ma ogromne znaczenie, determinuje dalsze postępowanie terapeutyczne, jak również pozwala wyodrębnić chorych należących do grupy zwiększonego ryzyka. Identyfikacja defektu perfuzji u chorych ze świeżym zawałem serca za pomocą echokardiografii kontrastowej jest dokładniejsza niż ocena regionalnej funkcji skurczowej lewej komory [203]. Nawet kilkanaście dni po reperfuzji czynność skurczowa obszaru objętego zawałem może być obniżona pomimo żywotnego miokardium. Pierwsze dane dotyczące prognostycznego znaczenia oceny reperfuzji u chorych po zawale serca przy użyciu echokardiografii kontrastowej w przewidywaniu powrotu funkcji skurczowej lewej komory były przedstawione w przełomowej pracy Ito i wsp. [140]. Autorzy po raz pierwszy zastosowali kontrast echokardiograficzny dowieńcowo. Obecność rezydualnego defektu perfuzji mięśnia sercowego bezpośrednio po leczeniu inwazyjnym była czynnikiem odpowiedzialnym za brak powrotu funkcji skurczowej obszaru objętego zawałem serca. Sabia i wsp. [204] zaobserwowali powrót czynności skurczowej lewej komory miesiąc po rekanalizacji tętnicy nasierdziowej u tych chorych, u których podanie kontrastu do tętnicy unaczyniającej inny obszar niż strefa zawału uwidoczniło obecność krążenia obocznego. Echokardiografia kontrastowa jest doskonałą metodą oceny przepływu przez krążenie oboczne, angiograficznie bowiem można oceniać naczynia o wielkości powyżej 100 pm, podczas gdy wielkość kolaterali jest zdecydowanie mniejsza. Jakkolwiek badania innych autorów potwierdziły również przydatność tej metody, wciąż jeszcze nie jest dokładnie znany optymalny czas, kiedy należałoby wykonać badanie echokardiograficzne z użyciem środka kontrastowego w celu oceny prognostycznej. Przyjmuje się, że hiperemia występująca bezpośrednio po rewaskularyzacji, która mogłaby wpływać na dokładność analizy, ustępuje ok. 24-48 godz. po zawale [159, 205]. Nie umniejsza to roli, jaką echokardiografia kontrastowa może odegrać w podjęciu decyzji dotyczących działań terapeutycznych bezpośrednio po terapii reperfuzyjnej, a także pozwolić na wyodrębnienie chorych z grupy ryzyka. Potwierdziła to przedstawiona praca. U chorych, u których nie obserwowano poprawy bezpośrednio po angio-plastyce, częściej występowały incydenty sercowe ze zgonami włącznie. Ponadto zaletą metody echokardiografii kontrastowej jest możliwość powtarzania badań, a więc oceny dynamiki zmian perfuzji mięśnia sercowego w czasie. Z wielu danych wynika, że jest to proces dynamiczny i rezultat stwierdzany bezpośrednio po angioplastyce może ulec zmianie pod wpływem różnych czynników. Pierwsze badania oceniające prognostyczne znaczenie echokardiografii kontrastowej w analizie powrotu funkcji lewej komory przedstawił Rocchi i wsp. [206]. Autorzy ci zastosowali dożylnie podany kontrast PESDA u chorych w 2. dniu po zawale serca. Kurczliwość lewej komory oceniano ponownie w 6. tygodniu po zawale. W odległej obserwacji stwierdzono poprawę kurczliwości w segmentach lewej komory, w których w 2. dniu zawału, pomimo akinezy, perfuzja była prawidłowa. Nie obserwowano powrotu funkcji skurczowej w dyssynergicznych segmentach bez perfuzji. Autorzy wykazali również wysoką zgodność oceny perfuzji mięśnia sercowego przy użyciu echokardiografii kontrastowej i badania scyntygraficznego serca. Dynamiczne zmiany perfuzji w mikrokrążeniu były oceniane również przez innych badaczy za pomocą dożylnie podanego środka kontrastowego. Kamp i wsp. [207] wykonywali seryjne badania 85 u chorych z pierwszym zawałem serca: bezpośrednio przed angioplastyką, a następnie godzinę i 12-24 godz. po rewaskularyzacji. Obszar defektu perfuzji uwidoczniony w badaniu 12-24 godz. po angioplastyce wieńcowej informował o powrocie funkcji skurczowej tego regionu w okresie 4 tygodni po zawale. Na podstawie wieloczynniko-wej analizy autorzy stwierdzili, że obecność wyjściowego przepływu w tętnicy nasier-dziowej określanej parametrem T1M1 3 i wielkość defektu perfuzji oceniana 12-24 godz. po zawale są niezależnymi czynnikami powrotu funkcji skurczowej lewej komory. W swoich badaniach Swinburn i wsp. [201], Lepper i wsp. [161], Brochet i wsp. [208] , Mengozzi i wsp. [155] wskazywali również na przydatność echokardiografii kontrastowej w przewidywaniu poprawy kurczliwości lewej komory. Main i wsp. [209] wykazali, że analiza perfuzji mięśnia sercowego w 2. dobie po zawale serca jest istotnym czynnikiem warunkującym powrót funkcji skurczowej lewej komory. Według tych autorów, w 90% segmentów z uwidocznioną przy użyciu echokardiografii kontrastowej perfuzją w 2. dniu po zawale poprawiła się kurczliwość w odległej obserwacji, natomiast w segmentach bez perfuzji nie stwierdzono poprawy kurczliwości. Potwierdziła to również niniejsza praca. W większości segmentów z defektem perfuzji w 3. dobie po zawale nie obserwowano poprawy kurczliwości. Stwierdzono, podobnie jak u innych autorów, ścisłą zależność pomiędzy regionalnym wskaźnikiem kontrastowania lewej komory w 3. dniu po zawale a regionalnym wskaźnikiem kurczliwości lewej komory w 3. miesiącu obserwacji [210, 211]. Greaves i wsp. [212], porównując różnorodne metody analizy perfuzji mięśnia sercowego, wykazali większą dokładność echokardiografii kontrastowej w przewidywaniu powrotu funkcji skurczowej niż parametry hemodynamiczne, takie jak cTFC i MBG. 4.3.7. Wnioski 1. Obecność perfuzji mięśnia sercowego w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę dozawałową w 3. dniu po zawale serca świadczy o jego żywotności i jest czynnikiem warunkującym poprawę funkcji skurczowej tego obszaru w odległej obserwacji. 2. Regionalny wskaźnik kontrastowania obszaru objętego zawałem, określony w3. dniu po PCI, wykazuje korelację z regionalnym wskaźnikiem kurczliwości tego obszaru w odległej obserwacji. 3. Chorzy bez poprawy perfuzji bezpośrednio po angioplastyce wieńcowej stanowią grupę zwiększonego ryzyka występowania incydentów sercowych. 5. STRESZCZENIE Echochokardiografia kontrastowa po raz pierwszy została opisana w 1968 r., ale dynamiczny rozwój tej metody nastąpił dopiero w ostatnich latach. Wprowadzenie nowych ulepszonych kontrastów echokardiograficznych II generacji stworzyło nowe możliwości diagnostyczne u chorych z chorobą niedokrwienną serca. Cele pracy były następujące: • ocena bezpieczeństwa stosowania kontrastu echokardiograficznego II generacji „Optisonu” w diagnostyce chorych ze stabilną chorobą wieńcową i świeżym zawałem serca; • ocena przydatności echokardiografii kontrastowej w analizie funkcji lewej komory i perfuzji mięśnia sercowego w trakcie echokardiograficznej próby dobu-taminowej u chorych ze stabilną chorobą wieńcową; • określenie roli echokardiografii kontrastowej w wykrywaniu nawrotu zwężenia u chorych leczonych przezskórną angioplastyką wieńcową; • wykazanie wartości echokardiografii kontrastowej w ocenie mikrokrążenia mięśnia sercowego u chorych ze świeżym zawałem serca, leczonych angioplastyką pierwotną i torowaną, a także w przewidywaniu powrotu funkcji lewej komory w odległej obserwacji; • porównanie echokardiografii kontrastowej i rezonansu magnetycznego w ocenie żywotności mięśnia sercowego u chorych po zawale serca. Echokardiograficzne badania z użyciem kontrastu przeprowadzono w 2 grupach chorych: w grupie 102 chorych leczonych w Klinice Chorób Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii CM UJ w Krakowie, z podejrzeniem choroby wieńcowej i w grupie 86 chorych ze świeżym zawałem serca przyjmowanych do leczenia inwazyjnego w Zakładzie Hemodynamiki i Angiokardiografii Instytutu Kardiologii CM UJ. U chorych wykonywano badanie echokardiograficzne z użyciem kontrastu II generacji „Optisonu”, z zastosowaniem obrazowania harmonicznego i techniki obrazowania w czasie rzeczywistym - real time (niski indeks mechaniczny), który umożliwiał jed-noczasową analizę kurczliwości lewej komory i perfuzji mięśnia sercowego. W grupie chorych z podejrzeniem choroby wieńcowej wykonywano echokardiograficzną próbę dobutaminową, kontrast wstrzykiwano w spoczynku i na szczycie obciążenia dużą dawką dobutaminy. Analizowano segmentamą kurczliwość lewej komory, obliczano indeks wizualizacji wsierdzia lewej komory. Badania wykazały, że zastosowany kontrast echokardiograficzny przyczyniał się do poprawy wizualizacji wsierdzia lewej komory zarówno w spoczynku, jak i w trakcie 88 obciążeniowej próby dobutaminowej, znamiennego zmniejszenia liczby niewidocznych i zwiększenia