Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum 
Michał Wysocki 

Surgical treatment for morbid obesity in patients with type 2 diabetes mellitus 
Chirurgiczne leczenie otyłości olbrzymiej u chorych z cukrzycą typu 2 
Praca doktorska 
Promotor: dr hab. n. med. Piotr Major, prof. UJ Promotor pomocniczy: dr n. med. Mateusz Wierdak 
Pracę wykonano w II Katedrze Chirurgii Ogólnej UJ-CM Kierownik jednostki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Matyja 

Kraków, rok 2020 
Serdeczne podziękowania kieruję do mojego Promotora Profesora Piotra Majora za nieocenioną pomoc udzieloną w trakcie przygotowania pracy doktorskiej, cierpliwość i wyrozumiałość oraz motywację do rozwoju naukowego i zawodowego. 
Dziękuję wszystkim Współpracownikom, którzy swoją pomocą i życzliwością przyczynili się do powstania tej pracy. 
Dziękuję Iwonie, Rodzinie oraz Przyjaciołom za nieustanne wsparcie i oddanie. 
SPIS TREŚCI: 
1. Wstęp................................................................................................................................4 
2. Cel.....................................................................................................................................7 
3. Metodyka i materiał........................................................................................................8 
4. Analiza statystyczna i zagadnienia etyczne.................................................................10 
5. Cykl prac wchodzących w skład rozprawy doktorskiej ............................................11 5a. „Type 2 diabetes mellitus and preoperative HbA1c level have no consequence on outcomes after laparoscopic sleeve gastrectomy—a cohort study.” ....................................12 5b. „Continuous Glucose Monitoring in bariatric patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass.” .................................................18 
6. Omówienie cyklu publikacji.........................................................................................28 
7. Podsumowanie wyników...............................................................................................32 
8. Wnioski ..........................................................................................................................34 
9. Streszczenie....................................................................................................................35 
10. Streszczenie w języku angielskim ................................................................................37 
11. Spis piśmiennictwa........................................................................................................39 
12. Oświadczenia współautorów ........................................................................................45 
1. Wstęp 
Otyłość stała się główną chorobą cywilizacyjną XXI. wieku, przyczyniającą się do rozwoju cukrzycy typu 2 i jej powikłań (1–5). Według najbardziej aktualnych danych Światowej Organizacji Zdrowia 25,6% dorosłych Polaków choruje na otyłość, a ponad 700 tysięcy osób kwalifikuje się do chirurgicznego leczenia otyłości (6,7). Chirurgia bariatryczna jest obecnie jedyną metodą dającą trwały efekt w zakresie utraty nadmiaru masy ciała. Do zabiegów bariatrycznych, zgodnie z „Polskimi rekomendacjami w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej” (8), kwalifikują się pacjenci, których wskaźnik masy ciała (ang. body mass index – BMI) wynosi 40 i więcej kg/m2 lub których BMI wynosi 35–40 kg/m2 – przy współwystępowaniu chorób towarzyszących otyłości, m.in. cukrzycy typu 2. 
Rękawowa resekcja żołądka została po raz pierwszy opisana przez Marceau w 1993 roku jako element operacji wyłączenia żółciowo-trzustkowego (ang. bilopancreatic diversion -BPD) (9), a później w 2000 roku jako element wyłączenia żółciowo-trzustkowego z przełączeniem dwunastniczym (ang. bilopancreatic diversion with duodenal switch 
– 
BPD-DS) przez Ren i współpracowników (10). Następnie rękawowa resekcja żołądka znalazła zastosowanie jako pierwsza operacja w dwuetapowym leczeniu otyłości olbrzymiej u pacjentów z BMI ≥50 kg/m2. Obserwacje i badania wykazały, że wykonanie innych procedur bariatrycznych u pacjentów z BMI ≥50 kg/m2, takich jak ominięcie żołądkowojelitowe z pętlą Roux-en-Y (ang. Roux-en-Y gastric bypass -RYGB) bądź wyłączenie żółciowo-trzustkowe, wiąże się z wyższym ryzykiem śródoperacyjnych zdarzeń niepożądanych i powikłań pooperacyjnych. Stąd zaproponowano leczenie dwuetapowe 

– 
najpierw wykonanie rękawowej resekcji żołądka, a następnie po utracie masy ciała wykonanie ominięcia żołądkowo-jelitowego z pętlą Roux-en-Y, co po raz pierwszy zostało 