liczby dobrze widocznych segmentów lewej komory. Echokardiografia kontrastowa umożliwiła dokładniejszą interpretację zaburzeń kurczliwości lewej komory. Czułość, swoistość i dokładność echokardiograficznej próby dobutaminowej z zastosowaniem kontrastu echokardiograficznego w wykrywaniu istotnych zwężeń tętnic wieńcowych w porównaniu z obrazowaniem harmonicznym wynosiła odpowiednio 89% v.s 85%, 94% vs 88%, 92% 87%. Spośród 102 chorych u 71 analizowano perfuzję mięśnia sercowego metodą echokardiografii kontrastowej i scyntygrafii perfuzyjnej, oceniono również segmentarną kurczliwość lewej komory. Badania potwierdziły przydatność echokardiografii kontrastowej w ocenie perfuzji mięśnia sercowego. Stwierdzono wysoką zgodność analizy perfuzji mięśnia sercowego przy użyciu echokardiografii kontrastowej z oceną perfuzji przy zastosowaniu scyntygrafii serca. Zgodność oceny ukrwienia obu metod wynosiła w badanej grupie chorych 91% (k = 0,72). Analiza perfuzji mięśnia sercowego w trakcie próby dobutaminowej umożliwiła identyfikację zmienionej miażdżycowo tętnicy wieńcowej. Na podstawie porównania wyników oceny ukrwienia mięśnia sercowego przy użyciu echokardiografii kontrastowej, scyntygrafii perfuzyjnej i analizy kurczliwości lewej komory z koronarografią, która była badaniem referencyjnym, określono czułość, swoistość, dokładność, dodatnią i ujemną wartość predykcyjną każdej z trzech metod w wykrywaniu istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych. Czułość echokardiografii kontrastowej z uwzględnieniem analizy perfuzji mięśnia sercowego, scyntygrafii perfuzyjnej i oceny kurczliwości lewej komory w identyfikacji potwierdzonej angiograficznie, istotnie zwężonej tętnicy wieńcowej była odpowiednio 95%, 89%, 84%, swoistość wynosiła odpowiednio 91%, 82%, 86%. Echokardiograficzną próbę dobutaminową z zastosowaniem kontrastu echokardiograficznego - „Optisonu” powtarzano po skutecznej angioplastyce wieńcowej 10-14 dni po zabiegu, a także w odległej obserwacji po angioplastyce u chorych, u których wystąpił nawrót dolegliwości stenokardialnych sugerujących restenozę, czyli ponowne zwężenie w miejscu uprzednio poszerzanym. Czas obserwacji badanej grupy chorych wynosił średnio 6,05 ± 0,45 miesięcy. Echokardiograficzna próba dobutaminowa z zastosowaniem kontrastu umożliwiła ocenę wyników zabiegów rewaskularyzacyj-nych. Czułość, swoistość i dokładność echokardiografii kontrastowej z uwzględnieniem analizy perfuzji mięśnia sercowego, w identyfikacji ponownego zwężenia uprzednio poszerzanej tętnicy wieńcowej, wynosiła odpowiednio 88%, 67%, 85%. Echokardiograficzne badania z zastosowaniem kontrastu wykonano w grupie 86 chorych ze świeżym zawałem ściany przedniej, leczonych pierwotną lub tzw. torowa-ną/ułatwioną, czyli wspomaganą farmakologicznie fibrynolitykiem i blokerem płytkowym Ilb/IIIa, angioplastyką wieńcową. W analizowanej grupie chorych 22 było leczonych angioplastyką torowaną, wspomaganą farmakologicznie, a 64 angioplastyką pierwotną. Oceniano przepływ w nasierdziowym odcinku tętnicy dozawałowej według skali T1MI i skali cTFC, perfuzję łożyska wieńcowego oceniano na podstawie skali TMPG oraz stopnia rezolucji uniesienia odcinka ST. U chorych w chwili przyjęcia pobierano krew na oznaczenie peptydów natriuretycznych: NT-proBNP, proANP, a także białka ostrej fazy wysokiej czułości - hs-CRP. Badanie echokardiograficzne z użyciem kontrastu wykonywano bezpośrednio przed angioplastyką dozawałowej tętnicy wieńcowej i po niej, a także w 3. dobie zawału. Oceniano globalną i segmentarną kurczliwość lewej komory, a także perfuzję mięśnia 89 sercowego. W 3. dniu wykonywano również spoczynkową scyntygrafię mięśnia sercowego (SPECT). Echokardiografia kontrastowa wykazała bezpośrednią poprawę po rewaskularyzacji u 39 (61%) chorych leczonych angioplastyką pierwotną i 15 (68%) chorych leczonych angioplastyką torowaną. Zastosowanie wstępnej terapii fibrynolity-kiem i blokerem płytkowym Iłb/IIIa przyczyniało się do częstszego uzyskania drożności dozawałowej tętnicy wieńcowej jeszcze przed rewaskularyzacją. Seryjnie wykonywane badania echokardiograficzne z zastosowaniem kontrastu echokardiograficznego udowodniły przydatność tej metody w określeniu defektu per-fuzji risk area, w obrębie zawału mięśnia serca. Echokardiografia kontrastowa okazała się przydatną metodą w ocenie reperfuzji w obszarze unaczynionym przez udrożnioną tętnicę dozawałową. Umożliwiła wyodrębnienie chorych z bezpośrednią poprawą per-fuzji po angioplastyce wieńcowej - grupa reflow (54 chorych) i chorych bez poprawy -grupa no-reflow (32 chorych). Rozwój zespołu no-reflow, obserwowany w grupie 32 chorych, wiązał się z większym uszkodzeniem mięśnia sercowego. U tych chorych obserwowano dłuższy czas niedokrwienia, wyższy poziom markerów martwicy mięśnia sercowego, większe upośledzenie kurczliwości lewej komory, wyższy poziom hormonów natriuretycznych i białka ostrej fazy wysokiej czułości. Analiza jednoczyn-nikowa wykazała, że na powstanie zespołu no-reflow miał również wpływ wiek, a także brak zachowanego przepływu w dozawałowej tętnicy wieńcowej przed rewaskularyzacją. Badanie echokardiograficzne wykonane w 3. dniu po zawale serca umożliwiło również identyfikację chorych z opóźnioną poprawą perfuzji mięśnia sercowego. Stwierdzono wysoką zgodność oceny perfuzji mięśnia serca w 3. dobie zawału przy użyciu echokardiografii kontrastowej z analizą ukrwienia w spoczynkowej scyntygrafii perfu-zyjnej (zgodność obu metod wynosiła 87%, k = 0,74). Obecność perfuzji w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę dozawałową w 3. dniu po zawale serca była czynnikiem prognostycznym powrotu funkcji skurczowej tego obszaru w odległej dobie obserwacji. W 90% segmentów lewej komory z defektem perfuzji w 3. dobie zawału nie obserwowano poprawy kurczliwości w wykonanym badaniu echokardiograficznym w odległej obserwacji (3 miesiące). W ostatnich latach do badań klinicznych wprowadzono rezonans magnetyczny jako nową technikę do oceny niedokrwienia mięśnia sercowego. Doskonała rozdzielczość obrazów uzyskanych metodą rezonansu magnetycznego powoduje, że staje się ona konkurencyjną techniką w stosunku do innych nieinwazyjnych metod obrazowania serca. Rezonans magnetyczny z zastosowaniem paramagnetycznego kontrastu gadoliny wykonano w 3. dobie zawału serca u 24 chorych. Badanie to umożliwiło ocenę lokalizacji, wielkości i rozległości zawału serca. Masa zawału serca określona późnym kontrastowaniem w rezonansie magnetycznym wykazywała wysoką korelację z markerami martwicy serca: CPK, CK.-MB, a także ze wskaźnikiem kurczliwości lewej komory serca. Obserwowano wysoką zgodność pomiędzy oceną perfuzji mięśnia sercowego w echokardiografii kontrastowej u chorych w 3. dobie zawału serca a obecnością późnego wzmocnienia kontrastowego w rezonansie magnetycznym w tym obszarze (zgodność obu metod wynosiła 86%, k = 0,73). 6. ABSTRACT Myocardial contrast echocardiography was first described in 1968. The introduction of new contrast agents, especially of the second generation, offered new diagnostic opportunities in patients with coronary artery disease. Objectives: • Determine whether it is safe to use “Optison”, the second generation contrast agent, in patients with stable coronary artery disease and with acute myocardial infarction. • Assess the efficacy of contrast echocardiography for enhancing the wall-motion analysis and perfusion analysis during dobutamine stress echocardiography in patients with stable coronary artery disease. • Assess the efficacy of contrast echocardiography for detecting restenosis in patients treated with coronary angioplasty. • Appraise myocardial contrast echocardiography in terms of its efficacy in assessing coronary microvasculature in patients with acute myocardial infarction treated with primary and facilitated coronary angioplasty, as well as in predicting long-term improvement in contractile left ventricle function. • Compare contrast echocardiography and magnetic resonance in terms of assessing the viability of myocardium in patients after myocardial infarction. Contrast echocardiography was performed in 2 groups of patients: in 102 patients with likelihood of coronary artery disease (treated in the Dept, of Cardiovascular Diseases, Institute of Cardiology, Jagiellonian University School of Medicine), and in 86 patients with acute myocardial infarction, referred to coronary