opisane w literaturze przez Regan i wsp. w 2003 roku (11). Z upływem czasu i kolejnymi 
badaniami klinicznym potwierdzającymi bezpieczeństwo i skuteczność w zakresie efektów bariatrycznych, rękawowa resekcji żołądka wykonywana sposobem laparoskopowym (ang. laparoscopic sleeve gastrectomy – LSG) stała się dziś najpowszechniej wykonywaną operacją bariatryczną w Polsce i na świecie (7,12–14). 
Cukrzyca typu 2 wiąże się ze złożonymi zaburzeniami metabolicznymi, które prowadzą do rozwoju powikłań i wzrostu śmiertelności. Przewód pokarmowy stanowi istotny klinicznie i biologicznie cel leczenia cukrzycy typu 2. Oprócz efektu w zakresie redukcji masy ciała, operacje bariatryczne prowadzą do istotnych zmian funkcjonalnych i czynnościowych w przewodzie pokarmowym, a przez to do zmian metabolicznych. Zgromadzono znaczną ilość dowodów wykazujących, że chirurgia metaboliczna – definiowana jako operacja przewodu pokarmowego z zamiarem leczenia cukrzycy typu 2 i otyłości – może zapewnić doskonałą kontrolę glikemii i zmniejszyć ryzyko sercowonaczyniowe. Cukrzyca typu 2 ustępuje u 40-95% pacjentów po chirurgicznym leczeniu otyłości olbrzymiej – w zależności od długości jej trwania, stopnia otyłości i typu wykonanego zabiegu bariatrycznego (15). Badania wykazały, że chirurgia bariatryczna z intencją leczenia cukrzycy typu 2 istotnie poprawia profil glikemii, przyczyniając się do ustępowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej w obserwacjach krótko-i długoterminowych [1, 16-28]. Podczas „2nd Diabetes Surgery Summit” w 2016 roku eksperci uznali, że laparoskopowe ominięcie żołądkowo-jelitowe z pętlą Roux-en-Y (LRYGB)– obecnie druga najpowszechniej wykonywana w świecie operacja bariatryczna – jest bardziej efektywnym zabiegiem w kontekście ustępowania cukrzycy typu 2 niż LSG (1). Randomizowane badania kliniczne porównujące efektywność LSG i LRYGB raportowały podobne odsetki remisji cukrzycy typu 2, niestety używając różnych kryteriów remisji w 
różnie odległych obserwacjach (22,29,30). Niezależnie od rodzaju operacji, chirurgiczne 
leczenie otyłości u pacjentów z cukrzycą typu 2 stanowi wyzwanie kliniczne dla chirurgów bariatrycznych, zwłaszcza wobec zmian metabolicznych, które zachodzą już bezpośrednio po zabiegach. Badania z udziałem tych pacjentów podejmujące tematykę opieki okołooperacyjnej dostarczają szczególnie cennych informacji dla codziennej praktyki. 
Powszechnie uważa się, że cukrzyca typu 2 i związana z nią przewlekła hiperglikemia (wyrażona poziomem hemoglobiny glikowanej – HbA1c) zwiększają ryzyko powikłań pooperacyjnych i śmiertelność okołooperacyjną, co zostało potwierdzone w przypadku zabiegów kardiochirurgicznych (31–34). W pozostałych gałęziach chirurgii związek ten nie jest w pełni udowodniony (35–39). Badania sprawdzające zależność pomiędzy przedoperacyjnym poziomem HbA1c, a powikłaniami pooperacyjnymi w chirurgii bariatrycznej prezentują sprzeczne wyniki(40). Powiązanie poziomu HbA1c, jako wyznacznika przedoperacyjnego wyrównania glikemii, z powikłaniami pooperacyjnymi i śmiertelnością w chirurgii bariatrycznej podejmują jedynie pojedyncze badania (41–45). Brakuje ich w przypadku najczęściej wykonywanej operacji bariatrycznej – LSG. 
Obserwuje się tendencję do koncentrowania na odległych efektach bariatrycznych i metabolicznych chirurgicznego leczenia otyłości, natomiast w codziennej praktyce pojawia się wiele problemów w opiece nad pacjentami z cukrzycą typu 2 w okresie okołooperacyjnym. Nadal brakuje badań nad wpływem zabiegów bariatrycznych na zaburzenia gospodarki węglowodanowej bezpośrednio po operacjach. W szczególności brak badań uwzględniających ciągłe monitorowanie glikemii u pacjentów poddanych chirurgicznemu leczeniu otyłości olbrzymiej w okresie okołooperacyjnym. Zrozumienie wpływu zastosowanego leczenia na dzienne fluktuacje glikemii zachodzące po zabiegach 
bariatrycznych jest istotne z punktu widzenia opieki nad pacjentami w okresie około
i pooperacyjnym. 
Przedstawione powyżej problemy badawcze stały się inspiracją do przeprowadzenia badań omawianych w ramach niniejszej pracy doktorskiej. 
2. Cel 
Celem pracy doktorskiej jest analiza wybranych aspektów chirurgicznego leczenia otyłości olbrzymiej u pacjentów z cukrzycą typu 2 i zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. 
Cele szczegółowe pracy doktorskiej: 
1) ocena wpływu przedoperacyjnego wyrównania zaburzeń gospodarki węglowodanowej, rozumianego jako poziom HbA1c, na wczesne i odległe wyniki chirurgicznego leczenia otyłości sposobem laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka; 
2) analiza dobowych wahań glikemii w okresie okołooperacyjnym z wykorzystaniem ciągłego pomiaru glikemii u pacjentów po laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka w odniesieniu do pacjentów po laparoskopowym ominięciu żołądkowo-jelitowym z pętlą Roux-en-Y. 
3. Metodyka i materiał 
W latach 2017-2019 realizowano badania przedstawione w pracy doktorskiej, 