angioplasty in the Dept, of Hemodynamics and Angiography (Institute of Cardiology, Jagiellonian University School of Medicine). All patients underwent echocardiographic examination with “Optison” and harmonic imaging. The real-time method with low mechanical index was used which facilitated simultaneous assessment of contractile left ventricle and myocardial perfusion. All patients with likelihood of coronary artery disease underwent dobutamine stress echocardiography; the contrast agent being injected at rest and during peak dose of dobutamine. Segmental left ventricular wall motion and the endocardial visualisation index were analyzed. The study demonstrated that contrast agent significantly improved endocardial border visualization during rest and peak stress. The number of non-visible segments de 92 creased, whereas the number of visible segments significantly increased, as assessed by contrast imaging. Contrast echocardiography effectively facilitated accurate interpretation of wall motion abnormalities. Sensitivity, specificity and accuracy of myocardial contrast dobutamine stress echocardiography for detection of coronary artery disease, in comparison with harmonic imaging, was 89% vs 85%, 94% vs 88%, 92% vs 87%, respectively. Out of 102 patients, 71 myocardial perfusion was assessed by contrast echocardiography and scintigraphy, as well as segmental left ventricular wall motion was analyzed. Excellent agreement was observed between myocardial contrast echocardiography and scintigraphy in detecting perfusion abnormalities, i.e. around the 91% mark (k = 0.72). Assessment of myocardial perfusion during myocardial contrast dobutamine stress echocardiography made it possible to detect a significantly narrowed down coronary artery. By way of comparing assessment of myocardial perfusion by contrast echocardiography, scintigraphy and wall motion abnormalities with coronary angiography, it was possible to determine sensitivity, specificity and accuracy in detecting perfusion defect resulting from significant coronary artery disease. The sensitivity of contrast echocardiography, scintigraphy and echocardiography specifically assessing of left ventricular contractile was 95%, 89%, and 84%, respectively, whereas the specificity was 91%, 82% and 86%, respectively. Myocardial contrast dobutamine stress echocardiography was repeated in all patients 10-14 days after successful coronary angioplasty, as well as in patients with recurrence of chest pain, suggesting restenosis in a follow-up study. The period of observation spanned mean 6.05 ± 0.45 month. Sensitivity, specificity and accuracy of myocardial contrast dobutamine stress echocardiography aimed at detecting the recurrence of narrowing in a coronary artery were 88%, 67% and 85%, respectively. Myocardial contrast echocardiography was performed in 86 patients with anterior acute myocardial infarction who were treated with primary and facilitated angioplasty, further assisted by combination treatment with a fibrinolytic drug and glycoprotein Ilb/llla inhibitor. Sixty-four patients were treated with primary angioplasty, whereas 22 with the facilitated one. Coronary flow in the infarct-related artery with the TIMI scale and cTFC scale, as well as myocardial perfusion with TMPG scale, ST-segment resolution, were estimated. The levels of NT-proBNP, proANP and hs-CRP after admission to catheterization laboratory were analyzed. Myocardial contrast echocardiography was performed prior to and immediately after angioplasty and was repeated on the third day after the procedure. All patients also underwent a rest scintigraphy (SPECT) on the third day after angioplasty. Serial myocardial contrast echocardiography proved the efficacy of this method for the detection of perfusion defect (“risk area”) in the infarct territory and yielded useful information on reperfusion. Contrast echocardiography identified patients with early improvement of myocardial perfusion after angioplasty, “reflow” group (54 patients) and without early improvement, “no-reflow” group (32 patients). Development of “no--reflow” phenomenon was related to a larger damage sustained by myocardium. Time that lapsed between the onset of chest pain and coronary angioplasty was longer in patients from the “no-reflow” group, who also demonstrated a higher level of myocardial necrotic markers, more significant impairment of left ventricle contractility, and higher level of natriuretic hormones and hs-CRP. 93 Univariate analysis indicated that age and lack of preservation of normal or nearnormal coronary flow before the intervention were the independent predictors of the no-reflow phenomenon. As evidenced by contrast echocardiography in 39 (61%) patients treated with primary angioplasty and 15 (68%) treated with the facilitated one, there was a significant improvement of myocardial perfusion immediately after angioplasty. Prior to angioplasty, the restoration of patency in the infarct-related artery was observed much more frequently in patients undergoing preliminary treatment with fibrinolytic drug and glycoprotein llb/llla inhibitor. On the third day after angioplasty myocardial contrast echocardiography identified patients with late improvement of myocardial perfusion. Myocardial contrast echocardiography correlated very well with SPECT images in the assessment of perfusion defects (agreement between both methods was 87%; k = 0.74). The fact that perfusion was observed in left ventricular segments in the infarct territory on the third day after coronary angioplasty effectively predicted long-term improvement in contractile left ventricle function (3-month observation period). Magnetic resonance is a new method for assessing myocardial ischaemia. Twenty--four patients underwent magnetic resonance on the third day after coronary angioplasty. This method yielded information on the actual location of the infarct, its size and how extensive it was. Infarct mass determined by the late enhancement in magnetic resonance correlated very well with myocardial necrotic markers: CPK, CK-MB and with left ventricular wall motion score index. Correlation between contrast echocardiography in the assessment of myocardial perfusion and the late enhancement in magnetic resonance on third day after coronary angioplasty was very good (agreement between both methods was 86%; k = 0.73). 7. PIŚMIENNICTWO 1. Edler I., Hertz C.: The use of ultrasonic reflectoscope for the continuous recording of the movements of heart walls. Przedruk z Kungl. Fysiografiska Sallskapets i Lund Forhandlin-gar Bd 24, Nr 5, 1954. Clin. Physiol. Funct. Imaging 2004; 24: 118-136. 2. Edler I.: Ultrasound cardiogram in mitral valve disease. Acta Chir. Scan. 1956; 111: 230. 3. Kasprzak J., Krzemińska-Pakuła M.: Ocena ukrwienia mięśnia sercowego przy użyciu echokardiografii kontrastowej. Kardiol. Pol. 1998; 49: 51-55. 4. Stewart M.: Contrast Echocardiography. Heart 2003; 89: 342-348. 5. Gramiak R., Shah P.M.: Echocardiography of the aortic root. Invest. Radiol. 1968; 3: 356— 366. 6. Carroll B., Turner R., Ticker E. i wsp.: Gelatin encapsulated nitrogen microbubble ultrasonic contrast agents. Invest. Radiol. 1980; 15: 260-266. 7. Feinstein S., Ten Cate F., Zwehl W. i wsp.: Two dimensional contrast echocardiography. In vitro development and quantitative analysis of echo contrast agents. J. Am. Coll. Cardiol. 1984; 3: 14-20. 8. Graybum P., Weiss J., Hack T. i wsp.: Phase III multicenter trial comparing the efficacy of 2% dodecafluoropentane (Echogen) and sonicated 5% human albumin (Albunex) as ultrasound contrast agents in patients with suboptimal echocardiograms. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32: 230-236. 9. Cohen J., Cheirif J., Segar D. i wsp.: Improved left ventricular endocardial border delineation and opacification with Opitison, a new echocardiographic contrast agent. Results of a Phase III multicenter trial. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32: 746-752. 10. Nowicki A., Olszewski R.: Środki cieniujące w echokardiografii. Pol. Merkuriusz Lek. 1999; 7: 78-81. 11. von Bibra H., Voigt J.U., Fróman M. i wsp.: Interaction of microbubbles with ultrasound. Echocardiography 1999; 7: 733-741. 12. Becher H., Burns P.: Handbook of contrast echocardiography. LVfunction and myocardial perfusion. Springer-Verlag, Berlin 2000. 13. Zamorano J., Garcia Fernandez M.: Contrast echocardiography in clinical practise. Springer-Verlag, Milan 2004. 14. Kaul S: Instrumentation for contrast echocardiography: technology and techniques. Am. J. Cardiol. 2002; 90: 8j-14j. 15. Colonna P., Cadeddu Ch., Chen L. i wsp.: Clinical application of contrast echocardiography. Am. Heart J. 2001; 141: S36—44. 16. Firschke C., Lindner J.R., Wei K. i wsp.: Myocardial perfusion imaging in the setting of coronary artery stenosis and acute myocardial infarction using venous injection of a second generation echocardiographic contrast agent. Circulation 1997; 96: 959-967. 96 17. Lepper W., Shivalkar B., Rinkevich D. i wsp.: Assessment of the vascularity of a left ventricular mass by myocardial contrast echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2002; 15: 1419-1422. 18. Linder J., Coggins M., Kaul S. i wsp.: Microbubble persistence in the microcirculation during ischemia/reperfusion and inflammatory is caused by integrin- and complement-mediated adherence to activated leukocytes. Circulation 2000; 101: 668-675. 19. Lindner J., Dayton P., Coggins M. i wsp.: Noninvasive imaging of inflammation by ultrasound detection of phagocytosed microbubbles. Circulation 2000; 102: 531-538. 20. Weller G., Lu E., Csikari M. i wsp.: Ultrasound imaging of acute cardiac transplant rejection with microbubbles targeted to intercellular adhesion molecule-1. Circulation 2003; 108:218-224. 21. Kasprzak J., Drożdż J., Zwierzak M., i wsp.: Zastosowanie harmonicznej echokardiografii kontrastowej z dożylnym podaniem Levovistu do oceny lewej komory serca. Pol. Arch. Med. Wewn. 2000; 103: 35-40. 22. Olszowska M., Hlawaty M., Kostkiewicz M. i wsp.: Role of contrast echocardiography in the improvement of left ventricular endocardial border visualization. Acta Cardiol. 2002; 57: 60-61. 23. Olszowska M., Tracz W., Przewłocki T. i wsp.: Ostry zawal ściany przedniej serca. Echokardiografia kontrastowa wartościową metodą diagnostyczną ocenie zaburzeń perfuzii. Kardiol. Pol. 2004; 60: 33-37. 24. Yu E., Sloggett C., Iwanochko R. i wsp.: Feasibility and accuracy of left ventricular volumes and ejection fraction determination by fundamental, tissue harmonic, and intravenous contrast imaging in difficult-to-imagepatients. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2000; 13: 216-224. 25. Porter T., Cwajg J.: Myocardial contrast echocardiography: a new gold standard for perfusion imaging. Echocardiography 2001; 18: 79-87. 26. Choroba niedokrwienna serca, pod redakcją Leszka Gieca i Marii Trusz-Gluzy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999. 27. Braunwald E.: Heart Disease, 6lh Edition. W.B. Saunders, Philadelphia, PA. 2000. 28. Postępowanie z chorym o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym, pod redakcją Andrzeja Januszewicza, Marka Naruszewicza i Witolda Rużyłły. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. 29. Gianrossi R., Detrano R., Mulvihill D. i wsp.: Exercise induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation 1989; 80: 87-98. 30. Froelicher V.: Manual of exercise testing. Mosby-Year Book Inc. 1994. 31. Feingenbaum H.: Echocardiography, 5lh Edition. Mosby-Yearbook, St. Louis, MO. 1994. 32. Rydlewska-Sadowska W.: Echokardiografia - wybrane zagadnienia kliniczne. Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego. Warszawa 1998. 33. Picano E.: Stress echocardiography. Springer Verlag. Berlin 2003. 34. Szwed H.: Echokardiografia obciążeniowa. Praca zbiorowa. Volumed, Wrocław 2000. 35. Szwed H., Pasierski T., Firek B. i wsp.: Bezpieczeństwo echokardiograficznej próby wysiłkowej i echokardiograficznej próby dobutaminowej if rozpoznawaniu choroby wieńcowej. Kardiol. Pol. 1995; 43: 388-395. 36. Wann L., Faris J., Childress R. i wsp.: Exercise cross-sectional echocardiography in ischemic heart disease. Circulation 1979; 60: 1300-1308. 37. Szwed H., Pasierski T., Firek B. i wsp.: Echokardiograficzna próba dobutaminowa u’ rozpoznawaniu choroby wieńcowej. Kardiol. Pol. 1994; 41: 300-305. 38. Hennessy T., Codd M., Kane G. i wsp.: Dobutamine stress echocardiography in the detection of coronary artery disease; importance of the pretest likelihood of disease. Am. Heart J. 1997; 134:685-692. 39. Marwick T.: Current status of stress echocardiography for diagnosis and prognostic assessment of coronary artery disease. Coronary Artery Disease 1998; 9: 411—426. 97 40. Afridi 1., Quinones M., Zoghbi W. i wsp.: Dobutamine stress echocardiography: sensitivity, specificity, and predictive value for future cardiac events. Am. Heart J. 1994; 127: 1510-1515. 41. Picano E.: Dipyridamole-echocardiography test: historic background and physiologic basis. Eur. Heart J. 1989; 10: 365-376. 42. Picano E., Sicari R., Varga A.: Dipyridamole stress echocardiography. Cardiol. Clin. 1999; 17: 481—499. 43. Blackburn T., Beller G.: Scintigraphic assessment of myocardial perfusion using thalium--201 and technetium-99m imaging. Coronary Artery Disease 1992; 3: 274—280. 44. Berman D., Kiatt H., Van Train K. i wsp.: Technetium-99m sestamibi in the assessment of chronic coronary artery disease. Semin. Nucl. Med. 1991; 21: 190-212. 45. Olszowska M., Kostkiewicz M., Tracz W. i wsp.: Assessment of myocardial perfusion in patients with coronary artery disease. Comparison of myocardial contrast echocardiography and ⁹⁹mTc MIBI single photon emission computed tomography. Int. J. Cardiol. 2003; 90: 49-55. 46. Płońska E., Szwed H., Gąsior Z. i wsp.: Jakość obrazu echokardiograficznego u’ czasie testu obciążeniowego z dobutaminą. Pol. Merkuriusz Lek. 2000; 8: 87-89. 47. Spencer K., Bednarz J., Mor-Avi V. i wsp.: The role of echocardiographic harmonie imaging and contrast enhancement for improvement of endocardial border delineation. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2000; 13: 131-138. 48. Kasprzak J., Paelinck B., Ten Cate F. i wsp.: Comparison of native and contrast enhanced harmonic echocardiography for visualization of left ventricular endocardial border. Am. J. Cardiol. 1999; 83:211-217. 49. Porter T., Xie F., Kricsfeld D. i wsp.: Improved myocardial contrast with second harmonic transient ultrasound response imaging in humans intravenous perfluorocarbon-exposed sonicated dextrose albumin. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 29: 791-799. 50. Schiller N., Shah P., Crawford M.: Recommendation for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiogram. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1989; 2: 358-367. 51. Broderick T., Bourdillon P., Ryan T. i wsp.: Comparison of regional and global left ventricular function by serial echocardiograms after reperfusion in acute myocardial infarction. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1989; 2: 315-323. 52. Yvorchuk K., Sochowski R., Chan K.: Sonicated albumin in exercise echocardiography: technique and feasibility to enhance endocardial visualization. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1996;9:462-469. 53. Timperley J., Mitchell A., Becher H.: Contrast echocardiography for left ventricular opacification. Heart 2003; 89: 1394—1397. 54. Yu E., Sloggett C., Iwanochko R. i wsp.: Feasibility and accuracy of left ventricular volumes and ejection fraction determination by fundamental, tissue harmonic, and intravenous contrast imaging in difficult-to-image patients. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2000; 13: 216— 224. 55. Olszewski R., Marciniak W., Nowicki A. i wsp.: Poprawa echokardiograficznej oceny lewej komory przy zastosowaniu perflenapentu i obrazowania harmonicznego. Pol. Merkuriusz Lek. 1998; 5: 132-134. 56. Hundley W., Kizilbash A., Afridi 1. i wsp.: Administration of an intravenous perfluorocarbon contrast agent improves echocardiographic determination of left ventricular volumes and ejection fraction: comparison with cine magnetic resonance imaging. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32: 1426-1432. 57. Nanda N., Wistran D., Karlsberg R. i wsp.: Multicenter evaluation of Sono Vue for improved endocardial border delineation. Echocardiography 2002; 19: 27-36. 98 58. Senior R., Anderson O., Caidahl K. i wsp.: Enhanced left ventricular endocardial border delineation with an intravenous injection of Sono Vue, a new echocardiographic contrast agent: A European multicenter study. Echocardiography 2000; 17: 705-711. 59. Monaghan M.: Stress myocardial contrast echocardiography. Heart 2003; 89: 1391-1393. 