które obejmowały ogólnopolskie badanie wieloośrodkowe oraz projekt wykonany 
w II Katedrze Chirurgii Ogólnej UJ CM: 
1) Retrospektywne, wieloośrodkowe badanie obserwacyjne, do którego włączono pacjentów operowanych z powodu otyłości olbrzymiej w siedmiu referencyjnych ośrodkach chirurgii bariatrycznej w Polsce w rocznym okresie 2017–2018. 
 Kryteria włączenia: spełnienie kryteriów kwalifikacyjnych do chirurgicznego leczenia otyłości, zgodnych z „Polskimi rekomendacjami w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej” (8), kwalifikacja do LSG. 
 Kryteria wyłączenia: zabiegi rewizyjne, inne zabiegi bariatryczne, dodatkowy zabieg wykonywany podczas operacji bariatrycznej, brak kompletnej obserwacji pacjenta. 
 Podział do trzech grup w zależności od przedoperacyjnego poziomu hemoglobiny glikowanej – HbA1c: HbA1c <5,7%, HbA1c 5,7–6,4% i HbA1c ≥6,5%. 
 Ocena wpływu wyrównania zaburzeń gospodarki węglowodanowej, rozumianego jako poziomu HbA1c, na powikłania okołooperacyjne, pooperacyjne, przedłużony pobyt szpitalny oraz ponowne przyjęcia do szpitala. 
2) Prospektywne badanie obserwacyjne z udziałem pacjentów zakwalifikowanych 
do chirurgicznego leczenia otyłości w 2017 roku w II Katedrze Chirurgii Ogólnej 
UJ-CM.  Kryteria włączenia: spełnienie kryteriów kwalifikacyjnych do chirurgicznego leczenia otyłości, zgodnych z „Polskimi rekomendacjami w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej” (8), pacjenci z cukrzycą typu 2, zdiagnozowaną wcześniej niż 6 miesięcy przed zabiegiem, a występującą krócej niż 5 lat, którzy przyjmowali doustne leki przeciwcurzycowe lub bez cukrzycy typu 2 – grupa kontrolna, pacjenci operowani metodą LSG lub LRYGB. 
 Kryteria wyłączenia: powikłania cukrzycy typu 2, zabiegi rewizyjne, inne zabiegi bariatryczne. 
 Przedoperacyjnie, po uzyskaniu świadomej zgody na udział w badaniu, pacjenci zostali poddani ocenie klinicznej obejmującej wywiad i badanie lekarskie, dokonano pomiaru HbA1c, założono sensor do ciągłego pomiaru stężenia glukozy w tkance podskórnej – Freestyle Libre, który utrzymywany był przed 10 kolejnych dni. Pacjenci zwracali urządzenie podczas wizyty kontrolnej, kiedy oceniano wystąpienie zdarzeń niepożądanych. 
 Analiza otrzymanych wyników w podgrupach w zależności od występowania cukrzycy typu 2 oraz wykonanego zabiegu. 
4. Analiza statystyczna i zagadnienia etyczne 
Analiza statystyczna 
Analizę statystyczną danych prezentowanych w przedstawionym cyklu artykułów wykonano z użyciem pakietu statystycznego STATISTICA v.10 i jego nowszych wersji (Statsoft Inc., Tulsa, Oklahoma, USA). Zmienne ilościowe prezentowano jako średnie z odchyleniami standardowymi (SD), w przypadku zgodności zmiennych z rozkładem normalnym w teście Shapiro-Wilka. Przy braku zgodności z rozkładem normalnym, zmienne ilościowe przedstawiano jako mediany z rozstępem kwartylowym (IQR). Zmienne dychotomiczne analizowano z użyciem testu chi-kwadrat Pearson’a lub chi-kwadrat z poprawką Yates’a, bądź testu Fisher’a, w zależności od liczebności prób w tabeli wielodzielczej. Do porównania zmiennych ilościowych użyto testów t-Studenta lub jego nieparametrycznych odpowiedników, w zależności od spełniania przez zmienne warunków wykonania testu. Porównania wielokrotne wykonywano z użyciem analizy wariancji ANOVA i MANOVA. Do analizy czynników ryzyka wykorzystywano jednoczynnikowe modele regresji logistycznej, a następnie zmienne istotne włączono do modeli wieloczynnikowych. Zmienne ilościowe dychotomizowano z użyciem analizy krzywych ROC. Wyniki analiz były uznawane za istotne statystycznie przy wartości p <0,05. 
Zagadnienia etyczne 
Wykonane prace badawcze, stanowiące cykl pracy doktorskiej, zostały przygotowane i wykonane zgodnie z wymaganiami etycznymi Polskiego Kodeksu Etyki Lekarskiej oraz Deklaracji Helsińskiej z późniejszymi poprawkami. Badanie prospektywne uzyskało zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie (122/6120/5/2017). 
5. Cykl prac wchodzących w skład rozprawy doktorskiej 
5a. Michał Wysocki, Maciej Walędziak, Hady Razak Hady, Mikołaj Czerniawski, Monika Proczko-Stepaniak, Michał Szymański, Natalia Dowgiałło-Wnukiewicz, Piotr Kozera, Jacek Szeliga, Michał Orłowski, Michał Pędziwiatr, Magdalena Szopa, Andrzej Budzyński, Piotr Major. „Type 2 diabetes mellitus and preoperative HbA1c level have no consequence on outcomes after laparoscopic sleeve gastrectomy—a cohort study.” Obesity Surgery, 2019: 29 (9): 2957-2962. doi.org/10.1007/s11695-019-03936-y. Wskaźnik Impact Factor ISI: 3,412 Punktacja MNiSW: 100,00 
5b. Michał Wysocki, Magdalena Szopa, Tomasz Stefura, Alicja Dudek, Grzegorz Torbicz, Natalia Gajewska, Michał Pędziwiatr, Piotr Małczak, Magdalena Pisarska, Andrzej Budzyński, Piotr Major. „Continuous Glucose Monitoring in bariatric patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass.” Obesity Surgery, 2019: 29 (4): 1317–1326. doi.org/10.1007/s11695-018-03684-5. 
Wskaźnik Impact Factor ISI: 3,412 
Punktacja MNiSW: 100,00 
