60. Rainbird A., Mulvagh S., Oh J. i wsp.: Contrast dobutamine stress echocardiography: clinical practice assessment in 300 consecutive patients. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2001; 14: 378-385. 61. Dolan M., Riad K., El-Shafei A. i wsp.: Effect of intravenous contrast for left ventricular opacification and border definition on sensitivity and specificity of dobutamine stress echocardiography compared with coronary angiography in technically difficult patients. Am. Heart J. 2001; 142: 908-915. 62. Graybum P., Mulvagh S., Crouse L.: Left ventricular opacification at rest and during stress. Am. J. Cardiol. 2002; 90: 21J-27J. 63. Monaghan M.: Contrast echocardiography: from left ventricular opacification to myocardial perfusion. Are the promises to be realized? Heart 2003; 89: 1389-1390. 64. Keller M., Glasheen W., Teja K. i wsp.: Myocardial contrast echocardiography without significant hemodynamic effects or reactive hyperemia: a major advantage in the imaging of regional myocardial perfusion. J. Am. Coll. Cardiol. 1988; 12: 1039-1047. 65. Becher H., Tiemann K., Kuntz-Hehnner A. i wsp.: Diagnostic impact of contrast echocardiography for assessment of left ventricular function and myocardial perfusion in patients with coronary artery disease. Eur. Heart J. Supplements 2002; 4 (Suppl C): C12-C21. 66. Parisi A., Hartigan P., Folland E.: Evaluation of exercise thalium scintigraphy versus exercise electrocardiography in predicting survival and outcome and morbid cardiac events in patients with single- and double-vessel disease: findings from Angioplasty Compared to Medicine (ACME?) Study. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30: 1256-1263. 67. Mor-Avi V., Lang R., Robinson K. i wsp.: Contrast echocardiographic quantification of regional myocardial perfusion: validation with an isolated rabbit heart model. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1996; 9: 156-165. 68. Dawson D., Firoozan S.: Non-invasise assessment of myocardial blood flow using echocardiography. Int. J. Cardiol. 2000; 73: 105-113. 69. Kaul S.: Assessment of coronary microcirculation with myocardial contrast echocardiography: current andfuture clinical application. Br. Heart J. 1995; 73: 495—498. 70. Amyot R., Morales M.-A., Rovai D.: Contrast Echocardiography for Myocardial Perfusion Imaging Using Intravenous Agents: Progress and Promises. Eur. J. Echocardiography 2000; 1: 233-243. 71. DeMaria A., Cotter B., Ohmori K.: Myocardial contrast echocardiography: too much, too soon? J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32: 1270-1271. 72. Porter T., Li S., Kricsfeld D. i wsp.: Detection of myocardial perfusion in multiple echocardiographic windows with one intravenous injection of micro bubbles using transient response second harmonic imaging. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 29: 791-799. 73. Kasprzak J., Ciesielczyk M., Krzemińska-Pakuła M.: Perfuzyjna echokardiografia kontrastowa z użyciem dipirydamolu i atropiny - doświadczenia wstępne. Pol. Przegl. Kardiol. 2002; 4: 141-148. 74. Heo J., Iskandrian A.: Technetium-labeled myocardial perfusion agents. Cardiol. Clin. 1994; 12: 187-198. 75. Kaul S., Senior R., Dittrich H. i wsp.: Detection of coronary artery disease with myocardial contrast echocardiography: comparison with ⁿ"”Tc-sestamibi single-photon emission computed tomography. Circulation 1997; 96: 785-792. 76. Elhendy A., O’Leary E., Xie F. i wsp.: Comparative accuracy of real-time myocardial contrast perfusion imaging and wall motion analysis during dobutamine stress echocardiography for the diagnosis of coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44: 2185-2191. 99 77. Firschke C., Lindner J., Wei K. i wsp.: Myocardial perfusion imaging in the setting of coronary artery stenosis and acute myocardial infarction using venous injection of a second generation echocardiographic contrast agent. Circulation 1997; 96: 959-967. 78. Sheila K., Noblin J., Goree-Best P. i wsp.: Assessment of myocardial perfusion by harmonic power Doppler imaging at rest and during adenosine stress, comparison with ""'Tc--sestamibi SPECT imaging. Circulation 2000; 102: 55-60. 79. Meza M., Mobarek S., Sonnemaker R. i wsp.: Myocardial contrast echocardiography in human beings: correlation of resting perfusion defects to sestamibi single photon computed emission tomography. Am. Heart J. 1996; 132: 528-535. 80. Marwick T., Brunken R., Meland N. i wsp.: Accuracy and feasibility of contrast echocardiography for detection of perfusion defects in routine practice. Comparison with wall motion and Technetium-99m sestamibi single-photon emission computed tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32: 1260-1269. 81. Dawson D., Rinkevich D., Belcik T. i wsp.: Measurement of myocardial blood flow velocity reserve with myocardial contrast echocardiography in patients with suspected coronary artery disease: comparison with quantitative gated Technelium-99m sestamibi single photon emission computed tomography. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2003; 16: 1171-1177. 82. Shimoni S., Zoghbi W., Xie F. i wsp.: Real-time assessment of myocardial perfusion and wall motion during bicycle and treadmill exercise echocardiography: comparison with single photon emission computed tomography. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37: 741-747. 83. Porter T., Li S., Jiang L. i wsp.: Real time visualization of myocardial perfusion and wall thickening in human beings with intravenous ultrasonographic contrast and accelerated intermittent harmonic imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1999; 12: 266-271. 84. Jucquois 1., Nihoyannopoulos P., D’Hondt A-M. i wsp.: Comparison of myocardial contrast echocardiography with NC100100 and ⁹⁹mTc-sestamibi SPECT for detecting of resting myocardial perfusion abnormalities in patients with previous myocardial infarction. Heart 2000; 83: 518-524. 85. Cwajg J., Xie F., O’Leary E. i wsp.: Detection of angiographically significant coronary artery disease with accelerated intermittent imaging after intravenous administration of ultrasound contrast material. Am. Heart J. 2000; 139: 675-683. 86. Wei K., Crouse L., Weiss J. i wsp.: Comparison of usefulness of Dipyridamole stress myocardial contrast echocardiography to Technetium-99m Sestamibi single-photon emission computed tomography for detection of coronary artery disease (PB127 multicenter phase 2 trial results'). Am. J. Cardiol. 2003; 91: 1293-1298. 87. Moir S., Haluska B., Jenkins C. i wsp.: Incremental benefit of myocardial contrast to combined dipyradamole-exercise stress echocardiography for the assessment of coronary artery disease. Circulation 2004; 110: 1108-1113. 88. Hillegass W., Ohman E., Califf R.: Restenosis: the clinical issues. In: Topol E.: Textbook of Interventional Cardiology. Vol. 2. W.B. Saunders Co, Philadelphia, Pa 1994; 415-435. 89. Califf R., Fortin D., Frid D. i wsp.: Restenosis after coronary angioplasty: An overview. J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 17: 2B-13B. 90. McDonald R., Henderson M., Hirshfeld J. i wsp.: Patient-related variables and restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty: a report from the M-HEART group. Am. J. Cardiol. 1990; 66: 926-931. 91. Rensing B., Hermans W., Beat K. i wsp.: Quantitative angiographic assessment of elastic recoil after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am. J. Cardiol. 1990; 66: 1039-1044. 92. Bourassa M., Lesperance J., Eastwood C. i wsp.: Clinical, physiologic, anatomic and procedural factors predictive of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 18: 368-376. 100 93. de Feyter P., Beatt K.: Stress testing for management of post-PTCA patients: routine or elective. Eur. Heart J. 1989; 10: 27-29. 94. Homer S.: Following PTCA exercise tolerance is only moderately with cinevideodensi-tometric measurement of restenosis. Cor-Vasa 1993; 35: 20-23. 95. Coma-Canella 1., Daza N., Orbe L.: Detection of restenosis with dobutamine stress test after coronary angioplasty. Am. Heart J. 1992; 76: 1196-1204. 96. Takeuchi M., Miura Y., Toyokawa T. i wsp.: The comparative diagnostic value of dobutamine stress echocardiography and thallium stress tomography for detecting restenosis coronary angioplasty. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1995; 8: 696-702. 