6. Omówienie cyklu publikacji 
W przedstawionych pracach badawczych analizowano wybrane aspekty chirurgicznego leczenia otyłości u pacjentów z cukrzycą typu 2 i zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Obejmowały one: ogólnopolskie badanie wieloośrodkowe pod patronatem Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich oraz prospektywne badanie obserwacyjne wykonane w II Katedrze Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum, realizowane przy wsparciu grantu Studenckiego Towarzystwa Naukowego Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum. Łącznie do badań włączono 1750 pacjentów. 
„Type 2 diabetes mellitus and preoperative HbA1c level have no consequence on outcomes after laparoscopic sleeve gastrectomy—a cohort study.” 
Przegląd literatury dotyczący powiązania poziomu HbA1c jako wyznacznika przedoperacyjnego wyrównania zaburzeń glikemii z powikłaniami pooperacyjnymi i śmiertelnością w chirurgii bariatrycznej pokazał jedynie pojedyncze publikacje (41–45). Dlatego zaplanowano i przeprowadzono wieloośrodkowe badanie obserwacyjne, które stanowi pierwszą z publikacji omawianych w ramach niniejszego cyklu prac. 
Celem badania była ocena wpływu przedoperacyjnego poziomu HbA1c na występowanie powikłań okołooperacyjnych (30 dni), pooperacyjnych (1 rok), śmiertelności, przedłużonego pobytu szpitalnego i ponownych przyjęć szpitalnych po laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka. 
Zgodnie z omówionymi wcześniej kryteriami włączenia, pacjentów podzielono do 3 grup w zależności od wyjściowego poziomu HbA1c: <5,7%; 5,7–6,4% i ≥6,5%. Grupy te odpowiadają definicjom American Diabetes Association dla stanu przedcukrzycowego 
i cukrzycy (32). Do badania włączono 1718 pacjentów, w tym 842 do grupy HbA1c <5,7%, 
587 do grupy HbA1c 5,7–6,4% oraz 289 do grupy HbA1c ≥6,5%. 
Ogólny współczynnik powikłań pooperacyjnych wynosił 6,23% (107 pacjentów). Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w badaniu (p=0,571). Powikłania okołooperacyjne, definiowane jako ≤30 dni od operacji, wystąpiły u 3,96% pacjentów i również nie różniły się istotnie między grupami HbA1c (p=0,445). Późne powikłania pooperacyjne, definiowane jako te, które miały miejsce powyżej 30 dni a krócej niż rok od operacji, wystąpiły u 2,27% pacjentów – bez statystycznie istotnych różnic między grupami HbA1c z p=0,312. W okresie okołooperacyjnym wystąpiły trzy zgony pacjentów (0,17%): z powodu urosepsy (HbA1c=6,7%), nieszczelności linii zszywek (HbA1c=7,8%), nieszczelności linii zszywek z ostrym zapaleniem trzustki (HbA1c=5,2%). Po 30 dniach od operacji nie odnotowano zgonów pacjentów. Współczynnik przedłużonych pobytów szpitalnych (>3 dni hospitalizacji) wynosił 5,47% i nie różnił się istotnie statystycznie między grupami HbA1c <5,7%; HbA1c 5,7–6,4% i HbA1c ≥6,5%. (p=0,363). Współczynnik ponownych przyjęć do szpitala wynosił 1,57%. Nie stwierdzono obecności istotnych różnic między grupami (p=0,571). 
Najciekawszą podgrupę stanowiło 155 pacjentów, u których przedoperacyjnie nie leczono cukrzycy typu 2, a u których powinna zostać rozpoznana według kryteriów American Diabetes Association (to jest u pacjentów z HbA1c ≥6,5%). Przeprowadzona analiza jednoczynnikowych modeli regresji logistycznej nie wykazała statystycznie istotnego wzrostu ilorazu szans powikłań okołooperacyjnych (OR 0,62, 95%CI 0,22–1,73, p=0,361) ani pooperacyjnych (OR 1,87, 95%CI 0,77–4,53, p=0,167). U tych pacjentów nie stwierdzono również istotnego statystycznie wzrostu ilorazu szans przedłużonego pobytu w szpitalu (OR 1,42, 95%CI 0,65–3,08, p=0,379) ani ponownych przyjęć do szpitala (OR 0,38 (0,05–2,85, p=0,349). 
Wykonano analizę krzywych ROC celem wyodrębnienia punktów odcięcia HbA1c, 
których następnie użyto w modelach regresji logistycznej. Niestety nie były one istotne statystycznie w przypadku powikłań około-i pooperacyjnych oraz przedłużonego pobytu szpitalnego. Dopiero HbA1c >7,3% okazała się być istotnym statystycznie czynnikiem ryzyka dla ponownych przyjęć do szpitala w wieloczynnikowym modelu regresji logistycznej (OR 4,59, 95%CI 1,61–13,06, p=0,004). Przedoperacyjny poziom HbA1c >7,3% zwiększał szansę na ponowną hospitalizację 4,6 razy. 
„Continuous Glucose Monitoring in bariatric patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass.” 
Poprawa przebiegu lub całkowita remisja chorób towarzyszących otyłości, a w szczególności zaburzeń gospodarki węglowodanowej, została opisana dzięki wpływowi różnych interwencji bariatrycznych. Dostępne badania i rekomendacje klasyfikują operacje w zależności od siły efektów metabolicznych. Uznaje się, że LRYGB może być bardziej efektywne niż LSG w leczeniu cukrzycy typu 2 (1,12,46,47). Wykonany przegląd literatury w momencie przeprowadzania badania omawianego, nie odnalazł porównania wpływu LSG i LRYGB na zmiany glikemii zachodzące u pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu otyłości olbrzymiej z cukrzycą typu 2 lub bez w okresie okołooperacyjnym. Poprzednie badania raportowały porównywalne efekty LSG i LRYGB w długoterminowych obserwacjach przebiegu cukrzycy typu 2 (48). 
Celem drugiego w cyklu prospektywnego badania obserwacyjnego było kompleksowe porównanie zmian w poziome glikemii u pacjentów w okresie okołooperacyjnym w zależności od obecności cukrzycy typu 2 i rodzaju wykonanego zabiegu bariatrycznego (LSG vs. LRYGB). 
Zgodnie z przedstawionymi powyżej kryteriami włączenia i wyłączenia z badania, 
zakwalifikowano kolejnych 18 pacjentów poddanych LSG (w tym 6 z cukrzycą typu 2 i 12 bez cukrzycy) oraz 14 pacjentów poddanych LRYGB (w tym 10 z cukrzycą typu 2 i 4 bez). Dzień przed zabiegiem pacjentów poddano ocenie klinicznej, oznaczono poziom HbA1c i rozpoczęto 10-dniowe ciągłe monitorowanie glikemii z udziałem systemu Freestyle Libre. Przedoperacyjne poziomy HbA1c nie różniły istotnie grup (p=0,086) – pacjenci z cukrzycą typu 2 wyrównaną, na doustnych lekach przeciwcukrzycowych. 
Mediana okołooperacyjnego stężenia glukozy przez cały czas trwania badania wynosiła – 4,6 (4,1–5,2) mmol/l i nie różniła istotnie podgrup (LSG vs. LRYGB, p=0,426; cukrzyca typu 2 vs. kontrola, p=0,469). Stężenia glukozy podczas pomiarów znajdowały się w docelowym stężeniu (3,9–6,7 mmol/l) przez 68% czasu 10-dniowej obserwacji okołooperacyjnej. Podczas tej obserwacji urządzenia zarejestrowały średnio 12±6 epizodów hipoglikemii (<3,9 mmol/l) u pacjenta, które istotnie częściej występowały u pacjentów z cukrzycą typu 2 w porównaniu z grupą kontrolną (14±5 vs. 9±6; p=0,035). Przeciętny czas trwania epizodu niskiego stężenia glukozy wynosił 245 (165,5–364) min. Po LRYGB pacjenci z cukrzycą typu 2 mieli istotnie częstsze epizody niskiego stężenia glukozy niż pacjenci po LSG z cukrzycą typu 2 (p=0,035). Trwały one również istotnie dłużej (p=0,049). Przeciętne dzienne stężenia glukozy w 1. dniu monitorowania oraz w 2.–3. dniu monitorowania nie różniły się istotnie między sobą niezależnie od podgrupy. Istotnie niższe średnie dobowe stężenia glukozy były mierzone od 4. dnia pomiaru (3. doba pooperacyjna) aż do końca okresu obserwacji u pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych metodą LRYGB w porównaniu z pacjentami z cukrzycą typu 2 po LSG. Objawowa hipoglikemia wystąpiła u czterech pacjentów po LRYGB. Niskie stężenia glukozy, objawowe hipoglikemie lub bezobjawowe, obecne były u 16 pacjentów po LSG i u 14 pacjentów po LRYGB. Niezależnie od cukrzycy typu 2, istotnie niższe przeciętne dobowe stężenia glukozy były 
obecne u wszystkich pacjentów po LRYGB w 7.–10. dniu ciągłego monitorowania glikemii 
w odniesieniu do pacjentów po LSG. Średnie dobowe glikemie w dniach 7.–10. po LRYGB u wszystkich pacjentów były istotnie niższe niż w dniu poprzedzającym wykonanie zabiegu. Zależności tej nie zaobserwowaliśmy w przypadku pacjentów operowanych metodą LSG. 
7. Podsumowanie wyników 
Stany przedcukrzycowe i cukrzyca typu 2 u pacjentów poddanych chirurgicznemu leczeniu otyłości są jednymi z najpowszechniej występujących chorób towarzyszących otyłości. Pacjenci z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej stanowią blisko 40% wszystkich operowanych z powodu otyłości w II Katedrze Chirurgii Ogólnej UJ-CM. Rozpowszechnienie tych zaburzeń sprawia, że dane kliniczne pochodzące z badań nad wzajemnym wpływem stanów przedcukrzycowych, cukrzycy typu 2 i chirurgii bariatrycznej są szczególnie cenne z punktu widzenia przygotowania do operacji bariatrycznej, opieki około-i pooperacyjnej. 
Pierwsza w omawianym cyklu praca analizowała wpływ przedoperacyjnego wyrównania zaburzeń gospodarki węglowodanowej, rozumianego jako poziom HbA1c, na wyniki pooperacyjne po LSG. Przeprowadzony wówczas przegląd literatury nie wykazał badań tego typu dla LSG. Nasze badanie wykazało, że poziom przedoperacyjny HbA1c nie zwiększał istotnie szansy wystąpienia powikłań okołooperacyjnych i pooperacyjnych (zgodnie z przyjętymi definicjami), a także nie zwiększał szansy na wystąpienie przedłużonego pobytu szpitalnego po LSG. Dalsze analizy dowiodły, że dopiero poziom HbA1c >7,3% zwiększał 4,6 razy szansę ponownego przyjęcia do szpitala. Analiza danych klinicznych stwierdziła udział pacjentów z przedoperacyjnym poziomem HbA1c ≥6,5%, którzy według American Diabetes Association powinni mieć rozpoznaną cukrzycę typu 2. 
W okresie przygotowań przedoperacyjnych rutynowe badania nie dały podstaw do rozpoznania cukrzycy typu 2 i włączenia leczenia według kryteriów Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (15). Co ciekawe ta sytuacja kliniczna nie przełożyła się na zwiększony iloraz szans wystąpienia powikłań okołooperacyjnych, pooperacyjnych ani przedłużonej hospitalizacji. Poziom HbA1c znaczenie miał jedynie w przypadku ponownych przyjęć do szpitala. 
Druga z prac była jedną z pierwszych badań z użyciem ciągłego monitorowania glikemii w okresie okołooperacyjnym u pacjentów poddanych chirurgicznemu leczeniu otyłości olbrzymiej. Mimo ograniczeń badania, które były szeroko omawiane w artykule, udało się zaobserwować istotne różnice w dobowych wahaniach poziomu glukozy w grupach badawczych w odniesieniu do kontrolnych. Potwierdzono użyteczność systemu ciągłego monitorowania glikemii u pacjentów bariatrycznych w okresie okołooperacyjnym. Zarejestrowano okres hiperglikemii reaktywnej w odpowiedzi na uraz zabiegowy w 1. i 2. dobie pooperacyjnej po LSG i LRYGB. Chirurgia bariatryczna poprawia kontrolę poziomu glikemii przez wiele mechanizmów, zarówno zależnych od utraty nadmiaru masy ciała, jak i zależnych od zmian anatomicznych i czynnościowych w przewodzie pokarmowym (49). Istotnie niższe średnie dobowe stężenia glukozy były mierzone od 3. doby pooperacyjnej aż do końca okresu obserwacji u pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych metodą LRYGB w porównaniu z LSG. Niezależnie od cukrzycy typu 2, istotnie niższe średnie dobowe stężenia glukozy były obecne u wszystkich pacjentów po LRYGB w 7.–10. dniu ciągłego monitorowania glikemii w odniesieniu do LSG. Powyżej przedstawione fakty odzwierciedlają wskazywaną w rekomendacjach przewagę efektów metabolicznych LRYGB nad LSG. Ponadto przeprowadzone badanie podnosi problem rzadko omawiany w literaturze, jakim jest występowanie epizodów hipoglikemii prawie u wszystkich uczestników badania. 
8. Wnioski 
Rozwijając ogólne cele cyklu prowadzonych badań, wykazano, że: 1) HbA1c ≥6,5% występuje u 17% pacjentów kwalifikowanych do laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka. 2) Przedoperacyjny poziom HbA1c wydaje się nie być związany z szansą wystąpienia powikłań około-i pooperacyjnych oraz przedłużonego pobytu szpitalnego po laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka. 3) Pacjenci z przedoperacyjnym poziomem HbA1c >7,3% mają istotnie wyższe ryzyko ponownego przyjęcia do szpitala po laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka. 4) Istotnie niższe średnie dobowe poziomy glikemii w ciągłym pomiarze glikemii obserwowano już od trzeciego dnia pooperacyjnego u pacjentów z cukrzycą typu 2 po laparoskopowym ominięciu żołądkowo-jelitowym z pętlą Roux-en-Y od tych obserwowanych po laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka. 5) Pacjenci z cukrzycą typu 2 po laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka w okresie okołooperacyjnym doświadczali istotnie rzadziej epizodów hipoglikemii niż pacjenci po laparoskopowym ominięciu żołądkowo-jelitowym z pętlą Roux-en-Y. Epizody te były również istotnie krótsze. 