97. Olszowska M., Hlawaty M., Tracz W. i wsp.: Wartość echokardiograficznego testu dipiry-damolowego w wykrywaniu restenozy u chorych po skutecznej angioplastyce wieńcowej. Ultrasonografia 1998; 2: 43—46. 98. Popma J., van den Berg Ek., Dehmer G.: Long-term outcome of patients with asymptomatic restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am. J. Cardiol. 1988; 62: 1298-1299. 99. Gibbons R., Balady G., Beasley J. i wsp.: ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing. A Report of The American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing.) J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30: 260-311. 100. Akosah R., Porter T., Simon R. i wsp.: Ischemia induced regional wall motion abnormality is improved after coronary angioplasty: demonstration by dobutamine stress echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 21: 584—580. 101. Davila-Roman V., Wong A., Li D. i wsp.: Usefulness of dobutamine stress echocardiography for the prospective identification of the physiologic significance of coronary narrowings of moderate severity in patients undergoing evaluation for percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am. J. Cardiol. 1995; 76: 245-249. 102. McNeill A., Fioretti P., El-Said M. i wsp.: Dobutamine stress echocardiography before and after coronary angioplasty. Am. J. Cardiol. 1992; 69: 740-745. 103. Pączek A., Michałek P., Rydlewska-Sadowska W.: Echokardiograficzny test dobutamino-ivy w monitorowaniu zmian kurczliwości po angioplastyce wieńcowej i w rozpoznawaniu restenozy. Pol. Arch. Med. Wewn. 1997; 97: 316-322. 104. Heinle S., Lieberman E., Ancukiewicz M. i wsp.: Usefulness of dobutamine echocardiography for detection restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am. J. Cardiol. 1993; 72: 1220-1225. 105. Kostkiewicz M.: Zastosowanie radioizotopowej oceny perfuzji mięśnia serca w rozpoznawaniu, ocenie wskazań do leczenia interwencyjnego, ocenie wyników leczenia i prognozowaniu w chorobie niedokrwiennej mięśnia serca. Rozprawa habilitacyjna. Collegium Medicum UJ, Kraków 2004. 106. DeWood M., Spores J., Notshe R. i wsp.: Prevalance of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1980; 303: 897-902. 107. Davies M., Thomas A.: Plaque fissuring - the cause of acute myocardial infarction, sudden ischaemic death, and crescendo angina. Br. Heart J. 1985; 53: 363-373. 108. Pierard L.: Assessing perfusion and function in acute myocardial infarction: how and when? Heart 2003; 89: 701-703. 109. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI): Long term effects of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: final reports of the GISSI study. Lancet 1986; 1: 397-402. 110. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group: Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-360. 101 111. Berkowitz S., Granger C., Pieper K. i wsp.: Incidence and predictors of bleeding after contemporary thrombolytic therapy for myocardial infarction. The Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen activator for Occluded coronary arteries (GUSTO) 1 Investigators. Circulation 1997; 95: 2508-2516. 112. Wilcox R., von der Lippe G., Olsson O. i wsp.: Trial of tissue plasminogen activator for mortality reduction in acute myocardial infarction. Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis (ASSET). Lancet 1988; 2: 525-530. 113. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group: Indications for fibrinolytic theraphy in suspected acute myocardial infarction: Collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 1994; 343: 311-322. 114. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. The GUSTO Angiographic Investigators. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 1615-1622. 115. Cannon C., McCabe C., Diver D. i wsp.: Comparison of front-loaded recombinant tissue--type plasminogen activator, anistreplase and combination thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 4 trial. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 24: 1602-1610. 116. Verheugt F, Meijer A., Lagrand W. i wsp.: Reocclusion: the flip side of coronary thrombolysis. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 27: 766-773. 117. Meyer J., Merx W., Dorr R. i wsp.: Successful treatment of acute myocardial infarction shock by combined percutaneous transluminal coronary recanalization (PTCR) and percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). Am. Heart J. 1982; 103: 132-134. 118. Hartzler G., Rutheford B., Me Conahay D. i wsp.: Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction. Am. Heart J. 1983; 106: 965-973. 119. Nunn C., O’Neill W., Rothbaum D. i wsp.: Long-term outcome after primary angioplasty: report from the primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI-I). J. Am. Coll. Cardiol. 1999;33:640-646. 120. Zijlstra F., DeBoer K.., Hoorntje J. i wsp.: A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1993;328:680-684. 121. Weaver W.D., Simes R.J., Betriu A. i wsp.: Comparison of primary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA 1997; 278: 2093-2098. 122. Zahn R., Schiele R., Schneider S. i wsp.: Primary angioplasty versus intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: can we define subgroups of patients benefiting most from primary angioplasty? Results from pooled data of the Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction Registry and the Myocardial Infarction Registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37: 1827-1835. 123. Widimsky P., Groch L., Zelizko M. i wsp.: Multicenter randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur. Heart J. 2000; 21: 823-831. 124. Widimsky P., Budesinsky T., Vorac D. i wsp.: Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial-PRAGUE-2. Eur. Heart J. 2003; 24: 94—104. 125. Andersen H., Nielsen T., Vesterlund T. i wsp.: Danish multicenter randomized study on fibrynolytic therapy versus acute coronary angioplasty in acute myocardial infarction: Rationale and design of the DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2 (DANAM1-2). Am. Heart J. 2003; 146: 234-241. 102 126. Zijlstra F., Hoorntje J., de Boer M. i wsp.: Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 1413-1419. 127. Topol E.: Current status and future prospects for acute myocardial infarction therapy. Circulation 2003; 108 [suppl III]: III-6-III-13. 128. Ito H., Maruyama A., Iwakura K. i wsp.: Clinical implication of the „no reflow" phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation 1996; 93: 223-228. 129. Montalescot G., Borentain M., Payot L. i wsp.: Early vs late administration of glycoprotein llb/llla inhibitors in primary percutaneous transluminal coronary intervention of acute ST--segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2004; 292: 362-366. 130. Dudek D., Żmudka K., Kałuża G. i wsp.: Facilitated percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction transferred from remote hospitals. Am. J. Cardiol. 2003; 91: 227-229. 131. Ross A., Coyne K., Reiner J. i wsp.: A randomized trial comparing primary angioplasty with a strategy of short-acting thrombolysis and immediate planned rescue angioplasty in acute myocardial infarction: The PACT Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 34: 1954—1962. 132. Brener S., Zeymer U., Adgey A. i wsp.: Eptifibatide and low-dose tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: the integrilin and low dose thrombolysis in acute myocardial infarction {INTRO AMI) trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39: 377-386. 133. Herrmann H., Moliterno D., Ohman E. i wsp.: Facilitation of early percutaneous coronary intervention after reteplase with or without abciximab in acute myocardial infarction: results from the SPEED {GUSTO-4 Pilot) trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: 1489-1496. 134. Fernandez-Aviles F., Alonso J., Castro-Beiras A.: Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomized controlled trial. Lancet 2004; 364: 1045-1053. 135. Nowa strategia leczenia zawału serca. Zasady organizacji Małopolskiego Programu Interwencyjnego Leczenia Zawału Serca. Praca zbiorowa pod redakcją Dariusza Dudka i Krzysztofa Żmudki. Krakowskie Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2001. 136. Gibson C., Cannon C., Murphy S. i wsp.: Relationship ofTIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs. Circulation 2000; 101:125-130. 137. Senior R.: Role of myocardial contrast echocardiography in the clinical evaluation of acute myocardial infarction. Heart 2003; 89: 1398-1400. 138. Kloner R., Ganóte C., Jennings R.: The ,,no-reflow" phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. J. Clin. Invest. 1974; 54: 1496-1508. 139. Kemper A., O'Boyle J., Cohen C. i wsp.: Hydrogen peroxide contrast echocardiography: quantification in vivo of myocardial risk area during coronary occlusion and of the necrotic area remaining after myocardial reperfusion. Circulation 1984; 70: 309-317. 140. Ito H., Tomooka T., Sakai N. i wsp.: Lack of myocardial perfusion immediately after successful thrombolysis. A predictor of poor recovery of left ventricular function in anterior myocardial infarction. Circulation 1992; 85: 1699-1705. 141. Dąbrowski M.: O zespole no-reflow w czasie pierwotnej angioplastyki. Kardiol. Pol. 2002; 57: 484—487. 142. Morishima I., Sone T., Okumura K. i wsp.: Angiographic no-reflow phenomenon as a predictor of adverse long-term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for first acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 38: 1202-1209. 143. Galiuto L., Lombardo A., Maseri A. i wsp.: Temporal evolution and functional outcome of no-reflow: sustained and spontaneously reversible patterns following successful coronary recanalisation. Heart 2003; 89: 731-737. 103 144. Hole T., Hall Ch., Skjaerpe T.: N-terminal proatrial natriuretic peptide predicts two-year remodeling in patients with acute transmural myocardial infarction. Eur. Heart J. 2004; 25: 416—423. 145. Olszewski R., Grabysa R., Warmiński J. i wsp.: Białko C-reaktywne jako nowy czynnik zagrożenia chorobą niedokrwienną serca. Pol. Merkuriusz Lek. 2002; 13: 14—17. 146. TIMI Study Group: The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial: Phase I findings. N. Engl. J. Med. 1985; 312: 932-936. 147. Gibson C., Murphy S., Rizzo M. i wsp.: Relationship between TIMI frame count and clinical outcomes after thrombolytic administration. Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) Study Group. Circulation 1999; 99: 1945-1950. 148. Schrdder R., Dissmann R., Bruggemann T. i wsp.: Extent of early ST segment elevation resolution: a simple but strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 24: 384—391. 149. Firschke C., Lindner J., Wei K. i wsp.: Myocardial perfusion imaging in the setting of coronary artery stenosis and acute myocardial infarction using venous injection of a second generation echocardiographic contrast agent. Circulation 1997; 96: 959-967. 150. Kasprzak J., Krzemińska-Pakuła M., Zwierzak M. i wsp.: Echocardiographic identification of resting perfusion defects using bolus administration of Levovist and power contrast imaging. Acta Cardiol. 2002; 57: 44-46. 151. Gibson R., Holmes D., Reeder G.: Immediate angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1993; 328: 685-691. 152. Grines C., Browne K., Marco J. i wsp.: A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic theraphy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N. Engl. J. Med. 1993; 328: 673-679. 153. Zeymer U., Schroder R., Machnig T. i wsp.: Primary percutaneous transluminal coronary angioplasty accelerates early myocardial reperfusion compared to thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction. Am. Heart J. 2003; 146: 686-691. 154. Laster S., O’Keefe J., Gibbons R.: Incidence and importance of thrombolysis in myocardial in myocardial infarction grade 3 flow after primary percutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1996; 78: 623-626. 155. Mengozzi G., Rossini R., Palagi C. i wsp.: Usefulness of intravenous myocardial contrast echocardiography in the early left ventricular remodeling in acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2002; 90: 713-719. 156. Park S., Lee S., Park S. i wsp.: Qualitative assessment of infarct size in vivo by myocardial contrast echocardiography in a murine acute myocardial infarction model. Int. J. Cardiol. 2004; 97: 393-398. 157. Lafitte S., Higashiyama A., Masugata H. i wsp.: Contrast echocardiography can assess risk area and infarct size during coronary occlusion and reperfusion: experimental validation. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39: 1546-1554. 158. Ragosta M., Camarano G., Kaul S. i wsp.: Microvascular integrity indicates myocellular viability in patients with recent myocardial infarction: new insights using myocardial contrast echocardiography. Circulation 1994; 89: 2562-2569. 159. Sakuma T., Hayashi Y., Sumii K. i wsp.: Prediction of short- and intermediate-term prognoses of patients with acute myocardial infarction using myocardial contrast echocardiography one day after recanalisation. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32: 890-897. 160. Brodie B., Stone G., Morice M. i wsp.: Importance of time to reperfusion on outcomes with primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction (results from the Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Trial). Am. J. Cardiol. 2001; 15: 1085-1090. 104 161. Lepper W., Sieswerda G., Vanoverschelde J. i wsp.: Predictive value of markers of myocardial reperfusion in acute myocardial infarction for follow-up left ventricular function. Am. J. Cardiol. 2001; 88: 1358-1363. 162. Iwakura K., Ito H., Kawano S. i wsp.: Predictive factors for development of the no-reflow phenomenon in patients with reperfused anterior wall acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 472-477. 163. Kosuge M., Kimura K., Ishikawa T. i wsp.: Reliability of resolution of ST-segment elevation after coronary reperfusion in predicting myocardial salvage in anterior wall acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2002; 90: 227-232. 164. Cura F., L’Allier P., Kapadia S. i wsp.: Predictors and prognosis of suboptimal coronary blood flow after primary coronary angioplasty in patients with acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2001; 88: 124—128. 165. Stone G., Cox D., Garcia E. i wsp.: Normal flow (TIMI-3) before mechanical reperfusion theraphy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction: analysis from the primary angioplasty in myocardial infarction trials. Circulation 2001; 104: 624-626. 166. Jucquois 1., Nihoyannopoulos P., D’Hondt A.-M. i wsp.: Comparison of myocardial contrast echocardiography with NC100100 and ⁹⁹mTc sestamibi SPECTfor detecting of resting myocardial perfusion abnormalities in patients with previous myocardial infarction. Heart 2000; 83: 518-524. 167. SciagrM R., Bolognese L., Rovai D. i wsp.: Detecting myocardial salvage after primary PTCA: early myocardial contrast echocardiography versus delayed sestamibi perfusion imaging. J. Nucl. Med. 1999; 40: 363-370. 168. Kubler P., Banasiak W., Rzeczuch K. i wsp.: O BNP - nowym wskaźniku prognostycznym w ostrych zespołach wieńcowych. Kardiol. Pol. 2003; 58: 412—414. 169. Galvani M., Ottani F., Oltrona L. i wsp.: N-terminal pro-brain natriuretic peptide on admission has prognostic value across the whole spectrum of acute coronary syndromes. Circulation 2004; 110: 128-134. 170. Richards A., Nicolls G., Espiner E. i wsp.: B-type natriuretic peptide and ejection fraction for prognosis after myocardial infarction. Circulation 2003; 107: 2786-2792. 171. Morrow D., Rifai N., Antman E. i wsp.: C-reactive protein is a potent predictor of mortality independly of and in combination with troponin T in acute coronary syndromes: A TIMI 11A substudy. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31: 1460-1465. 172. Haverkate F., Thompson S., Pyke S. i wsp.: Production of C-reactive protein and risk of coronary events in stable and unstable angina. Lancet 1997; 349: 462—167. 173. The GUSTO V Investigators, Reperfusion therapy or combination reduced fibrynolitic therapy and platelet glycoprotein Ilb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomized trial. Lancet 2001; 357: 1905-1914. 174. Simoons M., Betriu A., Col J. i wsp.: For the European Cooperative Study Group for recombinant Tissue-type Plasminogen Activator (rTPA). Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary angioplasty. Lancet 1988; 1: 197-203. 175. The TIMI Research Group. Immediate versus delayed catheterization and angioplasty following thrombolytic therapy for cute myocardial infarction; The TIMl-II-A results. JAMA 1988; 260: 2849-2858. 