9. Streszczenie 
Wstęp Chirurgia bariatryczna jest obecnie jedyną metodą dającą trwałą utratę nadmiaru masy ciała u pacjentów z otyłością olbrzymią, co więcej powoduje ustępowanie stanów przedcukrzycowych i cukrzycy typu 2 (DM2). W krótkim czasie od wprowadzenia, laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (LSG) stała się najpowszechniej wykonywaną operacją bariatryczną. Powszechnie uważa się, że DM2 i związana z nią przewlekła hiperglikemia (wyrażona poziomem hemoglobiny glikowanej – HbA1c) zwiększają ryzyko powikłań pooperacyjnych i śmiertelność, co zostało potwierdzone w niektórych gałęziach chirurgii. Stąd niezwykle cenne są badania nad wpływem zaburzeń gospodarki węglowodanowej na wyniki około-i pooperacyjne LSG. Brakuje również badań analizujących wpływ LSG na zaburzenia gospodarki węglowodanowej w różnych odstępach czasowych po zabiegu, a w szczególności w okresie okołooperacyjnym, co jest istotne z punktu widzenia opieki nad pacjentami. Cel Cele pracy doktorskiej: ocena wpływu przedoperacyjnego wyrównania zaburzeń gospodarki węglowodanowej na pooperacyjne wyniki LSG; analiza dobowych wahań stężenia glukozy w okresie okołooperacyjnym z wykorzystaniem ciągłego pomiaru glikemii u pacjentów po LSG w porównaniu z laparoskopowym ominięciem żołądkowo-jelitowym (LRYGB). Materiał i metody Retrospektywne, wieloośrodkowe badanie obserwacyjne z udziałem pacjentów po LSG, które miało na celu analizę wpływu HbA1c na powikłania okołooperacyjne, pooperacyjne, przedłużony pobyt szpitalny oraz ponowne przyjęcia do szpitala. 
Prospektywne badanie obserwacyjne z udziałem pacjentów z DM2 i grupy kontrolnej, 
zakwalifikowanych do LSG lub LRYGB, porównujące fluktuacje stężenia glukozy w 10dniowym okresie okołooperacyjnym z użyciem systemu ciągłego monitorowania glikemii. Podsumowanie wyników Przedoperacyjny poziom HbA1c nie zwiększał istotnie szansy wystąpienia powikłań okołooperacyjnych i pooperacyjnych, a także przedłużonego pobytu szpitalnego po LSG. Poziom HbA1c >7,3% zwiększał ryzyko ponownego przyjęcia do szpitala. U pacjentów z HbA1c ≥6,5%, którzy nie byli leczeni z powodu DM2, nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań okołooperacyjnych, pooperacyjnych ani przedłużonej hospitalizacji. Potwierdzono użyteczność systemu ciągłego monitorowania glikemii u pacjentów bariatrycznych w okresie okołooperacyjnym. Zarejestrowano okres hiperglikemii reaktywnej w odpowiedzi na uraz zabiegowy w 1. i 2. dobie pooperacyjnej po LSG i LRYGB. Począwszy od 3. doby pooperacyjnej zaobserwowano istotnie niższe średnie dobowe stężenia glukozy u pacjentów z DM2 po LRYGB w porównaniu do pacjentów operowanych sposobem LSG. Niezależnie od DM2, istotnie niższe średnie dobowe stężenia glukozy były obecne u wszystkich pacjentów po LRYGB w 7.–10. dniu w odniesieniu do LSG. 
10. Streszczenie w języku angielskim 
Introduction Bariatric surgery is currently the only method that results in a permanent loss of excess body weight in morbidly obese patients, furthermore it alleviates the course or causes resolution of pre-diabetes and type 2 diabetes mellitus (DM2). Shortly after its implementation, laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) has become the most commonly performed bariatric surgery. It is widely believed that DM2 and the associated chronic hyperglycemia (expressed by the level of glycated hemoglobin -HbA1c) increase the risk of postoperative complications and mortality, what has been confirmed in some branches of surgery. Hence research on its effect on postoperative outcomes after LSG is extremely valuable. There is a lack of studies analyzing the influence of LSG on prediabetes and DM2 at various time intervals after surgery, especially in the perioperative period, what is important from the perspective of patient care. Aim Aims: to evaluate the influence of preoperative glycemic control on postoperative results of LSG; analysis of 24-hours glucose fluctuations over a 10-days perioperative period with the use of continuous glucose monitoring in patients after LSG in comparison with laparoscopic gastric bypass (LRYGB). Material and methods A retrospective, multicenter observational study that enrolled LSG patients to analyze the effect of HbA1c on perioperative and postoperative morbidity, prolonged length of hospital stay, and hospital re-admissions. 
A prospective observational study in DM2 patients and control group that were enrolled in 
either LSG or LRYGB with comparison of the 24-hours glucose fluctuations over a 10-day perioperative period using a continuous glucose monitoring system. Results summary Preoperative HbA1c levels did not significantly increase the chance of developing perioperative and postoperative complications, as well as prolonged hospital stay after LSG. HbA1c >7.3% increased the risk of hospital re-admission. In patients with HbA1c ≥6.5% who were not treated for DM2, no increased risk of perioperative, postoperative complications, or prolonged hospitalization was observed. Continuous glucose monitoring has been proven useful in bariatric patients in the perioperative period. The period of reactive hyperglycemia was recorded in response to the surgical trauma on the 1st and 2nd postoperative days after LSG and LRYGB. From the 3rd day, significantly lower mean daily glucose levels were observed in patients with DM2 after LRYGB compared to patients after LSG. Regardless of DM2, significantly lower mean daily glucose levels were present in all LRYGB patients at from 7th to 10th day as compared to the LSG. 
11. Spis piśmiennictwa 
1. 
Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KGMM, Zimmet PZ, et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016; 39(6): 861–877. 