176. Topol E., Calif R., George B. i wsp.: A randomized trial of immediate versus delayed elective angioplasty after intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1987; 317: 581-588. 177. Antman E., Gibson C., de Lemos J. i wsp.: Combination reperfusion therapy with abcixi-mab and reduce dose reteplase: results from TIMI 14. Eur. Heart J. 2000; 21: 1944 -1953. 105 178. Schweiger M., Cannon Ch., Murphy S. i wsp.: Early coronary intervention following pharmacologic theraphy for acute myocardial infarction (The combined TIM1 10B-T1MI 14 Experience). Am. J. Cardiol. 2001; 88: 831-836. 179. Gibson C., Singh K., Murphy S. i wsp.: Association between duration of Tiroftban therapy before percutaneous intervention and tissue level perfusion (A TACTICS-TIMI 18 substudy). Am. J. Cardiol. 2004; 94: 492—494. 180. Gibson C., Murphy S., Morrow D. i wsp.: Angiographic perfusion score: An angiographic variable that integrates both epicardial and tissue level perfusion before and after facilitated percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. Am. Heart J. 2004; 148: 336-340. 181. Gyongyosi M., Domanovits H., Benzer W. i wsp.: Use of abciximab prior to primary angioplasty in STEM1 results in early recanalization of the infarct-related artery and improved myocardial tissue reperfusion - results of the Austrian multi-center randomized ReoPro-BRIDGING Study. Eur. Heart J. 2004; 23: 2125-2133. 182. Viswamitra S., Higgins Ch., Meacham D. i wsp.: Magnetic resonance imaging in myocardial ischemia. Curr. Opin. Cardol. 2004; 19: 510-516. 183. Wagner A., Mahrholdt H., Holly T. i wsp.: Contrast-enhanced MR1 and routine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: an imaging study. Lancet 2003; 361: 374—379. 184. Kitagawa K., Sakuma H., Hirano T. i wsp.: Acute myocardial infarction: Myocardial viability assessment in patients early thereafter-comparison of contrast-enhancement MR imaging with resting²⁰ TlSPECT. Radiology 2003; 226: 138-144. 185. Mahrholdt H., Wagner A., Judd R. i wsp.: Assessment of myocardial viability by cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur. Heart J. 2002; 23: 602-619. 186. Gerber B., Garot J., Bluemke D. i wsp.: Accuracy of contrast-enhanced magnetic resonance imaging in predicting improvement of regional myocardial function in patients after acute myocardial infarction. Circulation 2002; 106: 1083-1089. 187. Shan K., Constantine G., Sivananthan M. i wsp.: Role of cardiac magnetic resonance imaging in the assessment of myocardial viability. Circulation 2004; 109: 1328-1334. 188. Fieno D., Kim R., Chen E., i wsp.: Contrast-enhanced magnetic resonance imaging of myocardium at risk: distinction between reversible and irreversible injury throughout infarct healing. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: 1985-1991. 189. Kim R., Fieno D., Parrish T. i wsp.: Relationship of MRJ delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation 1999; 100: 1992— 2002. 190. Judd R., Lugo-Olivieri C., Arai M. i wsp.: Physiological basis of myocardial contrast enhancement in fast magnetic resonance images of 2-day-old reperfused canine infarcts. Circulation 1995; 92: 1902-1910. 191. Oshinski J., Yang Z., Jones J. i wsp.: Imaging time after Gd-DTPA injection is critical in using delayed enhancement to determine infarct size accurately with magnetic resonance imaging. Circulation 2001; 104: 2838-2842. 192. Saeed M., Lund G., Weinmann M. i wsp.: Magnetic resonance characterization of the peri-infarction zone of reperfused myocardial infarction with necrosis-specific and extracellular nonspecific contrast media. Circulation 2001; 103: 871-876. 193. Janardhanan R., Moon J., Pennell D. i wsp.: Myocardial contrast echocardiography accurately reflects transmurality of myocardial necrosis and predicts contractile reserve after acute myocardial infarction. Am. Heart J. 2005; 149: 355-362. 194. Schuijf J., Kaandorp T., Lamb H. i wsp.: Quantification of myocardial infarct size and transmurality by contrast-enhanced magnetic resonance imaging in men. Am. J. Cardiol. 2004; 94: 284-288. 195. Ingkanisom P., Rhoads L., Aletras A. i wsp.: Gadolinium delayed enhancement cardiovascular magnetic resonance correlates with clinical measures of myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43: 2253-2259. 106 196. Choi K., Kim R., Gubemikoff G. i wsp.: Transmural extent of acute myocardial infarction predicts long-term improvement in contractile function. Circulation 2001; 104: 1101-1107. 197. Wu E., Judd R., Vargas J. i wsp.: Visualisation of presence, location, and transmural extent of healed Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction. Lancet 2001; 357: 21-28. 198. Petersen S., Horstick G., Voigtlander T. i wsp.: Diagnostic value of routine clinical parameters in acute myocardial infarction: a comparison to delayed contrast enhanced magnetic resonance imaging. Delayed enhancement and routine clinical parameters after myocardial infarction. Int. J. Cardiovasc. Imaging; 2003, 19: 417—418. 199. Moon J., De Arenaza D., Elkington A. i wsp.: The pathologic basis of Q-wave and non-Q--wave myocardial infarction. A cardiovascular magnetic resonance study. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44: 554-560. 200. Cacciavillani L., Corbetti F., Pasqualetto M. i wsp.: Q-waves at electrocardiogram and transmural myocardial necrosis valued with contrast enhanced magnetic resonance imaging. Eur. Heart J. 2004; 25: (abstract). 201. Swinbum J., Lahiri A., Senior R.: Intravenous myocardial contrast echocardiography predicts recovery of dyssynergic myocardium early after acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 38: 19-25. 202. Balcells E., Powers E., Lepper W. i wsp.: Detection of myocardial viability by contrast echocardiography in acute infarction predicts recovery of resting function and contractile reserve. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: 827-833. 203. Lindner J., Villanueva F., Dent J. i wsp.: Assessment of resting perfusion with myocardial contrast echocardiography: Theoretical and practical considerations. Am. Heart J. 2000; 139: 231-240. 204. Sabia P., Powers E., Jayaweera A. i wsp.: Functional significance of collateral blood flow in patients with recent acute myocardial infarction. A study using myocardial contrast echocardiography. Circulation 1992; 85: 2080-2089. 205. Sakuma T., Otsuka M., Okimoto T. i wsp.: Optimal time for predicting myocardial viability after successful primary angioplasty in acute myocardial infarction: a study using myocardial contrast echocardiography. Am. J. Cardiol. 2001; 87: 687-692. 206. Rocchi G., Kasprzak J., Galerna T. i wsp.: Usefulness of power Doppler contrast echocardiography to identify reperfusion after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2001; 87: 278-282. 207. Kamp O., Lepper W., Vanoverschelde J. i wsp.: Serial evaluation of perfusion defects in patients with a first acute myocardial infarction referred for primary PTCA using intravenous myocardial contrast echocardiography. Eur. Heart J. 2001; 22: 1485-1495. 208. Brochet E., Czitrom D., Karila-Cohen D. i wsp.: Early changes in myocardial perfusion patterns after myocardial infarction: relation with contractile reserve and functional recovery. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 32: 2011-2017. 209. Main M., Magalski A., Chee N. i wsp.: Full-motion pulse inversion power Doppler contrast echocardiography differentiates stunning from necrosis and predicts recovery of left ventricular function after acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 1390-1394. 210. Janardhanan R., Swinbum J., Greaves K. i wsp.: Usefulness of myocardial contrast echocardiography using low-power continuous imaging early after acute myocardial infarction to predict late functional left ventricular recovery. Am. J. Cardiol. 2003; 92: 493—497. 211. Badano L., Werren M., Di Chiara A. i wsp.: Contrast echocardiographic evaluation of early changes in myocardial perfusion after recanalization therapy in anterior wall acute myocardial infarction and their relation with early contractile recovery. Am. J. Cardiol. 2003; 91: 532-537. 212. Greaves K., Dixon S., Fejka M. i wsp.: Myocardial contrast echocardiography is superior to other know modalities for assessing myocardial reperfusion after acute myocardial infarction. Heart 2003; 89: 139-144.