2. 
Sinha A, Jayaraman L, Punhani D, Chowbey P. Enhanced Recovery after Bariatric Surgery in the Severely Obese, Morbidly Obese, Super-Morbidly Obese and Super-Super Morbidly Obese Using Evidence-Based Clinical Pathways: a Comparative Study. Obes Surg. 2017; 27(3): 560–568. 

3. 
Thorell A, MacCormick AD, Awad S, Reynolds N, Roulin D, Demartines N, et al. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations. World Journal of Surgery. 2016; 40: 2065–2083. 

4. 
Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004; 292(14): 1724– 1737. 

5. 
Kashyap SR, Gatmaitan P, Brethauer S, Schauer P. Bariatric surgery for type 2 diabetes: Weighing the impact for obese patients. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2010; 77: 468–476. 

6. 
WHO. Global Health Observatory data repository, Overweight/Obesity. http://apps.who.int/gho/data/node.main.A896?lang=en. 2016. 

7. 
Walędziak M, Różańska-Walędziak AM, Kowalewski PK, Janik MR, Brągoszewski J, Paśnik K, et al. Present trends in bariatric surgery in Poland. Videosurgery and other miniinvasive techniques. 2019; 14(1): 86–89. 

8. 
Budzyński A, Major P, Głuszek S, Kaseja K, Koszutski T, Leśniak S, et al. Polskie 


rekomendacje w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej. Medycyna Praktyczna 
– Chirurgia. 2016; 6: 13–25. 
9. 
Marceau P, Biron S, Bourque RA, Potvin M, Hould FS, Simard S. Biliopancreatic Diversion with a New Type of Gastrectomy. Obes Surg. 1993; 3(1): 29–35. 

10. 
Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg. 2000; 10(6): 514–524. 

11. 
Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A. Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg. 2003; 13(6): 861–864. 

12. 
Janik MR, Stanowski E, Paśnik K. Present status of bariatric surgery in Poland. Videosurgery Other Miniinvasive Tech. 2016; 1: 22–25. 

13. 
Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Vitiello A, Zundel N, Buchwald H, et al. Bariatric Surgery and Endoluminal Procedures: IFSO Worldwide Survey 2014. Obes Surg. 2017; 27(9): 2279–2289. 

14. 
Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G, Buchwald H, Scopinaro N. Bariatric Surgery Worldwide 2013. Obes Surg. 2015; 25(10): 1822–1832. 

15. 
Diabetes Poland. Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clin Diabetol. 2017; 6(Supl. A): 1–80. 

16. 
Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, Long SB, Morris PG, Brown BM, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Annals of Surgery. 1995; 222(3): 339-350. 

17. 
Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin S, Cottam D, Gourash W, Hamad G, et al. Effect of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Type 2 Diabetes Mellitus. Nutr Clin Pract. 2004; 19(1): 60–61. 

18. 
Vest AR, Heneghan HM, Agarwal S, Schauer PR, Young JB. Bariatric surgery and 

cardiovascular outcomes: a systematic review. Heart. 2012; 98(24): 1763–1777. 

19. 
Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, Ahlin S, Andersson-Assarsson J, Anveden Å, et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. JAMA. 2014; 311(22): 2297– 2304. 

20. 
Arterburn DE, Olsen MK, Smith VA, Livingston EH, Van Scoyoc L, Yancy WS, et al. Association Between Bariatric Surgery and Long-term Survival. JAMA. 2015; 313(1): 

62. 

21. 
Stacy Brethauer MA, Aminian A, Romero-Talamás H, Batayyah E, Mackey J, Kennedy L, et al. Can Diabetes Be Surgically Cured?: Long-Term Metabolic Effects of Bariatric Surgery in Obese Patients with Type 2 Diabetes. Ann Surg. 2013; 258(4): 628–636. 

22. 
Schauer PRP, Kashyap SRS, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. N Engl J Med. 2012; 366(17): 1567–1576. 

23. 
Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Nanni G, et al. Bariatric&#x2013;metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2017; 386(9997): 964–973. 

24. 
Ikramuddin S, Korner J, Lee W-J, Connett JE, Inabnet WB, Billington CJ, et al. Rouxen-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial. JAMA. 2013; 309(21): 2240–2249. 

25. 
Halperin F, Ding S-A, Simonson DC, Panosian J, Goebel-Fabbri A, Wewalka M, et al. 


Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery or Lifestyle With Intensive Medical Management 
in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Surg. 2014; 149(7): 716. 
26. 
Liang Z, Wu Q, Chen B, Yu P, Zhao H, Ouyang X. Effect of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery on type 2 diabetes mellitus with hypertension: a randomized controlled trial. Diabetes Res Clin Pr. 2013; 101(1): 50–56. 

27. 
Courcoulas AP, Belle SH, Neiberg RH, Pierson SK, Eagleton JK, Kalarchian MA, et al. Three-Year Outcomes of Bariatric Surgery vs Lifestyle Intervention for Type 2 Diabetes Mellitus Treatment. JAMA Surg. 2015; 150(10): 931. 

28. 
Wentworth JM, Playfair J, Laurie C, Ritchie ME, Brown WA, Burton P, et al. Multidisciplinary diabetes care with and without bariatric surgery in overweight people: A randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2(7): 545– 

552. 

29. 
Lee W-J, Chong K, Ser K-H, Lee Y-C, Chen S-C, Chen J-C, et al. Gastric Bypass vs Sleeve Gastrectomy for Type 2 Diabetes Mellitus. Arch Surg. 2011; 146(2): 143–148. 

30. 
Zhang Y, Zhao H, Cao Z, Sun X, Zhang C, Cai W, et al. A randomized clinical trial of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy for the treatment of morbid obesity in China: a 5-year outcome. Obes Surg. 2014; 24(10): 1617–1624. 

31. 
Valentine NA, Alhawassi TM, Roberts GW, Vora PP, Stranks SN, Doogue MP. Detecting undiagnosed diabetes using glycated haemoglobin: An automated screening test in hospitalised patients. Med J Aust. 2011; 194(4): 160–164. 

32. 
American Diabetes Association AD. 3. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities. Diabetes Care. 2017; 40(Suppl 1): S25–32. 

33. 
Carson JL, Scholz PM, Chen AY, Peterson ED, Gold J, Schneider SH. Diabetes mellitus increases short-term mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol. 2002; 40(3): 418–423. 

34. 
Thourani VH, Weintraub WS, Stein B, Gebhart SS, Craver JM, Jones EL, et al. Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 1999; 67(4): 1045–1052. 

35. 
Little SA, Jarnagin WR, DeMatteo RP, Blumgart LH, Fong Y. Diabetes is associated with increased perioperative mortality but equivalent long-term outcome after hepatic resection for colorectal cancer. J Gastrointest Surg. 2002 ;6(1): 88–94. 

36. 
Hughes K, Jackson JD, Prendergast TI, Rose DA, Bolorunduro O, Obirieze A, et al. Diabetes mellitus is not associated with major morbidity following open abdominal aortic aneurysm repair. J Surg Res. 2013; 184(2): 751–754. 

37. 
Yeh C-C, Liao C-C, Chang Y-C, Jeng L-B, Yang H-R, Shih C-C, et al. Adverse outcomes after noncardiac surgery in patients with diabetes: a nationwide populationbased retrospective cohort study. Diabetes Care. 2013; 36(10): 3216–3221. 

38. 
Ata A, Valerian BT, Lee EC, Bestle SL, Elmendorf SL, Stain SC. The effect of diabetes mellitus on surgical site infections after colorectal and noncolorectal general surgical operations. Am Surg. 2010; 76(7): 697–702. 

39. 
Krolikowska M, Kataja M, Poyhia R, Drzewoski J, Hynynen M. Mortality in diabetic patients undergoing non-cardiac surgery: a 7-year follow-up study. Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53(6): 749–758. 

40. 
Rollins KE, Varadhan KK, Dhatariya K, Lobo DN. Systematic review of the impact of HbA1c on outcomes following surgery in patients with diabetes mellitus. Clin Nutr. 2015; 35(2): 308-316. 

41. 
Chuah LL, Miras AD, Papamargaritis D, Jackson SN, Olbers T, le Roux CW. Impact of perioperative management of glycemia in severely obese diabetic patients undergoing gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Dis. 2015; 11(3): 578–584. 

42. 
Cruijsen M, Koehestani P, Huttjes S, Leenders K, Janssen I, de Boer H. Perioperative 


glycaemic control in insulin-treated type 2 diabetes patients undergoing gastric bypass 
surgery. Neth J Med. 2014; 72(4): 202–209. 
43. 
Perna M, Romagnuolo J, Morgan K, Byrne TK, Baker M. Preoperative hemoglobin A1c and postoperative glucose control in outcomes after gastric bypass for obesity. Surg Obes Relat Dis. 2012; 8(6): 685–690. 

44. 
Rawlins L, Rawlins MP, Brown CC, Schumacher DL. Effect of elevated hemoglobin A1c in diabetic patients on complication rates after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2013; 9(5): 749–752. 

45. 
Zaman JA, Shah N, Leverson GE, Greenberg JA, Funk LM. The effects of optimal perioperative glucose control on morbidly obese patients undergoing bariatric surgery. Surg Endosc. 2017; 31(3):1407–1413. 

46. 
Rometo D, Korytkowski M. Perioperative Glycemic Management of Patients Undergoing Bariatric Surgery. Current Diabetes Reports. 2016; 16(4): 23. 

47. 
Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, Garber AJ, Hurley DL, Jastreboff AM, et al. American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocr Pract. 2016; 22(Suppl 3): 1-203 

48. 
Zhang C, Yuan Y, Qiu C, Zhang W. A Meta-analysis of 2-Year Effect After Surgery: Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass Versus Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Morbid Obesity and Diabetes Mellitus. Obes Surg. 2014; 24(9): 1528-1535. 

49. 
Andrew CA, Umashanker D, Aronne LJ, Shukla AP. Intestinal and Gastric Origins for Diabetes Resolution After Bariatric Surgery. Current obesity reports. 2018; 7(2): 139


146. 
12. Oświadczenia współautorów